Anales de Medicina Interna

Dosificación de digoxina: lo habitual y lo óptimo

Best result of digoxin dosing in the aged by taking into account that both the elimination as well as the volume of distribution of the drug decrease when the kidney function deteriores

Objetivo: Evaluar tres métodos de cálculo de la dosis de digoxina en ancianos. Métodos: Se calculan las digoxinemias que hubieran alcanzado 87 ancianos ajustando la dosis a la función renal con tres procedimientos diferentes. Resultados: Edad: 79,0 ± 6,3 años; aclaramiento de creatinina (Clc): 0,70 ± 0,23 ml/Kg de peso magro y minuto. Sólo los métodos que ajustan el aclaramiento de digoxina y su volumen de distribución al Clc consiguen independizar la digoxinemia de la función renal. El mejor entre ellos, consistente en calcular la constante de eliminación (K) y el volumen de distribución (V) como funciones lineales del Clc, de forma que K oscile entre 0,173 y 0,462 días-1 y V entre 4 y 10 l/Kg de peso magro, respectivamente, cuando el Clc varía de 0 a 110 ml/minuto, obtendría digoxinemias entre 0,8 y 2,0 ng/ml y superiores a 2,0 ng/ml en el 81,6% y el 0,0% de los pacientes (intervalos de confianza al 95% (IC 95%): 72,2% a 88,4 y 0,0% a 4,6%), respectivamente; con una precisión y un sesgo de 0,43 y -0,06 ng/ml (IC 95%: 0,38 a 0,48 y -0,16 a 0,03 ng/ml), respectivamente. Conclusiones: El metodo descrito conseguiría un ajuste inicial de la dosis de digoxina adecuado cuando su indicación no es la reducción rápida de la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular.

Purpose: To evaluate three methods for digoxin dose adjustment in aged patients. Methods: We determined the plasma digoxin levels that would be atained in 87 old patients with doses adjusted to the kidney function by means of three separate procedures. Results: Age: 79,0 "6,3 years of age; creatinin clearance (Clc): 0,70" 0,23 ml/Kg of lean body weight and minute. Only the methods that adjust both the digoxin clearance and the volume of distribution to the Clc achieve the independence between the digoxinemia and the kidney function. The best of them, by calculating the elimination constant (K) and the volume of distribution (V) as linear functions of the Clc, so that K ranges between 0,173 and 0,462 days-1 and V between 4 and 10 l/Kg of lean body weight when the Clc varies from 0 to 110 ml/minute, achieve digoxinemia figures between 0,8 y 2,0 ng/ml and above 2,0 ng/ml in the 81,6 % and the 0,0% of the patients (95 % confidence intervals (95% CI): 72,2% to 88,4 and 0,0% to 4,6%), respectively; with a precision and a bias of 0,43 and -0,06 ng/ml (95% CI: 0,38 to 0,48 and -0,16 to 0,03 ng/ml), respectively. Conclussion: The described method would lead to good results if digoxin has not been prescripted in order to control the cardiac frequency in the setting of auricular fibrilation.

Mortality in a cohort of patients with type 2 diabetes mellitus of Alcañiz area, Spain

