Medicina Intensiva

Conservative methods for diagnosing catheter-associated bacteremia

Differential time to positivity of blood cultures: A valid method for diagnosing catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit

Purpose: The validation in critical patients with short-term catheters of a method for diagnosing catheter-related bloodstream infection (CR-BSI), based on the differential time to positivity (DTP) of blood cultures. Methods: Patients suspected of having CR-BSI were included. Two peripheral vein blood cultures and a catheter hub blood culture were simultaneously carried out. The responsible catheter was removed and tip cultured. Times to positivity of all blood cultures were automatically registered. CR-BSI was diagnosed when all the cultures were positive for the same microorganism and DTP>120min. This diagnosis was compared with the one obtained using the standard method. Results: 226 cases suspected of CR-BSI were analyzed during a 20-month period. A total of 19 removed catheters were associated with CR-BSI. Seven cases of polymicrobial cultures (4 with CR-BSI) were discarded from the final analysis due to the impossibility of determining the time to positivity for each individual microorganism. Using the DTP method, 12 out of 15 CR-BSI cases were diagnosed (sensitivity 80%, specificity 99%, PPV 92%, NPV 98%). In a ROC curve, we found a cut-off value of 17.7h in positivity of hub blood cultures that may be useful for diagnosing CR-BSI. Conclusion: DTP can be a valid method for CR-BSI diagnosis in critically ill patients, avoiding unnecessary catheter withdrawal.

Objetivos: La validación, en pacientes críticos con catéteres de corta duración, de un método diagnostico de la bacteriemia asociada a catéter (BAC) basado en la diferencia en el tiempo de positivización (DTP) de hemocultivos. Material y Métodos: Se incluyeron pacientes con sospecha de BAC en los que se realizaron 2 hemocultivos de sangre periférica y un hemocultivo a través de la luz distal del catéter sospechoso, antes de la retirada y cultivo de la punta del mismo. Se registraron automáticamente los tiempos de positivización de todos los hemocultivos. Diagnosticamos BAC cuando todos los hemocultivos fueron positivos para el mismo microorganismo y el DTP >120 minutos. La exactitud de este método diagnóstico fue comparada con la obtenida mediante el método estandar. Resultados: Se analizaron 226 casos de sospecha de BAC durante 20 meses. En 19 de ellos se diagnosticó BAC mediante el método estandar. En 7 casos los hemocultivos fueron polimicrobianos (4 de ellos asociados a BAC) por lo que tuvieron que ser descartados para el analisis final dada la imposibilidad de determiner el tiempo de positivización de cada microorganismo por separado. Siguiendo el método basado en el DTP, 12 de los 15 casos de BAC fueron diagnosticados correctamente (sensibilidad 80%, especificidad 99%, VPP 92%, VPN 98%). En una curva ROC, encontramos un punto de corte de 17.7 horas en el tiempo de positivización del hemocultivo a través de catéter que puede ser útil para el diagnóstico de BAC. Conclusion: La DTP puede ser un método valido para el diagnostico de BAC monobacteriana en pacientes críticos con catéteres de corta duración, evitando la retirada innecesaria de catéteres.

Prognostic value of procalcitonin, C-reactive protein and leukocytes in septic shock

Objetivos: El presente estudio evalúa la utilidad pronóstica que la determinación seriada de diferentes biomarcadores (procalcitonina [PCT], proteína C reactiva [PCR] y leucocitos) podría tener en los enfermos en shock séptico. Diseño: Estudio prospectivo observacional. Ámbito: La unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro centro, un Hospital Universitario de tercer nivel. Pacientes: Ochenta y ocho pacientes en shock séptico según criterios de la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS de 2001. Se llevó a cabo la determinación de PCT, PCR y leucocitos al ingreso en la UCI y a las 72 horas del mismo. Intervenciones: Ninguna. Resultados: Los pacientes con incremento en los valores de PCT presentaron una mayor mortalidad hospitalaria en comparación con los que presentaron un descenso de los mismos (58,8 frente al 15,4%, p<0,01). Este efecto no se observó en las determinaciones de PCR ni los leucocitos. El mejor área bajo la curva ROC para el pronóstico correspondió al aclaramiento de PCT (0,79). El aclaramiento del 70% en los valores de PCT permitió discriminar la supervivencia hospitalaria con una sensibilidad del 94,7% y una especificidad del 53%. Conclusiones: La determinación seriada de los valores de PCT predice mejor que la determinación única el pronóstico de los pacientes en shock séptico. Su fiabilidad pronóstica es superior a la de la PCR y los leucocitos. El uso de las determinaciones seriadas de PCT podría ayudar a identificar a aquellos pacientes sépticos con mayor riesgo de muerte permitiendo optimizar su tratamiento.

