Nutrición Hospitalaria

Interactions between foodstuffs and statins

Cada vez es más conocida la existencia de interacciones de distintos fármacos entre sí y de éstos con la dieta. Las estatinas son medicamentos ampliamente utilizados en la actualidad para el tratamiento de las hiperlipemias. La dieta tiene gran influencia en la prevención y/o tratamiento de estas patologías ya que la estrategia terapéutica que se emplea consiste en una dieta adecuada, y si esto no da resultado se inicia la terapia farmacológica siempre en combinación con la dieta. Por este motivo es necesario el conocimiento de las posibles interacciones entre este tipo de fármacos y los alimentos con el fin de evitar alteraciones en los efectos terapéuticos e incluso la aparición de efectos adversos. Todas las estatinas se absorben por vía oral por lo que es muy importante la influencia de la ingesta a la hora de la administración para alcanzar un adecuado efecto terapéutico. Muchas de las interacciones de las estatinas residen en su metabolismo a través del citocromo P-450 (excepto pravastatina) lo que facilita su posible interacción con determinados alimentos o componentes de los mismos, como es el caso del zumo de pomelo. En este trabajo se hace una revisión de las interacciones fármaco-nutriente con especial atención a las propias de las estatinas y se describe el mecanismo de dichas interacciones para así poder contribuir a evitarlas y mejorar de este modo el tratamiento en personas con hiperlipemias.

The existence of interactions between different drugs or between drugs and the diet is becoming better and better known. Statins are medicines currently in widespread use for the treatment of hyperlipidaemias. Diet has a great influence on the prevention and/or treatment of these pathologies as the therapeutic strategy used comprises appropriate diet and, if this does not succeed, pharmacological therapy is begun in combination with dietary advice. For this reason it is necessary to be aware of the potential interactions between this kind of medication and foodstuffs in order to avoid alterations in the therapeutic benefits and even the onset of adverse side effects. All of the statins are absorbed orally, so the impact of food intake on administration is extremely important to achieve an appropriate therapeutic effect. Many of the interactions of statins lie in their metabolism through cytochrome P-450 (except for pravastatin), thus making them candidates for interaction with certain foodstuffs or compounds contained in them, such as in the case of grapefruit juice. This paper reviews the drug-nutrient interactions with special attention to the interactions specific to statins and the mechanism of these interactions is described so as to contribute to their avoidance and thus improve this form of treatment in individuals with hyperlipidaemia.

Meal replacement as a dietary therapy for weight control: Assessment in males and females with different degrees of obesity

La obesidad es una enfermedad metabólica caracterizada por un aumento de la grasa del tejido adiposo por encima de ciertos límites, que se manifiesta por alteraciones morfológicas y sobrepeso. Esta enfermedad constituye una de las epidemias más importantes de este siglo, debido a la sobrealimentación y facilidad de acceso a los alimentos. Por otro lado, la relación directa entre la obesidad y el mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes o cáncer, hace que el consumidor demande productos, ya sean alimenticios o fármacos, que le permitan superar esa situación y mejorar tanto su aspecto físico como su estado de salud. El objetivo de este proyecto fue conocer la eficacia y seguridad de un producto dietético, un sustitutivo de una comida, dentro del conjunto de una dieta hipocalórica equilibrada establecida para el control de peso. Para ello, se contó con la participación de 47 voluntarios, hombres y mujeres de 23 a 58 años, todos ellos pertenecientes a la plantilla de la empresa Hero España, S. A. Once de ellos actuaron de "grupo de control" e ingirieron la dieta hipocalórica únicamente, mientras que el resto o "grupo problema" sustituyó una de las comidas del día (mínimo de 500 calorías) por un sustitutivo de unas 200 calorías. Se les realizaron medidas de antropometría, tensión arterial y bioquímica sanguínea antes y tras el período de estudio, así como control de peso semanal. Los individuos de mayor Índice de Masa Corporal mostraron una mayor reducción de peso que los de menor índice. Los voluntarios no apreciaron sensación de hambre hasta tres horas después de consumir el sustitutivo, y los parámetros analizados relativos al estado de salud no mostraron ningún valor anómalo. Se concluye por tanto, que el producto sustitutivo estudiado permite una reducción de peso controlada durante 3 semanas, cuando se acompaña de una dieta hipocalórica equilibrada, y produce, además, sensación de saciedad en el consumidor.