Objetivo: Comparar la tasa de mortalidad de una cohorte de pacientes con diabetes tipo 2 con la de la población de referencia. También se analiza la contribución de los factores de riesgo iniciales a la incidencia de mortalidad. Material y métodos: Estudio de cohortes prospectivo. Inclusión de pacientes con diabetes tipo 2 desde junio de 1994 hasta junio de 1998. Duración del seguimiento hasta la defunción o hasta octubre del 2001. Se calculó la razón de mortalidad estandarizada (SMR) global y por sexos tomando como referencia la tasa de mortalidad de la población de Teruel. Se realizaron modelos de regresión de Cox para determinar los factores de riesgo de mortalidad en la cohorte. Resultados: Se incluyeron 463 pacientes con un seguimiento medio de 5 años. Se pudo constatar el estatus vital para el 99% de la cohorte. La tasa de mortalidad para el grupo total fue de 21,75 por mil (31,4 por mil para varones y 16,4 por mil para mujeres). La SMR para el grupo total fue de 147% (IC 95%: 109 - 194; p<0,05), para los varones de 167% (IC 95%: 107 - 246; p<0,05) y para las mujeres de 147% (IC 95%: 95 - 217; p=ns). En modelo de Cox multivariante los únicos predictores independientes de mortalidad fueron la edad, con una HR de 1,13 por cada año (IC 95%: 1,08 - 1,18; p<0,0001) y la presencia de proteinuria, con una HR de 4,72 (IC 95%: 2,15 - 10,35; p=0,0001). Conclusión: En nuestra población la diabetes tipo 2 incrementa el riesgo de mortalidad en un 47% . El principal determinante de mortalidad fue la presencia de proteinuria.

Objective: The aim of this study was to compare the mortality rate of type 2 diabetic patients with the mortality rate of the background population. Also was assessed the impact of baseline variables on mortality. Methods: Prospective cohort study. Patients with type 2 diabetes were included from june 1994 to june 1998. The life status was ascertained on october 2001. Excess mortality, compared with the background population, was assessed in terms of standardised mortality ratio (SMR) for the whole group, for males and for females. The Cox´s model was used to investigate the influence of baseline risk factors on mortality. Results: 463 patients were included. The mean follow-up was of 5 years. The life status was acertained for the 99% of the cohort. The mortality rate of the whole group was 21.75 per 1000 (31.4 per 1000 males and 16.4 per 1000 females). The SMR of the whole group was 147% (IC 95%: 109 - 194; p<0.05), the SMR of males 167% (IC 95%: 107 - 246; p<0.05) and the SMR of females 147% (IC 95%: 95 - 217; p=ns). The independent predictors of early mortality on multivariate survival analysis were age (HR = 1.13; IC 95%: 1.08-1.18; p<0.0001) and proteinuria (HR = 4.72; IC 95%: 2.15 - 10.35; p=0.0001) . Conclusions: Diabetic patients in our population have increased their mortality risk in 47%. The main risk factor of mortality was the presence of proteinuria.

Evolutive types of prehepatic portal hypertension of the rat

Objetivo: Estudio a largo plazo del modelo de hipertensión portal prehepática en la rata por triple ligadura estenosante portal. Método: En los diferentes estadios evolutivos de la hipertensión portal (1 y1/2, 6, 12 y 14 meses) se realizó un análisis cluster de los animales que permite identificar tres grupos homogéneos (A, B y C) según el peso hepático. Resultados: Los animales con atrofia hepática (grupo C) presentan disminución del peso corporal, esplénico y testicular, así como mayor desarrollo de circulación colateral portosistémica respecto de los grupos A y B. Conclusión: Durante la evolución de la hipertensión portal disminuye de forma progresiva el porcentaje de animales perteneciente al grupo C y aumenta el correspondiente al grupo A, con hepatomegalia, en tanto que el grupo B permanece invariable.

Objective: A long-term study of the prehepatic portal hypertension model by triple stenosing ligation of the portal vein in the rat. Method: A cluster analysis of the animals in the different evolutive stages of portal hypertension (1 1/2, 6, 12 and 14 months) has been carried out. This analysis has made it possible to identify three homogeneous groups (A, B and C) in relationship to the liver weight. Results: The animals with liver atrophy (group C) show a decrease of body, splenic and testicular weights as well as a higher development of the portosystemic collateral circulation in relation to the A and B groups. Conclusion: The percentage of animals belonging to the group C decrease progressively during the evolution of portal hypertension and those animals corresponding to the group A, in which is superior the liver weight, increase, while the B group does not change.