Objetives: This study evaluates the potential prognostic value of serial measurements of different biomarkers (procalcitonin [PCT], C-reactive protein and leukocytes [CRP]) in septic shock patients. Design: Prospective observational study. Setting: Intensive care unit of a third-level University Hospital. Patients: The study comprised a total of 88 septic shock patients defined using the 2001 Consensus Conference SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS criteria. The PCT, CRP and leukocytes were recorded on admission to the ICU and again 72hours after admission. Interventions: None. Results: Those patients with increasing procalcitonin levels showed higher hospital mortality than those with a decreasing levels (58.8% vs. 15.4%, P<0.01). No such effect was observed in relation to C-reactive protein or leukocytes. The best area under the curve for prognosis was for procalcitonin clearance (0.79). A procalcitonin clearance of 70% or higher offered a sensitivity and specificity of 94.7% and 53%, respectively. Conclusions: Serial procalcitonin measurements are more predictive of the prognosis of septic shock patients than single measurements of this parameter. The prognostic reliability of the latter is also better than in the case of C-reactive protein and leukocytes. The application of serial procalcitonin measurements may allow the identification of those septic patients at increased mortality risk, and help improve their treatment.

Severe thrombocytopenia on admission to the intensive care unit in patients with multiple organ failure

Objetivo: Evaluar la frecuencia de la trombocitopenia grave (TCPG) (<50.000/µl) en las primeras 24 horas en pacientes con síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) y los factores asociados a su aparición. Diseño: Estudio retrospectivo, con diseño observacional. Ámbito: Unidad de cuidados intensivos (UCI) médico-quirúrgica de un hospital de nivel III. Pacientes: Aquellos con disfunción de al menos dos órganos, según criterios SOFA; se excluyen neurocríticos y politraumatizados. Variables de interés: Antecedentes personales, medicación habitual, situación funcional basal, datos de filiación, puntuaciones de gravedad en UCI, datos de la disfunción multiorgánica, evolución UCI y datos hospitalarios. Resultados: Se incluyeron 587 pacientes. El 6,3% (37 pacientes) presentaban TCPG durante el primer día de ingreso. El 64,6% eran hombres; la mediana de edad fue 69 (56-77) años; al ingreso, SOFA 8 (5-10); APACHE II 18 (13-24); APACHE IV 59 (46-73); 32,5% son quirúrgicos. Durante su evolución 79,9% necesitaron ventilación mecánica y el 71,4% requirió fármacos vasoactivos. Estancia en UCI 4 (2-10) días; estancia hospitalaria 18 (9-35) días. El 29,2% fallecieron en UCI. El 11,7% desarrollaron durante su ingreso en UCI TCPG. En el análisis multivariable los principales determinantes de la aparición de la trombocitopenia al ingreso fueron los antecedentes de ingreso hospitalario en el último año, el peor valor de bilirrubina y albúmina sanguínea y la sepsis. Conclusión: La prevalencia de TCPG en pacientes críticos con SDMO durante el primer día de estancia en UCI es del 6,3%. Los factores asociados son: la presencia o no de ingresos hospitalarios en el último año, los niveles de albúmina y bilirrubina y la sepsis.

Objective: To evaluate the frequency of severe thrombocytopenia (STCP) (< 50.000/µl) in the first 24hours in patients with multiple organ dysfunction syndrome, and the factors that influence its occurrence. Design: A retrospective, observational study. Area: Medical-surgical intensive care unit (ICU). Tertiary hospital. Patients: Those with failure of at least two organs, according to SOFA criteria, with the exclusion of neurological and traumatologic critical cases. Variables: Medical history, regular medication, baseline functional status, demographic variables, severity scores in ICU, multiple-organ failure data, course in ICU and main hospital data. Results: A total of 587 patients were included; 6.3% (37 patients) presented with STCP during the first day of admission; 64.6% were men; SOFA 8 (5-10); APACHE II 18 (13-24); APACHE IV 59 (46-73); 32.5% were surgical patients. A total of 79.9% subsequently needed mechanical ventilation, and 71.4% required vasoactive drugs. Overall stay in ICU: 4 (2-10) days, main hospital stay 18 (9-35) days. A total of 29.2% died in the ICU; 11.7% developed STCP during admission to the ICU. Multivariate analysis found the main determining factors in the occurrence of thrombocytopenia on admission to be: history of hospitalization in the last year, albumin and bilirubin levels, and sepsis. Conclusion: The prevalence of STCP among critical patients was 6.3%. Its occurrence was associated with albumin and bilirubin levels, sepsis, and with patient admittance in the last year.

