ENCUENTROS Y DESENCUENTROS ENTRE LA PERSPECTIVA CUALITATIVA
Y LA CUANTITATIVA EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA
Fernando Conde Gutiérrez
Cimop
Correspondencia
Fernando Conde
Cimop ]]>
Sagasta, 28
28004 Madrid
Correo electrónico: fernandoc@retemail.es
RESUMEN La presentación de las técnicas de investigación cualitativa en el ámbito sanitario subraya el carácter exterior, el carácter ajeno de dichas técnicas en relación a las tradiciones científicas en el ámbito de las Ciencias de la Salud. Éstas serían de carácter cuantitativo, se suele poner la epidemiología como ejemplo, mientras se señala la vinculación de las técnicas cualitativas con las denominadas Ciencias Sociales. El artículo pretende, por el contrario, señalar que las metodologías cualitativas forman parte intrínseca de las tradiciones de las Ciencias de la Salud, más ricas y complejas que la aproximación cuantitativa. Un recorrido por los principales hitos y acontecimientos de la historia de la medicina permite poner de manifiesto el estatuto paradójico de las Ciencias de la Salud, a caballo entre las Ciencias de la Naturaleza y las Ciencias Sociales, a caballo entre la mirada cualitativa y la cuantitativa. De modo más particular, dicho análisis se centra en la doble aproximación a la enfermedad, vía signos y vía síntomas, como condensación de dicho estatuto paradójico. El análisis histórico permite constatar como la doble y compleja vía de signos y síntomas es equivalente a la compleja relación existente entre la perspectiva cualitativa y la cuantitativa. Los signos serían la aproximación cuantitativa y los síntomas la más cualitativa y las relaciones entre ambos serían similares a los que se producen entre las perspectivas cualitativas y cuantitativas en el ámbito de las Ciencias Sociales. Dichos resultados permiten enraizar la perspectiva cualitativa en las propias tradiciones médicas y, por tanto, puede facilitar su uso por el conjunto de profesionales sanitarios. No conviene olvidar que la "semiología", hoy de moda en las ciencias sociales, tiene una de sus fuentes en la "semiología clínica". | ABSTRACT ]]> The Similarities and Differences Between the Qualitative and the Quantitative Perspective Throughout Medical HistoryThe presentation of qualitative research methods in the health care field underlines how these methods are irrelevant to and inconsistent with scientific traditions in the Health Sciences field. These methods are to of a quantitative nature - epidemiology usually being cited as an example - the connection between, but, qualitative methods and what are referred to as the Social Sciences seems predominant. This article is aimed, on the contrary, at pointing out that qualitative methodologies, which are richer and more highly complex that the quantitative approach, do comprise an intrinsic part of Health Science traditions. A run through the major milestones and events throughout the history of Medicine reveals the paradoxical protocol of Health Sciences, overlapping the Natural Sciences and Social Sciences, overlapping qualitative and the quantitative view. More specifically, this analysis revolves around the twofold approach to illness, by way of signs and symptoms, as a condensing of said paradoxical protocol considered. A historical analysis reveals how the twofold, complex way of signs and symptoms is equivalent to the complex relationship which exists between the qualitative and the quantitative perspective. The signs correspond to quantitative approach and the symptoms to the more qualitative. The relationships between the two would be similar to that existing come to bear between the qualitative and quantitative perspectives in the field of the Social Sciences. Theses results show the qualitative perspective to be rooted in medical tradition itself and may therefore facilitate its use by all health care professionals as a whole. The fact that the "semiology" so in vogue today in the social sciences stems from "clinical semiology" should not be overlooked. |
INTRODUCCIÓN
La presentación habitual de las denominadas "técnicas de investigación cualitativa" en el ámbito de la salud suele hacer hincapié en dos argumentos centrales, su especificidad frente a las denominadas "técnicas cuantitativas" y el diferente espacio conceptual en el que se inscriben unas y otras. Mientras se acentúa la vinculación de las técnicas cuantitativas con las denominadas Ciencias de la Naturaleza, en el caso de las técnicas cualitativas se subraya su asociación con las denominadas Ciencias Sociales, ya sea la Antropología, la Etnografía, la Sociología, la Psicología Social u otras disciplinas1,2,3. En esta misma línea argumental, suele ser frecuente presentar las Ciencias de la Salud como un conjunto de disciplinas científicas plenamente integradas en el espacio de las Ciencias de la Naturaleza, siendo el paradigma biomédico dominante el ejemplo más emblemático de dicha integración4.
