Angiología

Protocol and algorithm for diagnosis, treatment and early referral of lower limb ulcers

Resumen Las úlceras venosas son una patología muy prevalente, especialmente en pacientes de edad avanzada. Repercuten negativamente en la calidad de vida de los pacientes y conllevan un importante consumo de recursos. Este artículo propone un práctico algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de las úlceras en la pierna con el objetivo de optimizar su manejo. Existe una amplia literatura sobre el tema, pero sigue existiendo una brecha entre la evidencia científica y la práctica clínica que seguimos tratando de minimizar. Laboratorios Urgo propuso al Capítulo Español de Flebología y Linfología la creación de un comité de expertos de España y Portugal para la elaboración de un algoritmo de diagnóstico, tratamiento y derivación ágil de las úlceras en la extremidad inferior. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática y se tuvieron en cuenta las guías de práctica clínica (GPC). Se diseñó un algoritmo sobre una regla nemotécnica alfabética que busca ayudar a memorizar los pasos clave del diagnóstico y del tratamiento de estas úlceras. Se englobaron todos los aspectos prácticos, desde la valoración en Atención Primaria por médicos y enfermeras hasta la atención especializada por el especialista en angiología y cirugía vascular. Con las letras del abecedario de la A hasta la F, resumimos los pasos necesarios para asegurar el diagnóstico de la úlcera, el mejor (best) tratamiento local, terapia compresiva, tratamiento preventivo de recidiva después de la cicatrización de la úlcera y estrategia quirúrgica y farmacológica. El diagnóstico preciso, la actuación correcta ajustada a las GPC y la derivación temprana para valorar estrategias quirúrgicas o escleroterapia contribuyen a la resolución y a la reducción del tiempo de cicatrización de las úlceras y la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Seguir las GPC a través de un algoritmo reduce el consumo de recursos y de gasto, acelerando la cicatrización de la úlcera y previniendo su recidiva.

Abstract Venous ulcers are a prevalent disease, especially in elderly patients. They have a negative impact in patients' quality of life and carry a significant economic burden. This article suggests an algorithm for the diagnosis and treatment of lower extremity ulcers in order to optimize their management. There is huge evidence and multiple organizations have published guidelines, consensus documents and treatment recommendations. Nevertheless, there is still a gap between evidence and clinical practice. Urgo Laboratories proposed the Spanish Phlebology and Lymphology Chapter the creation of a Spanish and Portuguese experts committee the elaboration of an algorithm for diagnosis and treatment and early referral of lower extremity ulcers. A systematic review was performed, considering the current clinical practice guidelines. The algorithm was designed on a simple alphabetic mnemonic rule aiming to easily memorize the key points and most relevant issues of the diagnosis and treatment of these ulcers. All necessary steps from primary care nurses and physicians to Vascular Surgery were considered. With the alphabet letters from A to F in Spanish, all key points were summed up. To confirm ulcer diagnosis (asegurar el diagnóstico de la úlcera), best local treatment, compressive therapy, preventive treatment after healing (tratamiento preventivo de recidiva después de la cicatrización de la úlcera), surgical strategy (estrategia quirúrgica) and pharmacological strategy (estrategia farmacológica). An accurate diagnosis, a clinical practice according to the clinical practice guidelines and an early referral to the specialist in order to determine if there is a surgical or interventional strategy are essential to effective resolution and reduction of ulcer healing time, and finally to prevent its recurrence.

Neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio relation with outcomes in acute lower limb ischemia

