Medicina Intensiva

Time and training: Keys to success in the treatment of acute ischemic stroke

Are we able to optimize the definition and diagnosis of severe acute respiratory distress syndrome?

Thrombolysis in acute ischemic stroke in centers lacking a stroke unit: referral to reference center or on-site treatment?

Objetivo: Cuantificar los resultados clínicos de la trombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un hospital de referencia en pacientes con ictus isquémico atendidos en un hospital sin unidad de ictus. Diseño: Análisis de decisiones de valor esperado y simulación de Monte Carlo. Pacientes y ámbito: Simulación basada en un estudio de cohortes (SIT-MOST) y un meta-análisis de ensayos aleatorizados de trombolisis contra placebo en pacientes con ictus isquémico agudo. Intervenciones: Trombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un centro dotado de unidad de ictus. Variables principales: Resultados neurológicos (escala de Rankin modificada) a los 3 meses del ingreso en función de la demora en la aplicación de la trombolisis. Resultados: En las condiciones basales del estudio SIT-MOST (demora inicial de 135min, tiempo de transporte de 60min) el tratamiento in situ fue más efectivo que la derivación a otro hospital (número de pacientes con resultado neurológico favorable de 45,3 frente al 41,3%). En los pacientes atendidos a los 45 minutos, de cada 10 pacientes trasladados se produce un caso adicional con resultado neurológico desfavorable, que se hubiera evitado con el tratamiento trombolítico in situ. En el análisis de Monte Carlo, sesgado en contra del tratamiento in situ mediante una reducción de la efectividad del 30%, el tratamiento in situ fue superior a la derivación de los enfermos en el 77,2% de los casos. Conclusiones: La evidencia disponible no apoya las recomendaciones de la estrategia nacional del ictus y de los diversos planes autonómicos que desaconsejan la realización de trombolisis en hospitales sin unidades de ictus.

Objective: To assess the clinical impact of on-site thrombolysis versus referral to another hospital in patients with ischemic stroke attended in a hospital lacking a stroke unit. Design: Expected value decision analysis and Monte Carlo simulation. Patients and setting: Decision analysis based on a cohort study (SIT-MOST) and a meta-analysis of randomized trials of thrombolysis versus placebo in patients with acute ischemic stroke. Interventions: On-site thrombolysis (in hospitals lacking a stroke unit) versus delayed thrombolysis in a reference hospital. Main outcomes: Neurological outcome (modified Rankin scale) three months after admission according to the delay in the administration of thrombolysis. Results: At baseline (initial delay of 135min, travel time 60minutes), on-site treatment was more effective than referral to another hospital (number of patients with favorable neurological outcome 45.3% versus 41.3%). In patients seen within 45minutes of the onset of symptoms, for every 10 patients transferred there was an additional case with an unfavorable neurological outcome that could have been avoided with on-site thrombolysis. In the Monte Carlo analysis, biased against on-site treatment by a reduction in effectiveness of 30%, on-site treatment was superior to patient referral in 77.2% of the cases. Conclusions: The available evidence does not support the recommendations of the national stroke strategy or some regional plans that discourage the administration of thrombolysis in hospitals without stroke units.

Relationship between the alveolar-arterial oxygen gradientand PaO2/FiO2-introducing peep into the model

Objetivo: Valorar si el gradiente alveolo-arterial de oxígeno (Grad[A-a]O2) ayuda a confirmar la influencia de la PEEP en la PaFi (PaO2/FiO2). Diseño: Estudio observacional; usamos una regresión lineal para realizar un estudio multivariable y mejorar la fórmula de la PaFi teniendo en cuenta la PEEP. Ámbito: Hospital terciario. Pacientes: Todos los pacientes de cuidados intensivos, con o sin daño pulmonar. Variables de interés principal: Registramos los antecedentes personales, juicio clínico, datos durante ingreso en UCI, puntuaciones de severidad en el primer día y durante evolución; dos variables calculadas: PaFi and Grad(A-a)O2. Resultados: Un total de 956 patientes incluidos; 63,9% hombres; edad mediana 68 años. Primer día, 31,8% no tienen ventilación mecánica (VM), 13,1% tienen VM no invasiva y 55,1% VM invasiva. PaFi: 32,9% 0-200, 32,2% 201-300, y 34,8% >300. PEEP: 0-5 69,8%, 6-10 27,5% y >10 2,6%. Observamos una correlación (Pearson) entre el Grad(A-a)O2 y la PaFi de -0,84 (p<0,001). Realizamos una regresión múltiple (variable dependiente: Grad(A-a)O2Grad[A-a]O2); variables incluidas en el modelo: PaFi, PEEP, APACHE IV y SOFA; coeficiente de determinación (R²) de 0,62 sin PEEP y 0,72 con PEEP. Cambiamos la fórmula de la PaFi, denominándola PaFip (PaFi más PEEP): Ln (PaFi/[PEEP+12]). El índice de correlación entre PaFip y Grad(A-a)O2: -0,9 (p<0,001). Realizamos una regresión lineal (variable dependiente: Grad[A-a]O2) y utilizamos PaFip en vez de la PaFi. Solo la PaFi permanece en el modelo, y es discretamente complementada por APACHE IV; R² 0,8. Conclusiones: Añadiendo la PEEP a la PaFi, creamos una variable (PaFip) que mejora el modelo, demostrando mayor capacidad de bondad de ajuste.

