Revista Española de Enfermedades Digestivas

Adalimumab in Chrohn's disease: data from real life

Adalimumab induction and maintenance therapy from Crohn's diseas: An open-label study

Introducción: el adalimumab ha demostrado, en ensayos clínicos controlados con placebo y en estudios no controlados, ser efectivo en la EC luminal y fistulosa perianal. Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del adalimumab como tratamiento de inducción y mantenimiento en la EC. Metodología: se incluyeron 22 pacientes con EC tratados con adalimumab (16 por enfermedad luminal y 6 por enfermedad fistulosa perianal activa). Veintiún pacientes habían recibido previamente IFX. Se realizó tratamiento de inducción con 160 mg s.c. en la semana 0 y 80 mg s.c. a las 2 semanas. Los respondedores recibieron 40 mg s.c. cada 14 días como tratamiento de mantenimiento. Se valoró la respuesta a las 4 semanas de la dosis inicial, y se clasificó la respuesta como remisión, respuesta parcial o ausencia de respuesta. Resultados: tras la inducción, el 25% de los pacientes con enfermedad luminal tuvieron remisión completa y el 56,3% respuesta parcial. La respuesta clínica se mantuvo al año en el 71,6% de los pacientes, a los 18 meses en el 53,7% y a los 48 meses en el 35,8%. No se objetivaron diferencias en la respuesta entre pacientes que presentaron reacciones de hipersensibilidad o pérdida de respuesta a IFX. Todos los pacientes con enfermedad fistulosa perianal (n = 6) habían recibido previamente tratamiento con IFX. Tras la inducción un 16,7% entran en remisión y un 66,7% presentan respuesta parcial. Todos los pacientes mantienen remisión o respuesta en el tiempo con una mediana de seguimiento de 15 meses. Conclusiones: el adalimumab es un tratamiento eficaz y seguro en la inducción y mantenimiento de la respuesta en la EC luminal y fistulosa perianal. Estos resultados confirman que los hallazgos obtenidos en los ensayos clínicos controlados son reproducibles en la práctica clínica diaria.

Background: adalimumab has been shown in placebo-controlled clinical trials and uncontrolled studies to be effective in luminal and perianal fistulizing CD. Objective: to evaluate the efficacy and safety of adalimumab for induction and maintenance therapy in CD. Methods: twenty-two patients with CD treated with adalimumab (16 for luminal disease and 6 for active perianal fistulizing disease) were included. Twenty-one patients had previously received IFX. All patients received induction therapy with 160 mg s.c. at week 0, and 80 mg s.c. at week 2. Responders received maintenance therapy with 40 mg s.c. every 14 days. Response was assessed at 4 weeks after the initial dose, and classified as remission, partial response, or non-response. Results: after induction, 25% of patients with luminal disease had a complete remission, and 56.3% had a partial response. Clinical response was maintained in 71.6% of patients at 1 year, in 53.7% at 18 months, and in 35.8% at 48 months. No differences in response were observed between patients with hypersensitivity reactions or loss of response to IFX. All patients with perianal fistulizing disease (n = 6) had been previously treated with IFX. After induction 16.7% entered remission, and 66.7% had a partial response. All patients maintained remission or response over time, with a median follow-up of 15 months. Conclusions: adalimumab is an effective and safe treatment for the induction and maintenance of response in luminal and perianal fistulizing CD. These results confirm that the findings obtained in controlled clinical trials are reproducible in clinical practice.

