Neurocirugía

Nota del editor

Adult medulloblastomas: our experience

Introducción: Los meduloblastomas son tumores malignos, invasivos, altamente celulares, del cerebelo, infrecuentes en el adulto. En el presente trabajo describiremos la experiencia en el manejo de esta patología en nuestro centro. Material y métodos: Se trata de un trabajo retrospectivo que incluyó 11 pacientes adultos con diagnóstico de meduloblastoma del eje craneoespinal atendidos entre 1984-2010. Se evaluaron datos clínicos, radiológicos y terapéuticos durante la evolución de la enfermedad. Resultados: La edad media de los pacientes fue 30,2 años (9 mujeres y 2 varones). Más del 80% de los pacientes manifestaron clínica de hipertensión intracraneal, mientras el 54,5% presentaron síndrome cerebeloso. El grado de resección quirúrgica fue total en 8 pacientes (72,7%) y subtotal en 3 (27,3%). Todos los pacientes recibieron tratamiento radioterápico adyuvante. Posterior a la exéresis tumoral inicial, 6 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante con cisplatino (CDDP) y etopósido (VP-16). Durante el seguimiento, después de un tiempo medio de 35,2 meses, se observaron recidivas en el 36,4% de los pacientes (n= 4), con mayor frecuencia en la fosa posterior, empleando en todos ellos tratamiento con cirugía y quimioterapia. El tiempo medio de supervivencia fue 100,3 meses, con un índice de supervivencia estimado a los 5 y 8 años de seguimiento del 84 y 56 % respectivamente. Conclusiones: La máxima resección quirúrgica forma parte crucial del tratamiento, seguida de adyuvancia oncológica tan pronto sea posible, con radioterapia seguida o no de quimioterapia.

Introduction: Medulloblastomas are malignant, invasive and highly cellular tumours from the cerebellum, rarely seen in adults. We describe the experience in the treatment of this entity in our institution. Materials and methods: A retrospective study was made including 11 adult patients with medulloblastomas confined to the craniospinal axis treated between 1984-2010. Clinical, radiological and therapeutic data were assessed during the evolution of this entity. Results: Mean age of patients was 30,2 years (9 women/2 men). Over 80% of the patients presented intracranial hypertension, while 54,5% presented cerebellum syndrome. Gross total surgical resection was achieved in 8 patients (72,7%) and subtotal resection in the other 3 (27,3%). All patients received craniospinal radiotherapy. After primary surgical resection, 6 patients received chemotherapy with cisplatin (CDDP) and etoposide (VP-16). During the follow up period and after a median time of 35,2 months, 4 patients (36,4%) presented with relapse, mainly in the posterior cranial fossa, managed in the majority of cases with surgical resection plus additional chemotherapy. Mean survival time was 100,3 months with a 5-and 8-year overall survival rate of 84 and 56% respectively. Conclusions: In the treatment of this malignancy, gross surgical resection has a crucial role, followed as soon as possible by oncological therapy, specially radiotherapy and chemotherapy if needed.

Prospective assessment of complications associated with ultrasound activated resorbable pin osteosynthesis in pediatric craniofacial surgery: preliminary results

Ultrasound activated resorbable pin osteosynthesis (UARPO) has recently shown favourable results in operations on children suffering for craniosynostosis. However, data on complications coming with this new technique in children suffering from craniosynostoses are scarce and have only been assessed retrospectively so far. It has been the aim of the present study to prospectively follow up children undergoing craniosynostosis surgery with a focus on complications related to UARPO materials. Ten pediatric patients (3 female/7 male) were operated due to craniosynostosis at an average age of 9.1±3.8 months using UARPO (SonicWeld/Resorb-X, KLS Martin, Tuttlingen, Germany). Clinical followup evaluations were carried out 1, 3, 6, 9, 12 and 18 months after surgery according to signs of local infection, stability of the remodeled cranial vault and the palpability of the osteosynthesis material. If secondary surgery was necessary, the indication was documented and evaluated by histological and wound smear examinations. No intra-operative or postoperative complications during the inpatient period occurred. 3 patients needed secondary operation due to a localized chronic swelling at the former incision site which developed 3, 9 and 12 months after the operation. Histological examinations yielded a giant cell formation surrounding the resorbable materials in all cases. Additionally, the wound smear showed a bacterial infection in one site. The current prospective study is the first in the field. It reveals a high percentage of delayed foreign body reactions with UARPO, bearing the need of secondary surgery. It seems that this high complication rate found in the present prospective study may weigh out the advantages of UARPO.