Objectives To determine whether the alveolar-arterial oxygen gradient (Grad[A-a]O2) helps confirm the influence of PEEP on PaFi (PaO2/FiO2). Design: Observational study; we used linear regression to perform a multivariate study to improve the PaFi formula by taking PEEP into account. Setting: Tertiary hospital. Patients: We included all patients who were admitted to the intensive care unit, regardless of pulmonary damage. Variables: We recorded personal history, clinical judgment, intensive care data, severity scores on the first day and progression. Two calculated variables: PaFi and Grad(A-a)O2. Results: A total of 956 patients were included: 63.9% men; median age 68 years. On the first day, 31.8% did not have mechanical ventilation (MV), 13.1% had non-invasive MV and 55.1% had invasive MV. PaFi values: 32.9% 0-200, 32.2% 201-300, and 34.8% >300. PEEP values: 0-5 69.8%, 6-10 27.5% and >10 2.6%. We observed a correlation (Pearson) between Grad(A-a)O2 and PaFi of -0.84 (p<0.001). On performing multiple regression (dependent variable: Grad[A-a]O2), the following variables were included in the model: PaFi, PEEP, APACHE IV and SOFA; coefficient of determination (R²) of 0.62 without PEEP and 0.72 with PEEP. We changed the PaFi formula, referring to it as PaFip (PaFi plus PEEP): Ln (PaFi/[PEEP+12]). Correlation index between PaFip and Grad(A-a)O2: -0.9 (p<0.001). We performed linear regression (dependent variable: Grad[A-a]O2) and used PaFip instead of PaFi. Only PaFi remained in the model, and was discretely complemented by APACHE IV; R²=0.8. Conclusions: By adding PEEP to the PaFi model (PaFip), we clearly improve the latter, as reflected by a better goodness of fit.

Incidence, characteristics and outcome of barotrauma during open lung ventilation

Objetivo: Describir la incidencia y principales características clínicas del barotrauma durante la ventilación mecánica con apertura pulmonar. Diseño: Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, en 100 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados pulmonares bilaterales. Intervenciones: 1) maniobra de reclutamiento pulmonar (MRP) con presión de ventilación fija e incrementos progresivos de presión positiva al final de la espiración (PEEP), seguida de decrementos escalonados hasta establecer la PEEP de apertura en el valor asociado a la máxima distensibilidad respiratoria; 2) ventilación asistida/controlada por presión ajustada para un volumen tidal de 6-8ml/kg; y 3) radiografía de tórax después de la MRP y diariamente mientras persistió la insuficiencia respiratoria. Resultados: Nueve pacientes, 7 con neumonía y 2 con trauma torácico, desarrollaron barotrauma (2 enfisema subcutáneo y 7 neumotórax), lo cual supuso una incidencia total del 9% y del 16% en aquellos pacientes con lesión pulmonar primaria. En 7 pacientes fue tan solo de un hallazgo radiológico; en los otros dos, se manifestó como un neumotórax bilateral y a tensión, cursando con hipoventilación pulmonar. Únicamente en estos dos casos se modificó la estrategia ventilatoria. No hubo diferencias en las presiones ni en los volúmenes respiratorios entre pacientes con o sin barotrauma. La mortalidad fue similar en ambos grupos. Conclusiones: El barotrauma resultó una complicación exclusiva de pacientes con lesión pulmonar primaria, en los que tuvo una incidencia elevada. En la mayoría de las ocasiones fue un hallazgo radiológico sin manifestaciones clínicas, manteniéndose la ventilación con apertura pulmonar. Su aparición no se relacionó con presiones ni volúmenes respiratorios mayores, ni se asoció a mayor mortalidad.

