Anales de Medicina Interna

Neumonía adquirida en la comunidad

Pneumococcal pneumonia with bacteremia in adults: a descriptive study from north-west of Spain

Objetivo: Análisis de pacientes mayores de 15 años, con neumonía neumocócica con bacteriemia (NNB), en el Complejo Hospitalario de Pontevedra. Material y métodos: Se estudiaron 83 casos de NNB en los últimos 6 años (1995-2000). Resultados: Había 57 hombres y 26 mujeres. La edad media era de 56 años; en los menores de 40 años, había un 60%, infectado por el VIH. Dos tercios de los pacientes, tenían mas de un factor predisponente, destacaban: el tabaquismo, el alcoholismo y la infección por el VIH. La presentación clínica típica de neumonía neumocócica, la encontramos en el 73%. El cálculo del índice de severidad de la neumonía (ISN), encuadró la mitad de los pacientes, en el grupo de bajo riesgo de mortalidad. La resistencia a la penicilina en los aislamientos, fue de 31%. Se modificó el tratamiento antibiótico inicial, en el 11% de los casos. Los fallecidos (10%) tenían: edad superior a 65 años, presencia de confusión mental, una mayor hipoxemia e hipercapnia, ingreso en la UCI, una presentación atípica, existencia de derrame pleural y un ISN mayor de 140. Conclusiones: Los pacientes NNB en nuestra área presentan unas características clínicas similares a las descritas en otras series; la mitad se incluyen en el grupo de bajo riesgo de mortalidad. Aparte de otros factores ya conocidos, un ISN superior a 140, se relaciona directamente con la mortalidad.

Objective: Analysis of adults patients ( 15 years of age) with Bacteremic Pneumococcal Pneumonia (BPP), in the Hospital Complex of Pontevedra. Material and methods: 83 cases of BPP were studied in the last 6 years (1995-2000). Results: There were 57 men and 26 women. The overall mean age was 56 year-old; in those smaller than 40 years, there was 60% infected by the HIV. The patients' two thirds, had 1 predisposing condition, highlighted: the cigarette smoking, the alcoholism and the HIV infection. The typical clinical presentation of pneumococcal pneumonia, we find it in 73%. The calculation of the pneumonia severity index (PSI, Fine et al.), it framed half of the patients in the group of low risk of mortality. The resistance to the penicillin in the isolations, was of 31%. The initial antibiotic treatment was modified, in 11% of the cases. The fatal cases (10%) had: superior age to 65 years, presence of mental confusion, a bigger hypoxemia and hypercapnia, admission in the ICU, atypical presentation, existence of pleural effusion and a PSI bigger than 140. Conclusions: The patient with BPP in our area, presents some similar clinical characteristics to those described in other series; the half is included in the group of low risk of mortality. Apart from other factors already well-known, a superior PSI at 140, is related directly with the mortality.

**Levofloxacin versus betalactamic therapy in community-acquired pneumonia that requires hospitalization**

Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de levofloxacino frente al tratamiento estándar con betalactámicos en pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad que cumplen criterios de ingreso hospitalario (NACH). Pacientes y métodos: Estudio prospectivo de un año de duración de 49 pacientes (ptes.) ingresados en el Servicio de Medicina Interna, diagnosticados de NACH con asignación aleatoria a recibir.- I: cefotaxima o ceftriaxona, II: amoxicilina-clavulánico, (las dos previas asociadas o no a un macrólido) o, III: levofloxacino. Se realizó Rx. tórax a los 7 -10 días, al mes y, posteriormente si era necesario. Resultados: 29 ptes. recibieron pauta estándar (I o II) y 20 ptes. levofloxacino. Eran varones el 84%, con edad media de 70,9 años, 57% con enfermedad de base moderada o grave, y 55% con criterios de gravedad inicial. En el 47 % de los casos se llegó a diagnóstico etiológico, siendo en un tercio de los casos bacilos gramnegativos. Se produjo la curación en el 94% de los pacientes y éxitus en 2 pacientes (5%). No se observaron diferencias entre los dos grupos en las características demográficas, enfermedad de base ni gravedad inicial. No se detectaron diferencias en los efectos secundarios, complicaciones, estancia hospitalaria o porcentaje de curaciones. La necesidad de prolongar el tratamiento fue mayor en el grupo estándar que en el tratado con levofloxacino (52 vs 15 %, p: 0,02). Conclusiones: En población mayor y con gravedad inicial el tratamiento con levofloxacino puede ser una alternativa válida al tratamiento estándar.

