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Introducción
La depresión es el mayor contribuyente individual a la pérdida de salud no mortal en todo el mundo, y, sin lugar a dudas, causa una enorme carga negativa en la calidad de vida, la sociedad, los sistemas de salud y la economía1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la depresión es la cuarta enfermedad que más incapacidad provoca en el mundo2. Si se tiene en cuenta además otros trastornos mentales con alta prevalencia como la ansiedad o el trastorno por adaptación, veremos su alto alcance en la población activa a nivel mundial3.
Esta enfermedad representa un factor capital en el absentismo laboral1,4,5, en el aumento de accidentes laborales6 y la jubilación anticipada1,6 ya que, por lo regular, suele presentarse en la edad media de la vida donde se desarrolla la gran parte de vida laboral activa2. Además, también se ha demostrado que episodios repetidos de bajas prolongadas y situaciones de absentismo pueden predecir mayor posibilidad de invalidez en el futuro5.
Económicamente, los costes para las empresas son muy altos, se estima que la pérdida de productividad ronda los millones de euros; valorándose pérdidas más altas por esta enfermedad que inclusive por la enfermedad cardiovascular1,3,4,5). En los 28 países de la Unión Europea, el coste total de los problemas de salud mental supera los 600.000 millones de euros1.
La psicoterapia suele ser la primera forma de tratamiento recomendada para la depresión. Esta terapia involucra una variedad de técnicas de tratamiento. Y aunque esta se puede realizar en diferentes formatos, también existen varios enfoques diferentes que los profesionales de la salud mental pueden adoptar para brindar terapia.
Cada vez se realizan más estudios sobre el tratamiento de la depresión y ansiedad, y sobre aquellas intervenciones que se pueden llevar a cabo para mejorar la situación de absentismo y las bajas de larga duración3. Recientemente se ha investigado la aplicación de distintas técnicas, como terapia cognitivo conductual (TCC) con enfoque personal ya valorada como una técnica efectiva5, terapia cognitivo conductual con enfoque laboral3, terapia de aceptación y compromiso (ACT)5, terapia cognitivo conductual proporcionada por Internet (iCBT)1,7, ejercicio físico8, terapia cognitivo conductual administrada por teléfono2 o terapias de corta duración entre otras.
La autoeficacia laboral es un concepto que también se tiene en cuenta en muchos de los estudios y consiste en una circunstancia multifactorial de la persona relacionada con su nivel de motivación y compromiso y que puede ser un factor que puede predecir si las terapias y que tipo serán más o menos eficaces en según qué tipo de trabajadores y en la predisposición y mantenimiento de los cambios3,9.
Aunque existen estudios que identifican resultados positivos con las distintas terapias que se van estudiando y aplicando los resultados son dispares5. Los diferentes criterios de inclusión, la superposición de síntomas de depresión con otras patologías como el agotamiento laboral o Burnout, factores temporales, ambientales, perspectiva de género, pueden ser algunos de los factores limitantes5.
En estudios realizados se han valorado efectos positivos de la terapia cognitivo conductual (TCC) en la prevención del absentismo y en la reducción en la duración total de los días de baja5,8. Los tratamientos donde se unen técnicas cognitivo-conductuales con técnicas además orientadas a resolución de conflictos en el ámbito laboral parecen estar dando los mejores resultados3. De forma general los trabajadores3 con nivel más alto de autoeficacia9 suelen tener mejores resultados cuando realizan terapias de tipo cognitivo conductual. En resumen, podría decirse que el uso de estas técnicas está aportando resultados positivos de forma general pero aún no existen resultados concluyentes sobre esto.
Objetivos
El objetivo primario de esta revisión fue:
— Sintetizar la evidencia sobre la efectividad de diferentes tipos de psicoterapia destinadas a reducir las ausencias por enfermedad en trabajadores con trastorno depresivo y/o de ansiedad.
Como objetivo secundario tratamos de:
— Evaluar cuales podrían ser las intervenciones que mejores efectos tienen en la disminución del absentismo laboral.
— Identificar si el tratamiento psicoterapéutico disminuyo la sintomatología depresiva o ansiosa en la población estudiada.
— Identificar la efectividad de aquellas intervenciones dirigidas al trabajo, es decir, aquellas que abordan el trabajo como parte del tratamiento terapéutico.
Metodología
Diseño del estudio
Se realizó una búsqueda sistemática de estudios, siguiendo los criterios de la Declaración PRISMA10, que proporcionó resultados para determinar si las intervenciones de psicoterapia disminuyen el ausentismo en trabajadores con depresión o ansiedad. Haciendo uso del formato “PICO” se formuló la pregunta de investigación de la cual se obtuvieron las palabras claves utilizadas para la búsqueda, tal como se muestra en la Tabla 1.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se realizó en las bases de datos electrónicos de MEDLINE (PubMed), EMBASE, The Cochrane Library, Web of Science y Scopus.
