Anales de Medicina Interna

Reflexiones sobre la enfermedad tromboembólica venosa

Pulmonary thromboembolism: long-term clinical course and clinical epidemiology

Antecedentes: La evolución a largo plazo del tromboembolismo pulmonar (TEP) no esta bien establecida. Material y métodos: Estudio prospectivo observacional (mayo-1992 a diciembre-2002) de pacientes ingresados en un área clínica de M. Interna por TEP con los objetivos de observar la supervivencia, las recidivas, la tasa de hemorragias mayores y la aparición de nuevas neoplasias. Resultados: Ingresaron 116 pacientes (edad media 72 ± 11 años, varones 57 -54%-). fallecieron durante el episodio índice 4 pacientes (mortalidad hospitalaria 3,7%). Diez pacientes fueron perdidos durante el seguimiento. Los 102 pacientes restantes fueron seguidos durante 31.81 ± 31.23 meses. La tasa de recidiva fue de 19,6% que ocurrió 22,64 ± 24,57 meses después. La tasa de hemorragia mayor fue de 10,4%. Se diagnosticaron 14 (13,7%) nuevas neoplasias en el seguimiento. La prevalencia total de cáncer asociado a TEP fue 31%. La mortalidad global fue de 37%, (mayor en mujeres p<0,01) siendo las principales causas el cáncer (32%) y el propio TEP más las complicaciones del tratamiento (24%). La mitad de los fallecimientos ocurrieron en los primeros 12 meses, teniendo una supervivencia acortada para este periodo los pacientes con cáncer (p= 0,02) y los pacientes con recidiva del TEP (p=0,06). La mortalidad posterior al primer año declina al 10% por año y se hace estable. Asociados a aumento de la mortalidad estuvieron: edad>75 años (p<0.001), sexo femenino (p<0,01), pulso>90 (p<0,05), taquipnea (p<0,01), retraso en el ingreso y tratamiento hospitalario (p<0,05), LDH> a 250 UI (p<0,01) todos ellos en el episodio índice y la existencia de un cáncer asociado (p<0,05). En el modelo de regresión logística los factores predictivos de mortalidad fueron la edad, el retraso en el ingreso y los niveles de LDH. Conclusiones: Aunque la mortalidad por TEP es baja en el episodio índice, a largo plazo es elevada, existiendo un periodo crítico los primeros 12 meses, siendo las principales causas de mortalidad el cáncer y el propio TEP o las complicaciones del tratamiento, disminuyendo y estabilizándose la mortalidad a plazos más largos. Pueden predecir mortalidad a largo plazo la edad avanzada, el retraso en el diagnóstico y tratamiento y el nivel de LDH del episodio índice.

Background: Long-term clinical course of pulmonary thromboembolism is not well-known. Our aim was to know the events which occur to in-patients diagnosed of pulmonary embolism. Methods and patients: This is a prospective observational study from May-92 to December-2002 with all in-patients diagnosed of pulmonary thromboembolism at a clinical area of Internal Medicine. Main targets were to know survival, relapses, major hemorrhage rate (Defined as those episodes of bleeding which needed blood transfusion and readmission) and cancer associated rate (Previous and newly diagnosed cancer). Follow up were carried out with telephone contacts with patients and relatives in case of death, and with the computerized system of patients and clinical events of Health Service of Navarra. Results: One hundred and sixteen patients were included in the study (Mean age 72 SD 11 years male 54%).During index episode 4 (3.7%) patients dead. Ten patients were lost in follow up. The rest 102 patients were traced for 31.81 SD 31.23 months (Range 1-127). Relapse rate was 19.6% that occurred 22.64 SD 24.57 (Range 1-73) months after index episode (Twelve pulmonary embolisms, 5 deep venous thromboses and 3 sudden death with dyspnea). Major hemorrhage rate was 10.4%. During follow up 14 (13.7%) new cancers were diagnosed (Lung 4, prostate 2, bladder 2, and colorectal, ovary, breast, liver and kidney one each one). At all prevalence of cancer associated with pulmonary thromboembolism was 31%. Mortality rate was 37% (Men 25%, women 49%, p<0.01). Main causes of death were cancer (32%) and relapse of pulmonary thromboembolism when joined with treatment complications 24%. Half of deaths occurred in the first year of follow up, showing a shortened survival those patients with cancer (p=0.02) and patients with relapses of pulmonary embolism (p=0.06). Beyond the first year, mortality declines to a rate of 10% per year mainly because of cardiovascular causes. Mortality associated factors were age >75 years (p<0.001) gender female (p<0.01), a delayed admission and treatment from the beginning of symptoms (p<0.05), higher LDH level (p<0.01) and coexistence of cancer (p<0.05). In logistic-regression analysis age, delayed admission and treatment and higher LDH levels were predictors of long-term death. Conclusions: Patients with pulmonary embolism show a high mortality rate, with a critical period during the first year after index episode, being deaths associated to cancer and to a composite of relapse of venous thromboembolic disease and bleeding complications. Mortality rate beyond the first year declines, being deaths explained because of cardiovascular causes. An advanced age, a delayed diagnosis and treatment and serum LDH may predict long-term mortality.