Obesity is a metabolic disorder characterized by an increase in the fat in adipose tissue above certain limits, manifested by morphological alterations and excess weight. This condition is one of the most significant epidemics of this century due to over-eating and the ease of access to food. On the other hand, the direct relationship between obesity and the greater risk of suffering cardiovascular disease, diabetes or cancer means that consumers are demanding products, whether medicines or foodstuffs, that will allow them to overcome this situation and improve both their physical appearance and their health. The goal of this project was to identify the efficacy and safety of a dietary product, a meal replacement, within the setting of a balanced hypocaloric diet established for weight loss. To this end, a total of 47 volunteers of both sexes between the ages of 23 and 58, all employees of the Hero España, S.A. company, took part in a test in which eleven of them acted as the "control group" and ate only the low-calorie diet while the rest formed a "problem group" and replaced one meal (with a minimum of 500 calories) with a 200-calorie meal replacement. Participants were subjected to anthropometric measurements, blood pressure testing and a blood chemistry analysis before and after the test period, as well as to weekly weight checks. Those individuals with the highest Body Mass Index showed a greater weight loss than those with a lower index. The volunteers did not note any hunger pangs until three hours after consumption of the meal replacement and the health-status parameters analyzed did not show any anomalous values. Therefore, it is concluded that the replacement product studied allows controlled weight loss over 3 weeks when accompanied by a balanced low-calorie diet and it also produces a sensation of fullness in those consuming it.

Psychology and nutrition int the ontogenetic development in the infant-adolescence years

La relación del desarrollo psíquico con el estado nutricional, desde la etapa fetal, hasta la adolescencia, es el objetivo central de este artículo. La importancia de la alimentación y la nutrición adecuada durante el embarazo, la preparación de la futura madre para la práctica de la lactancia materna, la consecuente aplicación del proceso de ablactación, y su relación con el desarrollo psicomotor y formación de la personalidad en las diferentes etapas del desarrollo psicológico, fisiológico y social del período infanto-juvenil. Se exponen los resultados obtenidos en diversos estudios desarrollados dentro de un Servicio de Nutrición Clínica, sobre reinducción de la lactancia materna en niños menores de cuatro meses con desnutrición proteica energética, así como otras etapas de las edades infanto-juvenil, obesos y otras enfermedades crónicas y genéticas relacionadas con la alimentación y la nutrición (diabetes, fenilcetonuria, hiperamonemia, homocistinuria y fibrosis quística), en los que se fundamentan la estrecha relación entre la Psicología y la Nutrición, a partir de tratamientos psicoterapéuticos y educativos, basados en la aplicación de la psicología Clínica en la prevención, promoción y tratamiento de las alteraciones nutricionales, y de otras enfermedades crónicas y genéticas relacionadas con la alimentación y la nutrición. Se establecen aspectos relacionados con la caracterización psicológica, social y de la personalidad en formación, de estos enfermos y su entorno socio-familiar.

The relation ship between the psychic development and the nutritional condition from the fetal stage up to the teenage years is the innermost objective of this study. The importance of eating and having an adequate diet during the pregnancy period, the training of the future mother to breast feed in the first months of the baby´s life and the subsequent application of the ablactación process and its relation with psychomotor development and the personality progression in the different stages of the psychological, physiological and social development of the infant-adolescent period. The results shown were obtained from various studies carried out in the Nutritional Clinical Service. They are related to the reinduction of breast feeding in children less than 4 months of age with protein energetic malnutrition, as well as other stages of the infant-juvenile obese and other chronic and genetic diseases related to the nourishment and nutrition (diabetes, fenilcetonuria, hiperamonemia, homocistinuria y fibrosis quística), in which the close relationship betweeen the Psychology, and the Nutrition stands, all through the Psychotherapeutic and educational treatments and based on the application of the clinic psychology in the prevention, promotion and treatment of the nutritional alterations and other chronic and genetic diseases related to nourishment and mal nutrition. Aspects related to the psychological and social characterizations as well as the personality evolution of these patients and their relatives environment are established.

