Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

Sharing the way of looking. Seven years in the AEN

“How can I help you?” Between the individual technological solution and the socio-political meta-perspective

Resumen: En este artículo se expone el condicionamiento sociocultural y político de la demanda (en forma y cantidad) y de la respuesta clínica individual que ofrecemos habitualmente. Se plantea una metaperspectiva sociopolítica que da cuenta del papel de los servicios de salud mental en la sociedad actual marcada por las políticas neoliberales. Se reflexiona sobre el daño que provoca el solucionismo individual y cómo reducirlo. Se hace hincapié en la necesidad de que los profesionales en formación aprendan sobre los sesgos, limitaciones y daños de la atención en salud mental, sobre prevención cuaternaria y su práctica, como la indicación de no-tratamiento.

Abstract: The socio-cultural and political conditioning of the demand (in form and quantity) and of the individual clinical response we usually offer is exposed in this article. A socio-political meta-perspective is put forward to account for the role of mental health services in today’s society marked by neoliberal policies. It reflects on the harm caused by individual solutionism and how to reduce it. Emphasis is placed on the need for professionals in training to be aware of the biases, limitations, and harms of mental health care, on quaternary prevention and its practice, such as the indication for non-treatment.

The neurophysiological legacy of Cartesianism: boom and falling of the Machine-Man

Resumen: René Descartes encarna el espíritu contradictorio de la modernidad, no solo por encontrarse atrapado entre la filosofía idealista y la ciencia materialista, o entre el cuerpo y el alma, sino también porque tal vez consideró que no existía contradicción de fondo en ello. Su obra trató de aunar lo que estimó valioso de entre lo antiguo y lo nuevo, dando lugar a un planteamiento psicoantropológico y neuroanatómico extravagante en el que todas las opciones y posturas son posibles porque, de un modo u otro, todas quedan salvaguardadas: desde el mecanicismo más estricto al psicologicismo más animista. Podría afirmarse, de hecho, que buena parte del trabajo de sus sucesores, no solo en materia neurocientífica, aunque sea este ámbito el objeto específico de este artículo, consistió en un análisis y evaluación sistemáticas de las propuestas cartesianas en busca de un marco teórico productivo para la ciencia y la filosofía contemporáneas. En el caso de la neuropsicología, solo comenzó a lograrse mediado el siglo XIX.

Abstract: René Descartes embodies the contradictory spirit of Modernity because was trapped between the idealistic philosophy and the materialist science, or between the body and the soul, but at the same time because he considered that there was no contradiction in that point of view. His work tried to connect what he considered valuable from the old proposals and the new advances. The result is an extravagant psycho-anthropological and neuroanatomic approach in which all options and positions are possible because, in one way or another, all were protected and reflected: from the idea of the Machine-Man to the animistic psychologism. In fact, a good part of the work of his successors, not only in neuroscientific matters, although this area is the specific object of this article, was a systematic analysis and evaluation of the Cartesian proposals in the search of a productive theoretical framework for Science and Philosophy. In Neuropsychology, it only began to be possible in the middle of 19th Century.

Medicalization of disease in women. A critical appraisal

Resumen: La fisiología de la mujer ha sido históricamente asociada a la enfermedad mental, dando como resultado una visión biologicista, androcéntrica y patriarcal de la locura y, en consecuencia, a prácticas clínicas desiguales. Actualmente, se siguen reproduciendo estas desigualdades, viéndose reflejado en el mayor número de diagnósticos de trastorno mental en mujeres y la mayor prescripción de psicofármacos a estas. El objetivo de este artículo es realizar una valoración crítica sobre la estructura que sostiene los constructos en salud mental. Para ello, partimos de los antecedentes históricos con el fin de entender el legado patriarcal en el ámbito de la medicina, en concreto en la salud mental, para acabar haciendo un repaso de los sesgos sexistas que existen en dicho campo. Por último, se concluye la necesidad de que exista un cambio de paradigma que ponga de manifiesto los condicionantes de género que existen y que puedan explicar esta alta prevalencia de trastorno mental y mayor prescripción de psicofármacos en la mujer.