Se utilizó la web de la National Library of Medicine para identificar los descriptores de búsqueda del Medical Subject Headings (MeSH), considerándose “Psychotherapy”, “Depression” y “Absenteeism” como descriptores y texto libre en título y resumen.
La ecuación de búsqueda principal se desarrolló con la utilización de conectores boleanos AND y OR para la unión de términos. Esta misma estrategia se adaptó a las características de las demás bases de datos utilizadas (Tabla 2). El período de búsqueda fue desde 1 enero 2011 hasta el 31 de diciembre 2021. No se aplicaron otros filtros. La última fecha de búsqueda y consulta de bases de datos fue el 19 de enero de 2022.
Criterios de selección
Se eligieron para la revisión aquellos artículos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión que se señalan en la Tabla 2. Una vez revisadas las bases de búsquedas y teniendo definidos los criterios de inclusión y exclusión seleccionamos los artículos y se revisaron de forma independiente por las integrantes del grupo y posteriormente de forma conjunta aquellos que generaban incertidumbre.
Tras valorar los de interés por el grupo se solicitaron aquellos que no estaban disponibles de forma abierta en internet a la red Biblio Saúde (biblioteca virtual que comprende la red de bibliotecas del sistema público de salud de Galicia). Posteriormente se procedió a leer los artículos completos y a determinar aquellos más adecuados y de mayor evidencia científica para incluir en nuestra revisión. No se han revisado estudios no publicados.
Evaluación de la calidad metodológica
La evaluación de la calidad y evidencia científica de los artículos, se realizó usando STROBE (STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology)11 para estudios observacionales y CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)12 para los ensayos clínicos aleatorizados.
Resultados
Las estrategias de búsqueda identificaron un total de 681 referencias, 77 en MEDLINE, 31 en Cochrane, 114 en Embase, 108 en Scopus y 351 en Web of Science. Las cuales fueron sometidas a sucesivos cribados, tal como se presenta en la Figura 1. Finalmente se seleccionaron 8 artículos para la revisión3,5,13,14,15,16,17,18, de los cuales 5 fueron ensayos clínicos aleatorizados5,13,15,17,18, 1 estudio de cohortes prospectivo16 y 2 estudios cuasi experimentales3,14. Los registros obtenidos fueron exportados al gestor de referencias bibliográficas de Zotero. Los artículos se agruparon en tablas con el fin de sistematizar y facilitar la comprensión de los resultados, considerando los siguientes datos: primer autor, tipo del estudio, año y país donde se realizó el estudio, tiempo de seguimiento, muestra del estudio, sexo y media de edad de los pacientes que participan, intervenciones realizadas, con número de sesiones y formato de cada una de ellas, síntomas valorados en cada estudio y los métodos diagnósticos utilizados, resultados principales y limitaciones.
La mayor parte de los estudios eran ensayos clínicos aleatorizados, a excepción de un estudio de cohortes y dos ensayos no aleatorizados. El seguimiento mínimo de los pacientes fue de 4 meses13, llegando incluso a los 3 años en alguno de los estudios incluidos en la revisión sistemática14.
En total se incluyeron 3121 pacientes, siendo la mayor parte de ellos mujeres, 2271 (72,8%) con respecto 850 hombres (27,2%). La edad media de los pacientes oscilaba entre los 40-50 años.
En la mayoría de los estudios compara la eficacia de una psicoterapia con otra, salvo en dos de los estudios donde el grupo control no recibe ningún tipo de psicoterapia14,15 y en el estudio de cohortes donde todo el grupo de pacientes reciben el mismo tipo de psicoterapia16. La gran parte de ellas se realizan de manera presencial, salvo en dos de los estudios donde existe la modalidad de terapia online o por teléfono13,15. Las sesiones recibidas oscilan entre un máximo de 2517 y un mínimo de 65.
En la mayoría de los estudios la depresión es la enfermedad psiquátrica que padecen los pacientes incluidos y sobre los que se aplica la psicoterapia, aun que también aparece la ansiedad en algunos de los estudios3,5,14,16,18. EL diagnóstico de estas enfermedades se hace sobre todo a partir de guías diagnósticas como la DSM-IV3,13,17 o la CIE 105,14, aunque en algunos estudios se realiza también a partir de escalas mediante cuestionarios como el BDI, BAI14,18 o el PHQ-915,16.