Malnutrition in anorexia nervosa: psychosomatic approach an multidisciplinary treatment

Objetivo: Empleando el método cuantitativo y estadístico para estudiar la psicopatología de esta enfermedad, consideramos que la melancolía subyace en toda anorexia, falla psíquica estructural en la personalidad del narcisismo primario, instalada al comienzo de la vida. La melancolía conlleva su opuesto, la "manía", que en la anorexia se manifiesta en ejercicio físico agotador y en una perpetua actitud circular de "atracón-purga", con vómitos continuos, dañando dientes y esófago y produciendo malnutrición, cólicos e inflamación anal y dependencia de laxantes. La amenorrea aumenta los niveles de cortisol, facilitando la osteoporosis. Otros síntomas observados han sido: piel fría, dolor al sentarse, lanugo, caída del pelo. Hipotensión, bradicardia, prolapsos de válvula mitral o derrame pericárdico. Menos común, edema o anemia, a pesar de la ingesta insuficiente de hierro y proteínas. Hay trastornos del sueño y abandono de las actividades normales. Ámbito: Población de 30 pacientes previamente diagnosticados de Anorexia Nervosa mediante el DSM-IV o el CIE-10, sin elección de sexo, internos o en hospital de día. Mayores de 18 años, por estructura psíquica de la personalidad algo consolidada, para que los resultados no se alteren por falta de estabilidad de esa variable. En un primer estudio estadístico de sondeo, descriptivo, transversal, sobre sólo 30 de pacientes anoréxicos, no contrastado con grupo-control y por tanto no concluyente. Las variables habrán de ajustarse con estudios posteriores más amplios que ponderen nuestras prime-ras observaciones. Resultados: Desde la manía melancólica la paciente se siente especial y única, al ser capaz de pasar tanto sin comer. Hay un placer corporal en todo ascetismo, pues la consunción modifica la percepción de goce. Este triunfo en solitario puede reciclar la patología alimentaria anoréxica y convertirla en algo difícilmente reversible. Una pobre autoestima suele rodear este cuadro. La paciente, fijada a la "imago materna", valora poco la suya propia, no soportando su desarrollo corporal ni la tensión interna que conlleva. Conclusiones: Ejercicio controlado, mejor nutrición y tratamiento hormonal son actualmente las terapias combinadas en la AN, pactando con la paciente una dieta personal, específica y poco voluminosa, procurando el mínimo necesario en grasas y carbohidratos. Con atención psicológica simultánea de forma integrada y multi-disciplinar, para disminuir la alta prevalencia, por casos parcialmente atendidos que se acumulan a lo largo del tiempo.

Goals: Using the quantitative and statistical method to study the psychopathology of this disorder, we feel that melancholy underlies all anorexia, a structural psychological failing in the primary narcissistic personality instituted at the beginning of life. Melancholy entails its opposite, mania, manifested in anorexia through exhausting physical exercise and a perpetual binge-purge cycle, with continuous vomiting that damages teeth and the oesophagus, leading to malnutrition, dependence on laxatives, colic and inflammation of the anus. Amenorrhea increases the levels of cortisol, thus facilitating osteoporosis. Other symptoms observed include: cold skin, pain on sitting, lanugo, hair loss, low blood pressure, bradycardia, prolapses of the mitral valve or pericardial effusion. Less commonly, oedema or anaemia, despite the sufficient in-take of iron and proteins. Sleep disorders and abandonment of normal activities have also been reported. Scope: Population of 30 patients previously diagnosed as having anorexia nervosa according to DSM-IV or CIE-10 parameters, without election by gender, either institutionalized or attending day hospital. Over 18 years of age and with their mental personality structure somewhat consolidated so that the results would not be altered by a lack of stability in this variable. This is a first exploratory statistical analysis with a transverse description of only 30 anorexic patients without any contrasting control group and is therefore not conclusive. The variables will have to be adjusted through larger subsequent studies to weigh up our observations. Results: From melancholic mania, the patients feel unique and special, through being able to go so long without eating. There is a corporal pleasure in all asceticism, as consumption modifies the perception of enjoyment. This triumph in solitude may recycle the anorexic eating pathology and turn it into something hard to reverse. Poor self-esteem often surrounds this condition. Patients, fixated on the maternal image, tend to undervalue their own, unable to withstand the development of the body or the internal tension this entails. Conclusions: Controlled exercise, improved nutrition and hormone treatment are currently the combined therapies applied in AN, with agreement being reached with patients on a specific personal diet of low volume, attempting to ensure the necessary minimum of fat and carbohydrates. With simultaneous psychological attention through an integral multidisciplinary approach in order to reduce the high prevalence of partially treated cases that accumulate over time.

