CIRUGÍA VÍTREO-RETINIANA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.
RESULTADOS ANATÓMICOS Y VISUALES
VITREOUS SURGERY IN PAEDIATRIC POPULATION. VISUAL AND ANATOMIC OUTCOMES
RIVERA-SEMPÉRTEGUI JO1, GALLEGOS-VALENCIA AJ2, NAVARRO-LÓPEZ P3,
OCHOA-CONTRERAS D1
| RESUMEN Objetivos: Determinar los resultados anatómicos y visuales en pacientes menores de 18 años sometidos a cirugía vítreo-retiniana. Resultados: El promedio de edad fue de 10 años, la indicación de cirugía más frecuente fue el desprendimiento de retina. Las alteraciones congénitas y el trauma constituyeron más del 80% de la patología ocular encontrada. El 90,9% de los pacientes tuvieron capacidad visual inicial de percepción de luz a cuenta dedos. La capacidad visual final de cuenta dedos a 1,0 correspondió al 41,6%. No fue estadísticamente significativa la diferencia entre la agudeza visual inicial y final (p=0,782) así como tampoco el tiempo de cirugía y la agudeza visual final (p=0,454). El 12,5% de los pacientes presentó desprendimiento total de retina y 63,6% tuvieron afectación macular. La cirugía preferida fue la vitrectomía con retinopexia. En el 63% de los pacientes la retina permaneció aplicada después de 6 meses. Conclusiones: El procedimiento quirúrgico es difícil en estos pacientes por las características propias del vítreo; el éxito final no solo es quirúrgico sino incluye la rehabilitación visual total del paciente. Palabras claves: Vitrectomía, alteraciones congénitas, desprendimiento de retina. | SUMMARY Purpose: To determine the anatomic and visual outcome of children that had undergone vitreoretinal surgery. Key words: Vitrectomy, congenital abnormalities, retinal detachment. ]]> |
Recibido: 24/6/04. Aceptado: 15/2/05.
Servicio de Retina. Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes. Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.
1 Cirujano oftalmólogo. Subespecialista en retina.
2 Cirujano oftalmólogo.
3 Cirujano oftalmólogo. Subespecialista en enfermedades inflamatorias oculares.
Correspondencia: ]]>
Jorge Orlando Rivera-Sempértegui
Vicente García Torres #46, San Lucas, Coyoacán, 04030 México DF
E-mail: jorgeriveras@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Las características epidemiológicas, anatómicas y el pronóstico de los desprendimientos de retina (DR) en niños difiere de manera importante en relación a los adultos. Cuando se presenta un desprendimiento de retina en este grupo etáreo casi siempre se encuentran acompañados de alteraciones congénitas y del desarrollo, sobre todo si éste se presenta en los primeros años de vida. Se pueden agrupar las diversas etiologías en cuatro grupos principales; 1) trauma, 2) alteraciones congénitas y del desarrollo, 3) inflamatorias e infecciosas y 4) posquirúrgicas (1). El DR y sobre todo cuando se presenta en niños representa un reto formidable para el cirujano de vítreo y retina. Las cualidades y extensiones de las adherencias del vítreo hacia la retina y base del vítreo son las principales responsables de hacer prácticamente imposible la extracción completa del mismo con las técnicas quirúrgicas convencionales (2). El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y materiales alientan la esperanza de mejores resultados para estos pacientes En general la incidencia de DR es alrededor de 12,4 casos por 100 mil habitantes y en niños varía de 0,38 a 0,69 por 100 mil habitantes (3). Evaluamos las características clínicas y resultados finales así como la experiencia del servicio de retina de nuestro hospital en la población pediátrica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron 229 expedientes de nuestro centro, de enero 1993 a mayo 2003; se incluyeron pacientes menores de 18 años con diagnóstico previo de cirugía vítreo-retiniana de cualquier etiología, con un seguimiento mínimo de 6 meses. Se excluyeron aquellos con retinopatía del prematuro. Las variables estudiadas fueron: género, edad, diagnóstico etiológico, indicación de cirugía, tiempo de cirugía, CV inicial y final, seguimiento (6 meses mínimo), características clínicas como desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, vitreorretinopatía proliferativa; tipo de cirugía realizada y tamponade utilizado, incluyendo también las complicaciones asociadas.
Se realizó vitrectomía a tres vías y en algunos casos a dos vías. Dependiendo de los hallazgos clínicos encontrados a algunos pacientes se les colocó un explante.
El análisis estadístico fue descriptivo y se utilizó la prueba de valores no paramétricos de Wilcoxon para comparar agudeza visual inicial y final, se realizaron con el programa SPSS versión 9.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) tomando como nivel significativo p < 0,05.