Natural history of hepatocellular carcinoma in a cohort of patients from a county hospital

Introducción: el carcinoma hepatocelular (CHC) es una neoplasia con una elevada incidencia y una alta mortalidad. Objetivo: nuestro objetivo es la descripción de la historia natural de una cohorte de pacientes con CHC e identificar variables asociadas a supervivencia. Material y métodos: estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes diagnosticados de CHC entre 1995-2002. Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes y las cuantitativas con mediana y desviación típica. La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan Meyer y la prueba de Log Rank. Resultados: se analizaron un total de 154 pacientes con CHC. La ratio hombre-mujer fue de 2,9/1. La edad media de 68 ± 9 años. El 82% de los pacientes fueron exitus en un tiempo medio de seguimiento de 28 meses. La mediana de supervivencia fue de 21,5 meses (IC 95%: 16,98-26,04). Se realizó tratamiento con intención curativa en un 40,3% y el resto tratamiento paliativo. Las variables asociadas a la supervivencia fueron: presencia o no de ascitis, el número de lesiones en el momento del diagnóstico y si el tratamiento realizado fue con intención curativa o no. No hubieron diferencias estadísticamente significativas respecto a: sexo, edad, etiología de la cirrosis y estadio de Child en el momento del diagnóstico. Conclusiones: los factores asociados a una menor supervivencia en los pacientes con carcinoma hepatocelular fueron la presencia de ascitis y el número de lesiones en el momento del diagnóstico. La realización de tratamiento con intención curativa se asocia a una mayor supervivencia.

Background: hepatocellular carcinoma (HCC) is a cancer with high incidence and mortality. Objective: our aim was to describe the natural history of a patient cohort with HCC, and to identify the factors associated with survival. Patients and methods: a retrospective and descriptive study of patients diagnosed with HCC between 1995 and 2002. Qualitative variables were expressed as frequencies and percentages. Quantitative variables were expressed as medians and standard deviations. Survival was calculated using the Kaplan-Meier method and log rank. Results: a total of 154 patients were analyzed. The men-to-women ratio was 2.9/1. Mean age was 68 ± 9 years. 82% of patients died during a median follow-up of 28 months. Median survival was 21.5 months (95% CI: 16.98-26.04). Curative treatment was done in 40.3% of diagnosed patients, and 59.7% of patients received palliative treatment. Factors associated with survival were: ascites, number of lesions at diagnosis, and curative treatment. No statistical differences were found for the next factors: age, sex, etiology of cirrhosis, and Child-Pugh stage at diagnosis. Conclusions: factors associated with low survival in patients with HCC were ascites and number of lesions. Curative treatment is associated with a higher survival when compared to palliative treatment.

Liver injuries induced by "natural remedies": an analysis of cases submitted to the Spanish Liver Toxicity Registry

Introducción: la toxicidad hepática asociada al uso creciente de productos de "remedios naturales" es un fenómeno emergente. Objetivos: valoración de las características epidemiológicas, clínicas y demográficas de los casos de hepatotoxicidad secundarios a productos herbales (PH) y suplementos dietéticos (SD). Pacientes y métodos: análisis de los casos de hepatotoxicidad debida a PH y SD incluidos en el Registro Español de Hepatotoxicidad. Resultados: trece casos de un total de 521 casos (2%) de reacciones adversas hepáticas incluidas en el registro entre 1994 y 2006, eran secundarios a PH/SD, representando el décimo grupo terapéutico responsable por orden de frecuencia, por delante de analgésicos, ansiolíticos y antipsicóticos. Nueve pacientes (69%) eran mujeres y la edad media fue de 45 años. Nueve pacientes (69%) presentaron ictericia. El tipo de daño más frecuente fue el hepatocelular (12; 92%) y un 31% de los casos presentaron datos de hipersensibilidad. La sustancia más comúnmente involucrada en los casos de daño hepático fue la Camellia sinensis (23%) seguida de Rhamnus purshianus e isoflavonas (Fitosoja®, Biosoja®) con dos casos cada uno (15%). Tres casos (23%) presentaron re-exposición positiva. Conclusiones: la hepatotoxicidad originada por PH/SD no es excepcional, y su perfil es la hepatitis aguda hepatocelular ictérica predominantemente en mujeres. La frecuente ocurrencia de reexposición positiva en estos pacientes indica un bajo índice de sospecha y un retraso o ausencia de diagnóstico de este tipo de reacción adversa.

