Medicina Intensiva

Cerebellar hematomas: Description of one cohort and prognosis based on therapeutic attitude

OBJETIVOS. Los hematomas cerebelosos espontáneos (HC) representan un 5%-10% de las hemorragias intracraneales. Describimos los factores de riesgo cardiovascular existentes, la presentación clínica de los HC y su relación con la mortalidad, así como la asociación entre el tipo de tratamiento (médico conservador o neuroquirúrgico) y la evolución posterior de los enfermos. DISEÑO Y ÁMBITO. Estudio observacional de los pacientes diagnosticados de HC ingresados durante tres años en una Unidad de Cuidados Intensivos de un Hospital de nivel III. PACIENTES. Cincuenta y seis enfermos consecutivos diagnosticados de HC. VARIABLES DE INTERÉS PRINCIPALES. Estudiamos los factores de riesgo cardiovascular, la forma de presentación (con el Glasgow Coma Score [GCS]), el tamaño y localización del hematoma y la morbimortalidad de los pacientes (con la Glasgow Outcome Scale [GOS]). RESULTADOS. Se emplean la prueba exacta de Fisher, Chi cuadrado, el cálculo del coeficiente de Spearman entre determinadas variables y análisis de regresión logística. Obtuvieron significación estadística el tamaño del hematoma, el GCS al ingreso y la presencia de hidrocefalia. El tratamiento médico conservador conlleva mayor mortalidad. CONCLUSIONES. Los pacientes con GCS ≤ 8 y tamaño de hematoma ≥ 3 cm se benefician de tratamiento quirúrgico. Son factores predictores de mortalidad el GCS inicial y la localización vermiana. No hay más morbilidad por el tratamiento quirúrgico.

OBJETIVES. Spontaneous cerebellar hematomas (CH) represent 5%-10% of intracranial hemorrhaging. We describe the existing cardiovascular risk factors, clinical presentation of CH and its relationship with mortality and the association between the treatment type (conservative medical or neurosurgical treatment) and the subsequent course of the patients. DESIGN AND SCOPE. Observational study of patients diagnosed of CH admitted over three years in an Intensive Care Unit of a level III Hospital. PATIENTS. Fifty-six consecutive patients diagnosed of CH. VARIABLES OF PRINCIPAL INTEREST. We studied the cardiovascular risk factors, presentation form (with Glasgow Coma Scale- GCS), hematoma size and site, and morbidity-mortality of the patients (with the Glasgow Outcome Scale - GOS). RESULTS. Fisher's exact test, Chi squared, calculation of Spearman's coefficient between certain variables and logistic regression analysis were used. Hematoma size, GCS on admission and presence of hydrocephaly obtained statistical significance. Conservative medical treatment has greater mortality. CONCLUSIONS. Patients with GCS ≤ 8 and hematoma size ≥ 3 cm benefit from surgical treatment. Initial GCS and vermian site are mortality predictor factors. There is no more morbidity due to surgical treatment.

Cohort study on incidence of ARDS in patients admitted to the ICU and prognostic factors of mortality

OBJETIVO. Analizar la frecuencia del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Intensiva (SMI) y los factores pronósticos de mortalidad en estos pacientes. DISEÑO. Estudio prospectivo de todos los pacientes ingresados de forma consecutiva en el SMI desde enero de 1998 a febrero de 2003. ÁMBITO. SMI de un centro universitario de tercer nivel con 32 camas en su Área General y 10 camas en el Área de Traumatología. PACIENTES. Pacientes que cumplieron los criterios de SDRA de la Conferencia de Consenso Europeo-Norteamericana en cualquier momento durante el ingreso en el SMI. VARIABLES DE INTERÉS. Mortalidad a los 28 días. RESULTADOS. Ciento noventa y un pacientes (3,4% del total de ingresos en el SMI) cumplieron criterios de SDRA. El origen del SDRA fue intrapulmonar en el 63%. Un 77% de los pacientes presentaron disfunción multiorgánica y un 26% sobreinfección respiratoria. La mediana de la estancia en el SMI fue de 20 días. La mortalidad a los 28 días fue del 48% y la mortalidad hospitalaria del 58%. El análisis multivariante mostró que las variables asociadas de manera independiente con un aumento de la mortalidad fueron las siguientes: APACHE II > 22 (odds ratio [OR] 2,7; IC 95%: 1,3-5,8; p = 0,007), PaO2/F I O2 mínima durante la evolución del SDRA < 81 mmHg (OR 5,5; IC 95%: 2,6-11,9; p < 0,0001), disfunción ≥ 3 órganos (OR 11,8; IC 95%: 2,5-55,4; p = 0,002). CONCLUSIONES. El SDRA es una entidad de elevada mortalidad, cuyo pronóstico se asocia no sólo a la gravedad del deterioro de la función pulmonar, sino también sistémica, sobre la que algún tratamiento podría modular su evolución.