Standard parenteral nutrition preparations in complex clinical situations

Objetivo: Los preparados binarios y ternarios de nutrición parenteral, en determinados casos pueden ver su utilidad limitada. El objetivo de este estudio es establecer situaciones de difícil manejo nutricional y analizar el tipo de fórmula utilizada en estas situaciones. Material y métodos: Se incluyen pacientes tratados con nutrición parenteral durante 9 meses. Se definen tres situaciones clínicamente complejas: larga duración, con más de 25 días; insuficiencia renal, uremia > 20 mmol/L o creatinina sérica > 200 µmol/L; e insuficiencia hepática, bilirrubina total > 30 mmol/L o ALT > 2 µkat/L y fosfatasa alcalina > 3 µkat/L o GGT > 3 µkat/L. Se estudian la mortalidad e hipoalbuminemia (< 35 g/L) y se comparan mediante un test de Ji cuadrado (p < 0,05) al resto de los pacientes. La utilización de fórmulas individualizadas se estudia con un modelo de regresión logística múltiple, la variable dependiente es la administración o no de fórmulas individualizadas y las variables independientes son los 3 grupos de pacientes en situaciones clínicas definidas como complejas. Coo medida del riesgo se estudian las "Odds Ratio" (OR). Resultados: Se estudian 511 pacientes con 8.015 NP. 283 resultaron incluidos en una o más de las 3 situaciones clínicas complejas. Los tres grupos presentaron niveles de mortalidad e hipoalbuminemia superiores con diferencias estadísticamente significativas sobre el grupo de situación clínica no compleja. La utilización de fórmulas individualizadas fue superior en los tres grupos definidos resultando las diferencias estadísticamente significativas: OR = 6,7 (IC 95%; 3,78-11,91) en larga duración, OR = 3,66 (IC 95%: 2,68-5,68) en insuficiencia renal IR y OR = 1,5 (IC 95%: 1,01-2,35) en insuficiencia hepática. Conclusiones: Los pacientes en situación clínica compleja presentan mayor desnutrición visceral, peor evolución clínica y, en nuestro hospital, su tratamiento nutricional por vía parenteral se basa en una mayor utilización de fórmulas individualizadas.

Goal: Binary and ternary parenteral nutrition preparations may be of limited use in certain cases. The goal of this study is to establish difficult nutritional situations to handle and analyze the type of formula used in these situations. Material and methods: The study included patients treated with parenteral nutrition over 9 months. Three clinically complex situations were defined: long duration, lasting more than 25 days; kidney failure, uraemia > 20 mmol/L or serum creatinine > 200 µmol/L; and live failure, total bilirubin > 30 mmol/L or ALT > µkat/L and alkaline phosphatase > 3 µkat/L or GGT > 3 µkat/L. Mortality and hypoalbuminaemia (< 35 g/L) were studied and compared by means of a chi squared test (p < 0.05) against the rest of the patients. The use of individualized formulas was studied using a multiple logarithmic regression model, the dependent variable being the administration or not of an individualized formula and the independent variables being the 3 groups of patients in clinical situations defined as complex. The Odds Ratio (OR) was studied as the measure of risk. Results: A total of 511 patients receiving 8,015 feeds with parenteral nutrition were studied. Of these, 283 were included in one or more of the 3 complex clinical situations. All three groups presented higher levels of mortality and hypoalbuminaemia with statistically significant differences when compared to the group in a non-complex clinical situation. The use of individualized formulas was greater in the three groups defined, with statistically significant differences resulting: OR=6.7 (CI 95%; 3.78-11.91) with long duration; OR=3.66 (CI 95%; 2.68-5.68) in kidney failure; and OR=1.5 (CI 95%;1.01-2.35) in liver failure. Conclusions: Patients in complex clinical situations present greater visceral malnutrition, a worse clinical evolution and, at our hospital, their nutritional treatment by parenteral means is based on a greater use of individualized formulas.

