CLARITROMICINA ORAL COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA
EN ENDOFTALMITIS POST-QUIRÚRGICAS TARDÍAS
ORAL CLARITHROMYCIN AS A TREATMENT OPTION IN CHRONIC
POST-OPERATIVE ENDOPHTHALMITIS
PELLEGRINO FA1, WAINBERG P1, SCHLAEN A1, ORTEGA C1, BOHÓRQUEZ P2, BARTUCCI F1
| RESUMEN Objetivos: Evaluar la respuesta al tratamiento médico con claritromicina oral de pacientes con endoftalmitis post-quirúrgica crónica. Resultados: Fueron diagnosticados 15 casos de endoftalmitis crónica (11 por Propionibacterium acnes y 4 por Staphylococcus epidermidis). Se observó respuesta total en 4 casos, parcial en 4 y negativa en 7. La comparación de las proporciones de pacientes con agudeza visual final mayor a 0,5 entre el grupo de respuesta total y el de respuesta negativa fue significativo (prueba exacta de Fisher= 0,0454 p=0,05). En cambio la misma comparación entre el grupo de respuesta total y el de respuesta parcial fue no significativo. Conclusiones: El tratamiento médico con claritromicina oral puede ser útil en algunos pacientes con endoftalmitis post-quirúrgica crónica. Palabras clave: Claritromicina, endoftalmitis, Propionibacterium acnes. | ABSTRACT Purpose: To assess the outcome of medical treatment with oral clarithromycin in patients with chronic post-surgical endophthalmitis. A complete response was observed in 4 cases, partial response in 4 cases, and no response in 7 cases. Final visual acuity greater than 0.5 was significantly more likely in the complete response group when compared with the no response group (Fisher exact test = 0.0454, p=0.05), however, the same comparison between the complete response group and the partial response group was not significant. Conclusion: Medical treatment with oral clarithromycin could be useful in some patients with chronic post-surgical endophthalmitis. (Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 339-344). Key words: Clarithromycin, endophthalmitis, Propionibacterium acnes. |
Recibido: 8/11/04. Aceptado: 9/6/05.
Centros de Ojos Lomas. Universidad del Salvador. Buenos Aires. Argentina.
1 Doctor en Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Argentina. ]]>
2 Doctor en Medicina. Hospital Clínico de Madrid. España.
Comunicación presentada parcialmente en el Congreso Panamericano de Oftalmología (Buenos Aires, Argentina, 2001).
Los autores manifiestan que no tienen interés comercial ni han recibido apoyo económico alguno.
Correspondencia:
Fernando Pellegrino
Sánchez de Bustamante, 1818 4to piso C
1425 Ciudad de Buenos Aires
Argentina
E-mail: endoftalmitis@lycos.com ]]>
INTRODUCCIÓN
Se denomina endoftalmitis post-quirúrgica tardía o crónica a la infección intraocular que acontece en un intervalo de tiempo comprendido entre dos semanas y dos años tras la cirugía ocular. Los gérmenes causantes de este tipo de endoftalmitis provienen de párpados y conjuntiva, siendo flora habitual de la superficie ocular (1), con lo que pueden introducirse y acantonarse en el interior del ojo durante el acto quirúrgico y ocasionar a medio o largo plazo la infección.
La evolución clínica es crónica-recurrente, presentando respuestas transitorias a terapéuticas esteroides tópicas.
En términos generales ante la presentación de este tipo de cuadros deberá sospecharse
Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Candida spp como agentes más probables (2,3).Nuestra propuesta, es la utilización de la claritromicina como opción terapéutica en el tratamiento de endoftalmitis tardías. Dicha droga es un derivado de la eritromicina, de la cual difiere únicamente en la metilación del glucohidroxilo en posición 6 (4), por lo cual se clasifica como perteneciente al grupo de los nuevos macrólidos. Estos cambios estructurales le permiten mayor estabilidad química, mayor penetración tisular así como también amplían el espectro de acción de la misma. El mecanismo de claritromicina se basa en la inhibición de la síntesis proteica bacteriana al ligarse de forma reversible a la subunidad ribosomal 50S. Su expectro antibacteriano cubre principalmente bacterias gram-positivas, tanto aerobias como anaerobias. Actualmente se demostró su mecanismo inmunomodulador, lo cual le confiere ventajas extras. El mecanismo de resistencia primario a esta droga, se debe a la presencia de metilasas ARNr, las cuales confieren resistencia tanto a macrólidos como a lincosaminas y estreptograminas B (mecanismo MLS), el mismo puede ser inducible o constitutivo. Otros mecanismos de resistencia son la ruptura del anillo lactona por una estearasa o fosfotransferasa; y el eflujo o expulsión activa del antibiótico fuera de la bacteria.