Background: toxic liver damage associated with the use of natural remedies is a growing health problem. Objectives: to analyze the demographics, and clinical and epidemiological characteristics of patients developing liver injury related to these remedies. Patients and methods: all DILI cases associated with the use of herbal remedies (HR) or dietary supplements (DS) submitted to the Spanish Registry were analyzed. Type of liver damage, severity, and outcome were specifically evaluated. Results: thirteen cases out of 521 DILI cases (2%) submitted to the Spanish Liver Toxicity Registry between 1994 and 2006 were related to HR/DS, which ranked as the 10th therapeutic group with a greater number of cases and above pain killers, anxiolytics, and antipsychotic drugs. Nine patients (69%) were female (mean age 45 years). Nine cases (69%) had jaundice at presentation. The predominating type of liver damage was hepatocellular (12; 92%), and 31% of cases exhibited the common features of hypersensitivity. Camellia sinensis (3, 23%) was the main causative herb, followed by Rhamnus purshianus and isoflavones (Fitosoja®, Biosoja®) (2 cases each, 15%). Three cases (23%) were rechallenged with the offending product. Conclusions: the incidence of hepatic damage related to HR/DS is not so rare, the most common profile of affected patients being a woman with acute hepatocellular hepatitis. Low suspicion regarding the putative role of herbs in hepatotoxicity makes diagnosis more difficult, and probably increases the incidence of inadvertent rechallenge in these patients.

Gastrointestinal stromal tumors: a retrospective study of 43 cases

Introducción: los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son poco frecuentes, con una incidencia de 10 a 20 casos por millón de habitantes y año. Aparecen en todo el tubo digestivo, mesenterio o epiplón adyacente; siendo más frecuentes en el estómago (60-70%); también pueden aparecer en el intestino delgado (20-25%), colon y recto (5%) y esófago (< 5%). Su presentación varía desde pequeños nódulos asintomáticos hasta formas más agresivas. Su clasificación se realiza actualmente con base a los criterios de Fletcher. Objetivo: revisión y caracterización de los casos de GIST observados en nuestro centro durante un periodo de 10 años. Métodos: estudio retrospectivo de pacientes diagnosticados con GIST (identificados por criterios inmunohistoquímicos) desde enero de 1997 hasta diciembre de 2007 y clasificados por los criterios de Fletcher. Resultados: se estudiaron 43 pacientes (24 hombres y 19 mujeres), con una edad media de 62,7 años. La mayoría de los GIST encontrados se localizaban en el estómago (n = 20, 46,5%), intestino delgado (n = 18, 41,9%) y en 5 casos se detectaron como metástasis de un tumor oculto. Dieciocho casos fueron asintomáticos. Por los criterios de Fletcher 19 eran casos de alto riesgo, 7 de riesgo intermedio, 12 de bajo riesgo y 5 de riesgo in-determinado. Diez pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad y 13 pacientes presentaron metástasis a distancia. Conclusiones: en nuestra serie, tal como en la literatura, se observa un predominio del sexo masculino y mayor frecuencia de localización gástrica. La supervivencia fue del 42% a los 5 años. La aplicación de los criterios de Fletcher fue consistente con la evolución.

Background: gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are rare (10 to 20/million). They exist in the whole digestive system and its surroundings, and are most common in the stomach (70%), followed by the small intestine (20-25%), colon and rectum (5%), and esophagus (< 5%). Their clinical presentation varies from small, incidentally found nodules to large and aggressive tumors. Nowadays GISTs are classified according to Fletcher's classification. Objective: to review the features of our GIST population. Methods: a retrospective study of GIST patients identified by immunohistochemical criteria, from 1997 to December 2007, and classified according to Fletcher's criteria. Results: 43 patients were included (24 men, 19 women) with a mean age of 62.7 years. Gastric GISTs (20 cases, 46.5%), small intestine GISTs (18 cases, 41.9%); in 5 cases metastases of occult tumors were found. Eighteen cases had no symptoms. Tumors were classified according to Fletcher's criteria as high-risk (n = 19), intermediate-risk (n = 7), low-risk (n = 12), and indeterminate-risk (n = 5). Death occurred in 10 patients, and 13 patients had metastatic disease. Conclusions: our results are in accordance with the world literature, in which a majority of cases are men with gastric tumors. The 5-year survival rate was 42%. Fletcher's criteria were easily applicable criteria and could predict tumor behavior.