OBJETIVE. Analyze acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients admitted to an Intensive Care Medicine Service (ICMS) and prognostic factors of mortality in these patients. DEDIGN. Prospective study of all the patients admitted consecutively in the ICMS from January 1998 to February 2003. SCOPE. ICMS of a third level university site with 32 beds in its General Area and 10 beds in the Traumatology Area. PATIENTS. Patients who met the ARDS criteria of the European-North American Consensus Conference at any time during admission in ICMS. ENDPOINTS OF INTEREST. Mortality at 28 days. RESULTS. One hundred and ninety-one patients (3.4 of all the admissions in ICMS) had ARDS criteria. The origin of ARDS was intrapulmonary in 63%. A total of 77% of the patients had multiorgan dysfunction and 26% respiratory superinfection. Median stay in the ICMS was 20 days. Mortality at 28 days was 48% and hospital mortality 58%. Multivariant analysis showed that the variables associated independently with an increase in mortality were the following: APACHE II > 22 (odds ratio [OR] 2.7; 95% CI: 1.3-5.8; p = 0.007), minimum PaO2/F I O2 during evolution of ARDS < 81 mmHg (odds ratio 5.5; 95% CI: 2.6-11.9; p < 0.0001), dysfunction ≥ 3 organs (odds ratio 11.8; 95% CI: 2.5-55.4; p = 0.002). CONCLUSIONS: ARDS is an entity with elevated mortality whose prognosis is associated not only with the seriousness of pulmonary function deterioration but also of systemic function, on which some treatment could modulate its evolution.

Neurogenic stunned myocardium

La existencia del aturdimiento miocárdico y de disfunción miocárdica reversible está ampliamente descrita y aceptada en los pacientes afectos de cardiopatía isquémica, no obstante puede no ser exclusiva de la patología coronaria. Clásicamente ha sido descrita la aparición de cambios electrocardiográficos en la patología crítica neurológica, sin embargo en la actualidad parece observarse que algunos de estos pacientes, con patología crítica neurológica, podrían presentar grados variables de disfunción miocárdica, que suele ser reversible en los pacientes supervivientes. Esta disfunción miocárdica, que podría afectar a los pacientes neurológicos críticamente enfermos, presenta rasgos similares al aturdimiento miocárdico generado sobre pacientes coronarios, pues: a) suele asociarse a cambios electrocardiográficos, b) podría acompañarse de trastornos de contractilidad segmentaria, e incluso c) puede acompañarse de cierta elevación de biomarcadores cardíacos. Si bien su etiopatogenia es desconocida, podría relacionarse con la gravedad de la patología neurológica primaria. También se ignora su profilaxis y su pronóstico, pudiendo estar relacionada con el edema neurogénico, con la inestabilidad hemodinámica, y además desempeñar un rol muy importante en la muerte cerebral y ante la donación de órganos.

The existence of stunned myocardium and reversible myocardial dysfunction is widely described and accepted in patients suffering ischemic heart disease. However, it cannot be exclusive to coronary disease. Classically, the appearance of electrocardiographic changes in the critical neurological disease has been described. However, at present, it seems to be observed that some of these patients with critical neurological disease could have variable grades of myocardial dysfunction, which is generally reversible in the surviving patients. This myocardial dysfunction, which could affect critically ill neurological patients, has traits similar to stunned myocardium generated in coronary patients since: a) it is generally associated to electrocardiographic changes, b) it can be accompanied by segmental contractility disorders and even c) it may be accompanied by a certain increase of cardiac biomarkers. Although its etiopathogeny is unknown, it could be related with the severity of the primary neurological disease. Its prophylaxis and prognosis are also unknown. It could be related with neurogenic edema, with hemodynamic instability, and could also play a very important role in brain death and in organ donation.