Recientemente, la osteosíntesis activada por ultrasonografía con clavos reabsorbibles (OAURC) ha demostrado resultados favorables con operaciones en niños que sufren de craneosinostosis. Sin embargo, los datos actuales sobre complicaciones provenientes con esta técnica nueva en niños que sufren de craneosinostosis son escasos, hasta ahora estos datos solamente han sido evaluados retrospectivamente. El propósito de este estudio, es el seguimiento prospectivo de aquellos niños sometidos a cirugía por craneosinostosis, enfocándose específicamente en complicaciones relacionadas con el uso de los materiales aplicando OAURC. Diez pacientes pediátricos (3 femeninos/7 masculinos) fueron operados utilizando OAURC (SonicWeld/ Resorb-X, KLS Martin, Tuttlingen, Alemania) debido a craneosinostosis; la edad promedio de esos pacientes fue de 9.1±3.8 meses. Se llevaron a cabo examinaciones clínicas de seguimiento 1, 3, 6, 9, 12 y 18 meses después de la cirugía buscando señas de infección local, estabilidad de la bóveda craneoencefálica y palpando la zona con osteosíntesis. En caso de que se requiriera una segunda operación quirúrgica, la indicación para ella se documentaba y se evaluaba por medio de exámenes histológicos y con laminillas citológicas de la herida. No hubo complicaciones intra - ni post operatorias durante el periodo de hospitalización. Tres pacientes necesitaron una segunda operación debido a una inflamación localizada en el área de la incisión quirúrgica, la cual se llevó a cabo 3, 9 y 12 meses después de la primera operación. En todos estos casos, los exámenes histológicos demostraron formación de granulomas con células gigantes rodeando el material reabsorbible. Además, en un caso, las laminillas citológicas obtenidas de la herida demostraron una infección por bacterias. Este estudio prospectivo es el primero en el uso de este procedimiento. Revela un porcentaje alto de reacción inflamatoria granulomatosa por cuerpo extraño con OAURC, llevando a la necesidad de proceder con una segunda operación quirúrgica. Sale que el alto porcentaje de complicaciones encontradas en este estudio prospectivo puede sobre pesar las ventajas que ofrece OAURC y que por lo tanto, el uso clínico de esta técnica, no sea recomendable hasta que haya más datos prospectivos utilizando una población con un número mayor de pacientes que demuestren un resultado más favorable.

Nerve reconstruction techniques in traumatic brachial plexus surgery (Part 1): Extraplexal nerve transfers

Tras el gran entusiasmo generado en las décadas de los años '70 y '80 del siglo pasado, como consecuencia entre otras de la incorporación de las técnicas de microcirugía, la cirugía del plexo braquial se ha visto sacudida en las últimas dos décadas por la aparición de las técnicas de transferencia nerviosa o neurotizaciones. Se denomina así a la sección de un nervio que llamaremos dador, sacrificando su función original, para unirlo con el cabo distal de un nervio receptor, cuya función se ha perdido durante el trauma y se busca restablecer. Las neurotizaciones se indican cuando un nervio lesionado no posee un cabo proximal que pueda ser unido, mediante injerto o sin él, con el extremo distal. La ausencia de cabo proximal se produce en el plexo braquial cuando una raíz cervical se avulsiona de su origen a nivel de la médula espinal. Sin embargo, en los últimos años, y dados los resultados francamente positivos de algunas de ellas, las técnicas de transferencia nerviosa se han estado empleando inclusive en algunos casos en los que las raíces del plexo estaban preservadas. En las lesiones completas del plexo braquial, se recurre al diagnóstico inicial de la existencia o no de raíces disponibles (C5 a D1) para utilizarlas como dadores de axones. De acuerdo a la cantidad viable de las mismas, se recurre a las transferencias de nervios que no forman parte del plexo (extraplexuales) como pueden ser el espinal accesorio, el frénico, los intercostales, etc, para incrementar la cantidad de axones transferidos al plexo lesionado. En los casos de avulsiones de todas las raíces, las neurotizaciones extraplexuales son el único método de reinervación disponible para limitar los efectos a largo plazo de una lesión tan devastadora. Dada la avalancha de trabajos que se han publicado en los últimos años sobre las lesiones traumáticas del plexo braquial, se ha escrito el presente trabajo de revisión con el objetivo de clarificar al interesado las indicaciones, resultados y técnicas quirúrgicas disponibles en el arsenal terapéutico quirúrgico de esta patología. Dado que la elección de una u otra se toma generalmente durante el transcurso del mismo procedimiento, todos estos conocimientos deben ser perfectamente incorporados por el equipo quirúrgico antes de realizar el procedimiento. En esta primera parte se analizan las transferencias nerviosas extraplexuales, para luego hacer lo propio con las intraplexuales, en una segunda entrega.

