Medicina Intensiva

Electrode position in elective electrical cardioversion of atrial fibrillation

Objetivo: Este estudio pretende averiguar cuál de las 2 posiciones de electrodos, anteroposterior (A-P) izquierda o anteroapical (A-A), se muestra más eficaz en la cardioversión eléctrica (CVE) de la fibrilación auricular (FA). Diseño: Ensayo clínico con asignación aleatorizada. Ámbito: UCI de un hospital de segundo nivel. Pacientes y métodos: Pacientes ambulatorios en FA remitidos a la UCI para CVE mediante choques bifásicos. Se comienza con la posición correspondiente según números aleatorizados y se administran hasta 3 choques (150-200-200J), y se cambia a la posición alternativa de no haberse conseguido el ritmo sinusal (RS) (hasta 2 choques más de 200J). Se analizan y se comparan ambas posiciones asignadas, y se determina cuál consigue restaurar el RS con menor número de choques y menor energía aplicada. Resultados: Se incluyen 46 pacientes en el grupo A-A y 45 pacientes en el grupo A-P, y se consigue RS en el 92% de los casos, si bien los pacientes del grupo A-A precisaron significativamente menor número de choques y menor energía: 1 frente a 2 choques (p=0,003) y 150 frente a 350J (p=0,017). Solamente un paciente de los 5 en los que falló la posición A-A se revirtió a RS con la posición A-P, mientras que 10 de los 13 pacientes no revertidos con electrodos A-P lo fueron al cambiar a posición A-A (p=0,038). Conclusiones: La posición A-A se muestra más eficaz en la CVE electiva de la FA, y se recomienda como de primera elección.

Aim: To compare the effectiveness of left anteroposterior (A-P) and apex-anterior (A-A) electrode position in the electrical cardioversion (ECV) of patients with atrial fibrillation (AF). Design: Randomized clinical trial. Location: ICU of a second-level hospital. Patients and methods: Ambulatory AF patients admitted to ICU for ECV with biphasic shocks. Up to a maximum of 3 shocks (150-200-200J) are given in the electrode position determined by random numbers, and if sinus rhythm (SR) is not restored, electrode position is changed and 2 additional 200J shocks are allowed. Both electrode positions are analyzed and compared to determine which one allows restoration of SR with the lowest number of shocks and least energy. Results: Forty-six patients were included in the A-A group, and 45 in the A-P group. Sinus rhythm was restored in 92% of cases, although patients in the A-A group needed a lower number of shocks and less energy: 1 versus 2 shocks (p=0,003) and 150 versus 350J (p=0.017). Only one out of 5 patients in whom the A-A position had failed was reverted to RS with the A-P position, whereas 10 out of 13 patients in which A-P position had failed were reverted in the A-A position (p=0.038). Conclusions: The A-A position is more effective in the elective electrical cardioversion of atrial fibrillation, so we recommend this position as the first choice.

Prognostic value of the sTREM-1 plasma values in patients with sepsis: A cohort study

Objetivo: Evaluar la asociación entre los niveles plasmáticos de soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) y la mortalidad de los pacientes con sepsis. Diseño: Estudio de cohortes prospectivo. Ámbito: Dos unidades de cuidados intensivos generales. Pacientes: Pacientes con sepsis en los que se determinaron los niveles plasmáticos de sTREM-1 durante los 3 primeros días de su presentación. Variables de interés principales: Mortalidad a los 28 días. Resultados: Se analizaron 121 pacientes (el 23% sepsis grave, el 44% shock séptico y el 33% sepsis no grave). La mortalidad a los 28 días fue del 24,8%. Los niveles de sTREM-1 iniciales fueron ligeramente más elevados en los fallecidos que en los supervivientes (mediana de 366,9 frente a 266,5pg/ml; p=0,2668). Una elevación de los niveles de sTREM-1 a lo largo de los 3 primeros días (delta-TREM) superior a 90pg/ml se asoció con un exceso de mortalidad (hazard ratio: 2,68; p=0,0047), con una sensibilidad del 47% y una especificidad del 78%. Este exceso de mortalidad de los pacientes desapareció al ajustar para gravedad mediante análisis de Cox (hazard ratio ajustado de 1,07; p=0,8665). Conclusiones: En pacientes críticos con sepsis, el aumento de los niveles de sTREM-1 a lo largo de los 3 primeros días de evolución se asocia con un exceso de mortalidad, que se explica por la mayor gravedad inicial de estos pacientes. La capacidad discriminativa de este hallazgo es insuficiente para ser útil en la clínica.

