Revista Española de Enfermedades Digestivas

Reexposure in hepatotoxicity: concept testing or therapeutic acident?

Venous thromboembolism and liver cirrhosis

Objetivos: la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es poco frecuente en la cirrosis hepática, no estando su tratamiento contemplado en las guías del American College of Chest Physicians. El objetivo del presente trabajo es aportar la experiencia de pacientes cirróticos con ETV hospitalizados en nuestro centro en los últimos 15 años. Material y método: de enero de 1992 a diciembre de 2007 fueron hospitalizados en nuestro centro 2.074 pacientes con cirrosis hepática. Presentaron una ETV no esplácnica 17, siendo ellos la población a estudio. Se recogen datos epidemiológicos y analíticos: hemograma, VSG, química hemática, coagulación, trombofilia congénita, anticuerpos antifosfolípidos (AAFL) y homocisteinemia. Se valoran factores de riesgo adquiridos, características de la trombosis, el tratamiento y las complicaciones. Resultados y conclusiones: la ETV no esplácnica se observa en el 0,8% de pacientes cirróticos. En ellos es frecuente observar hipoalbuminemia, disminución de factores anticoagulantes (ATIII, PC, y PS), presencia de AAFL e hiperhomocisteinemia, así como la presencia de factores de riesgo adquiridos: intervenciones quirúrgicas, insuficiencia venosa, inmovilización e infecciones. Tras la anticoagulación, se observan complicaciones hemorrágicas mayores en el 35% de los pacientes.

Objective: despite the endogenous coagulopathy of cirrhosis, some patients do experience thrombophilic states. The American College of Chest Physicians failed to address the prevention and treatment of venous thromboembolism (VTE) occurring among these patients. This study aims to describe the characteristics of cirrhotics patients hospitalized in the last 15 years, and to use the experience gained. Material and method: we retrospectively reviewed all admissions for cirrhosis in our hospital from 1992 to 2007. A total of 17 patients had non-portal venous thromboembolic disease. We recorded risk factors, epidemiological and laboratory data, thrombosis characteristics, and treatment complications. Results and conclusions: approximately 0.8% of all hospitalized patients with cirrhosis had a non-portal VTE despite the elevated INR and low platelet count. We found low serum albumin, acquired antithrombin III, protein C and protein S deficiency, presence of antiphospholipid antibodies, and hyperhomocisteinemia in blood tests. Many patients had hemorragic complications during anticoagulation therapy, and 35% needed blood transfusions.

Causes of conversion in laparoscopic surgery for gastroesophageal feflux disease: an analysis of our experience

Introducción: desde su introducción en 1991, la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica ha ido adquiriendo gran popularidad hasta convertirse en el procedimiento de elección de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Objetivo: identificar y analizar de forma retrospectiva las causas de conversión del abordaje laparoscópico en la cirugía de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y de la hernia de hiato. Material y métodos: desde 1993 a agosto de 2007 se han efectuado en nuestro centro 606 cirugías antirreflujo por vía laparoscópica, encontrando 296 mujeres y 310 varones con una edad media de 53,3 años. La indicación fundamental fue la existencia de un reflujo gastroesofágico resistente al tratamiento médico con hernia de hiato asociada. De forma preoperatoria se van a efectuar estudios manométricos y pH-métricos, endoscopia oral y tránsito esofagogastroduodenal. La técnica quirúrgica de elección fue mayoritariamente la funduplicatura tipo Nissen-Rossetti. Resultados: la estancia media postoperatoria fue de 2,7 días, realizándose conversión a cirugía abierta en 43 casos (7%). Las conversiones fueron más frecuentes en la primera década de la curva de aprendizaje (26 vs. 17 p < 0,016), y menores en el grupo de cirujanos expertos en cirugía laparoscópica avanzada (15vs. 28, p < 0,017). En 17 casos la conversión fue debida a una complicación intraoperatoria y en 26 casos a dificultades técnicas. Las tasas de perforación esofágica y de neumotórax fueron del 0,8 y 1%, mientras que la tasa de mortalidad y morbilidad fue del 0,1 y 12% respectivamente. Conclusión: la tasa de conversión está dentro de los límites aceptables y ha disminuido con la experiencia.