Dicha forma de presentar la cuestión de las técnicas cualitativas en la investigación en el ámbito de la salud suele tener, entre otras, dos repercusiones que interesa destacar. Por un lado, reducir la complejidad de las ciencias de la salud a la de uno de sus componentes, el paradigma biomédico, cuando la aproximación biomédica, por importante y central que sea en la actual práctica médica, sólo constituye uno de los abordajes posibles al fenómeno multidimensional de la "Salud", ya sea en el terreno individual o colectivo. Por otro lado, presentar la perspectiva cualitativa como un aporte exterior al patrimonio de las citadas Ciencias de la Salud, que se traduce, por ejemplo, en que muchos profesionales sanitarios vivan la formación en metodología cualitativa como algo ajeno a su docencia, exportado a la medicina desde otras disciplinas científicas. ]]>
LA AMBIVALENCIA DEL SÍNTOMA Y DEL SIGNO
Cualquier estudiante de medicina, de enfermería, o de cualquier disciplina que tenga relación con lo que hoy se entiende y se practica en el ámbito de las ciencias de la salud, sabe que la aproximación a la enfermedad, la caracterización de la misma, cualquier diagnóstico, se fundamentan en la articulación singular en cada sujeto de todo un conjunto de "síntomas" y de "signos" producidos en el estudio del caso. De hecho, podríamos apuntar una definición del "buen médico" como aquel profesional que sabe ajustar en cada caso concreto, en cada sujeto, el análisis de los "signos" observados y la interpretación de los "síntomas" que relata. O dicho de otra forma, una buena práctica médica se basa en la adecuada articulación de las informaciones procedentes de ambos ámbitos, tal como tratamos de esquematizar en la figura 1.
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ALGUNOS ELEMENTOS DE LA HISTORIA
La aproximación a la definición de la enfermedad en la Grecia clásica. La medicina hipocrática
En el marco inestable de las distintas corrientes que componían las prácticas médicas en la Grecia Clásica, la aproximación a la enfermedad y a su definición que realizaban las personas más cercanas a lo que hoy denominamos "médicos", como pueda ser el propio Hipócrates, se fundamenta en una doble aproximación. Por un lado, en la propia declaración del sujeto y en la finura en la observación y en la descripción del cuadro sintomático, como subraya Lain Entralgo17. En palabras de Sournia18, la identificación de la enfermedad por los médicos hipocráticos reposa sobre las quejas de los enfermos y sobre lo que constatan por sí mismos. Por otro lado, al estar prohibido intervenir en el interior del cuerpo humano, los médicos hipocráticos tenían que acudir a los llamados métodos analógicos para poder diagnosticar la enfermedad. Aproximación analógica de características esencialmente cualitativas subrayada por autores como Guillerme19, que señalan cómo la medicina en Grecia estaba inscrita en el reino de la cualidad sin contemplar en ningún momento lo que podríamos llamar una aproximación cuantitativa.
Métodos analógicos, cualitativos, que permitían, en cualquier caso, reflexionar sobre lo invisible, esto es, lo que ocurría en el interior del cuerpo humano, a partir de lo visible, o sea, los "signos" que se observaban en la naturaleza que rodeaba al ser humano. En este sentido, en la medicina hipocrática se consideraban que eran representativos, es decir, generalizables al ser humano, la interpretación de los "signos" procedentes de dos fuentes principales de analogías, de la naturaleza y, más en concreto, de los animales y de las actividades artesanales de la época20,21,. Por ejemplo, para demostrar que la epilepsia humana procede de la humedad del cerebro, Hipócrates disecaba el de una cabra enferma de vértigos22,23.