Objective: To compare the effectiveness and security of levofloxacin treatment in front betalactamic therapy in patient with community-acquired pneumonia that require hospitalization (CAPH). Patient and methods: A prospective and randomized study along a year from 49 patients diagnosed of (CAPH) that were admitted in the Internal Medicine Service. The patients were assigned randomly to receive.- I: cefotaxime or ceftriaxone, II: amoxicillin/ clavulanate (both could be associated or not with a macrolide) or III: levofloxacin. It was accomplished Rx. thorax to 7 -10 days, to the month and, other reviews if was necessary. Results: 29 cases were in standard therapy (I or II) and 20 cases received levofloxacin therapy. Male 84 %, half age 70,9 years old, 57 % with moderate or severe underlying disease, and 55 % with approaches of initial severity criteria. In 47 % of the cases we arrived to etiologic diagnosis, in the third of the cases were BGN. The cure took place in 94 % of the patients and 2 patients died (5%). No differences were observed regarding demographic characteristics, underlying disease and severity. No differences were detected in: the secondary effects, complications, hospital stay or, mean stay or percentage of cures. The necessity to prolong the therapy was bigger in the standard group in front of the group tried with levofloxacin (52 % vs. 15 %, p:0.02). Conclusions: In bigger population and with initial severity the treatment with levofloxacin can be a valid alternative to the standard therapy.

Hypophyso-adrenal axis in patients with chronic alcoholim

Objetivos: Valorar la situación del eje hipófiso-suprarrenal en pacientes con alcoholismo crónico. Método: Se estudiaron 24 pacientes alcohólicos crónicos ingresados en nuestro centro en situación de delirio agudo. Se determinaron cortisolemia a.m. y p.m. y niveles de ACTH a.m. junto a serie roja con sus índices de Wintrobe, número de plaquetas, trigliceridemia, colesterolemia total y HDL y actividad de transaminasas, fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa en el suero. Resultados: Las cifras medias de ACTH a.m. fueron de 41.2 pcg/ml para valores normales de 10-80 pcg/ml, las de cortisolemia a.m. de 22 mcg/ml (rango normal 5-25 mcg/ml) y las de cortisolemia p.m. de 12.3 mcg/ml (tango normal 5-15 mcg/ml). Conclusiones: Las cantidades de alcohol ingeridas por los pacientes alcohólicos no parecen equiparables a las utilizadas y a las que condicionan una hiperfunción suprarrenal en la experimentación animal. Los niveles de ACTH en sangre y de cortisolemia no son útiles como parámetros indirectos de alcoholismo. Al respecto, destacan como más efectivos los índices de Wintrobe y la actividad de gammaglutamiltranspeptidasa en el suero.

Objetives: To study the situation of the hypophyso-adrenal axis in patients with chronic alcoholism. Method: 24 patients with chronic alcoholism admitted in our Institution with acute delirium were studied. Cortisol am and pm und (ACTH levels, along with hemogram with Wintrobe indexes, patelets number, triglicerides, total and HDL cholesterol, transaminases, alkaline phosphatase and gammaglutamyltranspeptidase were measured in serum. Results: The mean values of ACTH am were 41.2 pcg/ml (normal values 10-80 pcg/ml), of plasma cortisol am 22 mcg/ml (normal values 10-24 mcg/ml) and plasmo cortisol pm 12.3 mcg/ml (normal values 5-12 mcg/ml). Conclusions: The amount of alcohol consumed by alcoholic patients ist not comparable to that used in animal models, which induced adrenal hyperfunction. Blood ACTH and cortisol levels are not useful as indirect markers of alcoholism. The Wintrobe indexes and serum gammaglutamyltranspeptidase levels are more useful for that purpose.