Objective: To describe the incidence and main clinical characteristics of barotrauma during open lung ventilation (OLV). Design: A retrospective, observational, descriptive study was made of 100 patients with acute respiratory failure and bilateral pulmonary infiltrates. Interventions: 1) A lung recruitment maneuver (LRM) with fixed ventilation pressure and progressive positive end-expiratory pressure (PEEP) elevations was carried out, followed by stepwise decreases until establishing open-lung PEEP at the value associated to maximum respiratory compliance; 2) assisted/controlled pressure ventilation to achieve a tidal volume of 6-8ml/kg; and 3) chest X-rays after LRM and daily for as long as respiratory failure persisted. Results: Nine patients, 7 with pneumonia and 2 with chest trauma, developed barotrauma (2 subcutaneous emphysemas and 7 cases of pneumothorax), representing an overall incidence of 9% and 16% in patients with primary lung injury. In 7 patients barotrauma was only a radiological finding; in the other 2 patients, it manifested as bilateral and tension pneumothorax, inducing pulmonary hypoventilation without hemodynamic impairment. Only in these two cases was the ventilatory strategy modified. There were no differences in the airway pressures or volumes between patients with and without barotrauma. Mortality was similar in both groups. Conclusions: Barotrauma was an exclusive complication of patients with primary lung injury, and the incidence in this group was high. In most cases, there were only radiological findings without clinical significance that did not require the suspension of OLV. Barotrauma was neither related to high pressures and volumes nor associated with increased mortality.

Ecais study: inadvertent cardiovascular adverse events in sepsis

Objetivo: Describir la incidencia de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con diagnóstico de sepsis en sus diferentes estadios. Diseño: Estudio observacional, descriptivo, longitudinal. Ámbito: Unidades de cuidados intensivos de tipo mixto de dos hospitales universitarios en la ciudad de Bogotá. Participantes: Se incluyeron una serie de pacientes mayores de edad, que ingresan a UCI con diagnostico de sepsis, sin evidencia de lesión miocárdica isquémica previa. Intervenciones: Registros electrocardiográficos continuos de 12 derivaciones durante 48 horas con monitoría Holter Variables de interés: Isquemia, arritmia cardiaca, variabilidad de la frecuencia cardiaca. Resultados: Se analizaron 100 pacientes, 62% de los cuales se estadificó como choque séptico. El 3% presentó evento cardiovascular adverso de tipo isquémico detectado por Holter y desapercibido por monitoreo convencional. El 46% presentaron un evento de tipo arrítmico por Holter, comparado con solo un 6% detectado por monitoreo convencional. La mortalidad cruda fue de 40%. El 100% presentó pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Conclusión: La sepsis en esta experiencia mostró una baja incidencia de eventos cardiovasculares isquémicos. Los eventos arrítmicos, sin embargo, mostraron una incidencia alta. El monitoreo convencional falló en detectar la totalidad de los eventos isquémicos y en mayor proporción los eventos arrítmicos. En esta serie, los eventos cardiovasculares generados por descarga adrenérgica no impactan en la mortalidad.

Objective: To describe the incidence of cardiovascular adverse events in patients with sepsis in its various stages. Design: A longitudinal, descriptive, observational study was carried out. Setting: Intensive care units of two university hospitals in Bogotá (Colombia). Patients: A number of patients consecutively admitted to the adult ICU with a diagnosis of sepsis, and no evidence of previous ischemic myocardial injury. Interventions: Forty-eight hours of electrocardiographic record using Holter technology. Main variables: Ischemia, cardiac arrhythmia, heart rate variability. Results: A total of 100 patients were analyzed, 62% being staged as presenting septic shock. Three percent suffered ischemic events detected by Holter and unnoticed through conventional monitoring. Forty-six percent suffered an arrhythmic event detected by Holter, compared with only 6% as detected by conventional monitoring. Mortality was 40%. All patients showed loss of heart rate variability. Conclusion: In this study patients with sepsis showed a low incidence of cardiovascular ischemic events. In contrast, arrhythmic events showed a high incidence. Conventional monitoring failed to detect any of the ischemic events and most arrhythmic events. In this study, cardiovascular events generated by adrenergic discharge had no impact upon mortality.