Description of the von Hippel-Lindau disease in three Spanish families

Objetivo: Describir la evolución de la enfermedad y valorar su seguimiento clínico en 10 pacientes de tres familias españolas. Pacientes y métodos: Los pacientes fueron localizados a través de la Alianza de Familias de von Hippel-Lindau de EEUU (VHLFA). Se recopilaron todos los informes médicos y se realizó entrevista personal en el mes de Mayo de 2001. Estudio retrospectivo de una serie de casos. Resultados: La historia familiar era sugerente de enfermedad de von Hippel-Lindau en dos de las familias. En la tercera se describe una mutación "de novo". La edad media es de 30,8 años (rango: 15-53). La edad de aparición de los primeros síntomas fue inferior a 30 años en 9 pacientes. 8 debutaron con afectación visual. Se observan hemangioblastomas del SNC en 7 pacientes. La mayoría no seguía ningún protocolo coordinado de las diferentes especialidades implicadas, 6 tenían afectación pancreática documentada y 3 cáncer renal. Hay constancia de despistaje de feocromocitoma en 5 pacientes. 4 habían fallecido por la evolución de la enfermedad. El estudio genético se había realizado en 4 de los 6 supervivientes. Conclusiones: La enfermedad en nuestra serie sigue una evolución similar a la descrita en la literatura. El diagnóstico ha sido tardío en dos de las familias. El seguimiento ha sido deficiente y puede haber condicionado la morbimortalidad.

Purpose: To describe disease evolution and clinical follow-up of 10 patients in three Spanish families. Patients and methods: Patients were contacted through the von Hippel-Lindau Family Alliance (VHLFA). Compilation of medical reports and patient interviews were carried out in May of 2001. This is a retrospective study of a case series. Results: Family history was suggestive of von Hippel-Lindau disease in two of the families. A 'de novo' mutation is described in the third family. The mean patient age is 30,8 (range: 15-53). The age of presentation was <30 in 9 patients. In 8 of the patients, eye involvement was the first VHL presentation. 7 patients currently have hemangioblastomas of the CNS. Most patients are not participants in management protocols for the coordinate care of their various VHL lesions. 6 patients had documented pancreatic involvement and 3 patients had renal cancer. Clinical screening for occult pheochromocytomas were performed in 5 pacients. 4 were deceased from VHL-related complications. Genetic studies had been performed in 4 of the 6 survivors. Conclusions: Disease progression in our series is similar to that previously described for other families. Diagnosis was delayed in two of the families. Suboptimal patient management may have contributed to the high morbidity and mortality.

Lung hypoplasia in the adult: description, pathogenesis and review

La hipoplasia pulmonar es una entidad muy poco frecuente caracterizada por una detención en el desarrollo pulmonar, que produce que estos órganos se encuentren poco desarrollados. Habitualmente esta enfermedad es diagnosticada en la infancia y son muy pocos los casos que pasan desapercibidos detectándose en la edad adulta (>18 años). Presentamos cuatro casos de pacientes adultos diagnosticados de hipoplasia pulmonar por diversas técnicas (de imagen o invasivas), que consultaron por sintomatología inespecífica, sobre todo relacionada con infecciones respiratorias y su posterior evolución a lo largo de los años. Repasamos además la patogenia, etiología y malformaciones asociadas de esta enfermedad así como hacemos una revisión de los trabajos publicados de ésta en este grupo de edad.

The lung hypoplasia is a very few frequent entity characterized by a detention in the lung development that leads to a poor development of this organ. Habitually this disease is diagnosed in the childood and there are very few cases that pass unknown, being detected in the mature age (>18 years). We present four cases of diagnoses adult patients of lung hypoplasia for diverse test (imaging or invasive) that consulted for not specific symptoms, mostly related with infections of the lung and their later evolution over the years. We also review the pathogenesis, etiology and malformations associated of this disease as well as a review of the published articles in this age group.