Extracorporeal lung support in patients with severe respiratory failure secondary to the 2010-2011 winter seasonal outbreak of influenza A (H1N1) in Spain

Objetivo: Describir la utilización de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en la insuficiencia respiratoria refractaria Diseño: Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico Ámbito: Servicios de Medicina Intensiva (SMI) de 148 hospitales españoles Pacientes: Enfermos ingresados entre las semanas 50-52 del 2010 y la 1-4 del 2011 con el diagnóstico de gripe A (H1N1) que recibieron soporte respiratorio con ECMO. Principales variables de interés: características clínicas, gasométricas, complicaciones y supervivencia de los pacientes con ECMO Resultados: Ingresaron 300 pacientes y se ventilaron 239 (79,6%). Solo cinco SMI disponían de la técnica. Se indicó la ECMO en nueve (3% del total y 3,2% de los ventilados). En el 77,7% se empleó previamente alguna técnica de rescate frente a la hipoxemia. La canulación mayoritaria fue veno-venosa (88,9%). Su colocación fue precoz, tras una mediana de 4,5 días de ventilación mecánica. La duración mediana de la asistencia fue de seis días. Cuatro pacientes presentaron complicaciones asociadas a la ECMO. La mediana de estancia en el SMI y hospitalaria fue 17 y 29 días respectivamente. En cinco pacientes (55,5%) se pudo retirar la asistencia con la ECMO. La supervivencia tanto del SMI como hospitalaria fue del 44,4%. Conclusiones: El uso de la ECMO en la insuficiencia respiratoria refractaria en pacientes con gripe A (H1N1) es poco frecuente en nuestro país. La supervivencia hospitalaria lograda con su uso permite considerarla como una posible técnica de rescate en estos pacientes.

Objective: To describe the use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in refractory respiratory failure. Design: A prospective, observational, multi-center study was carried out. Setting: Intensive Care Units (ICU) in 148 Spanish hospitals. Patients: Subjects admitted during epidemic weeks 50-52 of 2010 and weeks 1-4 of 2011, receiving respiratory support with ECMO. Main variables of interest: Clinical and blood gas features, complications and survival of patients with ECMO. Results: Out of 300 ICU admitted patients, 239 (79.6%) were mechanically ventilated. ECMO was available in only 5 ICUs. Nine patients were treated with ECMO (3% of the total and 3.2% of the ventilated patients). In 77.7% of the cases some hypoxemia rescue technique was previously used. ECMO was initiated when ARDS proved refractory to standard treatment. ECMO therapy was started a median of 4.5 days after the onset of mechanical ventilation. The median duration of ECMO was 6 days. Veno-venous (VV) ECMO was the most frequent cannulation mode (88.9%). Four patients had complications associated with ECMO therapy. The median ICU and hospital stay was 17 and 29 days, respectively. In five patients (55.5%), ECMO assistance was satisfactory suspended. The ICU and hospital survival rate was 44.4%. Conclusions: The use of ECMO in refractory respiratory failure in patients with influenza A (H1N1) is rare in Spain. The hospital survival achieved with its use allows it to be regarded as a possible rescue technique in these patients.

Management of severe accidental hypothermia

La hipotermia accidental es una patología ambiental con unos principios básicos de clasificación y reanimación que sirven tanto para el medio montañoso, marítimo o urbano. Esta patología ha formado parte, junto a la acidosis y la coagulopatía, de la famosa «tríada letal» de las víctimas traumáticas en situación crítica. En su manejo y asistencia está implicada toda una cadena asistencial que se extiende desde la medicina de urgencia prehospitalaria hasta la medicina intensiva, llegando incluso hasta la cirugía cardiaca y/o a los programas de circulación extracorpórea. Una buena clasificación prehospitalaria del grado de hipotermia facilitará su manejo inicial y evitará traslados interhospitalarios o secundarios innecesarios. Lo fundamental es trasladar, con la mayor urgencia posible, a las víctimas hipotérmicas en asistolia o fibrilación ventricular hasta aquellos hospitales que tengan la capacidad tecnológica adecuada para el tratamiento de estas especiales situaciones clínicas. Este artículo, trata de sentar las bases que faciliten un manejo adecuado de la hipotermia accidental desde la primera asistencia prehospitalaria hasta tratamiento final hospitalario, incluyendo la reanimación y el recalentamiento con circulación extracorpórea.