Resumen Introducción: los índices neutrófilos/linfocitos (NLR) y plaquetas/linfocitos (PLR) son marcadores de inflamación sistémica y podrían correlacionarse con amputación y muerte en pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores. Métodos: estudio retrospectivo, analítico y multicéntrico en una cohorte de pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores no traumática ni iatrogénica entre 2017 y 2018. Se analizaron los datos clínicos y paraclínicos, se calcularon los NLR y los PLR al ingreso y se buscó su relación con la amputación y la muerte. Además, se realizó el seguimiento de dichos desenlaces hasta 24 meses después del evento. Resultados: se identificaron 140 pacientes, 56 % de género masculino y con una edad media de 76 años. Un NLR > 5,2 es un factor de riesgo para amputación intrahospitalaria (OR: 3,16) y para una menor supervivencia libre de amputación (HR: 3,75). Un NLR > 8,4 es factor de riesgo para mortalidad intrahospitalaria (OR: 6,38) y para una supervivencia global menor (HR: 2,58). Por su parte, el PLR > 208 se relaciona con una menor supervivencia libre de amputación (HR: 1,93) y un PLR > 226 se correlaciona con una mortalidad intrahospitalaria mayor (OR 4,48) y es un factor de riesgo para una supervivencia global menor (HR: 2,33). Se encontró, además, que una clasificación de Rutherford IIb o III al ingreso, edad > 60 años o antecedente de enfermedad renal crónica se asociaban con una mayor mortalidad intrahospitalaria. Conclusiones: valores elevados en NLR y PLR se relacionan con un mayor riesgo de amputación y de mortalidad intrahospitalaria y con una menor supervivencia libre de amputación y supervivencia global en pacientes con isquemia aguda de extremidades inferiores, por lo que pueden usarse como una herramienta más a la hora de estadificar a los pacientes de alto riesgo que ingresan con dicho diagnóstico.

Abstract Introduction: neutrophil/lymphocyte (NLR) and platelet/lymphocyte (PLR) ratio are markers of systemic inflammation and may correlate with major outcomes in patients with acute lower limb ischemia. Methods: a retrospective, analytic and multicenter study in a cohort of patients with acute lower limb ischemia, not traumatic or iatrogenic, between 2017 and 2018. Clinical and paraclinical data were analyzed, the NLR and PLR were calculated on admission and their relationship with amputation and death was sought. In addition, these outcomes were monitored up to 24 months after the event. Results: 140 patients were identified, 56 % was male and they had a mean age of 76 years old. An NLR > 5,2 is a risk factor for intra-hospital amputation (OR: 3,16) and for survival free of minor amputation (HR: 3,75). An NLR > 8,4 is a risk factor for in-hospital mortality (OR: 6,38) and for a lower overall survival (HR: 2,58). Furthermore, PLR > 208 is associated with a minor amputation-free survival (HR: 1,93) and a PLR > 226 is correlated with greater hospital mortality (OR 4,48) and is a risk factor for a lower overall survival (HR: 2,33). It was also found that a classification of Rutherford IIb or III at admission, ages > 60 years and/or history of chronic kidney disease were associated with higher intra-hospital mortality. Conclusions: high values in the NLR and PLR are associated with increased risk of amputation and hospital mortality and are risk factors for free survival of amputation and reduced overall survival in patients with acute lower limb ischemia. Therefore, it can be used as one more tool when we're staging high-risk patients who are admitted with such a diagnosis.

Update on biomarkers for early detection of intestinal ischemia

Resumen La isquemia intestinal asocia una elevada mortalidad debida principalmente a un retraso en el diagnóstico. Si bien el angio TC es una herramienta sensible y específica, suele transcurrir demasiado tiempo hasta su realización debido a una presentación clínica poco específica. En este tiempo la isquemia intestinal puede progresar a estadios irreversibles con afectación sistémica. La obtención de biomarcadores precisos y de elevación precoz acortaría el tiempo diagnóstico de esta patología, lo que disminuiría su mortalidad asociada. Se sabe que las moléculas usadas tradicionalmente, entre ellas el lactato, no tienen buena capacidad diagnóstica. No obstante, se ha observado una elevada sensibilidad con el uso del esteroisómero D del lactato y la procalcitonina para detectar colitis isquémica tras cirugía de aorta, al tiempo que se recomienda valorar los niveles de dímero D para descartar isquemia mesentérica aguda en pacientes con dolor abdominal. Otras moléculas con un potencial rendimiento diagnóstico son la proteína ligadora de ácidos grasos intestinales (I-FABP) y el péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), aún en investigación.

Abstract Intestinal ischemia associates high mortality rates, mainly due to a delay in diagnosis. Although computed tomography angiography (CTA) remains a sensitive and specific tool, it usually takes quite long until it is done, due to an unspecific clinical presentation. In this time lapse, intestinal ischemia may progress to an irreversible stage with signs of systemic failure. The acquisition of precise and early detection biomarkers for the disease would shorten the time to diagnosis and hence its associated mortality. It is acknowledged that those molecules which have been classically used-lactate amongst them-do not have a proper diagnostic capacity. Nevertheless, the D stereoisomer of lactate and procalcitonin have shown high sensitivity for detection of ischemic colitis after open aortic surgery, while D-dimer measurement is recommended to rule out acute mesenteric ischemia in patients with abdominal pain. Other molecules with a potential for diagnostic yield are intestinal fatty acid binding protein (i-FABP) and glucagon-like peptide-1 (GLP-1), still under investigation.