The eternal promise of high frequency ventilation

La ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) se basa en la aplicación de una presión continua en el sistema respiratorio, que asegura la oxigenación, sobre la que se añade una pequeña oscilación que permite la ventilación. Aunque esta forma de ventilación parece cumplir los requisitos exigidos para minimizar la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica en la lesión pulmonar aguda, tal y como sugieren varios estudios experimentales, sus ventajas en la práctica clínica están por demostrar. Parte de esta falta de evidencia se debe a problemas metodológicos de los estudios publicados. Sin embargo, la mayor limitación es que no se ha comparado frente a una estrategia de ventilación convencional con volúmenes/presiones bajas. En la actualidad, parece que la ventilación de alta frecuencia (HFV) se limita a los casos refractarios a la ventilación convencional. Se necesita un conocimiento más amplio de cómo optimizar la ventilación de alta frecuencia antes de plantear ensayos clínicos de mayor envergadura.

High frequency oscillatory ventilation (HFOV) is based on the application of continuous pressure in the respiratory system, which assures oxygenation, on which a small oscillation that permits ventilation is added. Although this ventilation form seems to comply with the requirements necessary to minimize the pulmonary lesion associated to mechanical ventilator-induced lung injury in acute lung injury, as several experimental studies suggest, its advantages in the clinical practice must still be demonstrated. Part of this lack of evidence is due to methodological problems of the studies published. However, the major limitation is that it has not been compared against a conventional ventilation strategy with low volumes/pressures. At present, it seems that high frequency ventilation is limited to cases refractory to conventional ventilation. A more extensive knowledge on how to optimize high frequency ventilation is needed before proposing clinical trials having greater scope.

Utility of inhaled nitric oxide in patient with acute respiratory distress syndromeand un-operated Fallot's tetralogy

La utilidad del óxido nítrico inhalado en el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con hipertensión pulmonar (HPP) es controvertida y hay pocos estudios en la literatura que evalúen sus efectos durante una administración prolongada. Analizamos el caso de un paciente de 45 días de vida con tetralogía de Fallot no intervenida, que desarrolló SDRA e HPP de causa no cardíaca, que precisó ventilación mecánica prolongada (30 días) y administración de óxido nítrico inhalado (ONI). Antes del ONI el índice de oxigenación era 19 y a los pocos minutos de su aplicación descendió a 15. El paciente desarrolló dependencia del ONI, tolerando un destete gradual, pudiendo interrumpir la administración a los 27 días de su inicio. No observamos efectos tóxicos durante la administración del ONI.

Utility of inhaled nitric oxide in the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) with pulmonary hypertension (PHT) is controversial and there are few studies in the literature that evaluate its effects during prolonged administration. We analyze the case of a 45 day old male patient with un-operated Fallot's tetralogy who developed ARDS and PHT with non-cardiac cause, that required prolonged mechanical ventilation (30 days) and administration of inhaled nitric oxide (INO). Before the INO, the oxygenation index was 19, and at a few minutes of its application it decreased to 15. The patient developed a dependence on INO, tolerating its gradual weaning. Administration could be interrupted at 27 days on onset. We did not observe toxic effects during the administration of INO.

Acute parotiditis after tracheostomy in Intensive Care

La parotiditis postanestésica es una entidad poco conocida, relacionada con procedimientos anestésicos pero descrita ante cualquier situación que motiva una manipulación de la cavidad orofaríngea. Su mecanismo fisiopatológico no está bien definido aunque podría ser de origen multifactorial. Se presenta el caso de un varón que ingresó para control postoperatorio de exéresis de tumor cerebral y que tras una traqueotomía realizada de forma rutinaria presenta una inflamación a nivel preauricular y submaxilar. La coincidencia con la realización de traqueotomía nos obligó a plantearnos el diagnóstico diferencial con las complicaciones asociadas a dicho acto quirúrgico. La parotiditis postanestésica, aun tratándose de una complicación poco frecuente y sin trascendencia clínica, debe tenerse en cuenta ante la aparición de edema facial tras cualquier manipulación de la cavidad orofaríngea.

Post-anesthesic parotiditis is a little known entity related with anesthesic procedures but described in any situation that motivates manipulation of the oropharyngeal cavity. Its physiopathological mechanism is not well-defined, although it could have a multifactorial origin. A case of a male who was admitted for post-operative control of brain tumor exeresis and who had preauricular and submaxillary inflammation after a routinely performed tracheostomy is presented. Coincidence with the performing of a tracheostomy required us to propose the differential diagnosis with the complications associated to said surgical act. Post-anesthesic parotiditis, even though it is a rare complication and has no clinical significance, should be kept in mind when there is facial edema after any manipulation of the oropharyngeal cavity.

Epidural hematoma secondary to epidural catheter for analgesia in a polytraumatized patient

Brachial plexopathy secondary to subclavian venopuncture for implant of final pacemakers

Up-date of RITA 3 study

Up-date of ISAT study

Up-date of CRASH study

Images in Intensive Care Medicine