Seasonal variations in morbidity and mortality for pulmonary embolism in Galicia, Spain

Fundamento y objetivos: Analizar las variaciones estacionales en las hospitalizaciones y mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP) en los hospitales del Servicio Gallego de Salud (SERGAS) durante el periodo 1996-2001. Métodos: Se examinó el Grupo Relacionado de Diagnóstico (GRD) 78 (embolismo pulmonar) a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los Hospitales del SERGAS durante el sexenio mencionado, anotándose las características de edad, sexo, mes de alta y agrupación de estas en periodos estacionales. Resultados: Se registraron 2.831 altas (44% varones, estancia media global: 12,8 días, 70% >65 años). La mediana mensual fue de 38 altas. La variación de los ingresos con respecto a esta fue de +26% (diciembre) y -25% (julio). Fueron significativamente más frecuentes las hospitalizaciones en otoño (OR:1,35, IC95%:1,19-1,53) e invierno (OR:1,29, IC:1,14-1,46). La mortalidad fue mayor en primavera (OR:2,18, IC:1,18-4,05), produciéndose el 83% de las muertes en pacientes >65 años. Conclusiones: Se observó un marcado aumento de las hospitalizaciones por TEP durante los meses fríos y de la mortalidad en primavera. Dichas observaciones pueden tener trascendencia en la adopción de medidas preventivas eficaces.

Objectives: The goal of this report was to analyze the seasonal variation in the pulmonary embolism (EP) hospitalizations and mortality at the hospitals of the Galician Service of Health (SERGAS) in the Norwest of Spain, during the period 1996-2001. Methods: The Related Group of Diagnosis (DRG) 78 (pulmonary embolism) from the SERGAS hospital discharge dataset during the 6-year period was examined. Age, sex, month of discharge and seasonal period was annotated. Results: A total of 2831 hospitalizations for TEP were recorded (44 % males, mean inhospital stay: 12,8 days, 70 % > 65 years). Montly median was 38 discharges and the variations above and below this were +26% (December) and -25% (July), respectively. There were more frequents hospitalizations in autumn (OR: 1.35, 95%CI:1.19-1.53) and winter (OR: 1.29, CI:1.14-1.46). Mortality peaked in spring (OR:2.18, CI:1.18-4.05). Nearly 83 % of these deaths occurred in persons >75 years old. Conclusions: We observed a marked increase in EP hospitalizations during colder months and in mortality during spring. These observations may have implications in the adoption of preventive measures.

Clinical analysis of 91 adults with medium and small sized vessel vasculitis

Fundamento: Analizar las diferencias clínicas y biológicas de las vasculitis de mediano y pequeño vaso. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de 91 casos de vasculitis atendidos en nuestro hospital entre enero de 1991 a marzo de 2001. Se describen las características clínicas y analíticas. Resultados: El 57% eran varones y la edad media fue de 61,9 ± 18,6 años (mínima de 17 y máxima de 90). Los síntomas y afectación orgánica fueron: púrpura palpable (89%), fiebre (36%), astenia (20%), artromialgias (19%), afectación renal (18%), artritis (16%), dolor abdominal (16%), neuropatía (8,7%), afectación pulmonar (6,5%). El 24% mostró varios brotes, clínica prolongada o cronificación del proceso. El 42% mostró afectación de dos o más órganos o sistemas. Los pacientes con vasculitis consideradas pauci-inmunitarias mostraron mayor astenia (p<0,001), afectación renal y pulmonar (p<0,001 y p<0,01; respectivamente), afectación multiorgánica (p<0,001) y mortalidad relacionada con el proceso (p<0,05). No se encontraron diferencias significativas con respecto al resto de la clínica analizada. Conclusiones: Aunque existe un importante solapamiento clínico entre los distintos tipos de vasculitis, la presencia o ausencia de ciertos datos clínicos y biológicos son de ayuda en la diferenciación y caracterización de las distintas entidades.

