Anales de Medicina Interna

Uso inapropiado de antisecretores en el medio hospitalario

Use of acid-suppresive medications in hospitalized patients

Introducción: Los fármacos supresores de la acidez gástrica son frecuentemente utilizados, pero algunos estudios evidencian su mal uso, sobretodo en la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes con bajo riesgo. Este estudio evalúa su frecuencia y utilización de en pacientes hospitalizados en una planta de Medicina Interna. Material y métodos: Revisión aleatoria y retrospectiva de 209 historias clínicas de 661 pacientes ingresados durante el año 2000 en el servicio de Medicina Interna V Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Cantoblanco). Definiciones: Utilización: Al menos una vez, a cualquier dosis y de cualquier fármaco antiácido. Indicación correcta: Criterios endoscópicos: Ulcera activa, Esofagitis y Gastritis. Criterios clínicos: síntomas de reflujo, dispepsia, mantenimiento por proceso previo, hemorragia digestiva alta activa, ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, profilaxis de úlcera de estrés en pacientes con alto riesgo. Indicación incorrecta: Cualquier otra utilización no incluida anteriormente. Resultados: De 209 pacientes, 75,1% (157) los utilizaron, edad media de 76 años (23-99), mujeres 89 (56,7%) y hombres 68 (43,3%).Los diagnósticos mas frecuentes al ingreso: ICC 34 (21,7%), Neumonía 26 (16,6%), ITU 24 (15,3%) y EPOC 18 (11,5%). La utilización en planta fue de 84,7% (133), con uso incorrecto 72,2% (96), la causa de uso incorrecto "sin razones" en 52,1%(50) y la medicación inhibidores bomba 46,9% (45). Conclusiones: Este estudio evidencia una alta utilización de fármacos inhibidores de la secreción ácida, de manera incorrecta en pacientes hospitalizados.

Introduction: The acid-suppressive medications are used frequently in hospitalized patients, but some studies suggests that their are overused, especially in the treatment of stress ulcer prophylaxis in low-risk patients. This research determine the frequency of use and indications of acid-suppressive medications in hospitalized patients in a internal medical service. Materials and methods: A at random and retrospective revision of 209 medical records of 661 hospitalized patients during the year 2000 in the V Internal Medical Service of the General University Hospital of Gregorio Marañón (Cantoblanco). Definitions: Use: any prescription of an acid-suppressive medication, regardless of dosage regimen, in which the patient received at least one dose. Appropriated indication: endoscopical criteria: treatment of active ulcer disease, esophagitis or gastritis. Medical criteria: symptomatic gastroesophageal reflux, dyspepsia, prolonging of previous treatment, as a part of a treatment regimen for H. pylori, relief of dyspepsia caused by nonsteroidal anti-inflammatory drugs, stress ulcer prophylaxis in high risk patients. Inappropriate indication: any other uses were considered not indicated. Results: Of the 209 patients, a total of 157 (75,1%) received acid-suppressive therapy, average age 76 years old, 89 women (56,7%) and 68 men (43,3%). The admitting diagnoses for the admission were: CHF 34 (21,7%), Pneumonia ( 16,6%), UTI (15,3%) y COPD 18 (11,5%). The use in hospital ward was 84,7% (133), with inappropriate use 72,2% (96), the cause of prescription "no reason" 52,1% (50), and received proton pump inhibitors 46, 9% (45). Conclusions: This study show a high frequency of incorrect use of acid-suppressive medications in hospitalized patients.

Usefulness of the tumor markers in the diagnose of idiopathic deep venous thrombosis associated cancer