After the great enthusiasm generated in the '70s and '80s in brachial plexus surgery as a result of the incorporation of microsurgical techniques and other advances, brachial plexus surgery has been shaken in the last two decades by the emergence of nerve transfer techniques or neurotizations. This technique consists in sectioning a donor nerve, sacrificing its original function, to connect it with the distal stump of a receptor nerve, whose function was lost during the trauma. Neurotizations are indicated when direct repair is not possible, i.e. when a cervical root is avulsed at its origin in the spinal cord. In recent years, due to the positive results of some of these nerve transfer techniques, they have been widely used even in some cases where the roots of the plexus were preserved. In complete brachial plexus injuries, it is mandatory to determine the exact numer of roots available (not avulsed) to perform a direct reconstruction. In case of absence of available roots, extraplexual nerve transfers are employed, such as the spinal accessory nerve, the phrenic nerve, the intercostal nerves, etc., to increase the amount of axons transferred to the injured plexus. In cases of avulsion of all the roots, extraplexal neurotizations are the only reinnervation option available to limit the long-term devastating effects of this injury. Given the large amount of reports that has been published in recent years regarding brachial plexus traumatic injuries, the present article has been written in order to clarify the concerned readers the indications, results and techniques available in the surgical armamentarium for this condition. Since the choice of either surgical technique is usually taken during the course of the procedure, all this knowledge should be perfectly embodied by the surgical team before the procedure. In this first part extraplexual nerve transfers are analyzed, while intraplexual nerve transfers will be analyzed in the second part of this presentation.

Nerve Reconstruction Techniques in Traumatic Brachial Plexus Surgery (Part 2): Intraplexal nerve transfers

Tras el gran entusiasmo generado en las décadas de los '70 y '80 del siglo pasado, como consecuencia entre otras de la incorporación de las técnicas de microcirugía, la cirugía del plexo braquial se ha visto sacudida en las últimas dos décadas por la aparición de las técnicas de transferencia nerviosa o neurotizaciones. Se denomina así a la sección de un nervio que llamaremos dador, sacrificando su función original, para unirlo con el cabo distal de un nervio receptor, cuya función se ha perdido durante el trauma y se busca restablecer. Las neurotizaciones se indican cuando un nervio lesionado no posee un cabo proximal que pueda ser unido, mediante injerto o sin él, con el extremo distal. La ausencia de cabo proximal se produce en el plexo braquial cuando una raíz cervical se avulsiona de su origen a nivel de la médula espinal. Sin embargo, en los últimos años, y dados los resultados francamente positivos de algunas de ellas, las técnicas de transferencia nerviosa se han estado empleando inclusive en algunos casos en los que las raíces del plexo estaban preservadas. En las lesiones completas del plexo braquial, se recurre al diagnóstico inicial de la existencia o no de raíces disponibles (C5 a D1) para utilizarlas como dadores de axones. De acuerdo a la cantidad viable de las mismas, se recurre a las transferencias de nervios que no forman parte del plexo (extraplexuales) como pueden ser el espinal accesorio, el frénico, los intercostales, etc., para incrementar la cantidad de axones transferidos al plexo lesionado. En los casos de avulsiones de todas las raíces, las neurotizaciones extraplexuales son el único método de reinervación disponible para limitar los efectos a largo plazo de una lesión tan devastadora. Dada la avalancha de trabajos que se han publicado en los últimos años sobre las lesiones traumáticas del plexo braquial, se ha escrito el presente trabajo de revisión con el objetivo de clarificar al interesado las indicaciones, resultados y técnicas quirúrgicas disponibles en el arsenal terapéutico quirúrgico de esta patología. Dado que la elección de una u otra se toma generalmente durante el transcurso del mismo procedimiento, todos estos conocimientos deben ser perfectamente incorporados por el equipo quirúrgico antes de realizar el procedimiento. En una primera entrega se analizaron las transferencias nerviosas extraplexuales; este trabajo viene a complementar al anterior revisando las transferencias intraplexuales, y así completando el análisis de las transferencias nerviosas disponibles en la cirugía del plexo braquial.

