Intoxicación por paraquat: presentación de dos casos
y revisión de la literatura
A. Rivero González, J.F. Navarro González, M.L. Macía Heras, C. Mora Fernández, M.L.
Rodríguez Serrano, J. García Pérez
Servicio de Nefrología. Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
RESUMEN
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La intoxicación por pesticidas, especialmente con fines suicidas, continua siendo un importante problema terapéutico. El herbicida paraquat (1,1' dimetil-4,4' bipiridilo dicloro) es el 2º agente causal de intoxicación por pesticidas en nuestro país, estando asociada a una alta tasa de mortalidad. Presentamos dos casos de intoxicación por paraquat con fines autolíticos que desarrollaron fracaso multiorgánico y tuvieron una evolución fatal. Presentamos también una breve revisión de la literatura centrada principalmente en las diferentes opciones terapéuticas.
PALABRAS CLAVE: Paraquat. Intoxicación. Terapéutica.
Paraquat poisoning: report of two cases and literature review.
ABSTRACT
Cases of poisoning with pesticides, especially suicidal ones, continue to be an important therapeutic problem. The heribicide paraquat (1.1' dimethyl-4.4' bipyridylium dichloride) is the second cause of pesticide poisoning in our country, which is associated with a high mortality rate. We report two cases of suicidal ingestion of paraquat who developed multiorgan failure with a lethal outcome. We also present a brief review of the literature, mainly focused on the different therapeutic options.
KEY WORDS: Paraquat. Poisoning. Therapeutics.
Trabajo aceptado: 17 de Agosto de 1999
Correspondencia: A. Rivero González. Servicio de Nefrología. Hospital Nuestra Señora de Candelaria. Ctra. del Rosario s/n. 38010 Santa Cruz de Tenerife.
]]>INTRODUCCIÓN
El paraquat es un potente herbicida de contacto del grupo bipiridílico de amplia utilización en la agricultura. Aunque se han descrito casos de intoxicación por vía cutánea, conjuntival e incluso parenteral (1), las intoxicaciones más frecuentes por este compuesto se producen debido a su ingesta de forma voluntaria con fines autolíticos. La afectación que produce en nuestro organismo se ha comprobado prácticamente a todos los niveles (2), pero destaca de forma especial el compromiso pulmonar, responsable de gran parte de los casos de fallecimiento.
Desde un punto de vista epidemiológico es en los países del Lejano Oriente donde se produce el mayor número de intoxicaciones por estos productos. Es importante destacar que en nuestro país los herbicidas son, tras los insecticidas organofosforados, la segunda causa de intoxicación por pesticidas (3). La importancia de la intoxicación por estos productos deriva de su alta frecuencia, del alto porcentaje de mortalidad que conlleva y de la escasa eficacia de los tratamientos existentes. Presentamos dos casos de intoxicación por paraquat y hacemos una revisión de la literatura con especial atención a los aspectos terapéuticos.
CASOS APORTADOS
Caso 1: Varón de 31 años, sin antecedentes de interés excepto fumador moderado, que ingresa en el servicio de urgencias tras haber ingerido de forma voluntaria, aproximadamente 14 horas antes, unos 100 cc. de Gramaxone® extra al 20%. El paciente refiere dolor abdominal, molestias en cavidad bucal e intensos vómitos. A la exploración física inicial el paciente se encontraba consciente y orientado témporo-espacialmente, normotenso (140/80 mmHg), con una frecuencia cardiaca de 94 latidos por minuto y una temperatura axilar de 37,3 ºC. La exploración de la cavidad oral reveló la existencia de lesiones eritematosas en orofaringe. El abdomen era doloroso a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal. En los estudios de laboratorio destacaban: hemoglobina 15 g/dl, hematocrito 46%, leucocitos 14.500/mm3 (84 % neutrófilos), plaquetas 240000/mm3, glucosa 200 mg/dl, GOT 78 U/L, GPT 91 U/L, creatinina 2,1 mg/dl. El ionograma, los tiempos de protrombina y el tiempo de cefalina se encontraban dentro de límites normales, así como los gases arteriales y el equilibrio ácido-base. En la radiografía de tórax destacaba un leve refuerzo de la trama bronquial. La determinación de ditionita sódica fue positiva. Inicialmente además de sueroterapia se administró manitol al 20%, carbón activado y tierra de Füller por SNG, así como vitamina C y protectores gástricos. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde se inició hemoperfusión con cartuchos de carbón activado. Tras la primera sesión sufrió un episodio de hipotensión arterial severa que requirió tratamiento con aminas vasoactivas. Posteriormente desarrolló un cuadro de hematemesis y melenas. Durante una nueva sesión de hemoperfusión se produjo parada respiratoria que obligó a intubación orotraqueal y ventilación mecánica. En las horas siguientes presentó gran inestabilidad hemodinámica y parada cardiaca por disociación electromecánica que fue refractaria a todas las medidas terapéuticas, produciéndose el exitus tras 12 horas de ingreso.