Objetivo: Valorar la utilidad para el diagnóstico de neoplasia de la determinación de un perfil amplio de marcadores tumorales (MT) junto a la evaluación inicial de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) idiopática. Material y métodos: Estudio prospectivo de 48 pacientes con diagnóstico de TVP idiopática. Se determinó en suero a todos los pacientes: antígeno carcinoembrionario, alfa-fetoproteína, CA 19.9, CA 125, beta-2-microglobulina, antígeno de células escamosas, enolasa neuronal específica, antígeno prostático específico en los varones y CA15.3 en las mujeres. Los pacientes fueron evaluados para neoplasia durante el ingreso y seguidos a los 6 y 12 meses. Resultados: La edad media fue de 65 años. En 23 pacientes (48 %) se detectó al menos un marcador elevado. Se diagnosticaron 8 neoplasias (16 %), 4 en el grupo con marcadores elevados y 4 en el grupo con marcadores normales. No apreciamos diferencias significativas en las incidencias de neoplasia entre ambos grupos. Sin embargo, de los 4 casos de neoplasias diagnosticadas en el grupo con marcadores elevados, solo 1 se consideró verdadero positivo puesto que en las otras el marcador elevado no resultó congruente con la neoplasia. Seis neoplasias se diagnosticaron durante el ingreso hospitalario y dos durante el seguimiento. Se obtuvo una sensibilidad del 12 %, una especificidad del 52 %, un valor predictivo positivo del 5% y un valor predictivo negativo del 75 %. Conclusiones: La incidencia de neoplasia fue similar a la comunicada por otros autores. Encontramos poca sensibilidad y especificidad, y escaso valor predictivo positivo con numerosos falsos positivos. Sin embargo, el valor predictivo del resultado negativo fue del 75%, con lo que la mayoría de los pacientes con un perfil completo normal de MT y asintomáticos no tuvieron neoplasia al diagnóstico ni durante el tiempo de seguimiento.

Objective: To evaluate a wide detection of tumor markers practiced during admission for the diagnosis of cancer in patients with idiopathic deep venous thrombosis Material and methods: Prospective study including 48 patients with documented DVT who lacked a predisposing cause to DVT. It was determined in serum: carcinoembryonic antigen, alphafetoprotein, CA 19-9, CA 125, beta-2-microglobulin, SCC (squamous cell antigen), NSE (neuron-specific enolase), PSA (prostate-specific antigen) in the males and CA15-3 in the women. The patients were evaluated for cancer during admission and followed up at 6 and 12 months. Results: The age was 65 years. A positive tumor marker at least was detected in 23 patients (48%). A cancer was diagnosed in 8 patients (16%), 4 in the group with elevated tumor markers and 4 in the group with normal tumor markers. We don´t find significant differences in cancer incidence between both groups. However, of the 4 cases of cancer diagnosed in the group with elevated markers only 1 was considered true positive since in the others three cases the elevate tumor marker was not appropriated with the cancer diagnosed. Six tumors were diagnosed during admission and two during follow-up period. According to these results was obtained a sensitivity of 12%, a specificity of 52%, a positive predictive value of 5% and a negative predictive value of 75%. Conclusions: The cancer incidence is similar to previous series. We have found a poor sensitivity, specificity and positive predictive value. However, the negative predictive value was of 75% and the patients who were normals for results of all tumor markers and was asyntomatic during admission hadn´t a subsequent cancer diagnosis.

Contribution of Galician hospitals to national and international Internal Medicine scientific meetings

Objetivos: Cuantificar las comunicaciones de la medicina interna hospitalaria gallega a congresos nacionales e internacionales de su especialidad y describir sus campos preferentes de investigación clínica. Material y método: Tabulación de las comunicaciones de hospitales gallegos tras examinar los Libros de comunicaciones de los 4 últimos Congresos Nacionales de Medicina Interna (1994-2000) y su comparación con el de hace una década (1984); de los 2 últimos europeos (1999 y 2001) y último mundial (2000). Se excluyeron comunicaciones referentes a sólo uno o dos casos. Resultados: Se objetivó una paulatina y continuada incorporación de hospitales a estas comunicaciones (mínimo: 2 (1984), máximo: 12 (1996), con un promedio de 5 ó 6). La cifra de comunicaciones se ha mantenido y estabilizado en torno al 5% de las nacionales. Son predominantes la investigación cardiovascular y en enfermedades infecciosas-SIDA. Conclusiones: Se observa una creciente incorporación de los internistas hospitalarios gallegos a la investigación clínica comunicada en congresos nacionales e internacionales. Dicha producción ha alcanzado un elevado grado de continuidad sobre todo en los campos de investigación cardiovascular e infecciosas-SIDA.

Objectives: To evaluate the scientific contributions of internal medicine services from Galicia to nationals and internationals specialty meetings and to describe theirs preferences in clinical research.. Material and method: We analysed the communications from the Abstracts books of the last four Spanish Internal Medicine National Congress (1994-2000 period) in comparison with that of 1984, the last two European Congress (1999 and 2001 ) and the last World Congress (2000). Case reports were excluded. Results: An increasing number of communicating hospitals and a sustained number of reports was observed with a minimum of 2 hospitals (1984) to a maximum of 12 (1996) with 5-6 hospitals on average. Number of communications became stable and reached 5% of the whole spanish reports. Cardiovascular and AIDS-Infectious diseases were the preferred research fields. Conclusions: An increment of scientific communications from a rowing number of galician hospitals was observed. This scientific production became continuous and stabilized notoriously on cardiovascular and AIDS-infectious disease fields.