After the great enthusiasm generated in the '70s and '80s in brachial plexus surgery as a result of the incorporation of microsurgical techniques and other advances, brachial plexus surgery has been shaken in the last two decades by the emergence of nerve transfer techniques or neurotizations. This technique consists in sectioning a donor nerve, sacrificing its original function, to connect it with the distal stump of a receptor nerve, whose function was lost during the trauma. Neurotizations are indicated when direct repair is not possible, i.e. when a cervical root is avulsed at its origin in the spinal cord. In recent years, due to the positive results of some of these nerve transfer techniques, they have been widely used even in some cases where the roots of the plexus were preserved. In complete brachial plexus injuries, it is mandatory to determine the exact numer of roots available (not avulsed) to perform a direct reconstruction. In case of absence of available roots, extraplexual nerve transfers are employed, such as the spinal accessory nerve, the phrenic nerve, the intercostal nerves, etc., to increase the amount of axons transferred to the injured plexus. In cases of avulsion of all the roots, extraplexal neurotizations are the only reinnervation option available to limit the long-term devastating effects of this injury. Given the large amount of reports that has been published in recent years regarding brachial plexus traumatic injuries, the present article has been written in order to clarify the concerned readers the indications, results and techniques available in the surgical armamentarium for this condition. Since the choice of either surgical technique is usually taken during the course of the procedure, all this knowledge should be perfectly embodied by the surgical team before the procedure. In a previous paper extraplexual nerve transfers were analyzed; this literature review complements the preceding paper analyzing intraplexual nerve transfers, and thus completing the analysis of the nerve transfers available in brachial plexus surgery.

Clinical and economic analysis of hospital acquired infections in patients diagnosed with brain tumor in a tertiary hospital

Objectives: To analyze the relationship between hospital acquired infections and clinical outcomes, duration of stay, and cost per infectious episode in patients diagnosed with brain tumors in our service. Materials and methods: We conducted a retrospective study on patients diagnosed with brain tumors and admitted to the department of neurosurgery in the Cruces Hospital of the University of the Basque Country between January 1st, 2007 and December 31st, 2007. We collected demographics, responsible pathogens, infection location, length of hospitalization, and costs of various medical and surgical procedures performed. Results: We reviewed 139 patients that accumulated 210 hospital visits. We found 34 episodes of hospital acquired infections (16.25% of patients). The most frequent infections were that of the lower respiratory tract, urinary tract, and surgical site. We found that patients with HAIs had a significantly lower final KPS score (sig <0.01), greater mean cost of stay (17097€, sig.<0.01), and longer length of stay (15.45 days, sig<0.01). We did not find a significant difference in mortality. Conclusions: We found significant association between the presence of HAIs and worse clinical outcomes, higher costs, and longer length of stay. The pathogens responsible and infection locations were similar to existing series in the literature. Although variability in study designs in the literature makes interpretation and comparison of results difficult, measures to prevent these complications can improve quality of care and reduce costs.

Objetivos: Analizar la relación entre la presencia de infección nosocomial y el resultado clínico final, la duración de la estancia y el coste del episodio en los pacientes diagnosticados de tumoración cerebral en nuestro servicio. Material y método: Realizamos un estudio retrospectivo incluyendo los pacientes ingresados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Cruces con diagnostico de tumoración cerebral en el periodo comprendido entre el 1-1-2007 y el 31-12 del 2007. Recogimos variables demográficas, los microorganismos responsables y la localización de las distintas infecciones, el tiempo de ingreso y los costes de los distintos procedimientos médicos y quirúrgicos realizados. Resultados: Recogimos 139 pacientes, que acumularon un total de 210 episodios. Encontramos la presencia de infecciones nosocomiales en 34 episodios (16,25%). La localización mas frecuente fue la respiratoria, seguida del tracto urinario y la infección de herida quirúrgica. Encontramos unas diferencias significativas en la situación funcional al alta (sig <0.01), el coste medio de los episodios (17097€, sig.<0.01) y en la estancia media (15.45 días, sig.<0.01). No encontramos diferencias significativas con respecto a la mortalidad. Conclusiones: Encontramos asociaciones significativas entre la presencia de infección nosocomial, un peor resultado clínico, un mayor coste y una mayor estancia. Los gérmenes responsables y localizaciones fueron similares a las series previamente publicadas. A pesar de que la variabilidad en el diseño de los estudios recogidos en la literatura dificulta la interpretación y comparación de los resultados, las medidas destinadas a la prevención de esta complicación permiten simultáneamente mejorar la asistencia prestada, asi como reducir los costes generados por la enfermedad.

Cespace. Cervical interbody fusion system: Preliminary retrospective study in 104 cases (120 implants)