Caso 2: Paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de etilismo crónico que ingresa en el Servicio de Urgencias tras la ingestión de Gramaxone® extra al 20%. El tiempo transcurrido desde la ingesta del herbicida así como la cantidad ingerida no fueron precisados. A la exploración física el paciente aparace obnubilado, taquipneico, taquicárdico, moderadamente deshidratado y con lesiones eritematosas en la mucosa oral. Los estudios analíticos revelaron un hemograma normal, glucosa 135 mg/dl y creatinina 1,5 mg/dl. El resto de determinaciones bioquímicas incluyendo transaminasas e iones, así como el equilibrio ácido-base eran normales. La determinación de ditionita sódica fue positiva. La radiografía de tórax no mostró datos significativos. Se administró sueroterapia, manitol al 20%, carbón activado, sulfato de Mg y tierra de Füller, pasando a continuación a la Unidad de Cuidados Intensivos donde se procedió a intubación y ventilación mecánica. Posteriormente presentó deterioro hemodinámico con buena respuesta inicial a expansores de plasma y aminas vasoactivas. En las horas siguientes presenta fiebre de 40 ºC y fallo multiorgánico con compromiso predominantemente pulmonar y renal sin respuesta al tratamiento que incluyó administración de antioxidantes y corticosteroides. Después de 8 horas de ingreso el paciente fallece por desarrollo de trastornos cardiacos.
DISCUSIÓN
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Bibliografía
1. Alvarez B, Rosado L, Berenggguer J. Intoxicación aguda via intravenosa con paraquat. Medicina Intensiva 1998; 12: 343-345. [ Links ]
2. Palomar M."Herbicidas". En Marruecos: L Nogue S, Nolla J.editores. Toxicología clínica Barcelona: Springer Velag Ibérica S.A. 1993; 255-265. [ Links ]
3. Rodriguez Pozo A, Martín Rubi JC, Martín Delgado MC, Alonso Rubio M. Grupo de trabajo de Toxicología de la S.E.M.I.U.C. Intoxicaciones agudas por pesticidas. Estudio multicéntrico naccional de 10 años (resultados preliminares). Medicina Intensiva 1996; 20: 1. [ Links ]
4. Proudfoot AT, Stewart MS, Levitt T, Widdop B. Paraquat poisoning: significance of plasma paraquat concentrations. Lancet 1979; 2: 330-332. [ Links ]
5. Hart TB, Nevitt A. A new statistical approach to the prognostic significance of plsma paraquat concentration. Lancet 1984; 2: 1222-1223. [ Links ]
6. Mencías E, Cano A, Cabrera R. Intoxicación por Paraquat. JANO 1993; 1029: 839-350. [ Links ]
7. Nuñez R, Sanchez MC, Intoxicación por productos agrícolas. En: Ginestal RJ, et al.Cuidados Intensivos (Madrid). Ed. ELA 1991; 1593-1599. [ Links ]
8. Yamashita M, Naito H, Tadagi S. The effectiviness of a cation resin (kayexolate) as an adsorbeent of paraquat: experimental and cliniccal studies. Human Toxicol 1987; 6: 89-90. [ Links ]
9. Tsuchiya T, Yoshida T, Imaeda A, Kiho T, Ukai S. Detoxificacion of paraquat poisoning: effects of alkylsulfates and alkylsulfonates on paraquat poisoning in mice an rats.Biol Pharm Bull 1995; 18: 523-528. [ Links ]
10. Suzuki K, Takasu N, Okabe T, Ishimatsu S, Ueda A, TnakaS, Fukuda A et al. Effect aggressive haemoperfusion on the clinical course patiens with paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol 1993; 12: 323-327. [ Links ]
11. Bismuth C, Scherrmann JM, Garnier R, Baud FJ, PONTAL pg. Elimination of paraquat. Human Toxicol 1987; 6: 63-67. [ Links ]
12. Proudfoot AT, Prescott LF, Jarvie DR. Haemodialysis for paraquat poisoning. Human Toxicol 1987; 6: 69-74. [ Links ]
13. Fritz K, Nelson TL, Ruiz Velasco V, Mecurio SD. Acute intramuscular injection of oil acid component protects mice against paraquat lethality. J Nuttr 1994; 124: 4255-429. [ Links ]
14. Fairsther RD, Rosen SM, Smith WR, Glauser FL, Mc Rae DM, Wilson AF. Paraquat poisoning: new aspect of therapy. QJ Med 1976; 180: 551-565. [ Links ]
15. Bateman DN. Pharmacological treatment of paraquat poisooning. Human Toxicol 1987; 6: 52-62. [ Links ]
16. Melchiorri D, Reiter RJ, Sewerynek E, Chen L, Nistico G. Paraquat toxicity and oxidative damage. Reduction by melatonin. Biochemical Pharmacology 1996; 51: 1095-1099. [ Links ]
17. Takako Yokozawa, Hikokichi Oura, Itsuo Nishioka. Confirmation that Magnesium Lithospermate B ameliorates paraquat induced injury in cultured renal epithelial cells. Nephron 1998; 79: 373-374. [ Links ]
18. ChenN, Borules MR, Pond SM. Prevention of paraquat toxicity in suspensions of alveolar type II by paraquat specific antibodies. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 5511-557. [ Links ]
19. Ja Liang Lin, Mein Chung Wei, Yu Chih Liu. Pulse therapy with cyclophosphamide and methylprednisolone in patiens with moderate to severe paraquat poisoning: a prelimary repot. Thorax 1996; 51: 661-663. [ Links ]
20. William HV, Webb DB. paraquat lung: is ther a role for radiotherapy?. Human Toxicol 1987; 6:75-81. [ Links ]
21. KoppelC, von Wissman C, Barkckow d et al. Inhaled nitric oxide in advanced paraquat intoxication. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32: 205-214. [ Links ]
22. Bernhard Walder, Marie Anne Brüdler, Anastase Spiliopoulos, Jacques A. Romand. Successful single lung transplantion after paraquat intoxication. Transplantion 1997; 64: 789-791. [ Links ] ]]>