Abstract: Historically, the physiology of women has been associated with mental illness, resulting in a biologic, androcentric, and patriarchal view of insanity, and, consequently, unequal clinical practices. Today, these inequalities still exist, as we can see reflected in the higher number of mental health diagnoses in women and the higher prescription of psychotropic drugs for them. The objective of this article is to make a critical assessment of the structure that supports constructs in mental health. To do this, we provide an historical background in order to examine the patriarchal legacy in the field of medicine, specifically in mental health. After that, the sexist biases that exist in this field are reviewed. Finally, we conclude with the need for a paradigm shift to reveal the existing gender conditioning factors that can explain this high prevalence of mental disorder and greater prescription of psychotropic drugs in women.

Disfigurement [Entstellung] –a defundamental concept for theory and practice

Resumen: Independientemente de la validez y fertilidad de las numerosas y variadas lecturas que se han hecho de Freud, estas, por regla general, tienen un alcance limitado, condicionado por la concepción de Freud como pensador de la representación [Vorstellung]. En este sentido, por muy acertadas que sean, no consiguen ser auténticas relecturas, permaneciendo dentro de un horizonte restringido de comprensión –que, en algunos casos, incluso puede ser incluso prefreudiano–, que no aprovecha plenamente el potencial de ruptura que alberga el texto freudiano. Proponemos que a estas interpretaciones se les opongan otras lecturas articuladas no desde la noción de representación, sino desde algo que es más que su mero reverso: la Entstellung, la desfiguración o dislocación. Este concepto, como ilustran las complejidades que implica su traducción, se centra en las reflexiones necesarias sobre el funcionamiento del lenguaje y de las lenguas como punto de partida para una reconsideración del alcance del discurso psicoanalítico. El propósito de esta distinción es mostrar el desempeño teórico y clínico diferenciado que tiene para su lectura la consideración de la noción de Entstellung como un concepto desfundamental [entgrundsätzlich], es decir, que en cuanto a su estatuto epistémico no solo renuncia a cualquier pretensión de cimentar un suelo fundamental, sino que activamente apunta a la corrosión de semejante fundamento basal [Grund].

Abstract: Regardless of the validity and fertility of the numerous and varied readings of Freud, these generally have a limited scope, conditioned by the consequences of conceiving Freud as a thinker of representation [Vorstellung]. In this sense, however successful they may be, they fail to be authentic rereadings, remaining within a restricted horizon of understanding –which, in some cases, may even be pre-Freudian–, without taking full advantage of the potential for rupture that the Freudian text harbors. The proposal is that these interpretations should be opposed by other readings articulated not from the notion of representation, but from something that is more than its mere reverse: Entstellung, disfigurement or dislocation. This concept, as illustrated by the complexities involved in its translation, focuses on the necessary reflections on the functioning of language and languages as a starting point for a reconsideration of the scope of psychoanalytic discourse. The purpose of this distinction is to show the differentiated theoretical and clinical performance that the consideration of the notion of Entstellung as a defoundational [entgrundsätzlich] concept has for its reading, i.e., one that in terms of its epistemic status not only renounces any pretension of cementing a fundamental ground, but actively aims at the corrosion of such a basal foundation [Grund].

Subjectivity, determination, and openness. Psychotherapy under the tradition of the care of the self

Resumen: Partiendo de los problemas epistémicos que la psicoterapia plantea en la actualidad, se pretende conceptualizarla como una práctica de subjetivación perteneciente a la tradición del cuidado de sí. Práctica que no termina de agotarse en los determinantes y sujeciones en las que se ve inmersa sino que, a partir de esos elementos instituidos, es el lugar idóneo de liberación de dimensiones de sentido no atendidas previamente. Dicha posibilidad surge del propio movimiento de la subjetividad, que es aquello que buscamos facilitar, y de un campo del aparecer que exige pensarse bajo otros criterios. Con este fin se repasan algunas contribuciones fenomenológicas adecuadas al tema y se señalan sus posibles implicaciones en el problema de la psicoterapia y el régimen de verdad en el que se mueve.

