Medicina Intensiva

In-hospital cardiac arrest: Signs of change

Prognostic factors of mortality in a cohort of patients with in-hospital cardiorespiratory arrest

Objetivo: Definir los factores pronósticos en relación con la mortalidad de los pacientes que tienen una parada cardiorrespiratoria (PCR) hospitalaria, ajustándose al estilo Utstein. Diseño: Registro descriptivo y prospectivo durante un período de 30 meses de los pacientes que tuvieron un episodio de PCR hospitalaria. Análisis multivariante mediante regresión de Cox para identificar los factores independientes asociados a la mortalidad. Ámbito: Hospitalario, Hospital General del Complejo Universitario Virgen de las Nieves. Pacientes Todos los pacientes atendidos por una PCR en el hospital, excepto las ocurridas en las áreas de quirófanos y reanimación. Seguimiento hasta el alta hospitalaria, sin pérdidas. Variable de principal interés: mortalidad al alta hospitalaria. Resultados: Se registraron 203 pacientes que tuvieron al menos una PCR en el hospital, de los cuales el 60,6% fueron hombres (123 pacientes) con una mediana de edad de 67 años. La localización más frecuente fue en la unidad de medicina intensiva (48%) y el origen fue cardiológico (62%). Se obtuvo una supervivencia hospitalaria del 23,15%. En el análisis multivariante los factores independientemente asociados a la mortalidad hospitalaria fueron el uso de adrenalina (hazard ratio [HR]: 3,4; IC del 95%: 1,6-7), la duración total de la reanimación (HR: 1,018; IC del 95%: 1,012-1,024) y, como protectores, el primer ritmo en fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (HR: 0,6; IC del 95%: 0,4-0,9) y la presencia de un testigo médico (HR: 0,6; IC del 95%: 0,5-0,9). Conclusiones: Entre los factores asociados a la mortalidad tras un episodio de PCR hospitalaria se identificó el tipo de testigo. La relevancia de este hecho radica en que la cualificación del personal sanitario es un factor modificable mediante el entrenamiento adecuado.

Objective: To define the prognostic factors related with mortality of patients who suffer cardiorespiratory arrest (CRA) in the hospital, according to Utstein style guidelines. Design: A descriptive and prospective study covering a 30-month consecutive period of all the patients who suffered at least one episode of in-hospital CRA. A Cox regression multivariate analysis was made to identify the independent factors associated with mortality. Setting: A medical-surgical center in Hospital "Virgen de las Nieves" (HUVN), Granada (Spain). Patients: All the patients attended due to CRA in the hospital, except for those occurring in the operating and recovery room areas. They were followed-up to hospital discharge. Main variables: Mortality on hospital discharge. Results: 203 patients who suffered at least one cardiorespiratory arrest in the hospital, with a median age of 67 years and preponderance of male (60.6%). The most common location was in intensive care medicine unit (48%) and cardiac etiology (62%). Hospital survival rate was 23.15%. In multivariate analysis, strong predictors of mortality were administration of any dose of epinephrine during resuscitation maneuvers (OR 3.4; CI 95%. 1.6-7), total duration of resuscitation (HR 1.018; CI 95%, 1.012-1.024) and as protective factors the first ventricular fibrillation/ventricular tachycardia rhythm with no pulse (HR 0.6; CI 95%, 0.4-0.9) and witnessed by a doctor (HR 0.6; CI 95%, 0.5-0.9). Conclusions: The type of witness was identified among the predictors of mortality on hospital discharge after an episode of cardiac arrest. This becomes important because the qualification of healthcare personnel can be improved through adequate training.