Acute esophageal necrosis: An underdiagnosed disease

La esofagitis necrotizante aguda (ENA) es una rara entidad cuya etiología es desconocida, siendo el mecanismo patogénico multifactorial, participando fundamentalmente el compromiso isquémico, la malnutrición y la obstrucción del tracto digestivo alto. Los hallazgos endoscópicos muestran una coloración negruzca de la mucosa esofágica con transición brusca a nivel de la unión esofagogástrica. El pronóstico depende de las enfermedades de base. Se revisan los casos de ENA, excluyendo los secundarios a caústicos, recogidos de forma retrospectiva durante los últimos 2 años. Se analizan los factores de riesgo, la presentación clínica, los hallazgos endoscópicos, la histología, el tratamiento y la evolución. En nuestro departamento, se han diagnosticado 7 casos de ENA en 6.003 gastroscopias realizadas en el periodo de estudio, representando así la ENA el 0,11% de la exploraciones.

Acute esophageal necrosis is a rare disorder, and its etiology is unknown, the mechanism of damage being usually multifactorial and secondary to ischemic compromise, acute gastric outlet obstruction, and malnutrition. Endoscopic findings show circumferential black discoloration of the distal esophagus with proximal extension ending sharply at the gastroesophageal junction, which is the most common presentation. Prognosis depends on comorbid illnesses. In this study we analyze all cases reported in a retrospective analysis over a 2-year period to define risk factors, clinical presentation, endoscopic features, histological appearance, treatment and outcome. Our department has recorded 7 cases from 6,003 endoscopies performed in the last 2 years. The finding of a "black esophagus" represented 0.11% of cases.

Prevalence and treatment of oncologic disease in the elderly: an impeding challenge

La esperanza media de vida en España se ha más que duplicado a lo largo del siglo XX, llegando en la actualidad a 75 años en el varón y 83 años en la mujer. Las predicciones de la evolución y crecimiento poblacional a nivel mundial y nacional auguran un shock demográfico cuando en España el número de mayores de 65 años alcance el 33,5% de la población en el 2050. Es conocido que el cáncer está intrínseca y directamente relacionado con la edad, siendo una patología de personas mayores, ya que al menos el 60% de ellos aparecen en mayores de 65 años. Los ancianos constituyen el grupo más importante de la práctica oncológica médica. Las predicciones de envejecimiento de la población española, permiten intuir que el cáncer en el anciano y su tratamiento deba ser considerado un problema sanitario de primer orden. El cáncer ya no es sinónimo de muerte para la mayoría de los pacientes. Globalmente el 60% se curan o cronifican. Esta mejora pronóstico tiene un precio tanto en las expectativas de tratamiento como de posterior seguimiento y mantenimiento de las secuelas que pueden generarse. El mayor y mejor conocimiento y comprensión del proceso de envejecimiento, permitirá identificar y seleccionar aquellos pacientes mayores que pueden beneficiarse de medidas de prevención y tratamiento, y lo más importante permitirá identificar aquellos pacientes que no son candidatos de tratamientos con intención curativa por tratarse de población frágil. Los adelantos en el campo de la cirugía, especialmente en la cirugía mínimamente invasiva y su aplicación al campo de la cirugía oncológica, permiten prever que un mayor número de pacientes ancianos podrán beneficiarse de un tratamiento con intención curativa. La edad no prevendrá de tratamientos apropiados en individuos ancianos con cáncer, especialmente aquellos en los que tengan una adecuada expectativa de vida y reserva funcional. Combatir esta discriminación sanitaria constituye una de las principales prioridades en la estrategia para el mantenimiento de la salud del anciano. Presentamos y analizamos en este trabajo los cambios poblacionales que se avecinan de forma particular en España, la vinculación del cáncer con la edad con sus particularidades específicas, los criterios generales de fragilidad del anciano, las limitaciones que la edad suponen para la aplicación de distintos tratamientos adyuvantes complementarios, y las nuevas alternativas quirúrgicas aplicables en pacientes oncológicos ancianos en los cánceres más frecuentes de la práctica clínica.