Background: since its introduction in 1991 laparoscopic antireflux surgery has gained great success and popularity among surgeons, and now it is the gold standard for the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Aim: to identify and evaluate the causes of conversion in the laparoscopic surgery of GERD and hiatus hernia. Material and methods: since January 1993 to August 2007 606 laparoscopic antireflux procedures were performed in our hospital. There were 296 women and 310 men with a median age of 53.5 years. The main indication for surgery was evidence of intractable or recurrent GERD symptoms after adequate medical treatment with associated hiatal hernia. The preoperative workup included manometry, pH-metry, oral endoscopy, and barium swallow. The surgical technique was mainly the Nissen-Rossetti procedure. Results: mean postoperative hospital stay was 2.7 days. The operation had to be converted to an open procedure in 43 cases (7%). Conversions were more frequent in the first decade of the learning curve (26vs. 17, p < 0.016), and fewer among the group of experts in advanced laparoscopic surgery (15vs. 28, p < 0.017). In 17 cases conversions were due to an intraoperative complication whereas in 26 cases a conversion was done because of technical difficulties. Esophageal perforation and pneumothorax rates were 0.8 and 1%, respectively, and mortality and morbidity rates were 0.1 and 12%. Conclusion: the rate of conversion is acceptable and significantly decreases with surgeon experience.

Amebic liver abscesses: Three years´experience

Antecedentes: los abscesos amebianos hepáticos se presentan frecuentemente en zonas endémicas, teniendo mal pronóstico si no son diagnosticados y tratados adecuadamente. Objetivo: evaluar nuestros resultados, ampliar la clasificación ultrasonográfica utilizada y proponer un algoritmo terapéutico. Diseño: retrospectivo observacional. Método: revisión de los expedientes clínicos de los pacientes y valoración de los siguientes datos: sexo, edad, signo-sintomatología, métodos complementarios de imágenes y laboratorio, tamaño, localización, estancia hospitalaria y tratamiento. Resultados: fueron tratados 16 abscesos, 9 fueron hombres, la media etaria fue de 30,56 años, todos fueron únicos, 14 se localizaron en el lóbulo derecho, la media en medida fue de 63,25 milímetros, 10 fueron del tipo coleccionado en la clasificación de N’Gbesso. Siete pacientes tuvieron buena respuesta con el tratamiento médico, en 6 se realizó drenaje percutáneo y en 3 cirugía. La morbilidad fue del 12,5% y la mortalidad del 0%. La estancia hospitalaria global tuvo una media de 7,68 días. Conclusión: nuestros resultados son similares a otras series, el agregado a la clasificación de N’Gbesso de abscesos intermedios y complicados o con signos de alarma mejora la orientación terapéutica, creemos que el drenaje precoz en abscesos coleccionados de 5 o más cm mejora la sintomatología y disminuye la estancia hospitalaria.

Background: amebic liver abscess is frequently seen in endemic regions, and has a poor prognosis when diagnosis and treatment are inappropriate. Aim: to evaluate and compare our own results; to propose a new classification and therapeutic algorithm. Design: an observational and retrospective study. Method: medical records were reviewed for sex, age, signs and symptoms, images, laboratory tests, size, location, treatment, hospital stay, and morbidity-mortality. Results: sixteen patients with amebic liver abscess had been treated -9 were males, mean age was 30.56 years, all abscesses were solitary, 14 were in the right hepatic lobe, average size was 63.25, and 10 were of the collected type according to N’Gbesso’s classification. Seven patients had a good response to medical treatment, 6 needed percutaneous drainage, and 3 required surgery. Morbidity was 12.5% and mortality 0%. Average hospital stay was 7.68 days. Conclusion: our results are similar to those in other published series. The addition of two new groups to N’Gbesso’s classification provides better therapeutic orientation. We believe that early percutaneous drainage for collected abscesses bigger than 5 cm may improve symptoms and shorten hospital stay.

Evolution in the epidemiology of non-variceal upper digestive hemorrhage from 1985 to 2006

Objetivos: describir los cambios que se han producido en las características de los pacientes aquejados de hemorragia digestiva alta no varicosa y en la epidemiología de la misma. Material y métodos: mediante un estudio prospectivo observacional de la incidencia y causas de la hemorragia digestiva no varicosa en el área de salud correspondiente al Hospital Virgen de las Nieves de Granada, España, comparando tres periodos: durante 1985 (grupo 1): 284 pacientes; otro en 1996 (grupo 2): 259 pacientes; y en 2006 (grupo 3) : 291 casos. Resultados: la incidencia estudiada es de 71/100.000 habitantes al año en el grupo 1, 64 en el 2 y 66 en el 3. La edad media en 1985 fue de 57,4 años; en 1996: de 59,6 años; y en 2006 de 62,38. En todos los grupos evidenciamos una mayoría de hombres (75,4, 69,5 y 72,2% respectivamente). Entre las causas destaca: ulcus duodenal (1: 40,5%; 2: 43,2%; 3: 40,5%), úlcera gástrica (1: 24,3%; 2: 30%; 3: 18,9%), LAMG (1: 15,3%; 2: 8,9%; 3: 9,6%), neoplasia (1: 1,7%; 2: 1,9%; 3: 5,2%), lesiones vasculares ( 1: 0,5%; 2: 1,5%; 3: 9,3%). La mortalidad en 1985: 2,5%; 1996: 1,5%; y 2006: 1%. Conclusiones: aumento significativo de la edad media con el paso de los años. La causa más frecuente es el ulcus duodenal; seguida del gástrico. Señalamos el aumento de la proporción de las neoplasias y sobre todo de las lesiones vasculares de la última serie respecto a las primeras. No encontramos diferencias significativas en la mortalidad entre los diferentes grupos.