Accidental hypothermia is an environmental condition with basic principles of classification and resuscitation that apply to mountain, sea or urban scenarios. Along with coagulopathy and acidosis, hypothermia belongs to the lethal triad of trauma victims requiring critical care. A customized healthcare chain is involved in its management, extending from on site assistance to intensive care, cardiac surgery and/or the extracorporeal circulation protocols. A good classification of the degree of hypothermia preceding admission contributes to improve management and avoids inappropriate referrals between hospitals. The most important issue is to admit hypothermia victims in asystolia or ventricular fibrillation to those hospitals equipped with the medical technology which these special clinical scenarios require. This study attempts to establish the foundations for optimum management of accidental hypothermia from first emergency care on site to treatment in hospital including, resuscitation and rewarming with extracorporeal circulation.

Cerebral microdialysis in the current clinical setting

La microdiálisis cerebral, introducida en estudios experimentales hace unos 40 años, ha sido empleada en la clínica desde 1992 para la monitorización neuroquímica de pacientes en unidades de cuidados intensivos. Los principios en los que se basa esta técnica se encuentran íntimamente ligados al metabolismo cerebral. El estudio de los metabolitos detectados en el intersticio tisular cerebral, a través de la membrana semipermeable de la que dispone el dispositivo, permite estimar la situación de las distintas rutas metabólicas fisiológicas cerebrales, analizando las modificaciones que se producen cuando estas tornan hacia rutas menos eficientes desde el punto de vista energético y detectando productos de desecho secundarios a la lesión tisular. A pesar de sus limitaciones actuales, esta técnica aporta información relevante para la investigación y el abordaje clínico de los pacientes neurocríticos.

Cerebral microdialysis, introduced in experimental studies 40 years ago, has been used clinically since 1992 for the neurochemical monitoring of patients in intensive care. The principles underlying this technique are closely related to brain metabolism. The study of the metabolites detected at brain interstitial tissue level, through the semipermeable membrane of the device, allows us to assess different physiological pathways in the brain, analyzing the changes that occur when they become less efficient in terms of energy, and also detecting waste products secondary to tissue damage. Despite its current limitations, this technique provides relevant information for research and the clinical management of critical neurological patients.

Role of echocardiography in the hemodynamic monitorization of critical patients

El uso de la ecocardiografía en las unidades de cuidados intensivos para los pacientes en estado de shock permite la medición precisa de varias variables hemodinámicas de una forma no invasiva. Mediante el uso de la ecocardiografía, no como un instrumento diagnostico sino como herramienta de monitorización hemodinámica continua, el intensivista puede evaluar varios aspectos de los estados de shock, como el gasto cardíaco y la respuesta de fluidos, contractilidad miocárdica, las presiones intracavitarias, la interacción corazón-pulmón y las interdependencia biventricular. Sin embargo, hasta la fecha, ha habido pocas guías que orienten respecto a los parámetros hemodinámicos ecocardiográficos en la unidad de cuidados intensivos, y la mayoría de los intensivistas por lo general no están familiarizados con esta herramienta. En esta revisión, se describen algunos de los parámetros hemodinámicos más importantes que pueden obtenerse con la ecocardiografía transtorácica en los pacientes críticos.

The use of echocardiography in intensive care units in shock patients allows us to measure various hemodynamic variables in an accurate and a non-invasive manner. By using echocardiography not only as a diagnostic technique but also as a tool for continuous hemodynamic monitorization, the intensivist can evaluate various aspects of shock states, such as cardiac output and fluid responsiveness, myocardial contractility, intracavitary pressures, heart-lung interaction and biventricular interdependence. However, to date there has been little guidance orienting echocardiographic hemodynamic parameters in the intensive care unit, and intensivists are usually not familiar with this tool. In this review, we describe some of the most important hemodynamic parameters that can be obtained at the patient bedside with transthoracic echocardiography in critically ill patients.

Complication of the intraosseous route in a newborn infant

Pneumonia as a result of infection with parainfluenza virus type 4 and thrombotic thrombocytopenic purpura

Reversible posterior encephalopathy during pregnancy and/or puerperium in the Intensive Care unit

Systemic capillary leak syndrome: report of a case

May-Thurner syndrome: an infrequent cause of spontaneous left iliac vein rupture

**Severe hemolytic crisis and multiorgan failure secondary to clostridium perfringens infection**

Delayed bleeding from a hepatic artery pseudoaneurysm in a polytraumatic patient