Life expectancy in Spain has more than duplicated during the last 20th Century, and is currently 75 years for men and 83 years for women. Predictions on the evolution of the National and global population anticipate a demographic shock in Spain when individuals older than 65 years eventually make up more than 33.5% of the Spanish population by year 2050. It is known that cancer is directly related with age, and that it is a disease of older people -at least 60% of all cancers are diagnosed in patients older than 65 years. The older people group is the most important group of patients in oncologic practice today. Predictions on the aging of the Spanish population show that cancer in the aging patient and its treatment must be considered a first-line health problem. The diagnosis of cancer is not associated with death in the majority of patients. Sixty percent of cancers are globally cured or chronified. This advanced prognosis has its toll not only in the expectancy of treatment but also in subsequent follow-up and post-treatment adverse effects that can be generated. A greater and better knowledge and understanding of the aging process will allow to identify and select those old patients that can benefit from prevention and treatment options, and more importantly will identify those other patients that are not candidates to treatments with curative intention because of their frail status. Progress in surgery, mainly in minimally invasive surgery, and its application to the field of oncologic surgery allows to forecast that a greater number of aging patients will benefit from treatment with curative intent. Age will not be a barrier for adequate treatment in healthy elderly patients, especially in those with long life expectancy and functional reserves. Fighting this healthcare discrimination is one of the main priorities in the strategy of improved health in the elderly We present in this study and analyze the foreseen changes in the world's population, particularly in Spain; the association between cancer and age with its peculiar specificities; the general criteria for frailty in older patients, the limitations that aging generate for adjuvant treatments, and the new alternatives of treatment to be used in elderly oncologic patients for the most frequent tumors.

Mediastinal mass in a cirrhotic patient

Pedunculated hepatocellular carcinoma presenting as a mass in the right iliac fossa

Recurrent acute liver toxicity from intravenous methyprednisolone

Las reacciones adversas hepáticas relacionadas con la administración de fármacos (hepatotoxicidad) son cuadros relativamente frecuentes que presentan una amplia variabilidad clínica e histológica. La identificación precoz de estos cuadros es fundamental en la práctica clínica debido a su potencial gravedad. En la mayoría de los casos la suspensión del fármaco desencadenante es suficiente para la resolución del cuadro clínico. A pesar de que los esteroides son utilizados en una amplia variedad de situaciones clínicas, la notificación de cuadros de hepatotoxicidad secundaria a esteroides intravenosos es excepcional. Presentamos el caso clínico de una mujer diagnosticada de esclerosis múltiple, que recibió metilprednisolona a altas dosis en forma de "pulsos" intravenosos como tratamiento de las reagudizaciones de su enfermedad y presentó 3 brotes recurrentes de hepatitis de predominio hepatocelular con un patrón clínico, analítico e histológico compatible con toxicidad hepática aguda secundaria a metilprednisolona intravenosa. En el tercer episodio se realizó una biopsia hepática que demostró un patrón de hepatitis aguda con necrosis líticas confluentes, histología no descrita previamente en pacientes tratados con esteroides intravenosos.

Adverse drug reactions (hepatotoxicity) are a frequent cause of acute liver injury with a wide clinical and histological spectrum. An early recognition of drug-related liver disease has been considered essential in clinical practice due to potential risks. In most cases exposure discontinuation improves the clinical picture. Steroids are used in a variety of clinical settings. However, intravenous steroids have rarely been associated with hepatotoxicity. We report the case of a middle-aged woman with multiple sclerosis who received a bolus of methylprednisolone on three occasions for the management of relapsing disease, with the development of repeated episodes of elevated liver enzymes after corticoid administration. In the third episode a liver biopsy was performed, which showed acute hepatitis with bridging necrosis; such histological picture has not been described before in patients treated with intravenous steroids.