Objective: To evaluate the clinical and biological differences between medium sized vessel vasculitis and small vessel vasculitis. Patients and methods: descriptive and retrospective study of 91 patients with vasculitis attended in our hospital from January 1991 to mars 2001. We describe the characteristics of clinical and analytic features. Results: 57% were males. The mean age was 61.9±18.6 years (17 to 90 years). The symptoms and affected organs were: palpable purpura (89%), fever (36%), asthenia (20%), arthromyalgias (19%), nephropaty (18%), arthritis (16%), abdominal pain (16%), neuropathy (8,7%), pulmonary involvement (6,5%). 25% had several episodes, lasting clinical, chronic disease. 42% had evidence of two or more involve organs. The patients with pauci-inmune vasculitis presented more asthenia, nephritis, pulmonary involvement, multi-organic involvement and mortality related to the process. We did not found significant differences respect to the others clinical manifestations analysed. Conclusions: There is a substantial overlap among different vasculitis, the presence or absence of some clinical and biological features can help in the differentiation and characterization of the different entitles.

Non-Hodgkings lymphoma presenting with epidural spinal involvement: a report of six cases

La compresión mielorradicular es infrecuente en el curso de los linfomas no hodgkinianos, generalmente ocurre por afección extradural y rara vez constituye su manifestación inicial. Aunque puede implicarse cualquier segmento espinal, se ha descrito cierto predominio en la región dorsal. En la mayoría de los casos se trata de linfomas de inmunofenotipo B de alto grado y su comportamiento es agresivo. En el presente trabajo aportamos los casos de seis adultos, cinco mujeres y un varón, en quienes las complicaciones neurológicas espinales constituyeron la primera manifestación de un linfoma no hodgkiniano y procedemos a revisar la literatura sobre estos procesos.

Spinal cord compression and radicular involvement are infrequent events in the natural history of non-Hodgkins lymphoma, which usually are secondary to invasion of spinal extradural space, and rarely are the presenting manifestations of this condition. Thoracic segment is predominantly affected, but any spinal region can be affected. Histologically, the spinal tumour are frequently a high-grade B lymphoma with aggressive behaviour. The aim of this work was to describe six new cases of non-Hodgkins lymphoma in adults (five woman and one men), presenting with spinal neurological complications. The medical literature about this entity are revised.

Brunner´s gland hamartoma and anisakiasis: an ethiologic association?

El hamartoma de glándulas de Brunner es un raro tumor duodenal localizado con mayor frecuencia a nivel de la primera porción, que si bien puede ser asintomático no es raro que produzca cuadros de hemorragia digestiva u obstrucción intestinal. Su diagnóstico se realiza por gastroscopia o estudio digestivo baritado y su tratamiento consiste en la resección endoscópica o quirúrgica, con muy buen pronóstico. Presentamos el caso de una mujer de 59 años que acude al hospital con un cuadro clínico de hemorragia digestiva alta presentando en la endoscopia realizada una úlcera sobre un pólipo en bulbo duodenal. Se realizó polipectomía correspondiendo en el estudio histológico a un hamartoma de glándulas de Brunner en cuyo interior aparecía un granuloma parasitario. La determinación de IgE para Anisakis así como los test cutáneos fueron positivos. La asociación de hamartoma de glándulas de Brunner y granuloma parasitario por Anisakis no se había descrito nunca.