Cespace es un implante diseñado para conseguir la fusión intervertebral cervical sin injerto óseo. El implante está hecho de titanio y recubierto con plasmapore (polvo de titanio puro). El crecimiento óseo a través de la microestructura de titanio es inducido por el plasmapore, y la fusión se consigue progresivamente una vez que la inducción ósea ha terminado. Desde Enero de 2002 a Diciembre de 2008 operamos a 104 pacientes empleando este implante en uno o dos niveles cervicales tras microdiscectomía radical. La patología más frecuente fue la radiculopatía causada por hernia discal o espondilosis (N= 85; 81.7%), seguida de mielopatía (N=13; 12,5%). Seis casos (5.7%) correspondían a fracturas cervicales o luxaciones. En estos últimos el sistema fue implantado como método de estabilización espinal combinado con placa de Caspar, evitando el injerto óseo. El número total de implantes Cespace fue de 120. Los resultados clínicos fueron buenos en el 85.5% de los pacientes (N=89). La estabilidad primaria se obtuvo en todos los casos. La estabilidad secundaria (fusión) fue evidente después de 1 o 2 años en todos los implantes, confirmando la capacidad del plasmapore para la inducción de hueso sin injerto óseo. No se registraron complicaciones específicas del implante (pseudoartrosis, hundimiento, inestabilidad, etc) en ningún caso. Concluimos que la microdiscectomía radical y el implante con caja Cespace constituye un buen procedimiento para el tratamiento de la radiculopatía o mielopatía causadas por una hernia discal o espondilosis, evitando el injerto óseo y consiguiendo altas tasas de fusión cervical. En algunas fracturas cervicales asociadas a inestabilidad, el sistema Cespace puede ser usado como un sustituto fiable del injerto óseo intervertebral en combinación con placa de fijación anterior.

Cespace is a cervical implant designed to obtain intervertebral fusion without bone grafting. The implant is built in titanium and coated with plasmapore (a sort of pure titanium powder). Bone growing through titanium microstructure is induced by the plasmapore, and fusion is progressively obtained once this boneinduction is completed. From January 2002 to December 2008 we operated upon 104 patients employing this implant at one or two cervical spine levels. The more frequent condition was radiculopathy caused by disc herniation or spondilosis (N= 85; 81.7%), followed by mielopathy (N=13; 12,5%). Six cases (5.7%) corresponded to cervical fractures or dislocations. In these latter ones Cespace was implanted as a method of spinal stabilization combined with Caspar plates, avoiding bone grafting. The total number of Cespace implants placed was 120. Clinical results were good in 85,5% of patients. Primary stability was obtained in all cases. Secondary stability (fusion) was evident after 1 to 2 years in all cases, confirming the bone-induction capability of plasmapore without bone grafting. No specific implant complications (pseudoartroses, settling, instability, etc) were registered. We conclude that radical microdiscectomy and Cespace box implant constitutes a good procedure for the treatment of cervical radiculopathy or mielopathy caused by disc herniation or spondylosis, avoiding bone grafting and providing high rates of vertebral fusion. In some cervical fractures associated to instability, Cespace can be used as a reliable substitute of intervertebral bone grafting in combination with anterior plate fixation.

Radiosurgery as adjunvant treatment of a recurrent adult medulloblastoma: Ultra-early reponse

Se analiza el papel de la radiocirugía en un caso de meduloblastoma multirrecidivado del adulto tras dos intervenciones, radioterapia fraccionada, quimioterapia y dos autotrasplantes. Se resalta la precocidad de la respuesta clínico-patológica al tratamiento radioquirúrgico.

The role of radiosurgery after multimodality treatment of recurrent desmoplastic adult medulloblastoma is analyzed. The ultra-early clinical and pathological response of this tumor to adjunctive radiosurgery is stressed.

Cabergoline-induced tension pneumocephalus in a patient with giant invasive prolactinoma: Case report

El tratamiento de los pacientes con prolactinomas consiste principalmente en el uso de agonistas dopaminérgicos (AD). Cuando estos fármacos reducen el tamaño de prolactinomas invasivos, los espacios intra y extracraneal pueden llegar a comunicarse. El neumoencéfalo y la fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) han sido descritos. Un paciente varón de 56 años acude al servicio de urgencias con un síndrome de hipertensión intracraneal. Tras haber sido diagnosticado de un prolactinoma invasivo, había sido tratado con cabergolina durante 2 semanas. El TC craneal mostró neumoencéfalo frontal interhemisférico en la cavidad que ocupaba previamente el tumor, y un defecto óseo en el suelo de la silla turca. Se realizó evacuación del pneumoencéfalo, reparación de los defectos craneales y meníngeos y exéresis subtotal del tumor. Se revisa la literatura, los posibles mecanismos fisiopatológicos, modos de prevención y tratamiento.

Treatment of patients with prolactinomas consists primarily of dopamine agonists (DA). When these drugs reduce the size of invasive prolactinomas, the intra-and extra-cranial spaces may be communicated. Pneumocephalus and cerebrospinal fluid leakage have been reported. A 56 year old male was admitted to the emergency unit with an intracranial hypertension syndrome. He had been treated for 2 weeks with cabergoline after an invasive prolactinoma was discovered. Brain CT showed frontal interhemispheric pneumocephalus on the previous tumor. cavity, and bony defect on the sellar floor. Evacuation of pneumocephalus, reparation of cranial and meningeal defects and subtotal tumor removal were performed. The literature is reviewed looking for possible pathophysiological mechanism, prevention and treatment.