Junto con esta aproximación más experimental realizada por lo que García Ballester denomina los sanadores en la Edad Media24, la otra tradición dominante en Grecia es la de los filósofos. Como es sabido, éstos dominaban la reflexión teórica en Grecia y se oponían a estas experimentaciones analógicas realizadas por personas de poca consideración social en aquella época. Así, Platón y Aristóteles se oponían a la citada investigación empírico-analógica de carácter "cualitativo" por pensar que la misma desnaturaliza24 los fenómenos sobre los que se realiza la experimentación, considerada artificial en la citada concepción aristotélica. Frente a dicha experimentación, ambos filósofos defienden la potencia de sus sistemas lógicos y la observación de los "signos" de los pacientes. Observación directa que va acompañada del diálogo con el supuesto enfermo, al que no se toca. La principal aportación de Aristóteles, siempre según Grmek, habría sido la de comenzar a tener en cuenta los signos (semeia) a partir de la pura observación exterior por más que, luego, la escuela aristotélica no extraiga consecuencias generales de los mismos, es decir, no los considere representativos de algún fenómeno más general y, por tanto, no los considere como "signos" significativos de "algo" digno de generalizarse.
La Edad Media
]]> La perspectiva abierta en Grecia persiste durante muchos años al punto que en la Edad Media continúa la división entre reflexión filosófica, muy bien valorada, y el conjunto de saberes práctico-quirúrgicos relegados a un lugar de segunda importancia. La creación de las Universidades (el título de doctor fue creado por Roger II de Sicilia en 1240), no cambia inicialmente este panorama ya que, en un principio, lo que en ellas se hace es analizar los tratados antiguos con un espíritu puramente dogmático-escolástico, y de fidelidad extrema a las tradiciones de las grandes autoridades clásicas, principalmente Galeno. Uno de los mayores inconvenientes que tuvo que vencer el nacimiento de lo que podríamos llamar la medicina "moderna" fue lo que algunos autores caracterizan como el inmenso respeto por el saber clásico25. De esta forma, a lo largo de la Edad Media se mantiene, cuando no se incrementa, la división entre un pretendido saber "teórico", basado en las discusiones de los citados textos, y un saber práctico relegado a la práctica profesional de los barberos y cirujanos y de otras figuras profesionales (las comadronas, por ejemplo) de estatus social claramente inferior a los "universitarios" y desconocedores de la lengua sabia de aquél tiempo, el latín. Dicho de otra forma, a lo largo de la Edad Media, las tradiciones asociadas al estudio de los "síntomas" y de los "signos" se mantienen disociadas. Los "síntomas" constituyen un punto de partida central en los quehaceres prácticos, los "signos" en los quehaceres teóricos.
El nacimiento de la anatomía
El desarrollo de la anatomía va a imprimir un giro fundamental a la medicina y al lugar respectivo que, hasta ese momento, habían ocupado "síntomas" y "signos" en sí mismos y en su compleja relación con la palabra del enfermo y con la experimentación directa sobre el mismo y, en particular, sobre su cuerpo. Como subraya Risse26, la Anatomía al focalizar la atención del médico sobre el cuerpo del paciente y sobre las lesiones localizadas contribuía a la despersonalización del enfermo. Esta manera de actuar limitaba la atención del médico a los sígnos considerados útiles para establecer las correlaciones clínicas y patológicas. Las otras informaciones, notablemente el testimonio del paciente sobre su vivencia de la enfermedad se volvían secundarias. En consecuencia, la "anamnesis" perdió el estatuto privilegiado del que había gozado en el pasado y los factores psicológicos, sociales y geográficos perdieron su importancia. Las descripciones nuevas de los casos clínicos reflejan un cambio trascendente en sus consecuencias: la palabra del paciente se pierde para dejar su lugar a un discurso médico abstracto y técnico, más basado en la lectura de los signos que en la interpretación de los síntomas. Este cambio de orientación (fundamental en la historia de la medicina) va a significar una inversión de las polaridades existentes en la caracterización paradójica de la medicina, como no ha dejado de subrayar el historiador español López Piñero27. Si hasta ese momento la palabra y la interpretación de los "síntomas" del paciente van asociadas a la exploración del mismo, mientras que los "signos" se inscribían en una perspectiva teórico-escolástica desprovista de contacto con la realidad de los pacientes, si quienes practicaban la aproximación a la enfermedad a través de las palabras y síntomas ocupaban una posición socialmente subordinada frente a los teóricos escolásticos de los "signos", a partir del nacimiento de la anatomía se produce una doble inversión, como subraya Risse, y se recoge en las citadas definiciones de "síntoma" y "signo",
En primer lugar, la palabra y los síntomas pierden fuerza teórica y predictiva de la enfermedad frente a la inspección directa de los "signos" en el marco de un discurso teórico en el que cada vez tiene menos lugar la palabra del paciente. En segundo lugar, se produce una no menos importante transformación en el estatuto social de las "prácticas" que hoy podríamos calificar como médicas. Es decir, los filósofos dejan de dedicarse a la medicina y los hasta ese momento denostados cirujanos y barberos pasan a convertirse en el centro de las enseñanzas médicas que van a desarrollarse en paralelo al nacimiento de la clínica.