Abstract: Starting from the epistemic problems that psychotherapy poses today, we aimed to conceptualize it as a practice of subjectivation belonging to care of the self tradition. This practice does not finish in the determinants and attachments in which it is immersed, but, based on those instituted elements, it is the ideal place to liberate dimensions of meaning not previously attended. This possibility arises from the subjectivity movement, which is what we seek to facilitate, and from a field of appearing that requires thinking itself under other criteria. To this end, some phenomenological contributions are reviewed and their possible implications in the problem of psychotherapy and the regime of truth in which it operates are pointed out.

Towards the creation of the health qualification of Clinical Child and Adolescent Psychology

Resumen: En España aún no existe un título oficial de especialista sanitario en Psicología Clínica de la Infancia y la Adolescencia, sin embargo, son muchos los argumentos que evidencian la necesidad de su creación. Entre los principales están la urgente necesidad de mejorar la calidad de la atención a la salud mental de la infancia y la adolescencia; el hecho de que esta especialidad sanitaria ya existe como rama científica diferenciada y consolidada; la necesidad de un programa de formación reglada propio para esta área de la psicología clínica, dada la especificidad y extensión de los conocimientos científicos y competencias profesionales necesarios para su ejercicio; o que la Psicología Clínica de la Infancia y la Adolescencia ya existe de facto como especialidad sanitaria diferenciada en algunos sistemas sanitarios públicos autonómicos. En este artículo se exponen y desarrollan estos y otros argumentos con el objetivo de impulsar la creación de esta nueva especialidad sanitaria en nuestro país.

Abstract: There is still no official title of health specialist in Clinical child and adolescent psychology in Spain. However, there are many reasons for creating it: the urgent need to improve the quality of children and adolescents´ mental health care; the fact that this health specialty already exists as a differentiated and consolidated scientific discipline; the need for a proper training program for this clinical psychology area, due to the specificity and extent of the scientific knowledge and professional skills necessary for its exercise; or that Clinical child and adolescent psychology, as a matter of fact (although it is not yet officially or legally recognized), already exists as a differentiated health specialty in some public health systems. This article presents and explains these and other equally relevant reasons in detail, with the aim of promoting the creation of this new health specialty in our country.

Two decades of history of the AEN Working group on Mental Health in Prison

The treatment of people with mental health problems in criminal and penitentiary regulations. Reflections and proposals¹

Resumen: El presente trabajo analiza el tratamiento que la normativa penal y penitenciaria española ofrece a las personas con problemas de salud mental (o con discapacidad psicosocial) que son acusadas de un delito y entran en contacto con el medio penitenciario. El análisis revela que este colectivo es víctima de una discriminación y un maltrato institucional cuya erradicación exige cambios relevantes en la legislación, las políticas públicas y la mentalidad social, a la luz de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Estos cambios se orientan a cuatro objetivos básicos: 1) evitar situaciones de desatención que aboquen a las personas con problemas de salud mental a entrar en el ciclo delictivo; 2) potenciar su desviación del medio penitenciario hacia respuestas más resocializadoras; 3) garantizar que quienes entren en prisión puedan ejercer sus derechos en igualdad de condiciones que todas las personas internas; 4) erradicar prejuicios y estereotipos promoviendo la formación de profesionales y la toma de conciencia por parte de la sociedad de la situación de desventaja de este colectivo.

Abstract: This paper analyzes the treatment that Spanish penal and penitentiary regulations offer to people with mental health problems (or with psychosocial disabilities) who are accused of a crime and come into contact with the penitentiary environment. The analysis reveals that this group is the victim of discrimination and institutional abuse, whose eradication requires significant changes in legislation, public policies and social mentality, in the light of the International Convention on the Rights of Persons with Disabilities. These changes are aimed at four basic objectives: 1) to avoid situations of neglect that lead people with mental health problems to enter the criminal cycle; 2) to enhance their diversion from the prison environment towards more resocializing responses; 3) to ensure that those who have to enter prison can exercise their rights on an equal basis with other inmates; 4) to eradicate prejudices and stereotypes by promoting the training of professionals and raising the awareness of society regarding the situation of disadvantage in this group.

