Osteomalacia asociada a tratamiento antiepiléptico. A propósito de un caso
M. Varela Cerdeira, C. S. Varela Castro, M. Ferrer Marín-Blázquez*
Médico Residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria.
*Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Universitario de la UAM Chopera I Alcobendas.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Área 5. Madrid
RESUMEN ]]>
Se presenta un caso de osteomalacia inducida por fármacos en una paciente con parálisis cerebral severa, confinamiento domiciliario y tratamiento antiepiléptico, que es traída a consulta a demanda por presentar gemidos sobre todo a la movilización.
Se revisa a partir del caso la secuencia diagnóstica de la osteomalacia, destacando la importancia que en la misma tiene la anamnesis, las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiológicas a las que se puede acceder fácilmente desde Atención Primaria para llegar al diagnóstico y proceder al tratamiento. Se resaltan por último las medidas preventivas en pacientes con tratamiento prolongado con antiepilépticos.
Palabras clave: Osteomalacia. Antiepilépticos. Prevención.
Osteomalacia associated to antiepileptic treatment. A case report
ABSTRACT
We are going to present a case of osteomalacia induced by drugs in a patient with severe cerebral paralysis, confined at home and antiepileptic treatment, that is brought to consult because of presenting wailing with the movements.
We have revised the diagnostic secuence of the osteomalacia, resalting the importance of the anamnesis, the laboratory analisys and the radilogycal explorations that we can acced from Primary Health Care to take the dignosis and proceed to the treatment. Finally we stand out the preventive measures in patient with long term treatment of antiepileptics. ]]>
Key words: Osteomalacia. Antiepileptics. Prevention.
Aceptación: 13-05-02
INTRODUCCIÓN
La osteomalacia se define como un trastorno óseo caracterizado por la sustitución de hueso mineralizado por osteoide, como consecuencia de una inadecuada mineralización de la matriz ósea formada. Su etiología puede agruparse en dos apartados bien diferenciados según cursen con déficit de vitamina D, o con otras alteraciones en las que no exista dicho déficit1.
Se presenta el caso de una joven con encefalopatía anóxica connatal severa en tratamiento antiepiléptico que es traída a consulta por presentar quejas principalmente a la movilización de cadera derecha, planteándose la sospecha diagnóstica de osteomalacia, una vez descartadas fracturas.
CASO CLÍNICO ]]>
Mujer de 23 años con un peso de 40 kg que es conducida en silla de ruedas por su madre a consulta, refiriendo que desde hace varios días emite gemidos continuos agravados al tratar de movilizar el miembro inferior derecho.
Entre sus antecedentes destaca la encefalopatía severa por anoxia connatal con crisis epilépticas tónico-clónicas. Durante los últimos 10 años ha seguido tratamiento con difenilhidantoína (125 mg/día) y valproato sódico (650 mg/día), hasta hace nueve meses en que tras una crisis de larga duración se sustituyó el valproato sódico por lamotrigina (200 mg/día).
La paciente presenta una vida cama-silla, desplazándose en silla de ruedas, y confinada en su domicilio, saliendo poco del mismo. Además, sufre incontinencia doble.
A la exploración, difícil por las características de la paciente, llama la atención llanto intenso desencadenado por la movilización del miembro inferior derecho (flexo-extensión y abducción), no existiendo antecedentes de traumatismo directo ni de caídas.
Se solicitaron pruebas radiológicas de caderas, pelvis y columna lumbar, pautándose analgesia hasta su recepción, para descartar fracturas espontáneas, escoliosis, cuadros con los que hay que hacer diagnóstico diferencial y se solicitaron pruebas analíticas para descartar osteomalacia. ]]>
En la radiología de columna se objetivó escoliosis dorso-lumbar y ausencia de signos radiológicos de fractura y de osteomalacia. Los resultados analíticos, con los rangos normales, entre paréntesis, fueron los siguientes: hemograma: Hb: 11,9 g/dl (11,9-15,9), VCM: 76,6 (85,3-98), HCM: 24,7 pg (26,7-33,5), fosfatasa alcalina: 1199 UI/L (60-450), GGT: 83 UI/L (5-32), calcio: 9,8 mg/dl (8,8-10,8), Fósforo: 2,3 mg/dl (2,7-4,5); glucosa, creatinina, acido úrico, triglicéridos, colesterol, GOT, GPT, bilirrubina, LDH y albúmina dentro de parámetros normales.
Ante la sospecha clínica y la gran elevación de la fosfatasa alcalina se inició tratamiento con vitamina D (7.000 UI/día), estando a la espera de la determinación de vitamina D en suero, que se recibe dos semanas más tarde. Debido a los niveles indetectables de Calcidiol y la poca mejoría clínica se aumenta la dosis de vitamina D a 16.000 UI/día durante 10 días y se añade 500 mg diarios de calcio. A las tres semanas de tratamiento, la paciente se encontraba asintomática.
Se solicitaron nuevas analíticas al mes de tratamiento, con los siguientes resultados: hemograma: Hb: 12,8 g/dl, Hcto: 39,2%; fosfatasa alcalina: 775 UI/L; GGT: 64 UI/L; calcio: 9,1 mg/dl; y fósforo 6,1 mg/dl.
Ante la mejoría clínica y de los parámetros analíticos, se redujo la dosis de vitamina D a 10.000 UI a la semana, manteniéndose las dosis de calcio. El segundo control analítico, 4 semanas más tarde, mostraba los siguientes parámetros: Hb: 13,5 g/dl; fosfatasa alcalina: 487 UI/L; GGT: 78 UI/L; calcio: 9,08 mg/dl; y fósforo 4,91mg/dl.
Ante la espectacular mejoría clínica y analítica se reduce la dosis de vitamina D a 500 UI al día, manteniendo la dosis de calcio y recomendando que siga con suplementos de por vida, al tener que seguir de forma indefinida con los anticomiciales.
CONCLUSIONES
La osteomalacia es una alteración del metabolismo óseo que fácilmente puede prevenirse, cuando se conoce la existencia de determinados factores de riesgo, en este caso, la coexistencia del tratamiento anticonvulsivante, la insuficiente exposición solar y el inmovilismo. Además tiene un tratamiento fácil y eficaz una vez diagnosticada.
Por tanto, en pacientes con tratamiento antiepiléptico, e independientemente del fármaco empleado, su edad, su sexo, y más si coexisten otros factores como el confinamiento y una escasa exposición solar, debe administrarse profilácticamente vitamina D a dosis de 800-1200 UI/día , e instaurar precozmente el tratamiento si se sospecha osteomalacia1.
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