Hasta entonces los cirujanos miraban y tocaban, sabían explorar las conexiones y las masas anormales dentro del cuerpo. Lo médicos, sin embargo, procedían de una tradición más escolástica apoyada en una observación distante del enfermo. En este contexto, la fusión de ambas figuras y tradiciones y la preeminencia concedida a los saberes y quehaceres prácticos van a conllevar una importante transformación de las mismas, en especial de la propia práctica médica de modo que, poco a poco, la medicina clínica va a sustituir a la tradicional medicina de la observación que hasta ese momento se había practicado. Dos imágenes procedentes de grabados de la época pueden visualizar dicho cambio28. En la primera, de 1494, puede observarse al médico impartiendo su teoría, distante del cuerpo del cadáver, mientras un reducido número de estudiantes observa la disección realizada por un ayudante (figura 3). En la segunda, de 1555, unos 60 años después, podemos observar ya cómo el médico, el propio Vesalio, rodeado de una multitud de estudiantes, diseccionaba el cadáver, es decir, lo tocaba y no sólo lo teorizaba (figura 4).
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En este marco del cambio de la medicina de la observación a la medicina clínica, se produce un importante desarrollo de todo un conjunto de instrumentos y tecnologías médicas que van a posibilitar ir adentrándose en el interior del cuerpo humano, haciéndolo más accesible al médico que observa y toca, que escucha los ruidos del interior, etc, es decir, al médico que utiliza más sentidos que la vista en su relación con el cuerpo del paciente, que utiliza las manos, la palpación, el oído, la escucha, no tanto para la palabra del paciente sino para sentir los "signos" que expresa el cuerpo enfermo. Signos que el médico sabe leer, interpretar, descifrar, como subrayaban Noguer Molins y Balcells Gorina al definir los signos14.
LA MEDICINA MODERNA. EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA
La Revolución Francesa
El proceso de cambios y de progresiva afirmación de la revolución anatómica va a encontrar en la incorporación de la clínica a las enseñanzas médicas, durante la Revolución francesa, el momento cumbre de su proceso de institucionalización. Así, el decreto de 4 de Diciembre de 1794 obligó la enseñanza de la medicina no en las Universidades al uso, sino en los hospitales. De esta forma, en la nueva Universidad el profesor no sólo desnudaba el paciente, lo que no se podía ni haber imaginado algunos años antes, sino que enseñaba a palpar el cuerpo, lo que durante siglos sólo habían hecho los cirujanos29.
A partir de este momento y en el contexto más general de los cambios socio-culturales y políticos de esta época, la experiencia positiva y la cuantificación van a dominar sobre los otros aspectos de la relación con el paciente y con la enfermedad. Cambio trascendental que está en el origen de las ciencias médicas actuales y de su vinculación dominante con las denominadas Ciencias de la Naturaleza como sugiere el historiador Lopez Piñero31, quien al referirse a la medicina del siglo XIX, heredera de esta revolución anatómica, subraya cómo la aportación esencial de la patología del siglo XIX fue la construcción de una explicación de las enfermedades como trastornos y dinámicas del cuerpo humano mediante los recursos de las ciencias modernas de la naturaleza. En esta misma línea de análisis, López Piñero continúa destacando cómo el citado triunfo de las nuevas ciencias médicas, decantadas del lado de las ciencias de la naturaleza, se produjo en dos etapas muy significativas en relación a la argumentación desarrollada en este texto.