Association between cavernous angioma and cerebral glioma: Report of two cases and literature review of so-called angiogliomas

The association between vascular malformations and cerebral gliomas is unusual. While the association between cavernous angioma with gliomatous lesions is even more rare, it is considered by certain authors to be a particular pathological entity termed angioglioma. The authors report on two cases of association of a cavernous angioma with a ganglioglioma and an oligodendroglioma respectively. Subsequent review of the literature on the so-called angiogliomas was conducted. In the author's opinion, the entity of angiogliomas represents a general spectrum of angiomatous neoplasms that include gliomatous tumors, in the majority low-grade gliomas, associated with a major vascular component.

La asociación entre las malformaciones vasculares y los gliomas cerebrales es inusual. Mientras que la asociación entre angioma cavernoso con lesiones gliomatosas es aún más rara, es por esto considerado por algunos autores como una entidad patológica particular llamada angioglioma. Los autores reportan dos casos de asociación de un angioma cavernoso con una ganglioglioma y un oligodendroglioma, respectivamente. Además se realizó una revisión de la literatura sobre los llamados angiogliomas. En opinión de los autores, la entidad de los angiogliomas se presenta dentro de un espectro general de neoplasias angiomatosas, que incluyen tumores cerebrales, en su mayoría gliomas de bajo grado, asociados a su vez, con un componente vascular importante.

Multidisciplinary approach to the endolymphatic sac tumour

Introducción: El adenocarcinoma papilar de saco endolinfático se asocia a la enfermedad de Von Hippel Lindau en el 15% de los casos, tiene un crecimiento lento pero elevada agresividad local, y no metastatiza. Clínicamente produce un Síndrome de Menière derivado de la compresión que provoca en el conducto endolinfático. Cuando debuta con pérdida de audición suele ser de forma brusca e irreversible. Se diagnostica con técnicas de imagen y el análisis de su estructura con inmunohistoquímica. Su tratamiento electivo es la exéresis quirúrgica, y su principal complicación el sangrado perioperatorio, que se puede evitar con embolización o radiación estereotáctica preoperatorio. Caso clínico: Presentamos un caso de un tumor de saco endolinfático en un paciente de 17 años aquejado de sordera unilateral y crisis de vértigo rotatorio, con antecedentes familiares de enfermedad de Von Hippel Lindau. Las pruebas complementarias mostraron una hipoacusia neurosensorial y una arreflexia vestibular derechas. En tomografía computarizada de peñascos se apreciaba una lesión en el acueducto vestibular. Se sometió al paciente a una petrosectomía con abordaje presigmoideo y preservación de laberinto, realizándose una exéresis total de la lesión. Se diagnosticó de tumor del saco endolinfático en el análisis anatomopatológico. Discusión: Ante un paciente con antecedentes familiares de enfermedad de Von Hippel Lindau y un cuadro clínico de vértigo incluso sin hipoacusia, o siendo esta leve, habría que pensar en la presencia de un tumor del saco endolinfático. La presentación clínica de sordera puede ser brusca e irreversible, incluso con imágenes negativas o poco concluyentes, por lo que una rápida actuación es importante para la preservación de esta función.

Introduction: Papilar adenocarcinoma of endolymphatic sac is related with Von Hippel Lindau disease at 15% of cases, has a slow growing with a high local aggressiveness, and doesn't metastasize. It causes symptoms of Meniere's syndrome due to the compression that produces at endolymphatic duct. When it presents with hearing loss is usually sudden and irreversible manner. The diagnostic is made with image tests and analysis of its structure with immunohistochemical tests. The elective treatment is surgical remove, and its main complication the perioperative bleeding it can be avoided with preoperative embolization or stereotactic radiation. Case report: A case of endolymphatic sac tumour is presented, in a 17-years-old male with unilateral deafness and crisis of rotate vertigo, with family history of Von Hippel-Lindau disease. Perceptive deafness and right vestibular arreflexia are detected at technical exploration. In a petrous bone computer tomography appears a mass at vestibular aqueduct. We performed a petrosectomy with presigmoidal approach and saving of inner ear. Pathological analysis revealed an endolymphatic sac tumour. Discussion: In patients with a family history of Von Hippel Lindau disease and clinical symptoms of vertigo and normal hearing or with slight hearing loss we should suspect the presence of endolymphatic sac tumor. The clinical presentation of hearing loss can be sudden and irreversible even with negative or inconclusive images. Therefore, a quick action is important for the preservation of this function.