Boundary disorders, a challenge for prison technical teams: the right to comprehensive health of persons deprived of liberty

Resumen: La finalidad de la violencia es doblegar la voluntad de quien la padece, y si es en una cárcel, se representa con intencionalidad de modificar estructuras psíquicas de la persona penada. Desde la inclusión del papel del entorno psicosocial en la definición de salud, se reconsidera a los equipos técnicos penitenciarios, apostando por una acción que vaya más allá de la lógica securitaria. El tratamiento penitenciario es una oportunidad de cambio, más si se basa en derechos -y en el derecho a la salud- para tratar el sufrimiento. En el caso de los trastornos del límite, por más que la persona presa sea sujeto de derecho, se precisa un tratamiento penitenciario sin métodos de control ni dispositivos productores de exclusión, segregación o aislamiento. Se propugna una mirada ética en la que se tenga en cuenta la subjetividad de personas vulnerables y vulneradas, y que se traduzca en prácticas concretas sobre el uso de las medicaciones, el consumo de drogas, el aislamiento, las medidas disciplinarias y el trabajo en red, entre otras posibles. Ahí el trabajo en red, en lo institucional y lo comunitario, es una vía primordial.

Abstract: The purpose of violence is to bend the will of the person who suffers it, and, if this occurs in a prison, it is carried out with the intention of modifying the psychic structures of the punished person. With the inclusion of the role of the psychosocial environment in the definition of health, the prison technical teams are reconsidered, committing to an action that goes further than the security logic. Prison treatment is an opportunity for change, especially if it is based on rights –and the right to health– to deal with suffering. When it comes to boundary disorders, even if the prisoner is a subject of law, prison treatment without methods of control or devices that produce exclusion, segregation or isolation is required. An ethical perspective in which the subjectivity of vulnerable and violated people is taken into account and is reflected into concrete practices on the use of medications, drug use, isolation, disciplinary measures and networking, among other possible ones, is advocated. There, networking, institutionally and community-based, is a primary path.

Gender and addictions in prisons

Resumen: Conocido el patrón de consumo y uso social de sustancias psicoactivas, se revisa el modelo de atención a los problemas de salud mental en los centros penitenciarios que albergan a mujeres presas, que representan un 7,6% de la población reclusa, la más elevada en Europa Occidental. Se perfilan medidas de las políticas penitenciarias dirigidas a la mujer reclusa previas al ingreso en prisión, intervenciones en el propio medio penitenciario, así como medidas de transición a la comunidad.

Abstract: Given the pattern of consumption and social use of psychoactive substances, the model of attention to mental health problems in penitentiary centers is reviewed. Female prisoners in these centers represent the 7.6% of prison population, the highest in Western Europe. Measures of penitentiary policies aimed at women prisoners prior to entry into prison and interventions in the penitentiary environment itself are outlined. In addition, community transition measures are presented.

Suicides in prison: some pending tasks

Resumen: En la actualidad el suicidio es un auténtico problema de salud pública a nivel mundial y la primera causa de muerte no natural en España. Sin pretender una investigación exhaustiva sobre el tema, que excedería los límites de este artículo, se realiza una revisión general del concepto y un breve análisis crítico del modo en el que se recopilan los datos: se trata de un fenómeno infravalorado y es necesario mejorar la fiabilidad de las cifras manejadas. Tras recopilar la información oficial sobre el suicidio en la población penitenciaria española, con una tasa significativamente superior a la de la población general, se recogen los factores de riesgo y de protección a tener en cuenta para mejorar las políticas preventivas. Se cierra la exposición con un inventario de buenas prácticas que la Institución Penitenciaria no solo debe incorporar al Programa Marco de Prevención de Suicidios, sino también velar por su cumplimiento efectivo; para ello es imprescindible la detección precoz y la coordinación de los profesionales penitenciarios con la Red Sanitaria Pública.

Abstract: At present, suicide is a real public health problem worldwide and the leading cause of unnatural death in Spain. With no intention of carrying out an exhaustive investigation on the subject, which would exceed the limits of this article, a general review of the concept and a brief critical analysis of the way in which data are collected are carried out. Suicide is an undervalued phenomenon and it will be necessary to improve the reliability of the statistical figures handled. After compiling official information on suicide in the Spanish prison population, with a rate considerably higher than in the general population, the risk and protection factors to be taken into account to improve preventive policies are collected. The exposition closes with an inventory of good practices that the Penitentiary Institution must not only incorporate into the Framework Program for Suicide Prevention, but also ensure its effective compliance. An early detection and the coordination of professionals with the Public Health Network is needed for this proper compliance.

