Neurocirugía

Prognostic models in severe head injury

El traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) es uno de los problemas sanitarios, sociales y económicos más importantes de los países industrializados. Muchos estudios recientes sobre esta entidad arrojan aún resultados pesimistas, presentando cifras de mortalidad y de pronósticos desfavorables muy similares a las publicadas en el último cuarto de siglo. A la hora de predecir el pronóstico de los pacientes con TCEG, se han diseñado diferentes "fórmulas o modelos pronósticos"que nosotros revisamos en este trabajo y cuyo objetivo primordial consiste en realizar predicciones fiables en futuros pacientes que sufran un TCEG. Estos modelos están formados de un lado, por un conjunto de "indicadores o factores pronósticos"y del otro, por unas "escalas pronósticas"que sirven para medir el pronóstico final de estos pacientes. Para la creación de estos modelos se utilizan diversas "técnicas o métodos estadísticos"que también serán analizadas en este artículo.

Severe head injury (SHI) is one of the most important health, social, and economic problems in industrialized countries. Most of the recent studies related to this entity still show pessimistic results, with percentages of mortality and unfavourable outcomes very similar than those reported in the last quarter of century. In order to make predictions for patients with SHI, different "prognostic formulas or models"reviewed in this manuscript, have been developed with the main objective of performing reliable predictions for patients with this pathology. These models are constructed by using a group of "prognostic indicators or factors"and different "prognostic scales"useful for measuring the final outcome. The different "statistical techniques or methods"necessary to develop these prognostic models are also analyzed in this paper.

Transsphenoidal approach to prolactinomas

Introducción. Para un gran número de tumores pituitarios, la cirugía es el tratamiento de primera línea y el abordaje transesfenoidal microquirúrgico el proceder más utilizado. El tratamiento actual de los prolactinomas es bastante controversial, por los buenos resultados alcanzados con los nuevos agonistas dopaminérgicos; no obstante la adenomectomía selectiva se incluye entre las modalidades de tratamiento para aquellos prolactinomas que no respondan a dicho tratamiento dopaminérgico. Objetivo. Evaluar los resultados del tratamiento microquirúrgico por vía transeptoesfenoidal de los adenomas productores de prolactina en el Servicio de Neurocirugía del Hospital "Hermanos Ameijeiras". Material y método. Presentamos un estudio retrospectivo y descriptivo de 63 pacientes intervenidos por vía sublabial transeptoesfenoidal microquirúrgica, portadores de este tipo de adenomas, y tratados en nuestro servicio desde 1996 hasta el 2003. Se analizan edad, sexo, cuadro clínico, tamaño de las lesiones, niveles hormonales, complicaciones y evolución postoperatoria. Resultados. Se encontró un franco predominio del sexo femenino, 86% (54 pacientes). Se operaron 31 pacientes con macroadenomas y 32 con microadenomas. La complicación más común en el postoperatorio fue la diabetes insípida transitoria (11 enfermos), siendo de poca trascendencia. Se logró reducir las cifras iniciales de prolactina a valores no tumorales en el 90.6% de lo microadenomas (29 casos) y en el 67.7% de los macroadenomas (21 casos). Los síntomas más frecuentes que aquejaban a nuestros pacientes mejoraron, sobre todo la cefalea en el 82% (36 casos) y los trastornos visuales en el 69% (18 casos). Conclusiones. Se concluye que la adenomectomía transeptoesfenoidal es un proceder seguro y eficaz como opción de tratamiento para pacientes con adenomas secretores de prolactina que tengan indicación quirúrgica.

