Nutrición Hospitalaria

Research and innovation in enteral nutrition

Innovation in the incorporation of macronutrients to enteral nutrition formulas

Resumen Se entiende por nutrición enteral la administración de nutrientes químicamente definidos y parcial o totalmente metabolizados a través del tubo digestivo, por boca o por sonda, para conseguir un aporte nutricional adecuado y eficaz. Actualmente, la nutrición enteral se considera la primera opción cuando se precisa nutrición artificial, y se reserva la nutrición parenteral para los casos en que la nutrición enteral es insuficiente o imposible. Las fórmulas enterales se agrupan, en primer lugar, según su composición, con aporte completo o no de nutrientes, forma de aporte y porcentaje proteico, densidad calórica y contenido y tipo de fibra y, en segundo lugar, según su utilización, general o específica. Pueden ser poliméricas, oligoméricas, órgano-específicas, terapéuticas, suplementos y módulos nutricionales. En todas estas formulaciones es posible realizar innovaciones basadas en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades, de la composición y de las funciones de los ingredientes alimentarios que contienen nutrientes y compuestos bioactivos que ejercen efectos específicos sobre el huésped y de la tecnología de tratamiento aplicable para asegurar la mejor biodisponibilidad de los nutrientes. Este trabajo revisa algunos de los ingredientes funcionales más importantes utilizados actualmente para la innovación de productos de utilidad en nutrición enteral, así como sus efectos fisiológicos y bioquímicos en el tratamiento de diversas patologías.

Abstract Enteral nutrition consists of the administration of chemically defined nutrients which are partially or fully metabolised in the intestinal tract, by the oral route or through a tube, to get an adequate and efficient nutritional supply. Enteral nutrition is the first option when one needs artificial nutrition, keeping parenteral nutrition only for those cases for which enteral nutrition would be insufficient or impossible. Enteral nutrition formulas are classified according to their composition with complete or uncompleted supply of nutrients, administration route, and protein content, energy density and type and content of fibre, and in second term according to general or special purposes utilization. Indeed, enteral nutrition formulas can be grouped as polymeric, oligomeric, organ-specific, therapeutic formulas, and nutrition supplements and modules. All these formulas are susceptible of improvement and innovation based mainly on the knowledge of diseases physiopathology, composition and functionality of food ingredients, which in turn contain a number of specific nutrients and bioactive compounds able to exert particular effects on the patient, and on technological treatment technology that will result in the amelioration of nutrient bioavailability. The present work reviews some of the most relevant functional ingredients used today in the innovation of enteral formulas, as well as their main physiological and biochemical effects in selected pathologies.

Micronutrients in enteral nutrition formulas. Is it possible to innovate?

Resumen El término micronutrientes engloba vitaminas y oligoelementos. En las fórmulas enterales, sus recomendaciones se han adherido a las RDI/RDA y, en la Unión Europea, su dosificación está reglamentada. No obstante, en los últimos años se han reportado deficiencias de micronutrientes en algunos grupos de pacientes con nutrición enteral (NE). Aun así, la investigación en micronutrientes en NE no es muy cuantiosa ni sistemática. El objetivo de esta revisión fue evaluar la literatura científica de la última década para determinar posibles mejoras en micronutrientes en las fórmulas de NE para pacientes adultos. En general, las fórmulas de NE cumplen con los valores de referencia europeos y desde el punto de vista teórico son totalmente aceptables para NE a largo plazo en la mayoría de pacientes. Sin embargo, en ciertas patologías o situaciones específicas podrían requerirse fórmulas con contenidos distintos. Los principales micronutrientes en los cuales se detectaron necesidades específicas fueron las vitaminas C, D y E y los oligoelementos zinc, cobre, selenio y posiblemente boro y silicio. Las patologías o situaciones más susceptibles de requerir una dosificación especial de micronutrientes fueron pacientes críticos, quemados, neurológicos, ancianos frágiles, con úlceras de presión, con enfermedad de Crohn y pacientes gastrectomizados o con yeyunostomías de alimentación. Por otro lado, debería evitarse el cocinado de las actuales fórmulas por la pérdida de la biodisponibilidad de micronutrientes en este proceso. En conclusión, parece que aún hay margen para el desarrollo de fórmulas más específicas con micronutrientes más adaptados para estos grupos de pacientes.