Results of the first year of experience of the cardiopulmonary resuscitation program "Juan Ramón Jiménez" Hospital (Huelva)

Objetivo: Presentar los resultados del primer año de funcionamiento de un plan hospitalario de resucitación cardiopulmonar (RCP) y describir las características de los pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) en unidades de hospitalización (UH) no monitorizadas. Diseño: Estudio observacional prospectivo de una cohorte de pacientes que han presentado PCR durante un período de un año. Ámbito: La UH de un hospital general y de referencia provincial. Pacientes y métodos: Pacientes ingresados en la UH desde mayo de 2007 hasta mayo de 2008 con PCR y asistidos según un plan de RCP propio del hospital, organizado sobre la base de: a) descentralizar la RCP mediante la formación de la enfermera como primer interviniente capaz de realizar una RCP inmediata y una desfibrilación (DF) temprana (menos de 4 min); b) un teléfono específico de alarma hospitalaria de PCR, y c) la continuación de las maniobras de RCP por un equipo de soporte vital avanzado (ESVA) de intervención precoz (menos de 8 min). Variables de interés principales: Características del paciente, episodio de PCR y resultados según el estilo "Utstein". Resultados: Se incluyó a 73 pacientes con activación de la alarma de PCR, 8 de ellas falsas, con edad media de 70 años y el 60% hombres. El 65% se produjo en áreas médicas en pacientes con insuficiencia cardíaca, respiratoria, sepsis o shock séptico. El ritmo cardíaco inicial de los enfermos atendidos fue asistolia en el 74%, fibrilación ventricular en el 18% y disociación electromecánica en el 8%. El primer interviniente fue la enfermera en el 79% de los casos, la RCP se inició siempre en menos de 1min, la DF en menos de 2min en el 92% y el ESVA en menos de 8min en el 96%. Un 55% de los enfermos atendidos sobrevivió y a un 38% se les dio de alta del hospital vivos (el 78% con buena evolución neurológica). Conclusiones: El plan de RCP del Hospital Juan Ramón Jiménez es una iniciativa aplicable y efectiva en nuestro entorno.

Objective: To present the results of the first year of the functioning of a Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Hospital Plan and to describe the characteristics of the patients with cardiopulmonary arrest (CPA) in hospital units with no monitoring facilities (HU). Design: An observational, prospective study in a cohort of patients who presented CPA during a one-year period. Setting: HU of a general hospital and as province reference. Patients and methods: Patients admitted to an HU from May 2007 to May 2008 with CPA and treated according to a specific hospital CPA Program, organized in order to: (a) decentralize the CPR through the training of the nurse as the first responder capable of performing immediate CPR and early defibrillation (DF) (less than 4min), (b) a specific phone number as hospital alarm of CPR and (c) maintenance of the CPR maneuvers by an early intervention Resuscitation Team (RT) (less than 8 min). Main variables of interest: Characteristics of patients, CPA episode and results according to the «Utstein style». Results: A total of 73 patients were included with activation of the CPA alarm, 8 of which were false alarms, with an average age of 70 years and 60% men. A total of 65% occurred in the medical area in patients with heart or respiratory failure, sepsis or septic shock. Initial heart rhythm of the patients attended was asystolic in 74% of the patients, ventricular fibrillation in 18% and electromechanical dissociation in 8%. The first attending person was the nurse in 79% of cases, CPR was always initiated in less than 1 min, DF in less than 2min (92%) and RT in less than 8min (96%). Fifty-five percent survived and 35% of the reanimated patients were discharged live from the hospital, 78% with good neurological outcomes. Conclusions: The CPR "Juan Ramón Jiménez" Hospital Program is an applicable and effective initiative in our setting.

Utility of the detection of nasal flaring in the assessment of severity of dyspnea