RESULTADOS
]]> De los 229 expedientes revisados se incluyeron 73 pacientes (77 ojos). La incidencia fue del 13,91%, siendo mayor durante 1993 con 19,7% y descendiendo hasta 10,7% en el 2001. El 74,1% de los pacientes correspondieron al sexo masculino. El promedio de edad fue de 10 años (DE 3,77) con un rango de 1 mes a 18 años. El ojo derecho se afectó en el 55,8% de los casos y el izquierdo en el 44,2%. En cuatro pacientes los dos ojos fueron sometidos a cirugía vítreo-retiniana. La indicación de cirugía más frecuente fue el desprendimiento de retina (DR) en el 96,1%, la hemorragia vítrea (HV) y cuerpo extraño intraocular (CEIO) representaron el 2,6% y el 1,3% respectivamente. En la etiología de la patología se encontró que el trauma correspondió al 50,6%, las alteraciones congénitas y del desarrollo representaron el 29,9%, también figuraron las infecciosas/inflamatorias con el 7,8% y las post quirúrgicas en el 11,7%. El síndrome de Stickler fue la alteración congénita y del desarrollo más común, al igual que la miopía alta. La diálisis juvenil se encontró en el 21,8% de los pacientes con alteraciones congénitas y del desarrollo. El síndrome de Marfan y la vítreo-retinopatía hereditaria familiar (VRHF) fueron encontradas como la patología ocular desencadenante en un paciente cada una. En los 6 pacientes de etiología infecciosa e inflamatoria el toxocara fue el más encontrado (tabla I).
Todos los pacientes sometidos a cirugía de vítreo y retina tenían una capacidad visual (CV) de percepción de luz (PL) o mejor, excepto uno, que presentaba un CEIO teniendo una CV de NPL. Después de 6 meses de cirugía vítreo-retiniana el 14,3% se encontró en NPL y el resto de PL o mejor (tabla II a V).
]]>
No fue estadísticamente significativa en ningún grupo la AV inicial y la final (p=0,782) así como tampoco lo fue la relación entre el tiempo de cirugía y la AV final (p=0,454). En 21 pacientes se realizó una ecografía para valorar el polo posterior, encontrando en 18 pacientes DR, en 2 HV y se confirmó la presencia del CEIO a través de este estudio en un paciente. Clínicamente se observó un DR parcial en el 87,5% de los pacientes, siendo total en 12,5%, la mácula estaba involucrada en 63,6% de los pacientes, se encontraron hallazgos como vítreoretinopatía proliferativa (VRP) y hemorragia vítrea (tabla VI). La cirugía que se realizó principalmente fue la vitrectomía y la retinopexia. En 25 ojos (32,5%) se les realizó lensectomía durante la cirugía. La sustancia taponadora que se prefirió fue el aceite de silicona en más de la mitad de los casos; en relación a la utilización de los diferentes tipos de gas, C3F8 y SF6, no hubo mayor diferencia (tabla VII).
Durante el primer mes la retina permaneció aplicada en el 76%. Al tercer mes permanecía aplicada el 67,3% y en el sexto mes postquirúrgico este porcentaje disminuyó a 63%. La complicación postquirúrgica más frecuente fue VRP encontrado en el 69,1% de los pacientes seguida por el DR recidivante en el 37,4%. El 22,5% presentó catarata postquirúrgica. El 5,2% de los ojos operados desarrollaron ptisis bulbi.
DISCUSIÓN
La alta incidencia (13,1%) de cirugía de retina en pacientes pediátricos operados en nuestro hospital en comparación con lo referido por Fivgas 3,2 a 5,6% (3) en la literatura, refleja el hecho de ser un instituto de referencia y concentración. El grupo de edad promedio fue de 10,5 años en nuestro estudio similar a lo reportado por Weinberg quien refirió un promedio de 10 años (1).
La principal etiología del desprendimiento de retina en nuestro estudio correspondió al trauma con un 56%. Estos resultados son comparables con los encontrados por Hilton (33%), Winslow y Tasman (41%) (4-6).