Spontaneous retroperitoneal hematoma in patients with severe SARS-CoV-2 pneumonia

Resumen Recientemente se han publicado varios casos de hematomas retroperitoneales espontáneos (HRE) en el contexto de infección por SARS-CoV-2. Este estudio presenta una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de profundizar en esta infrecuente asociación. Se identificaron 32 casos de HRE, el 28,1 % con enfermedad COVID-19 crítica. El 68,7 % recibió anticoagulación con HBPM y el 15,6 % con heparina sódica. La mediana de días hasta el diagnóstico fue de 10,5 (rango de 0-38). En el 31,2 % de los casos se optó por manejo conservador, mientras que otro 31,2 % requirió angioembolización. Se comunicaron 10 exitus (31,2 %), 6 probablemente relacionados con el HRE. Existen hipótesis acerca de la relación entre la infección por SARS-CoV-2 y los fenómenos hemorrágicos. Se han descrito dos mecanismos que explicarían la coagulopatía: la unión al receptor ACE2 y la acción directa del virus sobre el endotelio vascular. Por otra parte, la disfunción plaquetaria, la trombocitopenia inmune y la respuesta al SIRS, así como los microtraumas secundarios al esfuerzo tusígeno, la ventilación mecánica invasiva o los cambios posturales, sugieren un origen multicausal del HRE. La literatura sobre esta asociación es escasa. Dado el exceso de morbimortalidad que supone, se considera necesario profundizar en su investigación.

Abstract Recently, cases of spontaneous retroperitoneal haematomas (SRH) in the context of SARS-CoV-2 infection have been published. This study presents a systematic review with the aim of further investigating this rare association. Thirty-two cases were identified, with a 28,1 % of critical patients. A total of 68,7 % received anticoagulation with LMWH, and a 15,6 % with UFH. The median number of days to diagnosis was 10,5 (0-38). Conservative management was chosen in 31,2 %, while another 31,2 % required angio-embolisation. Ten exitus (31,2 %) were reported, 6 related to SRH. There are hypotheses on the link between SARS-CoV-2 infection and haemorrhagic phenomena. Two mechanisms have been described that would explain coagulopathy: the binding of SARS-CoV-2 to the ACE2 receptor and its direct action on the vascular endothelium. Furthermore, the platelet dysfunction, immune thrombocytopenia and SIRS, added to the endothelial disruption in retroperitoneal vessels, as well as microtrauma secondary to cough stress, invasive mechanical ventilation and/or postural changes, suggest a multicausal origin of SRH. The literature concerning this association is scarce. Given the excess morbidity and mortality involved, it is considered necessary to investigate it further.

Distal bypass in situ

Resumen La revascularización distal de las extremidades inferiores siempre fue motivo de controversia en la década de los años ochenta del siglo pasado entre los que defendían el bypass de vena safena invertida frente al bypass de vena safena in situ, aunque los resultados, como se demostró posteriormente, fueron similares. Lo importante era el material sustitutivo (la vena autóloga) y la técnica de revascularización del cirujano. El bypass in situ permitía una disposición anatómica sin generar disparidad de calibres en la parte proximal y distal de las anastomosis vasculares, lo que evitaba el riesgo de torsiones. Es cierto que comportaba riesgos secundarios, como la persistencia de fístulas arteriovenosas y la necesidad inherente de rasgar las válvulas venosas. Diversos artilugios y métodos se usaron a lo largo del tiempo, pero finalmente el valvulotomo de Lemaitre se estableció como uno de los más seguros. Los autores de este artículo describen cómo lo hacen y señalan los puntos críticos para optimizar el resultado, si bien son conscientes de que habrá variantes entre grupos quirúrgicos, pero manteniendo la esencia del procedimiento.