PACIENTES Y MÉTODOS
Este estudio prospectivo se desarrolló durante el período comprendido entre enero de 1999 y septiembre de 2003. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de endoftalmitis crónica de comienzo tardío que tuvieran etiología bacteriana a los cuales se les administró claritromicina oral en 2 tomas diarias de 500 mg durante 14 días.
Se evaluó la evolución del proceso inflamatorio en cada paciente, denominándose respuesta total a la ausencia de inflamación sin el uso concurrente de procedimientos invasivos durante un período de 12 meses, respuesta parcial a la ausencia de inflamación lograda con el uso de procedimientos mínimamente invasivos y respuesta negativa a la falta de control de la inflamación aún con el uso de procedimientos mínimamente invasivos, requiriendo vitrectomía con extracción total del saco capsular para la eliminación del proceso inflamatorio.
Se definió tratamiento mínimamente invasivo al lavado de la cámara anterior con vancomicina en solución Ringer lactato en una concentración de 30 microgramos/ml, asociado a la administración intravítrea de vancomicina 1 mg/0,1 ml.
]]> Se registró la edad, el sexo, la agudeza visual (AV) al inicio y en la última evaluación, la etiología (en todos los casos determinada por PCR de muestra de humor acuoso), el tiempo de aparición del cuadro, el tiempo de demora en la instauración del tratamiento antibiótico sistémico y el tiempo de seguimiento post tratamiento con claritromicina.Los datos de los pacientes fueron registrados mediante los programas Access 97 (Microsoft Corporation) y Excel 97 (Microsoft Corporation). Los mismos fueron agrupados de acuerdo a la evolución del proceso inflamatorio tras la administración oral de claritromicina según el protocolo especificado en tres grupos: (grupo 1) respuesta total; (grupo 2) respuesta parcial; (grupo 3) respuesta negativa. Los datos de dichos grupos fueron comparados entre sí: el tiempo de aparición del cuadro inflamatorio desde la cirugía de cataratas, el tiempo de demora en la instauración del tratamiento antibiótico sistémico, la etiología, la AV inicial y final. Las dos primeras variables mediante t de student y las dos últimas mediante la prueba exacta de Fisher.
RESULTADOS
Fueron diagnosticados 15 casos de endoftalmitis tardías en pacientes pseudofáquicos, de los cuales 8 fueron intervenidos mediante técnica extracapsular y 7 mediante facoemulsificación, todos ellos con implante de lente intraocular (LIO) en el saco capsular. De ellas, 11 estuvieron causadas por
Propionibacterium acnes, 4 por Staphylococcus epidermidis y 2 resultaron micóticas por lo que fueron excluidas del estudio.Se observo respuesta total en 4 casos (2 hombres y 2 mujeres) con una edad promedio de 68,25 DE 7,41 años (rango: 60 a 75 años). Se consideró parámetro de curación un período de seguimiento superior a 12 meses (365 días), sin recidiva inflamatoria alguna (grupo 1) cuyo tiempo de seguimiento postoperatorio promedio hasta la presentación del cuadro inflamatorio, fue de 56,25 DE 46,25 días. El tiempo de seguimiento previo a la administración de claritromicina de 14,25 DE 11,79 días.
El tiempo de seguimiento postoperatorio promedio hasta la presentación del cuadro inflamatorio en los pacientes con respuesta parcial al tratamiento (grupo 2) fue de 90 DE 48,99 días; siendo el tiempo de seguimiento previo a la administración de claritromicina de 16,25 DE 9,46 días. El tiempo de seguimiento promedio desde la administración de claritromicina fue de 24 meses (730 días).
La agudeza visual mejor corregida al inicio fue menor a 0,3 en 3 de los 4 casos y la final mayor a 0,5 en todos los casos.
En 7 casos (4 mujeres y 3 hombres) la respuesta fue negativa, requiriendo además del tratamiento mínimamente invasivo vitrectomía con extracción total del saco capsular en 5 casos, y en los 2 restantes capsulotomía.
La edad promedio de este grupo fue de 71 DE 9,45 años (rango: 59 a 87 años). Entre los pacientes con respuesta negativa (grupo 3), el tiempo de seguimiento post-operatorio promedio hasta la presentación del cuadro inflamatorio, fue de 105 DE 66,52 días, mientras que el período transcurrido hasta la administración de claritromicina fue de 116,71 DE 90,92 días. El tiempo de seguimiento promedio desde la administración de claritromicina fue de 24 meses (730 días). La agudeza visual mejor corregida al inicio fue menor 0,3 en todos los casos y la final mayor a 0,5 en 2 casos (28,57%).
La comparación de las medias del tiempo desde la cirugía al tiempo de presentación del cuadro inflamatorio, entre los grupos de respuesta total y negativa fue no significativa. Esta misma variable comparada entre los grupos de respuesta total y parcial, también fue no significativa.
