Dirección para correspondencia: Dr. J. Varon.
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Ventilar o no ventilar al paciente con EPOC. Ésa es la pregunta
Should COPD patients be ventilated?
J. Varon1; S. Herrero Fernández2
1The University of Texas Health Science Center-Houston. St. Luke's Episcopal Hospital. Houston. Texas. EE.UU.
2Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España.
Dirección para correspondencia ]]>
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sigue siendo una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que la EPOC es la sexta causa de muerte a escala mundial y que antes del año 2020 será la tercera más común, considerando además que en los Estados Unidos, la incidencia de la EPOC en la mujer se está igualando a la del hombre2.
La exacerbación de la patología de base es el motivo fundamental de las descompensaciones del paciente con EPOC, lo cual motiva su ingreso en el hospital, siendo las causas principales, entre otras, la infección respiratoria y la insuficiencia cardíaca congestiva3,4. Debido a un pronóstico, potencialmente letal, que se corresponde con algún momento evolutivo del proceso, por lo general avanzado, una importante proporción de estos pacientes suele terminar en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) requiriendo ventilación mecánica5.
Hace años, los intensivistas, en el momento de valorar a estos potenciales pacientes críticos, tenían opiniones enfrentadas a la hora de tomar decisiones relacionadas con su ingreso en las UCI y ofertar la ventilación mecánica, debido, probablemente, bien a una visión fatalista que promociona una actitud negativa hacia la EPOC6 o bien a una información imprecisa.
Kostopoulou et al7 observaron cómo la variabilidad de las tomas de decisiones en pacientes con EPOC a la hora de ofertar la ventilación mecánica ha sido atribuida a que todos los médicos no dan la misma importancia a la información, la recogen de manera diferente y la interpretan de forma distinta, incluso en un mismo paciente.
En este número de Medicina Intensiva , Frutos-Vivar et al8 comunican los resultados de un análisis multinacional retrospectivo de 522 pacientes con reagudización de EPOC que precisaron ventilación mecánica durante más de 12 horas. En su estudio, el objetivo principal era notificar las variables que se asocian a la mortalidad, destacando que en la UCI la mortalidad fue del 22%, mientras que la ocurrida en el hospital era del 30%.
Es conocido que la mortalidad puede depender de múltiples factores clínicos asociados al momento del ingreso, así como a la calidad de vida previa9, o a las complicaciones que aparezcan durante el curso hospitalario.
Los pacientes que fallecieron en este estudio se encontraban gravemente enfermos con SAPS II promedio de 45 ± 16. La mayoría de los pacientes que no sobrevivieron habían desarrollado fracaso renal y cardiovascular durante el período de asistencia respiratoria. Aunque el concepto de estimar la mortalidad en pacientes con EPOC que requieren ventilación mecánica no es nuevo, el estudio de Frutos-Vivar et al es muy interesante.
La mortalidad de pacientes con EPOC que requieren asistencia ventilatoria mecánica ha sido descrita anteriormente con resultados variables10,11. En varios de estos estudios, la mortalidad del paciente con EPOC que requiere ventilación mecánica es mucho mayor que la comunicada por Frutos-Vivar et al8. Dentro de los factores pronósticos anteriormente descritos, los autores nos aportan nuevos datos, que nos pueden ayudar a entender y aplicar medidas para prevenir la mortalidad, además de un tratamiento más correcto sobre el mismo, siendo la presencia de disfunción múltiple de órganos, el tiempo de estancia en la UCI, la duración del soporte y la presencia de neumonía asociada al ventilador los factores relacionados con una mayor mortalidad. Por ejemplo, Rello et al12 han demostrado que, en aquellos pacientes que reciben ventilación mecánica, la presencia de neumonía asociada al ventilador es un factor pronóstico negativo.
]]> Quizás el punto más interesante del estudio de Frutos-Vivar et al8 se relaciona con la duración del soporte ventilatorio, en tanto que más de 18 días de ventilación mecánica se asocia a un peor pronóstico. Esto es claramente diferente de algunos estudios previos que muestran que los pacientes con EPOC que precisan asistencia ventilatoria mecánica por más de 3 días tienen peor pronóstico13. Incluso una serie de modelos predictivos no han sido capaces de predecir el desenlace de estos pacientes14.Otro de los hallazgos destacables del estudio de Frutos-Vivar et al8 es que el 16% de los pacientes utilizaron ventilación mecánica no invasiva (VMNI) a su ingreso en la UCI y de ellos el 26% precisaron intubación. Conociendo lo que aporta la VMNI, resulta curioso encontrar una menor tasa de aplicación de la misma en este estudio con respecto a otros15, un hallazgo que los autores relacionan con el hecho de que su estudio sólo incluye a pacientes que han recibido ventilación mecánica durante más de 12 horas. Además, Frutos-Vivar et al8 encontraron que los pacientes que utilizaron la VMNI y fracasaron durante la misma, llegando a la intubación, tuvieron una mortalidad superior que el grupo de intubación y ventilación mecánica al ingreso, lo que no deja de sorprender. A pesar de este resultado, los autores creen que se debe aplicar VMNI, aunque potencialmente suponga un retraso en la intubación, porque el grupo de VMNI que es tratado con éxito se beneficia de una mortalidad muy inferior. Además, por el hecho de aplicar VMNI, un importante número de pacientes con EPOC, que han sufrido una agudización de su proceso, han podido evitar la ventilación mecánica invasiva, disminuyendo la necesidad de intubación, la mortalidad, las complicaciones y la estancia hospitalaria en UCI. En este sentido, un reciente estudio16 ha encontrado que la mortalidad de los pacientes con EPOC agudizada en los que se aplicó VMNI con éxito fue del 12%, mientras que en aquellos en los que fracasó y fue necesaria la intubación traqueal fue del 27%, muy similar al 23% (p = 0,91) de los que fueron tratados directamente con intubación y ventilación mecánica.
En los pacientes con EPOC, cuando se les ofrece el soporte ventilatorio mecánico tras un proceso de reagudización de su enfermedad, es cuestión de vital importancia tratar de determinar qué factores pronósticos pueden permitirnos valorar y pronosticar el desenlace de los mismos, por lo que estudios como el que nos presentan Frutos-Vivar et al8 deben ser considerados de especial relevancia. Quizás de esta forma podamos contestar a la pregunta de si debemos ventilar o no al paciente con EPOC.
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Dirección para correspondencia:
Dr. J. Varon.
2219 Dorrington.
Houston. TX 77030. EE.UU.
Correo electrónico: jvaron@roamer.net
Manuscrito aceptado el 20-X-2005.
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