Objective: To evaluate the association between plasma levels of soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells-1 (sTREM-1) and mortality of patients with sepsis. Design: Prospective cohort study. Setting: Two general Intensive Care Units. Patients: Patients with sepsis in whom sTREM-1 plasma levels were determined daily in the first 3 days of their presentation. Variables of interest: Mortality at 28 days. Results: We analyzed 121 patients (23% severe sepsis, 44% septic shock, 33% non-severe sepsis). Mortality at 28 days was 24.8%. The initial sTREM-1 levels were slightly higher in nonsurvivors than in survivors (median 366.9 versus 266.5pg/ml, p=0.2668). An increase in sTREM-1 levels higher than 90pg/ml within the first 3 days (delta-TREM) was associated with an excess of mortality (hazard ratio [HR] 2.68, p=0.0047), with a sensitivity of 47% and a specificity of 78%. This excess of mortality disappeared after adjusting for severity by Cox analysis (adjusted HR 1.07, p=0.8665). Conclusions: The increase in the levels of sTREM-1 during the first 3 days of evolution is associated with an excess of mortality in critically ill patients with sepsis. This is explained by the greater initial severity of these patients. The discriminative capacity of this finding is insufficient to be clinically useful.

Community-acquired pneumonia: A 7-years descriptive study. Usefulness of the IDSA/ATS 2007 in the assessment of ICU admission

Objetivos: Conocer las características clínicas y microbiológicas así como los factores pronósticos de los pacientes con neumonía comunitaria grave (NCG) ingresados en una UCI. Evaluar la utilidad de los criterios de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) para identificar a los pacientes con NCG que requieren ingreso en una UCI. Diseño: Análisis retrospectivo de un estudio prospectivo de cohortes durante un período de 7 años (2000-2007). Ámbito: Una UCI medicoquirúrgica de 16 camas. Pacientes: Todos los pacientes (147) con NCG ingresados en la UCI. Variables de interés principales: Características clínicas y microbiológicas así como los factores pronósticos de los pacientes. Concordancia entre los pacientes ingresados en la UCI y los criterios de NCG de la ATS/IDSA 2007 (grupo 1: uno o más criterios mayores, grupo 2: 3 o más criterios menores y grupo 3: sin ningún criterio). Intervenciones: Ninguna. Resultados: El motivo de ingreso en la UCI fue en un 60,5% por insuficiencia respiratoria aguda y en un 28,5% por inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico etiológico se alcanzó en el 71,4%, y Streptococcus pneumoniae fue el más frecuente. El tiempo medio de inicio del tratamiento antibiótico fue de 4,3±4,2h; fue adecuado en un 97,1%. La mortalidad global en la UCI fue del 32%. Los factores asociados con mayor mortalidad fueron insuficiencia renal aguda (OR: 4,7), necesidad de ventilación mecánica (OR: 3,4), etiología no filiada (OR: 4,2) y etiología no neumocócica (OR: 3,5). El 68% de los pacientes cumplía criterios del grupo 1 y el 21% cumplía criterios del grupo 2 de la clasificación según los criterios de la ATS/IDSA. Conclusiones: A pesar de un inicio precoz del tratamiento antibiótico, la mortalidad de la NCG sigue siendo considerable, especialmente en aquellos pacientes con neumonía no neumocócica y que precisan ventilación mecánica. Los nuevos criterios de la IDSA/ATS identifican casi al 90% de los casos que requieren ingreso en la UCI.