De los síntomas a los signos
La primera, vinculada al método anatomoclínico, se desarrolló a partir del conocimiento producido por las autopsias, que facilitó que los diagnósticos médicos ya no estuviesen, en palabras de Lopez Piñero, únicamente fundamentados en los síntomas expuestos por el enfermo, sino en los signos anatomopatológicos como fenómenos objetivos recogidos al explorar a los pacientes.
De lo singular a lo poblacional
En la segunda etapa, siguiendo siempre el análisis de Lopez Piñero, el objetivo central de la patología fue conseguir, además, una explicación científica de las enfermedades y sus causas sólidamente cimentada en los saberes biológicos, químicos y físicos. Por ello, la investigación experimental de laboratorio (conviene recordar cómo las modernas corrientes de sociología, el denominado "programa fuerte de sociología de las ciencias, hace del laboratorio la matriz de todo el más moderno desarrollo científico), pasó a ser una fuente primordial de la ciencia médica. De hecho, algunos autores han llamado a esta segunda etapa "medicina de laboratorio", en contraposición a la "medicina hospitalaria" propia del período anatomoclínico anterior. Otro célebre teórico de la medicina, el francés Claude Bernard32, definió de modo terminante la nueva situación al declarar: yo considero el hospital sólo como el vestíbulo de la medicina científica, como el primer campo de observación en que debe entrar el médico; pero el verdadero santuario de la medicina científica es el laboratorio.
Ahora bien, las tecnologías de laboratorio aplicadas sistemáticamente a la medicina conllevan varias repercusiones importantes en relación a los temas cardinales de la reflexión de este artículo:: ]]>
LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA HIGIENE PÚBLICA
En todo caso, donde la estadística va a encontrar su aplicación más importante y directa va a ser, sin embargo, en el marco de la intervención creciente del Estado en la regulación social relativa a la Salud. La Revolución Francesa y, en general, todos los Estados europeos desde finales del siglo XVIII, van a institucionalizar no sólo la enseñanza universitaria de la medicina sino las medidas de higiene y salubridad pública necesarias para atajar las enfermedades infecto-contagiosas de aquellos años y mejorar los niveles de salud de la población35. De este modo, a lo largo del siglo XIX se van a desarrollar paralelamente dos perspectivas dominantes en el ámbito de la salud: la ya en aquel entonces más clásica vinculada a la enfermedad y a las formas de curarla; y la más novedosa de la higiene y de la prevención, por más que tuvieran muchos antecedentes a lo largo de los siglos anteriores. Última perspectiva que va a encontrar en la estadística y en los estudios epidemiológicos uno de sus útiles más imprescindibles en el necesario abordaje colectivo y poblacional de la salud.
LA SITUACIÓN ACTUAL
En este marco socio-institucional, fomentado por la tecnología y por la mejora general de las condiciones de vida de la población, se ha producido a lo largo del siglo XX un salto cualitativo en la esperanza de vida de la población, que algunos autores como Abdel Omran denominan transición epidemiológica (a modo de la "transición demográfica" de los demógrafos)36, el cual ha conllevado un cambio en el perfil de las enfermedades que causan una mayor mortalidad en Occidente, desde las enfermedades infectocontagiosas y las epidemias de los siglos anteriores y de este mismo primer tercio de siglo, a las enfermedades degenerativas, crónicas y a otro nuevo tipo de enfermedades y de problemas de salud asociados, en gran parte, al progresivo envejecimiento de la población en el Occidente. Este patrón se ha visto acompañado de la generación de brotes epidémicos en los que convergen nuevas enfermedades asociadas, en gran parte debidos a la creciente intervención humana en la naturaleza (la enfermedad de las vacas locas, por ejemplo), viejas epidemias olvidadas y hoy en pleno auge (el cólera, el paludismo), junto con otras enfermedades como pueda ser la propia enfermedad del VIH-sida, de tanta importancia en las dos últimas décadas del siglo XX y en estos años de inicios del siglo XXI.
]]>Los enfermos como nuevos actores sociales
Si la medicina de laboratorio y las innovaciones tecnológicas, junto con el desarrollo del estudio de las epidemias (y de la propia salud pública), generan un desplazamiento hacia el terreno del ámbito "cuantitativo" de las ciencias médicas, desde el estudio del caso personal al estudio de poblaciones, con la estadística como herramienta de trabajo a añadir a las ya existentes, cabe pensar que, en la actualidad, los nuevos fenómenos y desarrollos de la medicina anteriormente señalados estarían haciendo necesaria la reincorporación al instrumental de las ciencias médicas de la metodología cualitativa, algo olvidada en estos últimos años. Mejor aún, la reincorporación de la palabra a las ciencias de la salud, cuya función se habría ido perdiendo en la más reciente historia de las mismas.