Abstract Distal revascularization of the lower extremities was always a source of controversy in the 1980s among those who advocated reverse saphenous vein bypass versus in situ saphenous vein bypass, although the late results demonstrated that both approaches were similar. The important fact was the substitute material (the autologous vein) and the revascularization technique of the vascular surgeon. The in-situ bypass allowed an anatomical position without produces caliber disparity in the proximal and distal vascular anastomoses, avoiding the risk of twisting. It is true that it carried secondary risks such as the persistence of arteriovenous fistulas and the inherent need to tear the venous valves. Various methods were used over time, but eventually Lemaitre's valvulotome established itself as one of the safest. The authors of this article describe how they do it and point out the critical points to optimize the result, although they are aware that there will be variations between surgical groups, but maintaining the essence of the procedure.

Validation of diagnostic tests (part one). Categorical tests

Resumen La validez de una prueba diagnóstica se refiere a la capacidad de un test de identificar correctamente como enfermo al paciente que es enfermo y como sano al que es sano. Hay que tener en cuenta que el punto de partida es la comparación entre el resultado obtenido en nuestro test diagnóstico y los resultados obtenidos por lo que consideramos prueba de referencia. En esta primera parte analizaremos conceptos como sensibilidad, especificidad y valores predictivos (positivo y negativo), así como los cocientes de probabilidad o verosimilitud.

Abstract The validity of a diagnostic test refers to the ability of a test to correctly identify the patient who is sick as sick and the one who is healthy as healthy. It must be considered that the starting point is the comparison of the result obtained in our diagnostic test with the results obtained by what we consider to be the “gold standard” or reference test. In this first part we will analyze concepts such as sensitivity, specificity, predictive values (positive and negative), as well as probability or likelihood ratios.

Multimodal therapy for early healing of venous ulcers

Resumen Introducción y objetivos: las úlceras venosas representan aproximadamente el 80 % de todas las úlceras en extremidades inferiores y constituyen el espectro más avanzado de la insuficiencia venosa crónica (IVC). El pilar del tratamiento es la compresión venosa, con la que se logra una tasa de curación de hasta el 76 % después de 16 semanas de compresión, pero con alta probabilidad de recurrencia, ya que la compresión no resuelve la causa de la hipertensión venosa ambulatoria (HTVA). En este sentido, la velocidad de la cicatrización y la reducción de recurrencias deben ser objetivos a perseguir en el manejo de las úlceras venosas. Caso clínico: presentamos el caso de una mujer de 68 años con IVC C6r en la pierna derecha, osteoartrosis de rodillas, sobrepeso, pie plano y anquilosis parcial del cuello del pie a la que se consiguió cerrar una úlcera venosa a las cuatro semanas. Mantiene la cicatrización a 18 semanas de seguimiento con terapia multimodal. Discusión: el manejo de las úlceras venosas debe ser holístico y enfocado en el aspecto causal involucrado dentro de los tres mecanismos etiopatogénicos conocidos.

Abstract Introduction and objectives: venous ulcers represent approximately 80 % of all ulcers in the lower extremities and constitute the most advanced spectrum of chronic venous insufficiency (CVI). The mainstay of treatment is venous compression, with which a cure rate of up to 76 % is achieved after 16 weeks of compression, but with a high probability of recurrence, since compression does not resolve the cause of venous hypertension. In this sense, speed of healing and reduction of recurrences should be objectives to be pursued in the management of venois ulcers. Case report: we present the case of a 68-year-old woman with C6r CVI in the right leg, knee osteoarthritis, overweight, flat feet and partial ankylosis of the foot neck; in whom venous ulcers closure was achieved at 4 weeks and maintained healing at 18 weeks of follow-up with multimodal therapy. Discussion: the management of venous ulcers should be holistic and focused on the causal aspect involved within the three known etiopathogenic mechanism.

Conservative management of popliteal entrapment syndrome

Resumen Introducción: el síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea es infrecuente. La mayoría de las veces ocurre debido a la compresión de la arteria poplítea por el músculo gastrocnemio o poplíteo. Puede presentarse de forma asintomática o sintomática (claudicación o afectación de la viabilidad de la extremidad). El diagnóstico es clínico, mediante maniobras que producen la contracción del músculo gastrocnemio y pruebas de imagen. El tratamiento es principalmente quirúrgico. Caso clínico: se presenta el caso de un hombre de 62 años, sin factores de riesgo, que realiza actividad física, a quien se le registró disminución de los pulsos distales del miembro inferior derecho. La angiotomografía y la angiorresonancia evidenciaron el atrapamiento de la arteria poplítea derecha con oclusión y recanalización de vasos infrapoplíteos a través de una rama genicular que se originaba proximal a la lesión y actuaba como puente natural, sin repercusión clínica alguna. Probablemente sus mecanismos adaptativos han asegurado una adecuada perfusión distal mediante derivación por arterias colaterales. Discusión: en el atrapamiento poplíteo de causa anatómica debe asegurarse el adecuado flujo sanguíneo distal. Este puede darse de manera natural por la circulación colateral o por la creación de puentes mediante una cirugía.