Comparation of antihypertensiva activity of fosinopril and irbesartan

Objetivo: Se ha comparado la eficacia antihipertensiva de dos fármacos de administración única diaria que actúan por mecanismos diferentes sobre el eje renina-angiotensina. Método: Se incluyeron en el estudio 30 pacientes seguidos durante 3 meses. Quince fueron tratados con el IECA fosinopril (grupo F), estos pacientes tenían una edad media de 57,4 ± 11,5 años, siendo 9 hombres y 6 mujeres. Otros quince pacientes fueron tratados con el antagonista de receptores de angiotensina irbesartan (grupo I), tenían una edad media de 65,2 ± 8,7 años, siendo 4 hombres y 9 mujeres. Las diferencias en edad y sexo entre ambos grupos no fueron significativas. Tras confirmar la presencia de HTA leve-moderada los pacientes fueron seleccionados de forma aleatoria para iniciar tratamiento con fosinopril (20 mg) o irbesartan (150 mg/día). En los casos en que la respuesta no fué suficiente, se añadieron 12,5 mg. de hidroclorotiazida al tratamiento. Resultados: La PAS inicial fue 147,9 ± 11,7 en el grupo F y 157,7 ± 11,1 mmHg en grupo I (p<0,05) y la PAD fue respectivamente 92,3 ± 6,29 y 94,1 ± 5,6 mmHg (diferencia no significativa). Tras tres meses de tratamiento las PAS descendió a 132,3 ± 12,4 (grupo F, p= 0,015) y 131,0 ± 8,7 (grupo I, p= 0,002). La PAD disminuyó a 84,1 ± 5,41 (grupo F, p= 0,001) y 82,7 ± 4,16, (grupo I, p= 0,001). Las diferencias entre las medias finales ambos grupos no son significativas. Sin embargo, el descenso de la PAS en el grupo I (26,7 ± 11,6 mmHg) fue significativamente superior a la obtenida en el grupo E (15,6 ± 11,6 mmHg, p= 0,011). En el grupo F el descenso de la PA fué significativo desde el primer mes (PAS 140,7 ± 12,2, p= 0,021; PAD 87,2 ± 6,2, p= 0,003). En el grupo I el descenso sólo fué significativo a partir del segundo mes (PAS 135,5 ± 10,4, p<0,001; PAD 85,3 ± 4,3, p<0,001). Conclusiones: Tanto fosinopril como irbesartan parecen igualmente eficaces para reducir la PAD. El irbesartan parece tener mayor eficacia sobre la presión arterial sistólica. El efecto del irbesartan se realiza de forma más gradual evitando caidas bruscas de la PA.

Objective: To compare the antihypertensive effect of two daily single dose drugs acting on the renin-angiotensin axis by two different ways. Methods: Thirty patients were randomized to receive either irbesartan (150 mg once daily) (n=15, mean age 65.2±8.7 years, 9 men and 6 women) or fosinopril (20 mg once daily) (n=15, mean age 57.4±11.5 years, 4 men and 11 women, difference are not significant) during 12 weeks. When needed, hydroclorothiazide (12,5 mg) was added to treatment to improve hypotensive response. Results: A reduction of SBP and DBP was observed in bothl treatment groups throughout the study. In order to obtain further BP reduction, hydrochlorothiazide was added to 6 patients with inadequate BP response at the 4th week (3 patients in the irbesartan group) and 8th week (2 patients in irbesartan group and 1 patient in fosinopril group). SBP was reduced in irbesartan group from 157.7 ± 11.2 to 131.0 ± 8.7 mmHg (12th week, p < 0.001). DBP decreases from 94.1 ± 5.6 to 82.7 ± 4.2 mmHg (p < 0.001). In fosinopril group SBP was reduced from 147.9 ± 11.7 to 132.2 ± 12.4 mmHg (p < 0.001) and DBP decreases from 92.3±6.3 to 84.0±5.4 mmHg (p < 0.001). Final between group differences in BP are not significant. Final BP reduction in irbesartan group (26.7 ± 11.6 mmHg) was bigger than that obtained in fosinopril group (15.6 ± 11.6 mmHg, p=0.011). BP reduction was significant in fosinopril group from the first month (SBP 140.7 ± 12.2, p=0,021; DBP 87.2 ± 6.2, p=0.003). In irbesartan group BP reduction was not significant until the second month (SBP 135.5 ± 10.4, p<0.001; DBP 85.3 ± 4.3, p<0.001). Conclusions: Fosinopril and irbesartan seems to be equally efective to reduce DBP. Irbesartan might have higher effectiveness on systolic blood pressure. Irbesartan act more gradually than fosinopril and this may be useful to prevent from acute blood pressure falls.