Brunners gland hamartoma is a rare duodenal tumor generally localized in the duodenal bulb. Normally assymptomatic, it might cause upper gastrointestinal bleeding or intestinal obstruction. The diagnosis is based on upper gastrointestinal endoscopic or barium examination findings, and its treatment includes surgical or endoscopic ressection, with an optimum prognosis. We present the case of a 59-year-old woman who was admitted to the hospital with an upper gastrointestinal bleeding picture. Endoscopic examination showed an ulcerated polyp in duodenal bulb which was cut with polipectomy wire. Histological slides showed a parasitic granuloma within a Brunners gland hamartoma. Skin prick test and specific IgE determination were positive for Anisakis. Up to our knowledge, this association has never been described before.

Extrahepatic portal hypertension: portal and splenic vein thrombosis secondary to protein C deficiency

La trombosis portal es la causa más común de hipertensión portal prehepática. Representa un trastorno poco frecuente, que aparece normalmente relacionado con la existencia de cirrosis, enfermedades malignas hepatobiliares o alteraciones de la coagulación, siendo estas últimas uno de los factores de riesgo más importantes. El tratamiento anticoagulante debe emplearse en todos los casos de trombosis portal aguda y en la trombosis portal crónica cuando se identifique un factor protrombótico causal. Presentamos el caso de un varón de 29 años, diagnosticado de hipertensión portal prehepática, secundaria a trombosis portal y esplénica, que debutó con la aparición clínica de esplenomegalia y de alteraciones de la coagulación. Tras detectar un déficit de proteína C se instauró tratamiento anticoagulante. Un año después el paciente no ha presentado complicaciones en relación con su patología ni con el tratamiento pautado.

Portal vein thrombosis (PVT) is the most frequent cause of hypertension portal extrahepatic. It is a rare disorder an the main risk factors are cirrhosis, hepatobiliary malignancies and prothrombotic disorders, which have been identified as major risk . Therapy with anticoagulants must to be considered in acute portal trombosis or chronic one and proven hypercoagulability. We present the case of a twenty-nine years old patient, with extrahepatic portal hypertension secondary to portal and splenic vein thrombosis, who was diagnosed because of splenomegaly and a coagulation disorder. A protein C deficiency were discovered and anticoagulation and beta-blocker therapy were iniciated. One year later the patient had not presented complications concerning to the disease or to the treatment.

Strongyloides stercoralis in the south of Galicia (Spain)

Strongyloides stercoralis es el único parásito que puede producir enfermedad crónica en el ser humano perpetuándose por autoinfección. Este nematodo, además, puede condicionar la muerte cuando se deteriora el estado inmunológico de paciente produciéndo una hiperinfección masiva. Se describe el primer paciente afecto de strongiloidiasis siempre residente en el área sur de Galicia. El cuadro clínico cursó con lesiones cutáneas inespecíficas y dolor abdominal con intensa eosinofilia periférica (>20.000/ml). El diagnóstico se realizó mediante la objetivación de larvas en heces, confirmada mediante cultivo. El tratamiento con albendazol fracasó, consiguiéndose la curación mediante ivermectina. Debemos aumentar nuestro índice de sospecha sobre todo por la posibilidad de diagnosticar a estos pacientes como gastroenteritis eosinofílica, con el riesgo de "hiperinfección" que conllevaría el tratamiento con cortisona.

Strongyloides stercoralis is the only parasite which can produce a chronic illness in humans, being through autoinfection. This nematode can also provoke death when patients immunologic state deteriorates producing a massive hyper infection. The first patient with strongyloidiasis who has always lived in the Galician South area is described. The clinical picture consisted of unspecific cutaneous lesions and abdominal pain with severe peripheral eosinophilia (>20.000/ml. The diagnosis was carried out observing the larvae in the fecal examination and was confirmed with a culture. Treatment with albendazole failed and the healing was reached with ivermectin. We must consider the possibility of strongyloidiasis because misdiagnosing these patients as eosinophilic gastroenteritis there would be a higher risk of hyperinfection if they are treated with corticosteroids.

Mental numbness as the initial manifestation of systemic cancer

Se describe el caso de un paciente que consultó por hipoestesia mentoniana que en el curso evolutivo resultó ser secundario a un carcinoma de pulmón. Los procesos linfoproliferativos, el cáncer de mama y el de pulmón son los procesos neoplásicos que más frecuentemente se asocian con neuropatía mentoniana. La presencia de una neuropatía mentoniana, lejos de ser considerada un síntoma "banal", debe alertar al clínico de la presencia de cáncer e iniciar su búsqueda de forma inmediata.