Human milk and very low birth weight nutrition

Introducción: En los últimos años ha cambiado de manera significativa el momento de iniciar el aporte enteral en el recién nacido de Muy Bajo Peso de Nacimiento (RNMBPN). Además existen controversias sobre cuál es el mejor régimen para alimentar a este grupo de alto riesgo debido a las cantidades insuficientes de algunos nutrientes de la leche humana. El enriquecimiento de la leche humana con fortificadores de la leche humana mejora los índices de crecimiento conservando los beneficios inmunológicos, metabólicos y vinculares. Objetivo: Examinar si alimentar precozmente al RNMBPN (Nutrición Enteral Trófica) con mayores volúmenes de leche humana y fortificada con fortificadores de leche humana podría mejorar el crecimiento postnatal y mantener la producción láctea de las madres. Diseño: Estudio prospectivo con cohorte histórica de control. Personas y método: Se estudió un grupo de 100 RNMBPN que nacieron entre el 1 de septiembre de 1999 y el 30 de abril de 2000 y se lo comparó con otro grupo similar en peso (n = 31) nacido anteriormente y seleccionado al azar. El grupo de estudio fue alimentado precozmente con leche humana para estímulo trófico y luego fortificada con fortificadores de leche humana cuando se alcanzaba un aporte enteral de 100 mL/Kg/día, con rápidos incrementos de las raciones según tolerancia y adecuado estado hemodinámico. El grupo control no contó con fortificadores de leche humana y fue alimentado más tardíamente, con menores volúmenes y menor cantidad total de leche humana. La recolección de la leche humana en el grupo de estudio fue muy estimulada; las madres extrajeron su leche más frecuentemente en el Lactario de leche humana y contaban con una Residencia para Madres donde permanecieron aquellas con domicilio alejado mientras duraba la internación de sus hijos. A las que concurrían diariamente se les permitió traer la leche extraída en sus hogares, según técnica supervisada y controlada con bacteriología ("Programa Lactario de 24 Horas"). Resultados: La alimentación precoz con leche humana (nutrición enteral trófica) y con fortificadores de leche humana mejoró la tolerancia enteral, y disminuyó los días en recuperar el peso de nacimiento, los días de ayuno y también el tiempo en alcanzar el aporte enteral total, todos de manera significativa. Las extracciones frecuentes de leche humana aumentaron el volumen disponible para aportar a los recién nacidos y permitió la relactación. Luego del alta, las madres pudieron mantener una lactancia materna parcial con curvas de crecimiento aceptables al año de edad corregida. Conclusión: Los recién nacidos prematuros de muy bajo peso, en condiciones estables, deben ser alimentados precozmente con leche humana y luego con la combinación de leche humana y fortificadores de leche humana. Nuestro estudio demostró un mejor crecimiento postnatal y mantuvo una buena producción láctea de las madres. Comentario: Alimentar a este grupo de recién nacidos de alto riesgo con leche humana y fortificadores de leche humana no sólo constituye un gran desafío por la alta motivación y compromiso que debe tener el equipo de salud neonatal, sino que implica abordar con firme decisión clínica la nutrición de bebés de alto riesgo, oponiéndose a respetadas corrientes de opinión, que no le otorgan un lugar apropiado a la alimentación natural. En nuestras comunidades latinoamericanas, conservar el amamantamiento por más largo tiempo es una recomendación sanitaria de máxima prioridad.