Eosinophilic gastroenteritis: clinical spectrum of the same disease

La gastroenteritis eosinofílica es una entidad de etiopatogenia no aclarada y presentación excepcional. Sus síntomas clínicos son muy diversos, abarcando desde cuadros leves y de dolor abdominal inespecífico hasta episodios agudos de obstrucción intestinal que hacen preciso en ocasiones un tratamiento quirúrgico urgente. Este amplio abanico sintomático parece estar condicionado por el grado de infiltración eosinófila de la pared intestinal y el número de capas afectadas. Presentamos dos casos que ilustran la diversidad anatomo-clínica del cuadro y sus implicaciones terapéuticas.

Eosinophilic gastroenteritis is a condition of unknown etiopathogenesis and unusual description. Clinical symptoms are widely diverse ranging from mild episodes of abdominal discomfort to acute intestinal obstruction which leads occasionally to urgent surgical approach. This wide range of clinical posisibilities seems to be secondary to the rate of eosinophilic infiltration of the bowel wall and the number of layers involved. We report two cases showing that anatomo-clinical variety and their therapeutic outcomes.

Cocaine-related fulminant liver failure

Una paciente de 23 años presentó datos bioquímicos de hepatitis aguda grave asociados a confusión y asterixis pocas horas después de esnifar una dosis elevada de cocaína. Los niveles sanguíneos de cocaína se encontraban muy elevados y en la biopsia hepática realizada pocos dias más tarde se observó necrosis centrolobulillar. La recuperación fue completa con tratamiento conservador. La toxicidad de la cocaína se debe tener en cuenta en casos similares de insuficiencia hepática aguda grave.

A 23-year-old woman developed biochemical signs of acute severe hepatitis together with confusion and flapping tremor after snorting a large dose of cocaine. Blood levels of cocaine were very high and liver biopsy performed few days later showed centrilobular necrosis. She recovered completely with conservative measures. Cocaine toxicity should be considered in similar cases of fulminant liver failure.

Use of betablockers on treatment of cardiac failure

El conocimiento de la implicación del sistema adrenérgico en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca (ICC) ha justificado una intensa investigación sobre el papel de los betabloqueadores en el tratamiento de esta enfermedad. Recientemente se han publicado varios ensayos clínicos de gran calidad que demuestran claramente que el tratamiento de la ICC sistólica con betabloqueadores disminuye la mortalidad en un 35%, la frecuencia de hospitalización y mejora la función ventricular. Sin embargo, existen muchas reticencias para su uso debido a que pueden empeorar el cuadro en algunos pacientes, sobre todo al principio del tratamiento. Esto puede evitarse con un cuidadoso comienzo y un progresivo ajuste de dosis. Todavía quedan cuestiones por responder como la elección del betabloqueador, el efecto del tratamiento en la progresión de la enfermedad y su utilidad en pacientes muy graves o muy ancianos

The rationale for betablocker use in heart failure, based on neurohormonal physiology, has been established over the past 20 years. Recent trials have shown the unequivocal benefits of betablockers in patients with chronic systolic heart failure. The benefits include improve survival (35%) reduced need for hospitalization and improve of left ventricular function. However, betablockers may also make a patient with heart failure worse, especially when treatment begins and there is reluctance to use betablockade therapy. Complications can generally be avoided by starting with extremely low doses and increasing the dose very slowly. Despite this, further questions remain regarding the use of these agents in cardiac failure, including the role in the progresión of the disease, the selection of individual betablocker, and the use in very severe disease or very old patients.

Distrofia simpático refleja en el post-parto

Neutropenia severa inducida por ticlopidina: Presentación de dos casos y revisión de la literatura

Leiomiosarcoma multicéntrico en paciente VIH

Neumomediastino espontáneo asociado a crisis de angustia

Púrpura trombocitopénica asociada a infección por Mycoplasma pneumoniae en un paciente adulto

Ictericia progresiva en varón de 56 años

**Infección diseminada por Mycobacterium scrofulaceum en un paciente infectado por el VIH**

La medición de la corrección del tratamiento de la bacteriemia

Alcalosis metabólica severa por ingesta de bicarbonato