This issue decribe the clinical picture of a man who consulted by hypoanaesthesia in the chin area that was secondary to a lung cancer. The most common primary cancers associated with mental neuropathy are haematological malignancies, breast and lung cancers. The presence o mental neuropathy must not be considered an "banal" symptom. It should be quickly recognised in order to research the presence of cancer.

New advances in the understanding of post-thrombotic syndrome

La verdadera incidencia del síndrome postrombótico (SPT) no se conoce con precisión, aunque de la mayor parte de los estudios disponibles, parece deducirse que puede establecerse un año después de la trombosis venosa profunda (TVP) aguda de los miembros inferiores en el 17% al 50% de los pacientes. Inseparablemente unido a la hipertensión venosa que sigue al desarrollo de la incompetencia valvular, se acompaña de una serie de reacciones inflamatorias que incluyen el aumento de la permeabilidad endotelial, la unión de los leucocitos circulantes al endotelio, la infiltración por monocitos, linfocitos y mastocitos del tejido conectivo, y el desarrollo de infiltrados tisulares fibróticos y distintos marcadores moleculares. Al contrario que en las TVP, sabemos muy poco acerca de los factores que incrementan el riesgo de padecer un SPT, ya que el único identificado hasta ahora es la TVP recurrente. Actualmente disponemos de distintas escalas estandarizadas para su diagnóstico clínico, aunque el eco-Doppler duplex color es, actualmente, la técnica no invasiva de elección para detectar, localizar y evaluar la incapacidad venosa valvular y la obstrucción venosa crónica. Las modernas técnicas de imagen: tomografia computarizada (TC), resonancia magnética (RM) e isotópicas tienen un futuro prometedor, si bien se encuentran en fase de validación. Los fármacos flebotrópicos son la estrategia terapéutica de elección para los pacientes con SPT en los que no está indicada la cirugía o en los que ésta es un coadyuvante del tratamiento médico. Finalmente, la cirugía venosa profunda debe reservarse para todos aquellos pacientes que sufren de insuficiencia venosa crónica grave, con reflujo venoso significativo e hipertensión venosa ambulatoria.

The real incidence of the post-thrombotic syndrome (PTS) is not known precisely, though of the most part of the vailable studies, seems be deduced that it can be established a year after the deep venous thrombosis (DVT) acute of the inferior members in 17% to the 50% of the patients. Inseparably united to the venous hypertension that continues to the development of the incompetence valvular, is accompanied of a series of inflammatory reactions that include the increase in the permeability endothelial, the union of the circulating leukocytes at endothelium, the infiltration by monocytes, Iymphocytes and mastocytes of the connective tissue, and the development of infiltrated tissular fibrotics and different molecular markers. To the contrary that in the DVT, we know very little about the factors that increase the risk of suffering a PTS, since the only one identified up until now it is the recurrent DVT. Currently we have different scales standardized for their your clinical diagnosis, though the Echo-Doppler is, currently, the technique not invasive of election to detect, locate and evaluate the venous disability valvular and the venous obstruction chronicle. The modern technical of image: computed tomography (CT), magnetic resonance (MR) and isotopics have a prornising future, even though are found in validation phase. The phlebothropics drugs are the therapeutic election strategy for the patients with PTS in those which is not indicated the surgery or in those which this is a assisting of the medical treatment. Finally, the deep venous surgery must be reserved for all those patients that suffer from venous insufficiency serious chronicle, with meaningful venous reflux and ambulatory venous hypertension.

Alucinaciones auditivas y visuales secundarias a la administracion de tramadol

Fístula arteriovenosa intercostal postraumática en un paciente con sida

Tratamiento antidepresivo y hematoma subcapsular esplénico

Absceso de psoas tras bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilín-resistente asociada a catéter

Fractura patológica de sacro en un paciente VIH en terapia antirretroviral de alta eficacia

Hemorragia digestiva baja asociada a celecoxib

Lesiones nodulares en extremidades inferiores de larga evolución: Eritema indurado de Bazin

Anemia hemolítica autoimmune como forma de presentación de lupus eritematoso sistémico