Chornic mesenteric ischemia due to superior mesenteric artery stenosis: Percutaneous therapy as alternative treatment

La isquemia intestinal crónica es un cuadro poco frecuente que se encuentra asociado a una alta morbilidad y mortalidad. La causa más frecuente es la arteriosclerosis. Los pacientes sufren dolor abdominal localizado en epigastrio o periumbilical que aparece de 10 a 30 minutos después de la ingesta. Presentamos un caso de isquemia intestinal crónica por estenosis de la arteria mesentérica superior diagnosticado mediante ecografía doppler y angiografía, que se trató con angioplastia percutánea con resolución completa de la clínica. Se comentan los hallazgos clínicos-radiológicos y se describe el procedimiento terapéutico. Pensamos que el tratamiento percutáneo ofrece un beneficio en este tipo de patología, disminuyendo el número de complicaciones, reduciendo la estancia hospitalaria y aumentando el grado de confort para los pacientes.

Chronic mesenteric arterial ischemia is an uncommon condition associated with a high morbidity and mortality. It is most commonly caused by atherosclerotic occlusive disease. Patients may suffer epigastric or periumbilical post-prandial pain ten to thirty minutes after eating. A case of chronic mesenteric ischemia is presented due to superior mesenteric artery stenosis. The diagnosis was performed with doppler sonnography and angiography and was treated with percutaneous transluminal angioplasty. The patient became completely asymptomatic. The purpose of this report is to present the case, clinic and radiological features and to describe the percutaneous procedure. We believe that percutaneous treatment offers an improvement in this pathology with a low complication rate, decreasing the admission days and increasing patient confort degree.

Less common sites of metastases in differentiated thyroid cancer

El carcinoma diferenciado de tiroides metastatiza fundamentalmente en pulmón y hueso, y con menos frecuencia en cerebro, hígado y piel. Se describen las características clínicas, terapéuticas e histológicas del tumor primario en tres casos de metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides en lugares poco habituales. En dos de los casos se trataba de un carcinoma folicular, el primero presentó una metástasis en glándula suprarrenal derecha y el segundo en riñón izquierdo. En los dos casos, inicialmente, sólo se realizó una hemitiroidectomía sin tratamiento posterior con I131, y en uno de ellos no se trataron cifras elevadas de tiroglobulina en el seguimiento por ser los rastreos con I131 negativos. En el tercer caso el diagnóstico anatomopatológico inicial fue de carcinoma papilar, procediéndose a tiroidectomía total más ablación de restos con I131 y tratamiento supresor con levotiroxina, sin embargo, la evolución posterior fue desfavorable presentando metástasis en lugares típicos y atípicos como fue en coroides. La revisión de la pieza histológica del último caso reveló una variedad de células altas del carcinoma papilar de tiroides. En conclusión, ante un carcinoma diferenciado de tiroides cuyo tratamiento inicial no haya sido el correcto, es posible encontrar metástasis en los lugares habituales y también en otros más infrecuentes. Determinadas variedades del carcinoma papilar de tiroides como es la de células altas, presentan un comportamiento especialmente agresivo y pueden metastatizar en lugares poco habituales.

Distant metastases of differentiated thyroid cancer are usually localised in the lung and bone; less common sites of metastases are the brain, liver, and skin. To find it in other sites it is exceptional. This work shows the clinical, histologycal and therapeutical characteristic of primary tumour in three cases of non-typical distant metastases of differentiated thyroid cancer. Follicular thyroid carcinoma was displayed in two cases, the first presented one metastases in right adrenal gland and the second in left kidney. Both cases were initially treated only with hemithyroidectomy, without posterior radioiodine. In one case, elevated serum thyroglobulin did not receive radioiodine treatment because Whole-Body Scintigraphy was negative. The thirst case was a papillary thyroid carcinoma treated with total thyroidectomy, ablative radioiodine and suppressor therapy with levothyroxine. However, posterior evolution was unfavourable and tumour presented metastases in common and less common sites like choroid. Histologycal study showed tall cell variant of papillary thyroid carcinoma. In summary, when the initial treatment of well-differentiated thyroid carcinoma it is inaccurate, it is possible to find common and less common sites metastases. Some variants of papillary thyroid carcinoma, like tall cell, have a worse prognosis and they can present metastases in less common sites.