Mental health and prison, a difficult fit

Resumen: Hace trece años se publicaron los datos preliminares del estudio PreCa, en el que se ponía de manifiesto la alta prevalencia de personas con enfermedad mental en las cárceles españolas. Desde la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, con la colaboración de las Entidades del Tercer Sector de Acción Social, se pusieron en marcha programas específicos para la atención de este colectivo. Sin embargo, según datos ofrecidos por la dirección de las prisiones, el problema parece persistir, ofreciendo los autores diversas sugerencias que podrían orientar nuevas acciones.

Abstract: Thirteen years ago preliminary data from the PreCa study, which showed the high prevalence of people with mental illness in Spanish prisons, were published. From the General Directorate of Penitentiary Institutions, with the collaboration of the Entities of the Third Sector of Social Action, specific programs were launched to care for this group. However, as, according to data provided by the prison administration, the problem seems to persist, several suggestions that could guide new actions are offered by the authors.

Compulsory treatment orders, a reflection from a clinical perspective

Resumen: Las medidas de seguridad son medidas de tratamiento obligatorio en régimen ambulatorio o de internamiento que se imponen vía judicial a personas diagnosticadas de alguna patología mental que cometen un delito sin ser plenamente libres y responsables en el momento de la acción delictiva. Exponemos la experiencia práctica de profesionales de distintos dispositivos sanitarios a donde remiten a los pacientes que son penados y tienen que cumplir una medida de seguridad. Reflexionaremos sobre sus posibles efectos en la evolución clínica, las posibles estrategias que se podrían utilizar para que no se tuvieran que llegar a emplear y la necesidad de coordinación con el sistema judicial.

Abstract: Compulsory treatment orders are compulsory outpatient or inpatient treatment orders that are judicially imposed on persons diagnosed with a mental disorder who commit a crime without being fully free and responsible at the time of the criminal action. We present the practical experience of professionals from different health facilities that work with patients who are convicted and must follow a compulsory treatment order. We argue their possible effects on their clinical evolution, the possible strategies that could be used to reduce them and the need for coordination with the judicial system.

Penal conviction and treatment. Mental health services in Italy after the closure of forensic hospitals

Resumen: El artículo describe el proceso de reforma que tuvo lugar en Italia con el cierre de los seis hospitales psiquiátricos judiciales del país y su sustitución por pequeñas unidades forenses. El uso de los hospitales judiciales se regía por la exclusión de los juicios de las personas con enfermedades mentales graves que dificultaban el ejercicio de su capacidad, las cuales, si eran declaradas "socialmente peligrosas", eran sometidas a un sistema de "medidas de seguridad". Este cambio significativo, que se llevó a cabo a través de los Ministerios de Salud y de Justicia, y de las Regiones, ocurrió en Italia entre 2011 y 2017, y se entiende como el paso final del proceso de reforma en la atención de la salud mental que comenzó en 1978 y culminó con el cierre completo de todos los hospitales psiquiátricos en 1999. Las nuevas pequeñas unidades forenses/judiciales, con un número limitado de camas para todo el país, se denominan REMS (Residencias para la Ejecución de Medidas de Seguridad). Están gestionadas por las Regiones y se basan en los principios de orientación terapéutica y de recuperación, respuesta transitoria y territorial, y responsabilidad de los servicios de salud mental de la comunidad para facilitar el alta. Las formas de aplicación de la ley en lo que respecta a las características de las REMS fueron diversas, por ejemplo, gestión pública o privada, número de camas, política de puertas abiertas, inclusión en los departamentos de salud mental con fines de prevención y provisión de alternativas por parte de los servicios comunitarios de salud mental. Experiencias significativas, como la de Trieste y la región de Friuli Venezia Giulia, interpretan esta reforma en función del papel que desempeñan los servicios públicos de salud mental en la prevención de delitos mediante una respuesta rápida y eficaz a las crisis, estableciendo vías de atención personalizadas y apoyando a sus pacientes dentro de la prisión y en el sistema judicial. Todavía existe un difícil equilibrio con el sistema judicial y penitenciario, que a menudo hace hincapié en el confinamiento y la función "de custodia" en las REMS como novedoso sustituto de los antiguos hospitales judiciales y ejerce una presión constante para ampliar el uso y la disponibilidad de sus camas en cuanto a las medidas de seguridad temporales, incluido el desvío de personas de las prisiones a las REMS. El riesgo de una reacción contra la reforma ha sido frenado recientemente por la Corte Constitucional, pero persiste un duro debate sobre el futuro de las REMS. Los cambios más radicales y coherentes, según los instrumentos internacionales para la protección de los derechos humanos, solo pueden realizarse con nuevos cambios legislativos, abandonando los conceptos de incapacidad y peligrosidad, que siguen siendo pilares del Código Penal. El artículo ofrece datos generales recientes, prácticas pioneras, observaciones críticas y termina con indicaciones para el cambio en las políticas y las prácticas.