Objective: To describe the clinical characteristics and outcomes of patients with community-acquired pneumonia (CAP) admitted to the Intensive Care Unit (ICU). To evaluate new ATS/IDSA criteria to identify patients with CAP who required admission to ICU. Design: Retrospective analysis of prospective collected data in a 7-year period (2000-2007). Setting: Medical-surgical ICU with 16 beds. Patients: All patients with severe CAP admitted to the ICU (n=147). Primary endpoints: Clinical and microbiological characteristics. Prognostic factors. Comparison of patients admitted in the ICU and ATS/IDSA criteria (group 1: >1 major criterion, group 2: >3 minor criteria and group 3: no criterion). Intervention: None. Results: Admission to the ICU is required for patients with acute respiratory failure (60.5%) and with septic shock (28.5%). A total of 71.4%, had an identifiable microbial etiology, S. pneumoniae being the most frequently isolated. Mean time to antibiotic therapy was 4.3±4.2h, this being adequate in 97.1%. ICU global mortality rate was 32%. Prognostic factors associated with higher mortality were acute renal failure (OR:4.7), mechanical ventilation (OR:3.4), non-identifiable etiology (OR:4.2) and non-S. pneumonia etiology (OR:3.5). Sixty-eight percent of the patients were included in the first group of the ATS/IDSA criteria and 21% in the second group. Conclusions: CAP mortality is still high despite early antibiotic therapy, especially in those patients with a non-S. pneumonia etiology or who require mechanical ventilation. Almost 90% of the ICU admissions were identified by the new criteria from ATS/IDSA.

Evaluation of eosinopenia as an infection marker in critical care patients

Objetivo: Evaluar la eosinopenia como marcador precoz de infección. Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo. Pacientes: Enfermos de una UCI medicoquirúrgica con altos índices de gravedad. Variables de interés: Datos demográficos, diagnóstico, repercusión clínica, necesidad de ventilación mecánica, evolución, estancia y Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) en primeras 24h. Días 1-5: leucocitos y fórmula, plaquetas, SOFA y lactato. Pacientes divididos en 2 grupos: con y sin infección. Mejor punto de discriminación según curvas ROC. Resultados: Doscientos cuarenta y cuatro pacientes; 55 (22,5%) infectados. El 52,9% eran enfermos médicos, el 22,5% eran enfermos posquirúrgicos y el 24,6% eran enfermos politraumatizados. El APACHE II fue de 14,9±8,9. En regresión logística (variable dependiente de infección) las variables independientes son APACHE II, SOFA, monocitos y eosinófilos. La curva ROC para eosinófilos el primer día muestra área de 0,72; mejor punto de corte: 10 eosinófilos/myl, sensibilidad (S): el 64,8% y especifidad (E): el 70,9%. En pacientes médicos, el área bajo la curva ROC es de 0,80, con punto de corte ideal de 9 eosinófilos/myl; en pacientes quirúrgicos el área bajo la curva es de 0,53, con punto de corte de 54 eosinófilos/myl. Si combinamos eosinófilos y monocitos, el corte de 9 eosinófilos/myl en pacientes médicos con >400 monocitos/myl, tiene una S del 86,7%, una E del 74,7%, un valor predictivo positivo del 40,6% y un valor predictivo negativo del 96,6%; en pacientes posquirúrgicos con <400 monocitos/myl y punto de corte de 54 eosinófilos, una S del 100%, una E del 20%, un valor predictivo positivo del 52,9% y un valor predictivo negativo del 100%. Conclusiones: En una UCI medicoquirúrgica la eosinopenia no muestra buena capacidad discriminativa de presencia de infección, aunque combinada con la cifra de monocitos podría ser útil para descartarla.