Ochronosis: report of a case with multisystemic affectation, including pericardium

La Alcaptonuria es una rara enfermedad hereditaria del catabolismo de la tirosina, autosómico recesiva, caracterizada por la deficiencia en la enzima homogentísico 1,2 oxigenasa. Este déficit enzimático produce la eliminación continuada de ácido homogentísico en orina (Alcaptonuria) y la acumulación de pigmento de ácido homogentísico en el tejido conectivo (Ocronosis). Los rasgos clínicos más característicos son la emisión de una orina que se torna de color negro-pardusca al contacto con el aire; pigmentación oscura en escleras y piel; calcificación de los discos intervertebrales y afectación cardiovascular sobretodo estenosis de la válvula aórtica. El diagnóstico se confirma mediante la detección de ácido homogentísico en orina. Presentamos el caso de una mujer de 87 años de edad con los mismos datos clínicos reflejados anteriormente y con calcificación pericárdica, no habiéndose recogido hasta el momento en la literatura similar alteración en estos pacientes.

Alkaptonuric ochronosis is rare disorder of tyrosin catabolism with an autosomal recessive trait. Alkaptonuric patients are deficient for homogentisate 1,2- dioxygenase. This enzymatic deficiency leads to the elimination of large amounts of homogentisic acid in the urine (Alkaptonuria) with accumulation of homogentisic acid oxidized pigment in the connective tissue (Ochronosis). The most common clinical features are dark brown discoloration of urine on exposure to air; ocular and cutaneous pigmentation; calcification of the intervertebral disc and cardiovascular ochronosis, especially calcification and stenosis of the aortic valve. The diagnosis is confirmed by detection of homogentisic acid in urine. We report a case of a 87 year old female which has all these clinical features mentioned above and pericardiac calcification, which had not been previously reported, to our knowledge.

Pulmonary carcinosarcoma with skin metastasis

Presentamos un caso de carcinosarcoma pulmonar en un paciente de 70 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El carcinosarcoma constituye un tipo histológico muy infrecuente de tumor pulmonar, habitualmente el diagnóstico histológico definitivo se obtiene cuando se realiza el examen microscópico de la pieza de resección. Esta circunstancia fue observada en nuestro paciente que fue diagnosticado de carcinoma epidermoide por punción aspirativa transtorácica previa a la cirugía. Al mes de la resección quirúrgica del tumor pulmonar el paciente desarrolló una lesión en la región infranasal, que fue identificada como metástasis cutánea de carcinosarcoma pulmonar. No existe en la literatura revisada ningún caso de metástasis cutánea de este raro tumor pulmonar, que contiene una mezcla de elementos malignos epiteliales y mesenquimales. Los hallazgos clínicos de los carcinosarcomas pulmonares no difieren sustancialmente de las de otros tumores pulmonares. El tratamiento cuando es posible, consiste en la resección quirúrgica del tumor. Revisamos los hallazgos histológicos, diagnósticos y terapéuticos de este tipo de tumor pulmonar.

We describe a case of lung carcinosarcoma in a 70-years-old patient with chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonary carcinosarcoma is an unfrequent lung tumor, and usually histologic diagnosis is carried out by microscopic examination of the resected tumor. We observed these situation in our patient that was diagnosed of squamous cell carcinoma before the surgical resection by transthoracic needle aspiration. One month after surgery he developed a lesion in the infranasal area that was identified as a skin metastasis of lung carcinosarcoma. There is no previously reported case of skin metastasis of this rare tumor of the lung, that contain an admixture of malignant epithelial and mesenchymal elements. Clinical symptoms of pulmonary carcinosarcomas are not different from other lung tumors. The treatment when it is possible is the surgical resection of the tumor. We review histologic, diagnostic and therapautic features of lung carcinosarcomas.