Primary cardiac lymphoma: presentation of two cases in immunocompetent patients

Fundamento: El linfoma cardiaco primario (LCP) es muy infrecuente en pacientes sin alteraciones inmunitarias habiéndose descrito unos 50 casos en el mundo hasta 1996. Su patogenia no se conoce y algunos estudios que han investigado la presencia del virus de Epstein Barr en el tumor en general no lo han demostrado. Casos: Se describen los casos de dos pacientes con LCP. En ambos casos el diagnóstico fue realizado post mortem. Ambos pacientes presentaban un linfoma B de células grandes difuso. En los dos casos se ha identificado la presencia de focos inflamatorios a cierta distancia del tumor. No se ha podido demostrar la presencia de VEB en el tumor. Conclusiones: Los LCPs son tumores de rápido crecimiento con un pronóstico muy desfavorable. El virus de Epstein-Barr no parece desempeñar un papel en la etiopatogenia de estos tumores.

Background: Primary cardiac lymphomas (PCL) are extremely rare in immunocompetent patients. Their pathogenesis seems obscure and a few studies which have sought Epstein Barr virus (EBV) agree that this is generally not demonstrable. Cases: Two cases of cardiac lymphoma have been described. In both cases, as usually occurs, the histological diagnosis was performed after post-mortem examination. Histological examinations revealed a B large cell lymphoma in both patients. Autopsy material from both cases showed an imflamatory focus distant from the tumoral mass. EBERs and LMP for EBV were negative. Conclusions: PCLs are often fast-growing tumours with a highly unfavorable prognosis. Epstein-Barr virus appears to play no role in the development of this malignant condition.

Lung sarcoidosis associated to crescentic glomerulonephritis: a case report

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causa desconocida que se caracteriza por la presencia del granuloma sarcoideo típico. Puede afectar a cualquier tejido pero el órgano que se afecta con mayor frecuencia es el pulmón, siendo menos frecuente la afectación de otros órganos. La afectación glomerular primaria en la sarcoidosis es poco común. La lesión glomerular que con mayor frecuencia se ha asociado es la glomerulonefritis membranosa, siendo descrita en pocas ocasiones la glomerulonefritis crescéntica rapidamente progresiva. Presentamos un caso de glomerulonefritis crescéntica sobreañadida a una glomerulonefritis membranosa, con presencia de granuloma intersticial, en el contexto de un brote agudo de sarcoidosis normocalcémica, la cual había sido diagnosticada dos años antes.

Sarcoidosis is a chronic disorder of unknown ethiology, characteristically by the presence of the typical noncaseating sarcoid granuloma. Any tissues can be affected, but the organ most frecuently affected is the lung being more unusual in other organs. Primary glomerular involvement in sarcoidosis is unfrequent. The disorder most commonly associated is membranous glomerulonephritis. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis have been very scarcely reported. We report a case of rapidly progressive glomerulonephritis with crescents added to a previous membranous glomerulonephritis with the histological finding of an interstitial granuloma, which was clinically apparent in the context of a normocalcemic sarcoidosis, diagnosed as lung sarcoidosis two years before.

Bronchobiliary fistulous tract between a liver hydatid cyst and the middle lobe of the right lung

Presentamos el caso de una fístula broncobiliar entre un quiste hidatídico localizado en el lóbulo derecho hepático y el lóbulo medio del pulmón derecho, localización poco frecuente de estos trayectos fistulosos. Dado lo poco habitual de esta patología revisamos su etiopatogenia, sintomatología, diagnóstico y tratamiento.

We report a case of bronchobiliary fistula between a liver hydatid cyst and the middle lobe of the right lung. It is also reviewed the etiology, pathogenesis, clinical features, diagnosis and treatment of bronchobiliary fistulas.

**Role of Clostridium difficile infection in the relapse of ulcerative colitis**

Aportamos el caso de una mujer de edad avanzada con historia antigua de despeños diarreicos ocasionales no estudiada, que presentó un episodio de diarrea nosocomial secundaria a infección por Clostridium difficile. Se realizó una colonoscopia y biopsia ante la respuesta incompleta al tratamiento con vancomicina, siendo diagnosticada de colitis ulcerosa activa subyacente. La incidencia con la que el C.difficile se ha relacionado como desencadenate de un brote de colitis ulcerosa, se sitúa en torno al 10%. Entre los pacientes con colitis ulcerosa es infrecuente encontrar los factores desencadenates clásicos de la infección por C. difficile: hospitalización reciente y/o uso previo de antibióticos; así como, tambien es inhabitual la visualización macroscópica de pseudomembranas. Parece existir una correlación directamente positiva entre el índice de actividad de la colitis ulcerosa y la frecuencia de la infección por C.difficile en estos pacientes. El tratamiento específico de la colitis pseudomembranosa, en la mayoría de los casos, es suficiente para controlar el brote de colitis ulcerosa, sin precisar potenciar el tratamiento de base.