Introduction: To evaluate eosinopenia as an early marker of infection. Design: Retrospective cohort study. Patients: Medical-surgical ICU patients with high severity scores. Main variables: Data on days 1-5: Demographic data, diagnosis, clinical repercussion, mechanical ventilation, clinical development, length of stay, APACHE II, leukocytes, SOFA and lactate. Patients divided into two groups: with and without infection. ROCs (receiver operator characteristic) curves were plotted and best point for discriminative values determined. Results: 244 patients were included: 22.5% with infection. 52.9% medical, 22.5% surgical and 24.6% polytrauma patients. APACHE II: 14.9±8.9. In a logistic regression model of infection (dependent variable infection), the independent variables were: APACHE II, SOFA, monocytes and eosinophils. The ROC curve for eosinophils on the first day: area of 0.72; the best cut off value is 10 eosinophils/mul, with sensitivity (S): 64.8% and specificity (Sp): 70.9%. In medical patients, the area under curve is 0.80, with ideal cut off value of 9 eosinophils/mul; in surgical patients is 0.53, with a cut off ideal value of 54. We combined eosinophils and monocytes: a cut-off value of 9 eosinophils/mul in medical patients with >400 monocytes/mul, has: S: 86.7%, Sp: 74.7%, a positive predictive value (PPV) of 40.6% and a negative predictive value (NPV) 96.6%; in postsurgical patients with <400 monocytes/mul and a cut-off value of 54 eosinophils: S: 100%, Sp: 20%, PPV: 52.9% and NPV: 100%. Conclusions: In a medical-surgical ICU, the capacity to discriminate infection through examining eosinopenia is not high. It could be useful to rule out infection if we combined eosinopenia with monocytes count.

Introduction series "up-date": The critical patient with severe infection

Epidemiology and impact of nosocomial infections

Las infecciones nosocomiales (IN) son uno de los problemas más importantes que ocurren en las unidades de cuidados intensivos, por lo que es necesario conocer la epidemiología y el impacto que estas infecciones tienen en el paciente crítico. Se toman como base los datos del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos y se hace una descripción de las tasas y de la etiología de las principales IN, como son la neumonía asociada a ventilación mecánica, la infección urinaria asociada a sondaje uretral y la bacteriemia primaria y secundaria. Se hace una revisión de la literatura médica con respecto a las consecuencias de las diferentes IN y se hace especial hincapié en las infecciones causadas por microorganismos multirresitentes.

Nosocomial infections are one of the most important problems occurring in Intensive Care Units. For this reason, the epidemiology and impact of these infections on critical patients must be known. Based on the data from the ENVIN-UCI study, the rates and etiology of the main nosocomial infections, such as ventilator-associated pneumonia, urinary tract infection and primary and secondary bloodstream infection, have been described. A review of the literature regarding the impact of different nosocomial infections on critically ill patients, particularly those caused by multidrug-resistant bacteria, was also performed.

Effect of delay in statins during admission in medical units

Las estatinas se están convirtiendo en uno de los fármacos más utilizados ante la prevención cardiovascular. Dada la edad de los pacientes admitidos en las unidades de medicina intensiva, muchos de ellos reciben tratamiento previo con estatinas. Sin embargo, tras el ingreso en estas unidades suele discontinuarse el tratamiento de estatinas. No existen grandes estudios que evalúen el efecto de la retirada de estatinas sobre la mortalidad. No obstante, los estudios existentes apoyan la hipótesis de que la retirada de estatinas se sigue de un claro efecto perjudicial. Por esto, nos deberíamos replantear de forma muy juiciosa la retirada de las estatinas tras el ingreso en medicina intensiva.

Statins are becoming one of the drugs used most for cardiovascular prevention. Given the age of the patients admitted to the intensive medicine units, many of them receive previous treatment with statins. However, after admission to these units, statin treatment is generally discontinued. There are no important studies that evaluate the effect of discontinuing statins on mortality. However, the existing studies support the hypothesis that withdrawing statins has a clear harmful effect. Thus, the withdrawal of statins after admission to an intensive medicine unit should be carefully evaluated.