Economic class syndrome

El grado de confort, seguridad y rapidez conseguido en el transporte por vía aérea, hacen de éste medio un cada vez mas popular sistema de transporte, que es utilizado por un gran número de pasajeros. La horquilla de edad en el pasaje se ha ampliado y la accesibilidad a un espectro social cada vez mas extenso, ha hecho que el número de pasajeros/año se multiplique. Durante los últimos meses y fundamentalmente producido por la muerte de una pasajera como consecuencia de un tromboembolismo pulmonar (TEP) durante un viaje desde Australia a Europa, se ha discutido sobre el denominado Síndrome del Pasajero de Clase Turista o Económica, en numerosos foros internacionales y se han publicado datos todavía incompletos sobre éste problema. Muchas preguntas todavía no han respondido de acuerdo a una base científica ¿Cuántos casos?, ¿Se asocia al vuelo?, ¿Cómo podemos prevenirlo?. En este trabajo se analiza la incidencia según la bibliografía consultada, así como aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, factores de riesgo, diagnóstico, probabilidad y medidas preventivas que por parte del usuario, compañías y autoridades aeronáuticas se deberían establecer para evitar en la medida de los posible ésta complicación. Finalmente se discute las bases fisiopatológicas en las que se desarrolla la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar, tratando de definir éste síndrome como consecuencia de factores relacionados con el medio aeronáutico y en el contexto eventual de su aparición durante el vuelo o como consecuencia directa de éste.

Comfort, safety and time saving makes air travel more and more popular and widely use by an increased number of people in a range of extended age frame. Recent concerns in the global news have again raised an issue about the association of thromboembolic disease and air travel. Although there are numerous studies in the literature examining venous thromboembolic disease (VTE), variability of population demographics makes difficult a right and prospective assessment in the context of the cabin environment and air travel. Literature review clearly demonstrate that VTE is multicausal in nature, resulting in differing etiologic and predisposing factors across different age groups. Many questions are still to be answered, How many cases?, Direct association to Air Travel?, How to prevent it in the aviation environment? In this paper we analize the incidence of VTE and some additional epidemiological aspects, risk and predisposing factors, diagnostic, and preventive measures given by the airline, the user, aviation authorities, aeromedical especialist in order to cope this complication. Finally we discuss the physiophatological bases in which VTE is developed and related considerations of this symdrome in the context of the aviation environment.

Therapy revision of Behçet disease

La enfermedad de Behçet, proceso inflamatorio de etiología desconocida, suele presentarse en forma de aftas orales recurrentes, úlceras genitales, uveítis y lesiones cutáneas. De todas formas su espectro clínico es amplio y puede afectar a otros órganos y sistemas como el sistema nerviosos central, articulaciones, vasos sanguíneos y el aparato digestivo. Su aproximación terapéutica es compleja y diferente en función de los distintos órganos afectados. En la aftosis compleja se suele iniciar el tratamiento con fármacos tópicos, colchicina y dapsona. La utilización de talidomida, prednisona por vía oral y metotrexate se reserva para casos en que no hay respuesta a los fármacos anteriores. En la afectación ocular severa y en la afectación sistémica el tratamiento es más agresivo y suele combinar corticoides con fármacos inmunosupresores, siendo los más utilizados la ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida, interferón-alfa-2a y el clorambucil.

Behçet's disease is an inflammatory process of unknown origin, which usually presents with recurrent oral ulcers, genital aphthae, uveitis and cutaneous lesions. However, a wide variety of clinical manifestations have been reported, and virtually any organ system may be affected, showing central nervous system, joints, blood vessels or gastrointestinal tract involvement. Therapeutic approach remains complex, and varies in basis of the affected organs. Complex aphthosis may respond to topical therapy, colchicine and dapsone. If this therapy does not result in adequate disease control, thalidomide, oral prednisone and methotrexate may be useful. When severe ocular lesions or systemic manifestations are present, therapies tend to be more aggressive, usually combining corticosteroids with immunosuppressive agents as cyclosporin, azathioprine, cyclophosphamide, interferon-alfa-2a, and chlorambucil.

Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética como forma de presentación de un carcinoma microcítico de pulmón oculto

Infección por el virus del herpes simple en paciente de 70 años tratado con interferón

Neumatosis intestinal en paciente con miopatía necrotizante

Infección por Mycobacterium marinum

Carcinoma de pulmón de células pequeñas y adenocarcinoma gástrico metacronos

Tumoración mandibular: **un caso de actinomycosis cervicofacial**

Hemorragia intracraneal bilateral tras tratamiento fibrinolítico con alteplasa (rTPA) en el infarto agudo de miocardio

Síndrome miasténico

Angiosarcoma cutáneo y hemorragia pulmonar bilateral

Varón con multiples imágenes quísticas en la TAC torácica en tratamiento con amiodarona