Objetivo: Determinar si la presencia de aleteo nasal es indicativa de insuficiencia respiratoria grave. Material y método: Estudio prospectivo observacional de pacientes que consultan al servicio de urgencias por disnea, a los que se les asigna un nivel de gravedad II o III en el Sistema Español de Triaje. Se recogen constantes, gasometría arterial y presencia o ausencia de aleteo nasal. Se registran la necesidad y los días de ingreso hospitalario. Se expresan los datos como mediana (percentil 25-75). Resultados: Se analizaron 43 pacientes con disnea (el 70% eran hombres, edad: 77 [67-82] años), de los que 7 presentaban aleteo. Los pacientes que presentaban aleteo estaban más taquipneicos (36 [34-40] versus 25 [20-28]respiraciones por minuto; p=0,001) y más acidóticos (pH de 7,34 [7,23-7,40] versus pH de 7,42 [7,39-7,46]; p=0,03), sin diferencias en la saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría, la presión parcial arterial de CO2, la frecuencia cardíaca ni en la presión arterial. Todos los pacientes con aleteo nasal estaban taquipneicos. No hubo diferencias en el número de pacientes que requirieron ingreso (6 [85,7%] en el grupo con aleteo versus 29 [80,5%] en el grupo sin aleteo; p=0,6) ni en la duración de éste (3 [1-16] versus 6 [1-10] días; p=0,6). Conclusión: En nuestro estudio, la presencia de aleteo nasal no es indicativa de insuficiencia respiratoria grave, aunque se asocia a taquipnea y a acidosis en pacientes con disnea.

Objective: To determine if the presence of nasal flaring is indicative of severe respiratory insufficiency. Methods: Prospective observational study of patients consulting in the Emergency Department because of dyspnea whose triage level is II or III in the Spanish Triage System (MAT-SET). Vital signs, SpO2, arterial blood gases and nasal flaring presence were recorded, as well as the need for hospital admission and length of hospital stay. Data are presented as median (25-75th percentile). Results: A total of 43 patients were analyzed (70% men, aged 77 (67-82) years), 7 of whom showed nasal flaring. Those having flaring had higher respiratory rate (36 (34-40) vs. 25 (20-28) vs., p=0.001) and were more acidotic (pH 7.34 [7.23-7.40] vs. 7.42 [7.39-7.46] vs., p=0.03) than patients without this sign. There were no differences between groups in SpO2, PaCO2, heart rate and arterial pressure. There were no differences in the rate of hospital admission-(6 patients [85.7%] in nasal flaring group vs 29 patients [80.5%] in the non nasal flaring group [p=0,06], or in the length of the hospital stay-3 days [1-16] in nasal flaring group vs. 6 days [1-10] in the non nasal flaring group, p=0.6). All patients with nasal flaring had tachypnea. Conclusion: In our study, nasal flaring does not indicate severity in dyspneic patients in spite of its association with tachypnea and acidosis.

Pro Trauma Centers

La enfermedad traumática representa una pandemia en la sociedad actual. En un intento por minimizar su impacto se desarrollan los sistemas de atención al trauma y, como un componente básico, los centros de trauma (CT). El tratamiento del paciente con trauma grave en los CT se apoya en una evidencia científica moderada con gran cantidad de estudios, pero de débil calidad. Se describe cómo el volumen, la experiencia, la disposición de recursos y otros aspectos consiguen disminuir la mortalidad y conseguir mejoría funcional en los CT en pacientes traumáticos graves.

Trauma is a pandemic disease in the current society. In an attempt to minimize its impact, trauma care systems have been developed, the basic component being the Trauma Centers (TC). Management of the patient with severe trauma in the TC is supported by moderate scientific evidence, with many studies, but of weak quality. It is described how the volume, experience, availability of resources and other aspects are able to decrease mortality and achieve functional improvement in the TC in severe trauma patients.

Pro General Hospital

Para optimizar la asistencia del paciente politraumatizado se crearon en los Estados Unidos los sistemas de trauma. Engloban la asistencia prehospitalaria, determinan los requisitos de un hospital para esta dolencia, estandarizan la formación e implementan los registros. Inicialmente se basó en centros monográficos y posteriormente se acreditó en trauma a hospitales generales que cumplían los requisitos de la Academia Americana de Cirujanos. Éste es el modelo seguido en Europa. La acreditación requiere la calificación de su personal, la dotación de recursos y la existencia de un programa de trauma. Su director es el encargado de la creación de los equipos de trauma, operativos las 24h, la docencia, la elaboración de protocolos y guías, y la coordinación con los sistemas de emergencias prehospitalarios. En España existe una amplia red de hospitales de tercer nivel que sí disponen de un programa de trauma y la consiguiente acreditación permitiría aprovechar estos recursos existentes. Debería elaborarse un sistema de acreditación que universalizara la formación de sus profesionales con los cursos de soporte vital mediante el avance en trauma y la creación a nivel nacional de un registro de esta problemática. La alta tecnificación de estos hospitales, así como su dotación en recursos humanos que contemplan todas las especialidades médicas, quirúrgicas y de servicios centrales aportan un gran valor añadido. La asistencia a los pacientes traumáticos es compleja y multidisciplinaria. Por esto creemos que, bien enmarcada en un programa de trauma, los hospitales generales son el marco idóneo para ofrecerla en excelentes condiciones.