Introduction: Enteral feeding strategies of very low birth weight (VLBW) infants and when to start them have changed significantly in the last few years. Controversy exists on which is the best regimen to feed this high risk group, since human milk has insufficient quantities of some nutrients. Fortification of human milk improves growth rates and maintains immunologic, metabolic and emotional benefits. Objective: To examine if early feeding of VLBW infants with higher amounts of human milk and human milk fortifiers could improve post-natal growth and maintain human milk production. Study design: Prospective study with historical control. Subjects and methods: A group of 100 VLBW infants that were born between september 1999 and april 2000 were studied and were compared with another randomized group of similar birth weight (n = 31) that was born previously. The studied group was fed early with human milk (enteral trophic nutrition) and fortified with human milk fortifier when 100 mL/Kg/day were reached, with rapid increase of the supplies according to tolerance and hemodynamic state. The control group was not fed early with human milk and was not given human milk fortifier. The collection of human milk in the studied group was highly stimulated. Mothers extracted their milk more frequently in the "Human Milk Lactary" and lived in a "Residence for Mothers" while their neonates were in the hospital. The mothers who could travel to the hospital were allowed to extract their milk in their homes with a supervised and controlled method (serial bacteriology, "Lactary 24 Hours Program"). Results: Early feeding with human milk (enteral trophic nutrition), higher amounts of human milk and fortified with human milk fortifier, improved enteral tolerance and diminished significantly the number of days needed to regain birth weight, the days of fast and the days to reach the total enteral supply. Frequent extractions of human milk increased the available amounts of milk and allowed relactation. At discharge the infants were fed on breast-milk and formulas and their growth curves were adequate at their first year of post conception age. Conclusion: On stable conditions, very low birth infants soon after birth, should be fed with a combination of human milk and human milk fortifiers. Our study demonstrated an improved infant post-natal growth while mothers´ milk production was maintained. Comments: To feed human milk with human milk fortifiers to this high risk infant group, the neonatal health team must be highly motivated and committed to encourage mothers to express their milk. This also encourages breast feeding during the subsequent months. In Latin America communities, continuance of breast feeding for longer periods of time is a public health priority.

Severe hypophosphataemia after starting parenteral nutrition in a patient with an intestinal fistula

La hipofosfatemia es una complicación que puede aparecen en pacientes malnutridos a los que se les administra nutrición, tanto de forma enteral como parenteral. Se asocia a diversas manifestaciones clínicas, entre las que destacan las cardiológicas, neurológicas y hematológicas, pudiendo llegar incluso a producir la muerte. Es por tanto obligado realizar prevención y seguimiento en aquellos pacientes con un riesgo elevado de padecerla, teniendo en cuenta la importante morbimortalidad que presenta.

Hypophosphataemia is a complication that may appear in undernourished patients who are given nutrition by either enteral or parenteral means. It is associated with several clinical manifestations, including cardiological, neurological and haematological conditions of note, and may potentially be even life-threatening. It is therefore mandatory to ensure prevention and follow-up in those patients at risk of suffering this condition, taking into account the considerable morbidity and mortality associated with it.

Nutritional support in haemodialysis

La malnutrición es un problema frecuente y grave en diálisis. La prevalencia de malnutrición se ha estimado entre 30 y 70%¹. Si bien la malnutrición no suele enumerarse entre las causas más frecuentes de mortalidad de estos pacientes, contribuye a la mortalidad cardiovascular, a través del síndrome MIA (Malnutrición, inflamación, arteriosclerosis² y a la gravedad de las infecciones. La causa de la malnutrición en diálisis es, con frecuencia, multifactorial. Se ha criticado el empleo del término malnutrición cuando la causa no es una escasa ingesta dietética, con un sentido práctico: si la causa no es una ingesta escasa, el tratamiento no será un incremento en el aporte de nutrientes³. El abordaje terapéutico de la malnutrición en diálisis ha sido revisado recientemente1,4,5. En este sentido, la multi-causalidad requiere abordar el problema desde varios ángulos diferentes. Presentamos el caso de un paciente malnutrido en hemodiálisis, en el cual un deterioro crónico progresivo del estado nutricional es tratado con un abordaje terapéutico múltiple.

Malnutrition is a common severe problem in dialysis. The prevalence of malnutrition has been estimated as between 30% and 70%¹. Although malnutrition is not normally listed among the most frequent causes of mortality in these patients, it contributes to cardiovascular mortality through the MIA syndrome (Malnutrition, inflammation and arteriosclerosis)² and the severity of infections. The cause of malnutrition in dialysis is frequently due to a multiplicity of factors. The use of the term malnutrition has been criticized when the cause is not scant dietary in-take, for practical reasons: if the cause is not a lack of food intake, the treatment will not be an increase in the provision of nutrients³. The therapeutic approach to malnutrition in dialysis has recently been reviewed1,4,5. In this sense, the multifactorial origin requires the problem to be approached from different angles. The case reported is an undernourished dialysis patient in which a chronic gradual deterioration in nutritional status is treated through a multiple therapy approach.