Stress hyperglycemia and its control with insulin in critically ill patients: Current evidence

Objetivo: Analizar la evidencia actual sobre el control de la glucemia con insulina en el paciente crítico. La hiperglucemia de estrés incrementa la morbimortalidad en el paciente crítico y se ha reconocido a la variabilidad de la glucemia como un predictor independiente de mortalidad. Inicialmente, los estudios Leuven han demostrado que el control estricto de la glucemia es capaz de reducir la mortalidad en pacientes críticos médicos y quirúrgicos. Sin embargo, esta estrategia terapéutica incrementa de modo significativo la incidencia de hipoglucemia grave. Recientemente, se han publicado los estudios Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis, GluControl y Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation, los que han demostrado que el control estricto de la glucemia incrementa la mortalidad y la incidencia de hipoglucemia grave. Asimismo, un reciente metaanálisis indica que el control estricto de la glucemia podría ser beneficioso en pacientes críticos quirúrgicos. Futuras investigaciones deberían ser capaces de responder algunos interrogantes importantes surgidos a partir de los diferentes estudios existentes.

Objective: To analyze the current evidence on glycemic control with insulin therapy in the critically ill. Recent findings: Stress hyperglycemia in critically ill patients has been associated with increased morbidity and mortality. Furthermore, current evidence suggests that glucose variability has a predictive value for hospital mortality. Initially, the Leuven studies showed that intensive insulin therapy was capable of reducing the mortality among surgical and medical ICU patients. Nevertheless, this strategy significantly increases the incidence of severe hypoglycemia. Three important trials on glucose control have been published recently: the VISEP, the Glucontrol study and the NICE-SUGAR. They have shown that strict control of glycemia is associated with a higher incidence of mortality and severe hypoglycemia. Furthermore, according to a recent meta-analysis, intensive insulin therapy may be beneficial for patients admitted to a surgical ICU. Further studies should be able to address some queries about these results on glycemic control in the critically ill.

Weaning failure in mechanical ventilation. Ondine's curse: A clinical case and review

Las lesiones cerebrales secundarias a un ictus se manifiestan según la estructura neurológica afectada. Las complicaciones por afectación del centro respiratorio pueden ser causa de una ventilación mecánica prolongada. Entre estas complicaciones se encuentra la llamada "maldición de Ondine", que hace referencia a una rara enfermedad neurológica causada por el fallo en la respiración espontánea. Los pacientes no son capaces de respirar automáticamente, y necesitan consciente y voluntariamente realizar la respiración por ellos mismos. En este artículo presentamos el caso de una mujer que tras un ictus hemorrágico cerebeloso desarrolla un síndrome de hipoventilación alveolar central secundario a una lesión del centro respiratorio. Realizamos una revisión de la etiología, el mecanismo fisiopatológico, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de Ondine.

Cerebral lesions after a stroke present different clinical features depending on the neurological structures affected. Complications after an injury in the respiratory center may lead to prolonged mechanical ventilation. Among these possible complications there is a rare neurological condition called "Ondine's curse" that is caused by spontaneous breathing failure. Patients who suffer this syndrome cannot breathe automatically and need to control their respiration consciously and voluntarily. We report the case of a woman who developed a syndrome of central alveolar hypoventilation secondary to an injury in respiratory center after a hemorrhagic stroke. We have reviewed the etiology, physiopathology, diagnosis and treatment of patients with Ondine's curse.

Two heads think better than one and several heads even more so

Paradoxical embolism causing acute arterial ischemia

Bacterial meningitis with extraordinarily high ADA due to Streptococcus pneumoniae

Extensive gangrene secondary to gluteal abscess with septic thrombophlebitis of the vena porta