En la Tabla 3 valoramos las principales características de los estudios incluidos.
Tabla 3. Características de los estudios.
Fuente: elaboración propia.
Notas:R-CBT=Terapia cognitivo conductual regular; W-CBT=Terapia cognitivo conductual centrada en el trabajo; ACT= terapia de aceptación y compromiso; WDI= intervención en el lugar de trabajo; TAU= tratamiento habitual; Brief PST=terapia breve centrada en el afrontamiento; W-MTC: meta terapia cognitiva centrada en trabajo; WFI=intervención enfocada en el trabajo; TSP=terapia resolución problemas; ECA=ensayo clínico aleatorizado; BDI=inventario depresión de Beck; BAI=inventario ansiedad de Beck; PHQ-9=cuestionario de salud del paciente; GAD-7=escala de ansiedad generalizada; ICD=clasificación internacional de enfermedades; HDRS= escala clasificación depresión Hamilton.
Para comprobar la reducción de síntomas ansioso/depresivos tras el tratamiento se han utilizado mayormente cuestionarios de autoevaluación y los resultados han variado entre un máximo del 78% de recuperación18 a un mínimo del 22 %13 dependiendo del tipo de psicoterapia empleada. En cuanto a los resultados en el ámbito laboral, se ha medido mediante el aumento de presentismo3,14,16,18, con un resultado máximo del 84,4%18; o mediante la disminución del absentismo13,15,17, con una reducción máxima del 53%13.
En la Tabla 4 presentamos los principales resultados de los estudios. Las limitaciones de cada estudio aparecen en la Tabla 5.
Tabla 4. Resultados de los estudios.
Fuente: elaboración propia.
Notas:HADS= escala de depresión y ansiedad hospitalaria; BDI= inventario de depresión de Beck (<13 para recuperación clínica); BAI= inventario de ansiedad de Beck (<9 para recuperación clínica); DIW= días de baja laboral/100 días naturales; D de cohen= magnitud de impacto de una variable.
Discusión
Según los datos de los estudios considerados en esta revisión las intervenciones psicoterapéuticas han demostrado ser eficaces en la recuperación de los trabajadores para su incorporación al puesto de trabajo y en la disminución del absentismo en los trabajadores con depresión o ansiedad, con un valor máximo de presentismo del 84,4% en el post tratamiento, aunque con matices.
Según Kröger C. et al.17 tanto la terapia cognitivo conductual habitual como la terapia centrada en el trabajo, redujeron el absentismo laboral, pero se valoró que los trabajadores del grupo de terapia centrada en el trabajo mostraron todavía un menor número de días de baja laboral en el post tratamiento. En el ECA de Brenninkmeijer, V. et al.3 se valoró que la terapia cognitivo conductual enfocada en el trabajo (W-CBT) presentaba un efecto significativo con respeto a la reincorporación de los trabajadores al mismo (HR: 1,74 respecto al R-CBT).
Según Lerner D et al.13 la intervención centrada en el trabajo (WFI- Work focus interventions) daba lugar a una disminución del absentismo en un 53% respecto al 13% en el grupo control. Además, para Gjengedal RGH et al.14 la combinación de terapias centradas en el trabajo como la meta cognitiva (W-MCT) más la terapia cognitivo conductual (CBT) se valoraron eficaces en el aumento de la reincorporación al trabajo, con un resultado de un 41,4% de presentismo, en comparación con un 26,3% en el grupo control.
Otras terapias con un enfoque menos especifico a nivel laboral como la psicoterapia breve centrada en el afrontamiento (Brief PST) también tuvo buenos resultados en comparación con la psicoterapia a corto plazo (Short PST) en la vuelta al trabajo, ya que, aunque ambas incrementando el porcentaje de mejoría de retorno al trabajo la primera mostró ser más eficaz18. En el artículo Finnes A, et al.5 se valoró que los días netos de ausencia por enfermedad disminuyeron aproximadamente 16 días entre las medidas previas y las posteriores del estudio si se valoraban los datos de todas las terapias estudiadas en conjunto incluido el tratamiento habitual. Ese descenso se mantuvo forma significativa durante el seguimiento de tal manera que se puede entender que todos los tipos de psicoterapia usados fueron útiles a la hora de disminuir los días de absentismo, aunque no se encontrasen diferentes entre las terapias estudiadas y el tratamiento habitual.
En el estudio de Beiwinkel, T. et al.15 no se valoró una mejora del absentismo en los trabajadores con la intervención estudiada. Estas diferencias en los resultados podrían explicarse atendiendo a diferentes factores que podrían afectar a las diferentes intervenciones puestas en marcha en los estudios.