Abstract Introduction: popliteal artery entrapment syndrome is infrequent, which occurs in most cases due to compression of the gastrocnemius or popliteal muscle on the artery. It can present asymptomatic, with claudication, or compromise of the viability of the limb. The diagnosis is based on imaging studies at rest and with maneuvers that cause the contraction of the gastrocnemius muscle. Surgical treatment is the most used. Case report: the case of a 62-year-old man is presented, without significant risk factors, physically active, with decrease in the distal pulses of the lower right limb. Angio-tomography and angio-MRI show an entrapment of the right popliteal artery, with its occlusion and with recanalization of infrapopliteal vessels through a genicular that originated proximal to the lesion and acted as a natural bridge, without any clinical repercussion. The adaptive mechanisms of the patient were considered to have ensured adequate distal perfusion through a bypass through collateral arteries. Discussion: in anatomically caused popliteal entrapment, adequate distal blood flow must be ensured. This can occur naturally through collateral circulation or by creating bridges through surgery.

An incidentally discovered paraaortic paraganglioma

Resumen Introducción: los paragangliomas son tumores neuroendocrinos derivados de células cromafines. Son entidades muy infrecuentes que se localizan típicamente en el cuello o en la base del cráneo. Presentamos el caso de un paraganglioma paraaórtico, una ubicación inusual que cuenta con escasos reportes en la literatura. Caso clínico: mujer de 78 años que presenta una masa retroperitoneal hallada de forma casual durante el estudio preoperatorio de una neoplasia ginecológica. Ante la sospecha de un tumor del estroma gastrointestinal o un schawnnoma retroperitoneal, se indica su extirpación quirúrgica. Durante la operación se objetiva una masa muy vascularizada adherida a la cara anterior de la aorta, cuya resección provoca en la paciente un cuadro de crisis hipertensiva y taquicardia asociadas a inestabilidad hemodinámica, que cede tras completar su exéresis. El estudio anatomopatológico posterior confirma la sospecha diagnóstica intraoperatoria de paraganglioma paraaórtico. Discusión: los paragangliomas localizados en el abdomen suelen ser productores de catecolaminas y pueden desarrollar clínica adrenérgica de forma espontánea o inducida por fármacos, ejercicio o manipulación quirúrgica, como sucedió en nuestro caso. Un diagnóstico certero es clave para planificar un tratamiento adecuado que permita reducir las posibles complicaciones en este tipo de pacientes.

Abstract Introduction: paragangliomas are neuroendocrine tumours derived from chromaffin cells. They are very rare entities that are typically located in the neck or at the base of the skull. We present the case of a para-aortic paraganglioma, an unusual location that has few reports in the literature. Case report: a 78-year-old woman with a retroperitoneal mass found incidentally during the preoperative study for a gynecological neoplasm. Given the suspicion of a gastrointestinal stromal tumour or a retroperitoneal schawnnoma, surgical removal of it was indicated. Intraoperatively, a highly vascularized mass adhered to the anterior face of the aorta was observed, whose resection caused a hypertensive crisis and tachycardia associated with hemodynamic instability, which subsided after completing the exeresis. The subsequent anatomopathological study confirmed the intraoperative diagnostic suspicion of paraaortic paraganglioma. Discussion: paragangliomas located in the abdomen are usually catecholamine producers and can develop adrenergic symptoms spontaneously or induced by drugs, exercise, or surgical manipulation, as occurred in our case. An accurate diagnosis is the key to planning an appropriate treatment that allows reducing possible complications in this type of patient.

Two historic endovascular surgeries. The anticipated future

ENDOBARC-S study: results of branching endovascular devices for aortic arch pathology in Spain

Comments about the Guide of venous exploration of the lower limbs from the Vascular Diagnosis Chapter. Spanish Society of Angiology and Vascular Surgery (SEACV)