Solamente Weinberg en su estudio de 34 pacientes (1) presentó a las alteraciones congénitas y del desarrollo como la principal etiología responsable del desprendimiento de retina (56%). Hasta la fecha no hay un consenso formal sobre qué técnica quirúrgica es la más apropiada para el manejo de estos pacientes. La utilización de aceite de silicona como taponador también juega un papel controvertido. Scott y cols (8) evaluaron los resultados anatómicos y visuales así como complicaciones después de utilizar el aceite de silicona de 1000 centistokes como tratamiento del DR en la población pediátrica; encontraron que se mantuvo la reaplicación retiniana y la agudeza visual (AV) fue preservada en la mayoría de los pacientes sometidos a vitrectomía más silicón; en nuestro estudio se utilizó la silicona (5000 centistokes) como tamponador en el 58,4% de los casos y en el resto se utilizó gas o SSB. No todos los autores concuerdan, así Ferrone (7) en su estudio evaluó la eficacia del aceite de silicona para los DR complicados en la población pediátrica, concluyendo que dentro de esta población la utilización del aceite de silicón tiene resultados desalentadores debido al bajo porcentaje de reaplicación de retina, su pobre agudeza visual y su alto porcentaje de complicaciones. En nuestro estudio el 63% presentó la retina aplicada después de 6 meses de seguimiento, Scott reportó que el 60% de los casos después de 6 meses continuaron con la retina aplicada (8).
]]> La mala agudeza visual final de los pacientes puede relacionarse con el hecho de que la mitad de los casos presentaron afectación macular en el momento de hacer el diagnóstico, como lo reporta Sadeh en el 81% y Weinberg en el 74% (1,9) comparado con nuestros resultados (63,6%). El grupo con peor pronóstico visual y funcional fue el de pacientes con trauma penetrante, probablemente por las malas condiciones generales iniciales; y el de mejor pronóstico final fue el de diálisis juvenil y miopes altos, ello probablemente se debe a la fisiopatología de las lesiones y las características prequirúrgicas de cada grupo. El grupo con inflamación por pars planitis clásica y toxocara tuvieron en general buen pronóstico final ya que se dio terapia antiinflamatoria con esteroide sistémico y perioculares de depósito (fosfato/acetato de betametasona) en todos los casos antes y después del procedimiento quirúrgico.El alto porcentaje de redesprendimiento de retina encontrado creemos que se debe en parte a las alteraciones morfológicas asociadas a la patología inicial; influyendo también la gravedad del trauma inicial y sus posibles compromisos visuales extrarretinianos.
En esta serie el sexo más afectado fue el masculino, la edad promedio 10 años, la indicación quirúrgica más común fue el DR. Las patologías oculares más frecuentes que requirieron tratamiento quirúrgico fueron el trauma y las alteraciones congénitas.
La vitrectomía con retinopexia fue la cirugía de elección (56,1%) así como la silicona se utilizaron en el 58,4% de los taponamientos. No existe una clara relación entre el tiempo de cirugía y el resultado visual final. El mal pronóstico visual final se debe a la gravedad de la naturaleza del trauma y la severidad de la patología vítreo-retiniana inicial asociada al diagnóstico oportuno en este grupo de pacientes. No se pudo correlacionar estadísticamente alguna variable prequirúrgica con el resultado visual final. Por otro lado, el procedimiento quirúrgico es difícil por las características propias del vítreo en niños; además usualmente existen complicaciones postoperatorias irreversibles como el VRP y el proceso inflamatorio inherente en este grupo.
Es importante destacar que el éxito final no sólo es el éxito quirúrgico sino que incluye la rehabilitación visual total y seguimiento estrecho del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Weinberg DV, Lyon AT, Greenwald MJ, Mets MB. Rhegmatogenous retinal detachments in children: risk factors and surgical outcomes. Ophthalmology 2003; 110: 1708-1713. [ Links ]
2. Tasman W. Retinal detachment in children. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1967; 71: 455-460. [ Links ]
3. Fivgas GD, Capone A Jr. Pediatric rhegmatogenous retinal detachment. Retina 2001; 21: 101-106. [ Links ]
4. Hilton G, Richards W. Retinal detachment in american indians. Am J Ophthalmol 1970; 70: 981-983. [ Links ]
5. Winslow R, Tasman WS. Juvenile retinal detachment. Int Ophthalmol Clin 1976; 16: 97-105. [ Links ]
6. Winslow RL, Tasman W. Juvenile rhegmatogenous retinal detachment. Ophthalmology 1978; 85: 607-618. [ Links ]
7. Ferrone PJ, McCuen BW 2nd, de Juan E Jr, Machemer R. The efficacy of silicone oil for complicated retinal detachments in the pediatric population. Arch. Ophthalmol 1994; 112: 773-777. [ Links ]
8. Scout IU, Flynn HW Jr, Azen SP, Lai MY, Schwartz S, Trese MT. Silicone oil in the repair of pediatric complex retinal detachments: a prospective, observational, multicenter study. Ophthalmology 1999; 106: 1399-1407. [ Links ]
9. Sadeh AD, Dotan G, Bracha R, Lazar M, Loeweostein A. Characteristics and outcomes of paediatric rhegmatogenous retinal detachment treat by segmental scleral buckling plus an encircling element. Eye 2001; 15: 31-33. [ Links ] ]]>