A case of nosocomial diarrhea by Clostridium difficile in an older woman with an old history of increasing stool frecuency, is reported. Colonoscopy and biopsy was performed due to an incomplete response to vancomicyn, and the diagnosis of underlyng ulcerative colitis was made. The incidence of Clostridium difficile infection associated with the relapse of ulcerative colitis is nearly 10%. In patients with ulcerative colitis, macroscopic pseudomembranes and the usual predisposing factors for Clostridium difficile infection, usually, are not present. It seems to exist a significant correlation between the severity of the relapse and Clostridium difficile. The specific treatment of the pseudomembranous colitis, in the majority of the cases, is sufficient for a correct control of relapse of ulcerative colitis.

Clinical benefits of tiotropium, a new anticholinergic bronchodilatador

Los broncodilatadores constituyen actualmente la primera opción terapéutica para el control de los síntomas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los anticolinérgicos son el primer paso en el abordaje escalonado de este proceso, aunque su corta vida media es una seria limitación en el tratamiento de pacientes que presentan síntomas de forma crónica. Sin embargo, se han producido importantes avances en esta área. Tiotropio, usado una vez al día, se ha mostrado superior que ipratropio, presentando igualmente una posología más cómoda que los beta-2 agonistas de larga duración. Por este motivo, tiotropio puede posicionarse en los próximos años como el fármaco de primera elección en pacientes con EPOC que presenten síntomas persistentes.

Bronchodilators are, at the present time, the mainstay of symptomatic therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Anticholinergics are the first steep in the clinical management of these patients although its short half life constitutes a serious limitation in patients with persistent symptoms. However, there have been some important developments on this area. Tiotropium bromide, used once daily shows several clinical advantages when it is compared with ipratropium bromide or with long acting beta-2 agonists. This suggests than tiotropium bromide could be in coming years one of the first options for the treatment of COPD.

Diagnostic-therapeutic management of parathyroid carcinoma

El carcinoma de paratiroides es una neoplasia endocrina infrecuente, difícil de diagnosticar a priori, aunque existen datos clínicos y bioquímicos que lo sugieren, como las marcadas elevaciones en la calcemia y parathormona, la clínica de hipercalcemia severa o afectación de órganos diana y la palpación de una masa cervical. Se confirma por el análisis histopatológico, la invasión local o la existencia de metástasis ganglionares o a distancia. Su tratamiento es quirúrgico, mediante una resección en bloque, como única posibilidad para alcanzar su curación. Igualmente se indica la cirugía de las metástasis si son accesibles, con intención paliativa sobre la hipercalcemia. No son eficaces la radioterapia ni la quimioterapia para ello. En casos de hipercalcemia aguda o no susceptible de cirugía, se emplean fármacos antirresortivos (bifosfonatos) para su control. Se aconseja la realización de técnicas de localización previas a la reintervención por persistencia o recurrencia tumorales. Entre ellas, la ecografía cervical, TAC, RNM y la gammagrafía con Tc-99 sestamibi.

Parathyroid carcinoma is an uncommon endocrine malignancy, with difficult diagnosis. There are several presenting clinical and biochemical features that suggest it: much higher serum calcium and PTH levels than parathyroid adenomas, symptoms of severe hypercalcemia, the classical target organs affected and a palpable neck mass. Pathologic findings, local invasion, lymph node and distant metastases prove the diagnosis. Initial surgical therapy (en bloc dissection) is the only chance for cure it. The management of recurrent and/or metastatic parathyroid carcinoma is also surgical, resulting in significant palliation from hypercalcemia, whereas radiation therapy and chemotherapy are not helpful. Bisphos phonates (drugs that inhibit bone resorption) control acute and chronic hypercalcemia when surgery is not effective or possible. Preoperative localization studies (cervical ultrasound, CT scan, MRI and sestamibi scan) are useful in patients with recurrent or persistent parathyroid cancer.

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**Endocarditis aórtica por Salmonella sp. en una mujer infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana**

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