Sarcoidosis y déficit selectivo de IgA

Sr. Director:

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desconocida que afecta especialmente a individuos jóvenes. Dentro de las alteraciones de laboratorio presentes en la sarcoidosis destaca la hipergammaglobulinemia policlonal. La coexistencia de un déficit aislado de IgA y sarcoidosis ha sido comunicado previamente de manera ocasional y en casos puntuales (1-3). Presentamos el caso de una mujer joven diagnosticada simultáneamente de sarcoidosis aguda y déficit selectivo de IgA, que recientemente hemos tenido la oportunidad de estudiar.

Se trata de una mujer de 21 años sin antecedentes personales de interés que consultó por artralgias y lesiones de eritema nodoso en piernas. Entre los datos de laboratorio el hemograma y bioquímica completa fueron normales, siendo la velocidad de sedimentación globular de 39 mm a la primera hora con proteína C reactiva normal. Una radiografía de torax fue normal. La prueba de Mantoux y la serología a toxoplasma, citomegalovirus y virus de Epstein-Baar fueron negativas. Los niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA) se encontraron repetidamente elevados: 81,7, 73,4 y 65 U/L. La gammagrafía con galio detectó depósito del trazador a nivel uveal y parotideo sin captación a nivel hiliar pulmonar, sugerente de sarcoidosis en estadio inicial con afectación glandular pero no hiliar. Un TAC toracoabdominal demostró un resto tímico en espacio prevascular anterior con parenquima pulmonar normal sin adenopatías mediastínicas ni axilares y ligera esplenomegalia sin adenopatías retroperitoneales. Las pruebas funcionales respiratorias fueron normales. Los niveles de TSH fueron normales. Un proteinograma fue normal y la determinación de inmunoglobulinas detectó un déficit confirmado de IgA 5,6 mg/dl (70-400) con niveles normales de IgG 1.536 mg/dl e IgM 252 mg/dl. El resultado de poblaciones linfocitarias fue normal y la determinación de factor reumatoide, niveles de complemento C3 y C4 y autoanticuerpos (ANA, antiDNA; anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro, anti-La y SCl-70) fueron igualmente normales o negativos. Se realizó tratamiento sintomático (AINE) en las primeras 4 semanas y a los 18 meses de seguimiento la paciente permanece asintomática y no ha presentado ningún proceso infeccioso o de otra naturaleza asociado.

El déficit selectivo de IgA es la inmunodeficiencia primaria más frecuente con una incidencia aproximada de 1 de cada 600 individuos de origen europeo. Existe una gran diferencia en la frecuencia de presentación entre la población blanca-caucasiana y asiática lo que viene a apoyar una predisposición genética. Se ha reportado una frecuencia desde 1:170 en España (4), inusualmente alta, hasta 1:18500 en Japón. El criterio diagnóstico definitivo de un déficit de IgA es una persona mayor de 4 años que tiene IgA sérica menor de 7 mg/dL con IgG e IgM séricas normales. Aunque la gran mayoría de las personas con déficit aislado de IgA están asintomáticas existe una mayor incidencia de infecciones respiratorias de repetición, diarrea crónica y enfermedades autoinmunes. A nivel gastrointestinal se asocia especialmente con infecciones por Giardia lamblia y con la enfermedad celíaca. También existe una asociación significativa entre el déficit aislado de IgA y enfermedades autoinmunes especialmente el lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. La incidencia de asma y de otras enfermedades atópicas es igualmente más alta en los pacientes con déficit de IgA. También se han comunicado casos asociados a tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Still, anemia perniciosa, miastenia gravis, vitiligo, dermatomiositis, anemia hemolitica, síndrome de Sjögren, purpura trombopenica idiópatica y diabetes tipo 1. La coexistencia del déficit de IgA con sarcoidosis también ha sido notificada previamente de manera ocasional y en casos aislados (1-3).

En la sarcoidosis hay una hiperactivación de la inmunidad humoral con una hipergammaglobulinemia de tipo policlonal, que se puede ver en los periodos de actividad pero también en los casos inactivos. El papel de esta aumento policlonal de inmunoglobulinas en la patogénesis de la sarcoidosis no esta claro: puede ser secundario a la presencia de linfocitos T activados durante la formación del granuloma o bien que tuviera algun papel en la formación del granuloma formando parte de los inmunocomplejos circulantes. Otros estudios han señalado que en la sarcoidosis activa los niveles séricos de IgG e IgA son significativamente más bajos, aunque dentro de los límites normales, que en los casos inactivos, lo cual puede ser debido a su acumulación en las lesiones sarcoideas activas o a que formen parte de los inmunocomplejos circulantes durante las fases de actividad de la enfermedad (5).

Algunos casos de déficit aislado de IgA desarrollan inmunodeficiencia variable común (IDVC) con el tiempo. Por otra parte también se han publicado casos de sarcoidosis asociados con inmunodeficiencia variable común (6,7). La posible presencia de este alteración inmunológica debería ser sospechada en pacientes con sarcoidosis que presentan infecciones recurrentes y no tienen hipergammaglobulinemia. El mecanismo de la aparente relación entre las dos entidades es desconocido, aunque se han propuesto dos posibilidades; que la IDVC predispusiera a infecciones que fueran el agente responsable del desarrollo de la sarcoidosis o que ambas entidades esten asociados con alteraciones similares en las celulas T.

M. López Gómez, P. Gómez Avivar¹, M. A. López Ruz, J. Jiménez Alonso

Servicio de Medicina Interna. ¹Sección de Dermatología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

1. Rubinstein I, Baum GL, Hiss Y. Selective IgA deficiency and sarcoidosis. Chest 1985; 88: 160.

2. Thomas LL, Alberts C, Pegels JG, Balk AG, von dem Borne AE. Sarcoidosis associated with autoimmune thrombocytopenia and selective IgA deficiency. Scand J Haematol 1982; 28: 357-359.

3. Rubinstein I, Baum GL. Selective IgA deficiency associated with recurrent sinopulmonary infections in sarcoidosis. Eur J Respir Dis 1984; 65: 550-552.

4. Pereira LF, Sapiña AM, Arroyo J, Viñuelas J, Bardají RM, Prieto L. Prevalence of selective IgA deficiency in Spain: more than we thought. Blood 1997; 90: 893.

5. Cagatay T, Bilir M, Gulbaran M, Papila C, Cagatay P. The immunoglobulin and complement levels in the active pulmonary sarcoidosis. Kobe J Med Sci 2003; 49: 99-106.

6. Sutor G, Fabel H. Sarcoidosis and common variable immunodeficiency. A case of a malignant course of sarcoidosis in conjunction with severe impairment of the cellular and humoral immune system. Respiration 2000; 67: 204-208.