Clinical pathways in acute pancreatitis: recommendations for early multidisciplinary management

Existe una creciente evidencia de que el manejo precoz de los pacientes con pancreatitis aguda puede cambiar el curso natural de la enfermedad y mejorar los resultados de la evolución posterior de los pacientes El objetivo de este trabajo es optimizar el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda durante las primeras 72h después de su ingreso al proponer varias vías de atención clínica. Las vías propuestas se basan en las recomendaciones de la SEMICYUC 2005, la incorporación de los últimos avances en el campo, en particular la clasificación basada en los factores determinantes de la gravedad de la pancreatitis aguda. Las hojas de ruta también incorporan las «señales de alarma pancreática», el uso de modalidades terapéuticas resumidas con el acrónimo PANCREAS y los criterios de «llamada a la UCI». Futuros estudios deberán evaluar si la adopción de estas vías disminuye la mortalidad y morbilidad en pacientes con pancreatitis aguda. Las recomendaciones anteriores de la SEMICYUC 2005 sobre el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva deberán ser revisadas para reflejar los últimos avances en el campo.

There is a growing body of evidence that early management of patients with acute pancreatitis may alter the natural course of disease and improve outcomes of patients. The aim of this paper is to optimize the management of patients with acute pancreatitis during the first 72h after hospital admission by proposing several clinical care pathways. The proposed pathways are based on the SEMICYUC 2005 Recommendations with incorporation of the latest developments in the field, particularly the determinants-based classification of acute pancreatitis severity. The pathways also incorporate the "alarm signs", the use of therapeutic modalities known as PANCREAS, and the "call to ICU" criteria. Further studies will need to assess whether the adoption of these pathway reduces mortality and morbidity in patients with acute pancreatitis. The previous SEMICYUC guidelines on management of patients with acute pancreatitis in Intensive Care will need to be revised to reflect the recent developments in the field.

Kounis syndrome

El síndrome de Kounis (SK) fue descrito en 1991 por Kounis y Zavras como la aparición simultánea de eventos coronarios agudos y reacciones alérgicas anafilácticas o anafilactoides. Engloba conceptos como el de angina alérgica e infarto alérgico y se ha descrito en relación con picaduras de insectos, ingesta de fármacos y alimentos, exposiciones ambientales y condiciones médicas varias. Se desconoce su incidencia real ya que, la mayoría de la información proviene de casos clínicos o pequeñas series. En el presente artículo se exponen los aspectos clínicos, diagnósticos, fisiopatología y tratamiento de este síndrome.

Kounis syndrome was described in 1991 by Kounis and Zavras as the coincidental occurrence of acute coronary syndromes with allergic reactions (anaphylactic or anaphylactoid). Today, allergic angina and allergic myocardial infarction are referred to as Kounis syndrome, and the latter has been reported in association with a variety of drugs, insect stings, food, environmental exposures and medical conditions, among other factors. The incidence is not known, as most of the available information comes from case reports or small case series. In this article, the clinical aspects, diagnosis, pathogenesis, related conditions and therapeutic management of the syndrome are discussed.

Evaluation of contractility and postloading in the intensive care unit

La inestabilidad hemodinámica y la insuficiencia cardíaca son causas frecuentes de ingreso en la unidad de cuidados intensivos. El estudio de los determinantes de la función cardiovascular, fundamentalmente precarga, poscarga y contractilidad adquieren una importancia crucial en estas situaciones. En este capítulo, se revisarán los conceptos de contractilidad y poscarga, así como sus métodos de evaluación. La tecnología disponible nos permite la combinación de varias técnicas diferentes de monitorización hemodinámica que aportan una información o un enfoque distinto sobre el mismo problema y nos ayudan a evaluar de una manera más precisa las alteraciones de la contractilidad y la poscarga. Esta información es útil para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas que ayuden a mejorar el pronóstico de los pacientes críticos.

Cardiovascular failure is a common disorder in critical care medicine. When admitted to the ICU, patients with hemodynamic deterioration should be examined rapidly to correctly assess the main determinants of cardiovascular function (preload, afterload and contractility). This review examines the assessment of contractility and afterload involving the combined use of several hemodynamic monitors, which allows different approaches to the same problem, with a view to improving the efficiency of management and treatment in critically ill patients.

Diabetes insipidus with a triphasic pattern: a rare complication of pituitary surgery in children

Heart failure secondary to atrial tachycardia in the early phase of heart transplantation: Usefulness of the electrophysiological study

Sequelae-free survival in a case of potentially fatal methanol poisoning using CVVHDF as dialysis technique

Objectives of hemodynamic resuscitation in severe head injuries: Another point of view

Reply to the article "treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporine A"

Pulmonary artery pseudoaneurysm secondary to Swan-Ganz catheter