Abstract The term "micronutrients" include vitamins and trace elements. Their recommended intakes in enteral formulas has been adhered to RDI/RDA and, in addition, their content is regulated in the European Union. However, deficiencies in micronutrients has been reported in specific patient groups under enteral nutrition (EN) in the last years. Even so, the research in micronutrients in EN is scarce. The aim of this review was to assess the literature to establish possible improvements in micronutrients in EN formulas for adult patients. In general, NE formulas meet the European reference values and, theoretically, they are completely acceptable for long term EN in most patients. However, formulas with different contents may be required in specific clinical situations or diseases. The main micronutrients in which specific needs have been detected was vitamins C, D, and E and the trace elements zinc, copper, selenium, and possibly boron and silicon. The diseases or clinical conditions more predisposed to require especial doses of micronutrients were critically ill patients, burns, neurological patients, elderly frail patients, patients with pressure ulcers, patients with Crohn disease, and patients with gastrectomy or with alimentation jejunostomy. In addition, cooking current formulas should be avoided due to the loss of micronutrient bioavailability in the process. In conclusion, it seems that there is still possibility for the development of more specific formulas with micronutrients more adapted for these groups of patients.

Role of prebiotics and probiotics in the functionality of the microbiota in the patients receiving enteral nutrition

Resumen El conjunto de microorganismos residentes en nuestro organismo que se encarga de la absorción de los nutrientes y del mantenimiento de la salud se denomina microbiota. Sus principales funciones son protectoras, tróficas y metabólicas. Las distintas agrupaciones de microbiota intestinal se denominan enterotipos, cada uno de los cuales están relacionados con hábitos dietéticos específicos. La ausencia de estímulo enteral afecta tanto al epitelio y GALT (gut-associated lymphoid tissue) como al desarrollo de la microbiota. Altera la interacción con el sistema inmune, con una menor exclusión competitiva de bacterias más patógenas, lo que puede favorecer infecciones. Estos cambios son probablemente reversibles cuando se emplea suplementación con nutrición enteral. La fibra dietética y los prebióticos, al ser fermentados por la microbiota colónica, producen ácidos grasos de cadena corta y gases, generando un pH ácido en el intestino grueso que dificulta el crecimiento de microorganismos patógenos. La administración de probióticos asociados a la nutrición enteral en pacientes críticos se ha relacionado con menores tasas de infección sin evidenciarse efectos en la mortalidad, estancia media o diarrea. También se ha propuesto como estrategia para reducir las complicaciones infecciosas en cirugía programada y para reducir el tiempo de tolerancia de la alimentación enteral en neonatos pretérmino o de bajo peso. En pancreatitis aguda, se ha propuesto un posible papel de los probióticos para restablecer la integridad intestinal, pero son necesarios más estudios en materia de seguridad. Hay descritos casos aislados de bacteriemia, sepsis o endocarditis, habitualmente en pacientes inmunodeprimidos. Aun así, los beneficios parecen ser superiores frente a los riesgos.

Abstract Set of resident microorganisms in our body that are responsible for the absorption of nutrients and the maintenance of health is named microbiota. The microbiota´s role is protective, trophic and metabolic. Different groups of microbiota intestinal name enterotypes, each one of them are in relation to specific dietary habits. The absence of enteral stimulation affects both epithelial and GALT and the development of the microbiota. This situation modifies the immune system´s interaction, with a less competitive exclusion of more pathogenic bacteria, which can promote infections. These changes are likely reversible when supplementation with enteral nutrition is used. Dietary fibre and probiotics, to be fermented by colonic microbiota produce gases and short-chain fatty acids causing an acid pH in the large intestine which hinders the growth of pathogenic microorganisms. The administration of probiotic with enteral nutrition in critically ill patients was associated with lower rates of infection with no effect on mortality, average stay, or diarrhea. Also proposed as a strategy to reduce infectious complications in elective surgery and to reduce the time of tolerance of enteral feeding in preterm or low birth weight. In acute pancreatitis, it has been suggested a possible role of probiotics to restore intestinal integrity, but more safety studies are needed. There are isolated cases of bacteremia, sepsis or endocarditis usually in immunocompromised patients. Yet the benefits appear to be greater than the risks.

Critically ill patient enteral nutrition in the 21st century

Resumen Para hacer estimaciones de cómo evolucionará la nutrición enteral en el siglo xxi hemos partido de las prácticas hospitalarias vigentes en la actualidad, estructuradas en las denominadas guías de práctica clínica, de uso más habitual en el paciente crítico adulto. Desde las recomendaciones de estas guías procedimos a comentar los avances y publicaciones más recientes concernientes a dichas prácticas. Posteriormente se discutirán algunas de las áreas de indefinición más trascendentales y las perspectivas futuras a lo largo de este siglo recién estrenado. Estas áreas son: método de administración de la nutrición enteral, monitorización del volumen residual gástrico, otros aspectos de la tolerancia gastrointestinal, necesidades proteicas, monitorización de la glucemia y fórmulas específicas para diabetes, dietas de inmunomodulación, nutrición con hipoalimentación permisiva o trófica, nutrición suplementaria y pérdida muscular.