Abstract: The paper describes the process of reform that took place in Italy with the closing of all of the forensic psychiatric hospitals in the country and their replacement with a network of small forensic units. The use of forensic hospitals was ruled by the exclusion from trials of persons with a severe mental illness that hampered their capacity, but, if declared ‘socially dangerous', were submitted to a system of ‘security measures'. This significant change in Italy occurred between 2011 and 2017, and it was meant as the final step of the reform process in mental heathcare that started in 1978, with the complete closure of all psychiatric hospitals in 1999. The new small forensic units, with an overall limited number of beds for the whole country, are called REMS (Residences for the Execution of Security Measures). They are managed by Regions and are based on the principles of therapeutic and recovery orientation, transitory and territorial response, and responsibility of community mental health services for facilitating discharge. The ways of implementing the law regarding REMS' features were diverse, e.g., public or private management, number of beds, open door policy, or inclusion in mental health departments aiming at the prevention and provision of alternatives on part of community mental health services. Some significant experiences were those of Trieste and the region of Friuli Venezia Giulia, which set up personalized pathways of care, supporting their patients within prison and in the judicial system. There is still a difficult balance with the judicial and prison system, which often emphasizes confinement and the ‘custodial' function in REMS as a novel substitute of old forensic hospitals, and makes ongoing pressure for a wider use and availability of their beds, including the diversion of people from prisons to REMS. The Constitutional Court has recently stopped the risk of a reaction against the reform, but there is still a harsh debate about the future of REMS. More radical and coherent changes, according to the CRPD and other international instruments for protection of human rights, can be carried out only with a further legislative change, abandoning the concepts of incapacity and dangerousness, which are still the pillars of the penal code. The article provides recent general data, exemplary practices, and critical observations, and concludes with a series of indications for change in policies and practices.

Alternatives to incarceration for people with mental health problems: international experiences

Resumen: Partiendo de la realidad de la plétora de personas con trastorno mental que pueblan las cárceles de países occidentales, la precaria atención clínica que reciben y el consiguiente efecto negativo que la estancia en prisión tiene para su porvenir, abordamos en este artículo los datos más relevantes de la relación entre delito y trastorno mental, y revisamos las experiencias más actuales en lo que se refiere a medidas alternativas a la prisión para personas con trastorno mental. Entre todas ellas nos ocupamos de revisar la experiencia de los tribunales especializados en EE. UU. que, desde la perspectiva de la Justicia Terapéutica, ofrecen programas alternativos a la prisión, con el objetivo de buscar una oportunidad para la recuperación de los pacientes.

Abstract: Starting from the reality of the plethora of people with mental disorders that populate the prisons of Western countries, the precarious clinical care they receive, and the consequent negative effects that the stay in prison have on their future, in this article we review the most relevant aspects of the relationship between crime and mental disorder, and the newest experiences regarding alternative measures to prison for people with mental disorders. Among all of them, we examine the experience of specialized courts in the US, which, from the perspective of Therapeutic Justice, offer alternative programs to prison, aiming at offering an opportunity for the recovery of patients.

Remembering Zilboorg as man and analyst

Francesc Tosquelles, politics and psychiatry