Remote cerebellar haemorrhage after lumbar arthrodesis: Case report and literature review

El hematoma cerebeloso (HCD) como complicación en cirugía de raquis, es menos frecuente que el hematoma a distancia secundario a la cirugía intracraneal. Se manifiesta principalmente con cefalea o deterioro del nivel de consciencia y se ha asociado a la pérdida de LCR intra o postoperatoria. Presentamos un caso de HCD en una paciente de 55 años tras cirugía instrumentada de columna lumbar con fístula de LCR oculta, además de una revisión de la literatura con análisis de sus posibles causas, así como las implicaciones terapéuticas.

Remote cerebellar haemorrhage (RCH) is a rare complication of spinal surgery, less frequent than the RCH observed after an intracranial surgery. The patients principally complained of headache or were presented with deterioration in mental status. We report a case of RCH in a 55 years old woman that underwent lumbar arthrodesis with occult dural defect. We review the literature, analysing its causes and therapeutic implications.

Lung carcinoma metastasis presenting as a pineal region tumor

The pineal region is an unusual site for brain metastasis and most metastatic pineal lesions are asymptomatic. A 53 year-old man presented with severe headache, limitation of upward gaze and diplopia. The patient's neurological examination was unremarkable. Magnetic resonance imaging (MRI) scans of the brain demonstrated a 1,5 x 2 cm well demarcated solitary mass in the pineal region with hydrocephalus. Surgery was performed and adenocarcinoma was diagnosed. A systemic investigation revealed adenocarcinoma of the lung as primary lesion. Although rare, metastatic tumor should be considered in the differential diagnosis of pineal region tumors.

La región pineal es un sitio inusual para el depósito de metástasis y la mayoría de las metástasis pineales son asintomáticas. Un hombre de 53 años debutó con una cefalea intensa, limitación en la supraversión y diplopia. La exploración neurológica fue irrelevante. La resonancia magnética (RM) cerebral demostró una lesión solitaria de 1,5 x 2 cm bien delimitada, en la región pineal con hidrocefalia. Fue intervenido quirúrgicamente siendo el diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma. Un estudio sistémico descubrió un adenocarcinoma de pulmón como tumor primario. Aunque muy raramente, las metástasis deben considerarse en el diagnóstico diferencial de tumores de la región pineal.

Chiari type I Malformation in a patient with Poland's syndrome

La malformación de Chiari tipo I y el síndrome de Poland son dos patologías infrecuentes, más aún su presentación simultánea no había sido previamente descrita en la literatura. Se presenta el caso de un paciente varón de 27 años con antecedentes de síndrome de Poland, quien refirió cefalea y alteraciones motoras de los músculos intrínsecos de la mano izquierda. En los estudios de resonancia magnética de columna cervical fue encontrada la malformación de Chiari tipo I con siringomielia desde C1 a T2, la cual es tratada mediante descompresión del foramen magno, plastia de duramadre y remoción del arco posterior del atlas. Se presenta una discusión de los mecanismos em-briológicos que podrían estar implicados en la coexistencia de estas dos entidades, haciendo énfasis en el rol del mesodermo para-axial.

Chiari malformation type I and Poland's syndrome are two rare diseases and their simultaneous presentation had not been previously described in the literature. We report the case of a 27 year old male with history of Poland's syndrome, who referred headache and motor impairment of the intrinsic muscles of the left hand. In a cervical spine MR a Chiari I malformation with syringomyelia from C1 to T2 was found, which was treated by foramen magnum decompression, dural plasty and removal of the posterior arch of the atlas. A discussion of the embryological mechanisms that might be involved in the coexistence of these two entities is presented, emphasizing the role of para-axial mesoderm.

Biological cement extravasation into the spinal canal following kyphoplasty: Long-term follow-up. Report of one case and review of the literature

Introducción: La vertebroplastia y la cifoplastia son técnicas percutáneas mínimamente invasivas indicadas en el tratamiento de ciertas fracturas somáticas vertebrales. Ambas se basan en la introducción dentro del cuerpo vertebral de una sustancia llamada genéricamente cemento, el cual puede ser acrílico o biológico. Son técnicas no exentas de riesgos, destacando como principal complicación la extravasación del cemento. Dada la corta experiencia en el uso de cementos biológicos, existen hoy en día muchas dudas sin resolver acerca de su comportamiento a largo plazo, especialmente en caso de que se produzca una fuga del material de refuerzo vertebral. Objetivo: Presentamos un caso de extravasación intrarraquídea de cemento biológico durante una cifoplastia en un varón de 23 años y su evolución a largo plazo (3 años), realizando una revisión de la literatura publicada al respecto. Conclusiones: La mayoría de los estudios publicados tratan sobre la evolución del material de refuerzo dentro de un ambiente óseo, pero no hacen referencia a cómo evolucionaría el mismo fuera del espacio vertebral. Hemos apreciado, en nuestro caso, que el cemento extravasado no está siendo sustituido por hueso, sino que está sufriendo un proceso de reabsorción. La extravasación del material de refuerzo vertebral es una complicación importante y potencialmente grave de las técnicas de refuerzo vertebral percutáneo. Para evitarla se requiere una rigurosa técnica quirúrgica bajo control radioscópico. Los cementos biológicos tienen la ventaja de ser biocompatibles, biodegradables y osteoconductivos. La elección del cemento dependerá de las características de la interacción balón-trabécula.