Trauma operative systems were created in United States to optimize polytrauma patients' treatment. These systems include prehospital polytrauma care. They determine hospital requirements to treat this kind of patients, standardize physicians' training and implement hospital registries. Initially, this system was applied only in monographic centers. However, trauma services of General Hospitals that fulfill the requirements were authorized progressively by the American Surgery Academy to fulfill this function. This is the model followed in Europe at present. Accreditation requires the qualification of the stay, with specific health care resources and a detailed trauma program. The director is responsible for organizing the creation of the trauma teams, operating 24h, for teaching, protocols and guides and the coordination of pre-hospital emergency groups. In Spain, there is an extensive network of tertiary hospitals that have trauma programs and their consequent accreditation could make it possible to take advantage of their existing resources. An accreditation system should be elaborated in order to homogenize professional training in trauma emergencies and to create a National Polytraumatic Registry. The high level of technology of these hospitals and of their human resources that include all the medical, surgical specialties and central services provide an added value. Care to the trauma patients is complex and multidisciplinary. Thus, we believe that General Hospitals, within a traumas program, are the best setting to offer it with excellent conditions.

Evacuation plan of an intensive care unit: A new quality indicator?

Las unidades de cuidados intensivos deben estar preparadas para un eventual desastre, bien sea de índole interno o externo, donde sea necesario evacuar a los pacientes ingresados. Deben disponer de un Plan de Emergencia y Autoprotección donde estén recogidos los criterios de evacuación de los pacientes, que debe conocer todo el personal que trabaja en el servicio. Para esto, habrá que hacer un triaje a los pacientes basándose en las prioridades de atención y según las posibilidades de supervivencia. El disponer de un plan de evacuación, conocido por todo el personal y actualizado mediante la realización de simulacros periódicos, debería incluirse como un indicador de calidad que se debería cumplir, ya que con esto se conseguiría una mejor atención al paciente en caso de presentarse una situación de desastre donde hubiere que evacuar la unidad de cuidados intensivos.

The intensive care units must be prepared for a possible disaster, whether internal or external, in case it becomes necessary to evacuate the in-patients. They must have an Emergency and Self-protection Plan that includes the patient evacuation criteria and this must be known by all the personnel who work in the service. For that reason, the patients must be triaged, based on their attention priorities, according to their survival possibilities. Having an evacuation, known by all the personnel and updated by means of the performance of periodic drills, should be included as a quality indicator that must be met, since this would achieve better attention to the patient in case of a disaster situation requiring the evacuation of the ICU.

The current role of the Swan-Ganz catheter

Han pasado más de 3 décadas desde la introducción del catéter de Swan-Ganz (SG) como técnica de valoración hemodinámica del paciente crítico. Aún se plantean dudas sobre la necesidad de su uso en la práctica clínica por su posible relación con un aumento de la mortalidad y la aparición de otras técnicas alternativas con una probable menor morbimortalidad. La introducción de la técnica de ecocardiografía Doppler ha sido fundamental en la valoración hemodinámica y etiológica del paciente crítico y ha permitido aclarar muchas situaciones clínicas sin respuesta terapéutica aceptable. En esta revisión se pretende exponer las bondades y las limitaciones del catéter de SG como técnica gold standard en monitorización hemodinámica del paciente crítico. Creemos que la combinación de distintas técnicas, sin ser excluyentes, deben ayudarnos a responder en el paciente inestable hemodinámicamente la causa etiológica, determinar qué perfil hemodinámico presenta y cuál es el componente principal que genera la inestabilidad hemodinámica para seleccionar adecuadamente el tratamiento inicial y valorar el grado de respuesta a la decisión tomada.