]]> La comparación de las medias del tiempo desde la presentación del cuadro inflamatorio a la administración del tratamiento con claritromicina, entre los grupos de respuesta total y negativa fue no significativa. Esta misma variable comparada entre los grupos de respuesta total y parcial, también fue no significativa.La comparación de las proporciones de pacientes con agudeza visual final mayor a 0,5 entre el grupo de respuesta total y el de respuesta negativa fue significativo. En cambio la misma comparación entre el grupo de respuesta total y el de respuesta parcial fue no significativo. Se observa también que en el grupo de respuesta total (grupo 1), se parte de agudezas visuales mejores en comparación con los grupos de respuesta parcial y negativa (grupo 2-3); lo cual podría estar asociado a mayor prontitud en la instalación de la terapéutica o a menor agresividad de la infección (tablas I, II y III).
DISCUSIÓN
Múltiples tratamientos han sido ensayados para controlar este tipo de cuadros particularmente crónicos, insidiosos y recidivantes.
En relación a las formas crónicas secundarias a
P. acnes, las publicaciones de Clark y Aldave (5,6), continúan siendo los más grandes y orientativos al momento de instaurar las terapéuticas con mayores posibilidades de éxito.Lamentablemente en ambos trabajos las variables terapéuticas «no invasivas» y aún las «mínimamente invasivas» (como por ejemplo la administración intravítrea de vancomicina), han sido asociados a nulos porcentajes de éxito.
]]> En este sentido y en función del acantonamiento bacteriano en el «santuario infeccioso capsular» (7), los tratamientos sugeridos se fundan en la eliminación quirúrgica parcial o total del mismo (saco capsular), con el consiguiente explante de la lente intraocular en esta última forma terapéutica.Parece cierto que la opción terapéutica a expensas de capsulectomía parcial sin extracción de LIO (más vitrectomía-vancomicina intravítrea), representa la medida de mayor consenso bibliográfico, como abordaje terapéutico primario definitivo (porcentajes de éxito superiores al 50%). En cuanto al uso de antibioticoterapia, las nuevas tendencias terapéuticas están dirigidas al uso de fluoroquinolonas orales (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino). Actualmente se las considera una de las mejores alternativas (8,9).
No es menos cierto que esta medida, atractiva desde el punto de vista teórico, muchas veces no es compatible con la conservación de la LIO y en muchos casos el explante y la capsulectomía total resultan ser el destino inexorable de estos pacientes.
Alentados por la publicación de algunos artículos aislados acerca del éxito terapéutico en este tipo de casos con la «simple» administración de claritromicina vía oral decidimos llevar a cabo esta experiencia, a pesar de que muchos otros artículos sólo recomiendan la terapia combinada (10-13).
Las endoftalmitis tardías secundarias a
P. acnes representaron el (73%) del total (11 casos). Sólo en 2 casos (18%), se observó una respuesta total o «curación», seguimiento superior a 12 meses (365 días), sin recidiva inflamatoria alguna.En principio los resultados en el grupo
P. acnes (2/11), no se muestran muy alentadores, a diferencia de lo sucedido en los casos secundarios a Staphylococcus epidermidis (2/4, 50% éxito).En relación con los casos por
P. acnes, asociando la claritromicina vía oral al lavado de la cámara anterior, el número de remisiones se eleva a 5 casos, es decir (45%) del total en la serie.El lavado con antibióticos del saco capsular, respetando la lente y no asociado a capsulectomía, fue publicado por diversos autores, con porcentajes de éxito variables (14-17), sin embargo, ninguno de ellos consideró la administración sistemática de claritromicina antes, durante o después del lavado.
En nuestra experiencia multicéntrica con cuatro años de reclutamiento sólo hemos podido incorporar 17 casos con confirmación de agente etiológico. La escasa incidencia (hasta hoy incierta) de esta forma de endoftalmitis, sumada a sus dificultades diagnósticas, hace muy difícil evaluar protocolos terapéuticos «a gran escala»; basta recordar que la serie más grande publicada hasta el momento, consta de 36 casos (retrospectiva en 20 años) (6).
En este contexto creemos que la utilización de claritromicina, puede constituir una opción terapéutica válida inicial a tener en cuenta ante la presentación de estos casos, que como sabemos no constituyen una urgencia extrema.
]]> El eventual fracaso a la administración de claritromicina vía oral o a las terapias mínimamente invasivas no invalida la puesta en marcha de las formas de tratamiento «clásicas» más agresivas y extensamente evaluadas.A tenor de los resultados de nuestro estudio, creemos que el tratamiento médico con claritromicina oral puede ser útil en algunos pacientes con endoftalmitis post-quirúrgica crónica.
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