Backgroun: Vertebroplasty and kyphoplasty are minimally invasive percutaneous techniques indicated in the treatment of some somatic vertebral fractures. Both are based on the introduction of a substance, called cement, inside the vertebral body. We can choose acrylic or biological cement. These techniques are not risk-free, cement extravasation being the main complication. Due to the short experience in the use of the biological cements, nowadays there are a lot of unresolved doubts about the long-term behaviour of these materials, especially in the case of leakage. Purpose: We report a case of biologic cement extravasation into the spinal canal during a kyphoplasty in a 23 year old man and its long-term follow-up (3 years), performing a review of the scientific literature related to the topic. Conclusions: Most of the papers in the literature discuss the behaviour of the reinforcement material inside a bony environment, but they do not refer to the evolution of the cement outside the vertebral space. We have appreciated in our case that the leaked cement is not being substituted for bone but it suffers a process of progressive resorption. The extravasation of the vertebral reinforcement material is an important and potentially serious complication of the vertebral augmentation techniques. To avoid this, a very precise chirurgical technique is necessary, under radiological guidance. Biocompatibility, biodegradability and osteoconductivity are the main advantages of biological cemnets. We base the choice of the cement on the balloom/trabeculae interaction.

Intracranial tuberculoma simulating a malignant tumor: Case report and literature review

Introducción: Las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis (TBC) que afectan al Sistema Nervioso Central (SNC) por diseminación hematógena no son una entidad infrecuente. El tuberculoma es un proceso inflamatorio granulomatoso que radiológicamente, en raras ocasiones, simula un tumor maligno. A continuación se expone el caso y la revisión de la literatura sobre un tuberculoma gigante frontal derecho que simula un tumor maligno. Caso clínico: Mujer de 64 años de edad que ingresa en nuestro hospital tras varias semanas de cefalea acompañada de trastornos del comportamiento y discreta hemiparesia derecha. Las imágenes de RMN cerebral mostraban una lesión frontal izquierda sugestiva de tumor maligno. Las imágenes de TAC mostraban afectación ósea. En la cirugía se observó una lesión nodular y avascular con posterior confirmación anatomopatológica de inflamación granulomatosa altamente sugestiva de tuberculoma. La PCR frente a Mycobacterium tuberculosis complex confirmó el diagnóstico. Los tuberculomas intracraneales son una forma poco frecuente de tuberculosis del SNC. El pronóstico está relacionado con el diagnóstico precoz, el grado de resección quirúrgica y el tratamiento complementario con fármacos antituberculosos. Conclusiones: Exponemos una presentación poco frecuente de un tuberculoma cerebral gigante que mediante RMN nos hizo pensar en un tumor maligno. La TAC mostró la infiltración ósea. El diagnóstico definitivo puede establecerse en base a los resultados anatomopatológicos de la biopsia cerebral o mediante la detección del ADN de Mycobacterium tuberculosis por PCR.

Introduction: Extrapulmonary manifestations of tuberculosis involving the central nervous system (CNS) due to haematogenous spread are not a rare entity. Tuberculoma is a granulomatous inflammatory process mimicking in rare occasions a malignant neoplasm radiologically. The authors report a case of a giant right frontal tuberculoma mimicking a malignant tumor and review the literature. Case report: A sixtyfour-year-old women with several weeks of headache and behavior alterations admitted at the hospital with light right hemiparesis. The MRI showed a left frontal tumor suggestive of a malignant tumor. CT showed bone infiltration. At surgery, a nodular, avascular lesion was found and pathological examination confirmed granulomatous inflammation suspecting tuberculoma. Mycobacterium tuberculosis complex-specific PCR assay confirmed diagnosis. Intracranial tuberculoma is an uncommon variety of central nervous system tuberculosis. The prognosis is related to the early diagnosis, surgical resection and the complementary antituberculosis treatment. Conclusions: We present the unusual presentation of a giant brain tuberculoma which MRI led us to believe was a malignant tumor. Computed Tomography revealed bone infiltration. Positive diagnosis could be established on the basis of the pathology results of a brain biopsy or detection of DNA of Mycobacterium tuberculosis in the PCR study.

Neuronavegación en la cirugía de la inestabilidad atloido-axoidea: "the spinal shift"

Intracranial aneurysm surgery: Basic principles and techniques