Objectives: to describe changes occurred in the characteristics of patients suffering from non-variceal upper gastrointestinal bleeding, and in this condition’s epidemiology. Methods: a prospective study was carried out to examine the occurrence and causes of non-variceal upper digestive bleeding in the corresponding health department at Virgen de las Nieves Hospital in Granada, Spain. In this study three periods of time were compared. Group 1 (1985): 284 patients; group 2 (1996): 259 patients; and group 3 (2006) 291 patients. Results: in group 1 the incidence was 71/100,000 inhabitants; in group 2, 64/100,000; and in group 3, 66/100,000. Mean age in 1985 was 57.4; in 1996, 59.6; and in 2006, 62.38. In all groups a majority of cases were men (75.4, 69.5, and 72.2%, respectively). Major causes included duodenal ulcer (1: 40.5%; 2: 43.2%; 3: 40.5%), gastric ulcer (1: 24.3%; 2: 30%; 3: 18.9%); LAMG (1: 53.3%; 2: 43.2%; 3: 9.6%); neoplasia (1: 1.7%; 2: 1.9%; 3: 5.2%), and vascular injuries (1: 0.5%; 2: 1.5%; 3: 9.3%). The death rate was 2.5% in 1985; 1.5% in 1996; and 1% in 2006. Conclusions: a significant increase in mean age over the years was detected. The most frequent cause of hemorrhage was duodenal ulcer followed by gastric ulcer. Of significance is an increase in the proportion of neoplasms above of vascular injuries in the later group as apposed to the earlier one. We found no significant difference in mortality between groups.

An Analysis of the causes, characteristics, and consequences of reexposure to a drug or compound responsible for a hepatotoxicity event

Introducción: la reexposición al agente causal constituye un incidente potencialmente grave en hepatotoxicidad. Objetivos: evaluar las características y la evolución de los casos con reexposición positiva. Material y métodos: estudio retrospectivo de una serie de casos con evidencia de reexposición positiva incluidos en el Registro Español de Hepatopatías Asociadas a Medicamentos, analizando su relación con variables demográficas y clínicas, causalidad, evolución y consecuencias. Resultados: de un total de 520 casos, 31 (6%) cumplían los criterios de reexposición. La evolución fatal, la necesidad de hospitalización y el tiempo medio de recuperación fueron mayores en la lesión tóxica de tipo hepatocelular. El grupo farmacológico identificado con mayor frecuencia fue el de los antibióticos. En la mayoría de los casos la reexposición con el compuesto responsable fue inadvertida (73%) debido a: la ausencia de diagnóstico del caso índice, la carencia de información al paciente o a su médico y también (12%) por el desarrollo de una reacción cruzada entre fármacos estructuralmente similares. Conclusiones: la reexposición accidental a un mismo fármaco o a otro estructuralmente relacionado tras un primer episodio de hepatotoxicidad no es infrecuente y sus consecuencias pueden ser graves, especialmente en el tipo de lesión hepatocelular. Una minuciosa historia clínica y la sospecha diagnóstica reflejada en el informe del primer episodio podrían disminuir la incidencia de este evento iatrogénico.

Introduction: reexposure to a causal agent represents a potentially serious event in hepatotoxicity. Objectives: to assess the characteristics and outcome of cases with positive reexposure. Material and methods: a retrospective study of cases with evidence of positive reexposure included in Registro Español de Hepatopatías Asociadas a Medicamentos, and an analysis of their relation to demographic and clinical variables, causality, course, and consequences. Results: of a total of 520 cases 31 (6%) met reexposure criteria. Fatal outcomes, needs for admission, and mean recovery time were all higher for hepatocellular-type toxic injury. The most commonly identified drug class was antibiotics. On most occasions (73%) reexposure to the causal compound escaped notice because of: absence of index case diagnosis, lack of information to patients and their physicians, and (12%) development of cross reactions between structurally similar drugs. Conclusions: accidental reexposure to a drug or a structurally-related compound after an initial hepatotoxicity event is common and may have serious consequences, particularly in hepatocellular-type toxicity. Careful history taking and reflecting diagnostic suspicion in the initial episode’s record may reduce the incidence of this iatrogenic event.