Por un lado, en el terreno más social e institucional, la Salud se ha convertido en un tema de conflicto y demanda social en nuestras sociedades occidentales democráticas. Conflicto político, económico, social, etc., que tiene en la lucha discursiva, en las palabras, en la elaboración de discursos sociales, un ámbito clave de desarrollo. Un ejemplo claro de esta importancia lo pueden suministrar las políticas de salud orientadas a limitar los problemas derivados del consumo del alcohol y tabaco. Por ejemplo, más allá de la demostrada asociación del tabaco con el cáncer de pulmón, en la implementación de dichas políticas se entremezclan los intereses y discursos de los profesionales sanitarios con los de las administraciones públicas, los de las empresas fabricantes, de los sindicatos, de los productores, con los discursos de los publicitarios, con los de las empresas de medios de comunicación reticentes a perder las inversiones de los anunciantes, etcétera. Algo similar cabe señalar de la puesta en marcha de la política de medicamentos genéricos o de cualquier otra medida política en el ámbito de la salud. Es decir, de una forma u otra, las decisiones en políticas de salud en un sistema democrático cada vez pasan más por debates previos en la opinión publica y, por tanto, requieren de forma creciente de la aproximación cualitativa a la investigación y del análisis de los discursos sociales.
Por otro lado, en el mismo terreno de la patología, el crecimiento de las enfermedades crónicas y de las nuevas enfermedades infecciosas, como el vih-sida, parecen inducir un nuevo cambio en los paradigmas médicos y sociales -cambio del que todavía pareciera que no fuéramos del todo conscientes- en el sentido de que los enfermos lejos de ser "objetos", de ser "pacientes", se están convirtiendo en los nuevos "actores" de la Salud, tanto desde el punto de vista del conocimiento científico de las enfermedades y su participación activa en los tratamientos, como desde la génesis de discursos sociales sobre la salud y sobre ámbitos colaterales que obligan a modificar determinadas pautas de conducta "científico-médicas". La historia del vih-sida suministra importantes y clarificadores ejemplos, desde la polémica sobre el propio nombre de la enfermedad al cuestionamiento de la noción de grupos de riesgo de raíz epidemiológica, y al de los protocolos de realización de los ensayos clínicos con los diferentes fármacos y antiretrovirales. Cambio inducido por las nuevas enfermedades contemporáneas que implícitamente conllevan la transformación de los "sujetos/objetos" configurados previamente por la revolución anatomo-clínica y por la medicina de laboratorio. Doble cambio de enfermos "paciente/objeto" a "actores sociales" y "sujetos" y de "población de individuos" a "actores sociales" en conflicto. Este cambio parecería ir asociado: a) a un cierto declive-desplazamiento del hospital al domicilio como centro prioritario para el desarrollo de los cuidados médicos37 y b) a una cierta necesidad de complementar los estudios epidemiológicos y estadísticos con estudios cualitativos que permitan investigar los nuevos actores sociales, sus comportamientos, demandas, discursos, etc. Es decir, que permitan estudiar el conjunto de prácticas sociales de los citados "actores" como sujetos activos en el ámbito de la Salud y no sólo como objetos/pacientes del hospital. Actores sociales que producen discursos sociales y comportamientos colectivos que pueden ser investigados cualitativamente.
Hasta cierto punto, pues, de modo similar a como la estadística es utilizada como instrumento necesario en el contexto del desplazamiento persona-población de individuos, la investigación cualitativa y, más en concreto, el análisis de los discursos sociales, sería también un útil de investigación imprescindible en el marco de algunos de los desplazamientos señalados anteriormente, es decir, en el cambio de los sujetos desde el rol de pacientes al de actores sociales, en el contexto más amplio de la transformación de la Salud de ser un tema de especialistas y profesionales a ser un tema central y clave, a ser una cuestión cardinal de la política democrática, en el mejor y más amplio sentido de la expresión. ]]>
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