Nearly forty years ago, Swan and Ganz introduced pulmonary artery catheterization to monitor the hemodynamic status of critical patients. The need for pulmonary artery catheterization in clinical practice has been questioned because it may be related to increased mortality and because alternative techniques that will probably cause less morbidity and mortality have been developed. The introduction of color Doppler echocardiography has been fundamental in the hemodynamic and etiologic evaluation of critical patients and has made it possible to clarify many clinical situations in which the response to treatment was unacceptable. This review aims to discuss the advantages and drawbacks of the Swan-Ganz catheter as the gold standard for monitoring hemodynamics in critical patients. We believe that combining the available techniques should help us evaluate the hemodynamics in critical patients and determine the cause of hemodynamic instability so we can select the most appropriate initial treatment and evaluate the subsequent response.

Recurrent refractory ventricular fibrillation: How many times is it necessary to defibrillate?

La fibrilación ventricular (FV) recurrente es aquella que persiste tras 3 intentos consecutivos de desfibrilación, suele aparecer en casi el 25% de todas las paradas cardíacas y conlleva una alta mortalidad. Se recomienda el empleo de amiodarona durante las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) -con mejores resultados que la lidocaína-; no debe utilizarse procainamida ni bretilio en este tipo de arritmias, pero sí betabloqueantes o magnesio cuando se sospeche como causa, respectivamente, cardiopatía isquémica o hipomagnesiemia Presentamos el caso de un paciente con historia de enfermedad coronaria (stent en circunfleja 8 años atrás) que comenzó con un episodio de FV primaria en la puerta de urgencias, y al que se le practicaron 35 descargas de 360 J, sin llegar a recibir compresiones torácicas en ningún momento, dado que se recuperaba el pulso efectivo posdescargas, con estado neurológico normal. Se administró amiodarona y trombolíticos (tenecteplase) durante la intervención y se consiguió resolución favorable tras 52 min. Una vez estabilizado, el paciente mostró electrocardiograma con signos de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y en el cateterismo se comprobó obstrucción de la arteria coronaria derecha, a la que se le colocó un stent. Se le dio el alta del hospital 6 días después, sin secuela neurológica alguna. Conforme con las recomendaciones del International Liaison Committee on Resuscitation de 2005, es aconsejable continuar las maniobras de RCP y los choques eléctricos en tanto persista un ritmo desfibrilable, como así sucedía en nuestro paciente.

Recurrent ventricular fibrillation is that which persists after three consecutive defibrillation attempts. It generally appears in almost 25% of all heart arrests and entails high mortality. Use of amiodarone during resuscitation maneuvers is recommended, this having better results than lidocaine. Neither procainamide nor bretylium should be used in this type of arrhythmia, however beta blockers or magnesium can be used when ischemic heart disease or hypomagnesiemia, respectively, is suspected as the cause. We present the case of a male patient with a background of heart disease (stent in circunflex 8 years earlier) that began with an episode of primary ventricular fibrillation when entering the Emergency Service. He was given 35 shocks of 360 J, without using thoracic compressions at any time since he recovered an effective post-shock pulse with normal neurological condition. Amiodarone and thrombolytics (tenecteplase) were administered during the intervention, achieving favorable resolution after 52 min, once stabilized showing an electrocardiogram of acute coronary syndrome without ST elevation and verifying obstruction of the right coronary artery in the catheterism, on which a stent was placed. He was discharged from the hospital six days after with no neurological sequels. In agreement with the 2005 International Liaison Committee on Resuscitation Recommendations, the resuscitation maneuvers and electrical shocks should be continued while there is a defibrillable rhythm, as occurred in our patient.

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