Se ha valorado en diferentes estudios que cuanto más tiempo esta una persona en situación de ausencia laboral por enfermedad más difícil resulta que vuelva a incorporarse al trabajo. El hecho de que en algunos de los estudios los trabajadores valorados se encontrasen de baja sin especificar en algunos casos la duración de las mismas, pudo influir en que se hubiesen necesitado intervenciones más complejas o más duraderas en el tiempo, para que los efectos hubiesen variado. También habría que pensar si el tipo de patología podría interferir en el tipo de respuesta y explicarse las diferentes respuestas en los distintos grupos, aunque en general según los estudios valorados se muestra con el uso de intervenciones psicoterapéuticas una mejora en la reincorporación y mantenimiento en el puesto de trabajo siendo este hallazgo importante tanto desde el punto de vista económico como desde el punto de vista social5,19.
En algunos artículos se aborda el termino Autoeficacia3 como un factor que puede intervenir en los resultados con respecto a los días de ausencia por enfermedad. Cuando se usa ese término hace referencia al convencimiento del individuo de que puede realizar con éxito una tarea que se proponga independientemente del ámbito de aplicación, por lo tanto, son personas más motivadas, que invierten más tiempo y esfuerzo en lograr sus objetivos y resisten mejor los fracasos y/o las adversidades3.
En uno de los ensayos clínicos valorados en la revisión se evaluó que la vuelta al trabajo en personas con alta autoeficacia donde se usó W-CBT era 56 días antes (mediana) en comparación con el grupo de R-TCC y 79 días en comparación con las personas que presentaban baja autoeficacia, aunque se trabajase con W-CBT3. Eso significa que es importante en futuros estudios valorar este factor, para que no resulte un factor de confusión a la hora de generalizar los resultados o incluso valorarse como un instrumento para los terapeutas orientando así las terapias a las necesidades más individuales de los participantes.
Con respecto a la mejoría de los síntomas tanto las terapias más enfocadas en el trabajo como las terapias habituales presentaron mejoría en la sintomatología de los pacientes. En algunos estudios se valoraron mejores resultados en las intervenciones relacionadas con el trabajo para el control de los síntomas con respecto a la terapia habitual14,17.
En otro estudio como en el ECA de Finnes A, et al.5 se valoró una mejoría de los síntomas, aunque no se encontraron diferencias entre las terapias estudiadas y el tratamiento habitual usado por los pacientes. Otras terapias valoradas como la PMHC (Pronta Atención a la Salud Mental) y la psicoterapia breve centrada en el afrontamiento (Brief PST) también demostraron mejoría en los síntomas de depresión y ansiedad y en el aumento de la funcionalidad para la vuelta al trabajo16,18.
Teniendo en cuenta los resultados valorados en las intervenciones que están más enfocadas con el trabajo, como en otras intervenciones que se enfocan desde otra perspectiva pero que también influyen en la disminución del absentismo laboral o una pronta recuperación en la inserción laboral, sería importante que se sigan estudiando diferentes enfoques de estas terapias porque pueden ser una herramienta en los trabajadores con alteraciones como la depresión y la ansiedad, ya no solo para tener mejor control de su sintomatología y su funcionalidad personal sino también en su trabajo y seguir siendo trabajadores para las empresas trabajadores productivos y empleables14,16.
Conclusión
El uso de diferentes tipos de psicoterapia en los pacientes con trastorno depresivo y/o ansiedad, en general, reducen las ausencias por enfermedad en los trabajadores.
Existen resultados dispares en los estudios con respecto a si las intervenciones dirigidas al trabajo u otros tipos de intervenciones psicoterapéuticas sin enfoque laboral ((Pronta Atención a la Salud Mental (PMHC), la psicoterapia breve centrada en el afrontamiento (Brief PST)) tienen mayor o menor efecto en la reducción del absentismo laboral en comparación con la terapia cognitivo conductual regular o habitual (R-TCC).
Las diferentes intervenciones psicoterápicas valoradas presentaron mejoría de los síntomas y funcionalidad de los pacientes. Esta mejoría se produjo tanto en terapias con enfoques más dirigidas al trabajo y como en otros tipos de terapias no centradas en el trabajo.
Existen intervenciones psicoterapéuticas dirigidas al trabajo o en parte con un enfoque laboral (Terapia cognitivo conductual enfocada en el trabajo (W-CBT), Intervención centrada en el trabajo (WFI) o terapia metacognitiva centra en el trabajo (W-MCT)) que presentan buenos resultados tanto en la disminución del absentismo como en la recuperación de los trabajadores con clínica de depresión y/o ansiedad.