Primary hepatic lymphoma: favorable outcome with chemotherapy plus rituximab

Comunicamos el caso de una paciente con un linfoma hepático primario tratado con éxito con quimioterapia combinada con rituximab. Utilizando los "encabezamientos estándar para búsquedas bibliográficas informatizadas" (Medical Subject Heading) revisamos los casos publicados hasta la fecha de esta infrecuente entidad.

This article describes the case of a patient with a non-Hodgkin primary hepatic lymphoma who was successfully treated with chemotherapy combined with rituximab. Using the Medical Subject Headings the published reports of this rare entity were reviewed.

Abdominal ultrasonography or ultrasounds

Pancreatic-pleural fistula secondary to pancreatic pseudocyst: A complication of uncertain outcome

Simultaneous failure of Pillcam Colon^TM and Pillcam SB^TM

Acute hydatid pancreatitis

The term "tumor marker" under revision: Report of a patient demonstrating such need (liver cirrhosis and CA 12.5)

Revista Española de Enfermedades Digestivas

Adalimumab in Chrohn's disease: data from real life

Adalimumab induction and maintenance therapy from Crohn's diseas: An open-label study

Natural history of hepatocellular carcinoma in a cohort of patients from a county hospital

Liver injuries induced by "natural remedies": an analysis of cases submitted to the Spanish Liver Toxicity Registry

Gastrointestinal stromal tumors: a retrospective study of 43 cases

Acute esophageal necrosis: An underdiagnosed disease

Prevalence and treatment of oncologic disease in the elderly: an impeding challenge

Mediastinal mass in a cirrhotic patient

Pedunculated hepatocellular carcinoma presenting as a mass in the right iliac fossa

Recurrent acute liver toxicity from intravenous methyprednisolone

Primary hepatic lymphoma: favorable outcome with chemotherapy plus rituximab

Abdominal ultrasonography or ultrasounds

Pancreatic-pleural fistula secondary to pancreatic pseudocyst: A complication of uncertain outcome

Simultaneous failure of Pillcam Colon^TM and Pillcam SB^TM

Acute hydatid pancreatitis

The term "tumor marker" under revision: Report of a patient demonstrating such need (liver cirrhosis and CA 12.5)

Appendicular mucocele

Lusory dysphagia

Revista Española de Enfermedades Digestivas

Adalimumab in Chrohn's disease: data from real life

Adalimumab induction and maintenance therapy from Crohn's diseas: An open-label study

Natural history of hepatocellular carcinoma in a cohort of patients from a county hospital

Liver injuries induced by "natural remedies": an analysis of cases submitted to the Spanish Liver Toxicity Registry

Gastrointestinal stromal tumors: a retrospective study of 43 cases

Acute esophageal necrosis: An underdiagnosed disease

Prevalence and treatment of oncologic disease in the elderly: an impeding challenge

Mediastinal mass in a cirrhotic patient

Pedunculated hepatocellular carcinoma presenting as a mass in the right iliac fossa

Recurrent acute liver toxicity from intravenous methyprednisolone

Primary hepatic lymphoma: favorable outcome with chemotherapy plus rituximab

Abdominal ultrasonography or ultrasounds

Pancreatic-pleural fistula secondary to pancreatic pseudocyst: A complication of uncertain outcome

Simultaneous failure of Pillcam ColonTM and Pillcam SBTM

Acute hydatid pancreatitis

The term "tumor marker" under revision: Report of a patient demonstrating such need (liver cirrhosis and CA 12.5)

Appendicular mucocele

Lusory dysphagia

Simultaneous failure of Pillcam Colon^TM and Pillcam SB^TM