Anemia and inflammatory bowel disease

La anemia es una de las complicaciones más comunes de la enfermedad inflamatoria intestinal. La alta frecuencia de valores bajos de hemoglobina en estos enfermos provoca en muchas ocasiones una infravaloración por parte del médico de esta circunstancia, lo que se traduce en la falta de un tratamiento eficaz. Por otro lado, el carácter complejo de los mecanismos de producción de la anemia en la enfermedad inflamatoria intestinal con frecuencia plantea dudas acerca del tratamiento más adecuado. La identificación correcta de los pacientes con anemia así como la instauración del tratamiento más idóneo serán los dos pilares fundamentales para la mejoría de la calidad de vida de los enfermos. El uso correcto de los suplementos de hierro y las nuevas formulaciones de hierro parenteral, con o sin eritropoyetina asociada, han revolucionado nuestro abordaje de esta complicación evolutiva de la enfermedad inflamatoria intestinal

Anemia is a most common complication of inflammatory bowel disease. A high frequency of low hemoglobin values in these patients often leads physicians to subestimate this condition, which translates into ineffective treatment. On the other hand, the complex nature of anemia-inducing mechanisms in inflammatory bowel disease frequently raises doubt about the most appropriate therapy. A correct identification of patients with anemia, and adequate therapy are the essential pillars for improved quality of life. The right use of iron supplementation, and novel parenteral iron formulations, either with or without associated erythropoietin, have revolutionized our approach of this complication in the course of inflammatory bowel disease

Hairy esophagus: A complication of pharyngo-esophageal reconstructive surgery

Submucosal tumor at the bottom of cecum

Poor-outcome cellulitis in a cirrhotic patient

Splenic infarction secondary to acute pancreatitis

Fundamento y objetivo: la estrecha relación anatómica del páncreas con los vasos esplénicos y el bazo es responsable de complicaciones esplénicas en el curso de la pancreatitis aguda. El objetivo es presentar dos casos clínicos de pancreatitis aguda grave que sufrieron infarto esplénico como complicación de la enfermedad pancreática. Pacientes, participantes: en un periodo de tres meses, dos pacientes fueron diagnosticados de infarto esplénico secundario a pancreatitis aguda. En ambos casos el diagnóstico y seguimiento evolutivo del infarto esplénico se hizo a través de tomografía axial computerizada. Resultados: en el primer paciente, las imágenes muestran de forma inequívoca la afectación de la arteria esplénica por el proceso inflamatorio pancreático. En el segundo, no se pudo demostrar afectación de los vasos esplénicos, por lo que la única posible explicación etiológica es un incremento de coagulabilidad intravascular. Conclusiones: sería recomendable añadir las complicaciones esplénicas al conjunto de complicaciones graves extrapancreáticas de la pancreatitis aguda. La tomografía axial computerizada es de gran utilidad para la detección y seguimiento de las complicaciones esplénicas de la pancreatitis aguda.

Background and objective: the close anatomic relationship of the pancreas with the splenic vessels and the spleen is responsible for splenic complications in the course of acute pancreatitis. Our objective was to report two cases of severe acute pancreatitis complicated by splenic infarction. Patients: in a three-month period of time two patients were diagnosed with splenic infarction secondary to acute pancreatitis. In both cases splenic infarction diagnosis and follow-up were carried out using computed tomography. Results: in the first case images clearly showed a narrowing of the splenic artery due to the inflammatory pancreatic condition. In the second case no involvement of the splenic vessels could be demonstrated, hence the only possible etiological explanation was a hypercoagulability state generated by pancreatitis. Conclusions: it would be advisable that splenic complications were added to the list of relevant extrapancreatic manifestations. CT is very useful for the diagnosis and follow-up of splenic complications arising in acute pancreatitis.

Achalasia

Cholesterol embolism causing ischemic colitis

Invalidating and recurrent gastrointestinal bleeding caused by intestinal angiodysplasia

Preoperative diagnostic approach for gastrinoma associated to Zollinger-Ellison syndrome

Advanced hepatocellular carcinoma presentig with bone metastases

Abdominal pain as a rare symptom of hepatocellular carinoma: Usefulness of ultrasonography in diagnostics