Abstract In order to make estimations on the evolution and near future of enteral nutrition in critically ill adult patients, we have revised the current clinical practices based on the latest guidelines for the provision and assessment of enteral nutrition support therapy. Once revised the suggested guideline recommendations we proceed to discuss the major recently published studies concerning these guidelines. Finally, we commented on several uncertainty areas highlighting priorities for clinical research in the near future. These uncertainty areas were as follows: administration methods of enteral nutrition, gastric residual volume monitorization, other aspects of gastrointestinal tolerance, protein requirements, glycemic monitorization and diabetic specific diets, immune-modulating formulas, permissive underfeeding or trophic enteral nutrition, supplementary nutrition and muscle wasting.

Comprehensive approach for malnourished patients: aiming for continuity in nutritional support

Resumen La principal causa de desnutrición en nuestro entorno es la enfermedad. Esta circunstancia lleva asociada un aumento en los costes derivado del aumento de los días de hospitalización, que conlleva un mayor número de pruebas complementarias y el incremento del soporte nutricional artificial y/o de medicamentos para tratar las complicaciones, lo que supone una carga económica muy importante. La mayoría de los pacientes malnutridos o en riesgo de estarlo pueden beneficiarse de apoyo nutricional por vía oral, lo que incluye modificaciones de la dieta (fortificación, snacks extras, etc.), prescripción de una dieta personalizada por una dietista y el uso eventual de suplementos nutricionales orales (SNO). Diversos metaanálisis han demostrado beneficios en el uso de SNO en la recuperación ponderal, en la disminución del número de complicaciones y de reingresos y en una mejoría funcional sin que se produzca una reducción de la ingesta habitual de alimentos. El uso de SNO es particularmente coste-efectivo en determinados subgrupos de edad (ancianos con fragilidad), estado nutricional (desnutrición previa) y enfermedad subyacente (fractura de cadera, cirugía abdominal, etc.). Por otra parte, un paciente que transita entre diferentes entornos sanitarios (centro de salud, residencia sociosanitaria, hospital de agudos) presenta dificultades añadidas para evaluar el efecto del apoyo nutricional, ya que el gasto que realizamos en un entorno repercute con frecuencia en otro (por ejemplo, en los reingresos hospitalarios). Esta circunstancia dificulta el control por parte de los agentes reguladores de la prescripción y genera el debate sobre la continuidad de los tratamientos en los diferentes escenarios. La repercusión de un episodio de hospitalización en el estado funcional a treinta días del alta ("síndrome posthospitalización") constituye un periodo transitorio de especial vulnerabilidad en episodios de comorbilidad y de riesgo de reingreso. El apoyo nutricional (consejo dietético más uso de SNO) genera ahorros de alrededor del 5% del gasto sanitario en los grupos de intervención en comparación con la práctica habitual, junto con una disminución significativa del número de reingresos hospitalarios. El apoyo nutricional a lo largo de los distintos escenarios en los que se encuentre el paciente ha demostrado ser coste-efectivo, ya que no supone costes extras por unidad de mejora, tanto clínica como funcional, por lo que puede ser defendido desde el punto de vista del gasto sanitario. Estos resultados subrayan la necesidad de prestar atención a la detección del riesgo de desnutrición y a su tratamiento como parte del cuidado médico estándar en el proceso de transición entre el hospital y el domicilio del paciente. Es responsabilidad de los gestores asegurar que en sus centros se realice de forma rutinaria la detección y el tratamiento de la malnutrición, tanto en el ámbito hospitalario como en residencias sociosanitarias y en el domicilio, así como integrar la nutrición clínica entre los cuidados médicos estandarizados de cualquier paciente, lo que plantea la importancia de incluir conocimientos en esta materia en los planes formativos del personal sanitario.

Abstract Disease is the main cause of malnutrition in our health and social care settings, and it is associated with an increase in costs, as a result of more days of hospitalization, a greater number of complementary tests, the need for artificial nutritional support and / or drugs to treat complications, which is a very important economic burden. Most patients who are malnourished, or at risk, can benefit from oral nutritional support, which includes dietary modifications (fortification, extra snacks, etc.), prescription of a personalized diet by a registered dietitian and the use of oral nutritional supplements (ONS). The use of ONS has shown benefits, in several meta-analysis, in weight recovery, reduction in the number of complications or hospital readmissions and functional improvement, without a reduction in the usual food intake. The use of ONS is particularly cost-effective in certain subgroups of age (frail elderly), nutritional status (previous malnutrition) and underlying disease (hip fracture, abdominal surgery, etc.). On the other hand, there are additional difficulties to evaluate the effect of nutritional support in different healthcare settings (community, nursing home, hospital) since the economic burden in one environment often has an impact on another (for example: hospital readmissions). This circumstance makes it difficult for regulators to control the prescription and generates debate about the continuity of treatments in different settings. The repercussion of an episode of hospitalization on functional status, 30 days after discharge ("post hospital syndrome"), constitutes a transitory period of special vulnerability for comorbidity and hospital readmission risk. The nutritional support (dietary counselling + use of ONS) generates savings of around 5% of the health cost in the intervention group vs "usual practice", together with a significant decrease in the number of hospital readmissions. The nutritional support throughout the different scenarios where the patient is found has proven to be cost-effective, does not involve extra costs per unit of improvement, both clinical and functional, and can be defended from a health economic perspective. These results highlight the need to pay attention to the detection of malnutrition and its treatment as part of standard medical care in the transition process between the hospital and the patient's home. It is the responsibility of the health managers to ensure that the detection and treatment of malnutrition is routinely carried out in their centers, as well as integrating clinical nutrition into standardized medical care. of any patient, which raises the importance of including clinical nutrition in the training plans of the health personnel.

Why don't patients take their nutritional supplements?

Resumen La suplementación nutricional oral (SNO) forma parte del soporte nutricional en pacientes desnutridos. A pesar de que la adherencia y el cumplimiento tienen connotaciones diferentes, habitualmente se utiliza indistintamente tanto en publicaciones como en la práctica clínica diaria. La adherencia puede medirse a través de métodos objetivos y subjetivos. Sin embargo, las cifras son muy diversas debido a la gran variabilidad en el diseño de los estudios, los métodos de medición y la definición de adherencia, el ámbito de estudio y el tipo de pacientes. Existen varios factores que pueden influir negativamente en la adherencia a la suplementación nutricional y, por lo tanto, comprometer el estado nutricional de los pacientes. Estos factores están relacionados con el propio paciente, el entorno donde se consume el suplemento, el propio producto consumido y el papel del prescriptor. Los estudios publicados hasta el momento presentan importantes limitaciones en cuanto a sus objetivos, su calidad y el tiempo transcurrido para evaluar la adherencia. Un enfoque global podría ayudar a mejorar el consumo de suplementación nutricional en pacientes con un estado nutricional comprometido y que necesitasen una prescripción nutricional a medio-largo plazo. La realización de futuros estudios en grupos concretos de población que evalúen no solo los aspectos organolépticos de los SNO, sino que aborden la influencia de todos los factores que afectan directa o indirectamente la adherencia a la suplementación nutricional es fundamental, especialmente para aquellos que presentan desnutrición.

Abstract Oral nutritional supplements (ONS) are part of the nutritional support for malnourished patients. Although the terms "adherence" and "compliance" have different connotations, they tend to be interchangeable in literature and in the daily clinical practice. Adherence can be measured through objective and subjective methods. However, research results vary enormously due to the huge differences in design, measurement methodology, adherence definition, scope and type of patients. There are several factors that may have a detrimental effect on adherence to nutritional supplements and, therefore, compromise patients' nutritional condition. These factors are associated to the patient, the environment in which the supplement is taken, the supplement itself and the prescriber's role. Researches published to date show considerable limitations in terms of targets, quality and the period of time over which adherence is estimated. A global approach may help malnourished patients requiring a dietary prescription in the medium-long term improve their intake of nutritional supplements. It is essential to conduct further research with specific population groups, particularly with malnourished patients, evaluating not only the organoleptic properties of ONS but also the influence of all factors directly or indirectly affecting adherence to nutritional supplements.

What can be done to achieve therapeutic adherence to nutritional supplements?

Resumen Los suplementos nutricionales por vía oral forman parte del tratamiento médico. El éxito de la suplementación oral depende de la adherencia del paciente para cumplir la pauta y del tiempo prescrito para la indicación terapéutica, en el ámbito hospitalario y tras el alta domiciliaria, si fuera necesario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia terapéutica como "el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida se corresponden con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario". La adherencia terapéutica es un proceso complejo que está influido por múltiples factores: los pacientes, los profesionales, el sistema sanitario, la enfermedad y el propio tratamiento. Se trata de un problema de gran trascendencia para la práctica clínica y, una vez detectado, debe ser abordado tanto desde el punto de vista preventivo como desde la intervención.

Abstract Oral dietary supplements, are part of the medical treatment, the success of oral supplements depends on the Adherence of the patient to meet the prescribed therapeutic indications in the hospital and once the patient is discharged, if this was necessary. The World Health Organization (WHO) defines Treatment Adherence and Compliance as "the degree to which the behavior of a patient, in relation to taking medicine, following a diet or modifying the habits of life, corresponds whit the recommendations agreed on, whit the health personnel". The Therapeutic Adherence, is a complex process that is influenced by multiple factors, which are related to the patients, the professionals, the health system, the illness and whit the treatment, it is a problem of great importance for clinical practice and must be approached both from points, the preventive and interventive, once it is detected.