Introduction. Transeptal transsphenoidal surgery for pituitary tumors is a well established surgical technique. In particular the use of medical treatment in patient with prolactinomas has induced the control of hiperprolactinemia and the shrinkage of the tumor in the great majority of the patients, for that reason the treatment of the prolactinomas is controversial. Objective. We evaluate the results of trassphenoidal microsurgical treatment of prolactin secreting adenomas at our Unit. Methods. We made a retrospective analysis of 63 patients operated on via transsphenoidal microsurgical technique for prolactin secreting adenomas between 1996 and 2003. Age, sex, symptoms, tumor size, hormonal levels, complications and postsurgical outcome werw considered. Results. There was a female predominance of 86% of the cases and middle aged patients were more commonly seen 31 patients had tumors more than 10mm in diameter on the CT scan. The most frecuent complication was transient diabetes insipidus (11 cases). Prolactin levels were reduced to non tumoral values in 90.6% of microadenomas (29 cases) and in 67.7% of macroadenomas (21 cases). Headache was the most frecuent complain in our patients with amelioration after surgery in 82% (36 cases). Campimetric visual defects werw reduced in 69% (18 cases). Conclusions. Transsphenoidal adenomectomy is a safe treatment option for patients with prolactin secreting adenomas with surgical indication.

Causes of reoperations in patients with lumbar spinal stenosis treated with instrumentations

Objetivo. En el presente trabajo analizamos las causas por las que se ha debido reintervenir a pacientes diagnosticados de estenosis de canal que habían sido tratados mediante descompresión quirúrgica y fijación lumbar. Material y métodos. Seleccionamos 74 pacientes entre enero de 1996 y diciembre de 2000 con un seguimiento mínimo de 4 años. Resultados. 16 (21,1%) fueron sometidos a una nueva intervención quirúrgica. La principal causa fue la estenosis de niveles adyacentes superiores a la instrumentación (en el 50%). Otras causas fueron la fibrosis perirradicular, la persistencia de estenosis tras la cirugía, el dolor neuropático, la desconexión del sistema de fijación, la compresión radicular por tornillos transpediculares y la rotura de tornillos. Conclusiones. Las complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica son bajas ya que la mitad de las reintervenciones en pacientes con estenosis del canal lumbar está producida por la estenosis del segmento superior a la fijación.

Objective. In present study we analyzes the causes leading to reoperation patients treated for lumbar spinal stenosis with laminectomy and lumbar instrumentation. Material and methods. 74 patients operated between January of 1996 and December of 2000 with a minimum 4 year follow-up were seleted for the study. Results. 16 patients (21 1%) underwent a new surgical intervention. The main cause for reoperation was stenosis of the adjacent level superiorly to the instrumentation (in 50%). Other causes were radicular fibrosis, persistence of stenosis after the surgery, neuropatic pain, failure of the instrumentation system, transpedicular screws misplacement and break of screws. Conclusions. Complications related with the initial surgical procedure are low, as half of the reoperations were due to stenosis of the segment superior to the fixation.

Metastatic meningioma to the eleventh dorsal vertebral body: total en bloc spondylectomy. Case report and review of the literature

Introduction. One in every thousand intracranial meningiomas metastatize extracranially. Lung and intraabdominal organs are most frequently affected. Only 7% involve vertebrae and just a dozen cases have been reported in the literature. To our knowledge, this is the first description of a total en bloc spondylectomy through a posterior approach for the treatment of an intraosseous metastatic meningioma to the eleventh dorsal vertebra. Case report. In March 1996, a 37 year-old male underwent surgical resection for a left occipital intraventricular benign meningioma (WHO I). He was reoperated in February 2002 due to local recurrence. By the end on 2003 he developed progressively invalidating dorsolumbar pain. MRI studies revealed a T11 intraosseous mass. In March 2004, a percutaneous biopsy and vertebroplasty were performed. The pathological specimen was identified as adenocarcinoma and he initiated chemotherapy. Advice from a second pathologist was seeked, who suggested the diagnosis of intraosseous meningioma. Workup studies failed to reveal any primary tumor. In May 2004 the patient was admitted to our department and a new transpedicular biopsy confirmed the diagnosis. In June 2004 he underwent T11 total en bloc spondylectomy (Tomita's procedure), fusion with bone and calcium substitute-filled stackable carbon-fiber cages, and T9 to L1 transpedicular screw fixation. No postoperative complications ocurred and he is, so far, free from primary and secondary disease. Definite pathology: benign meningioma (WHO I). Discussion. Distant metastases from intracranial meningiomas are rare entities, arising from benign lesions in, at least, 60% of cases. Enam et al proposed a specific pathological score to differentiate benign, atypic and malignant meningiomas. Such score correlates with the chance of metastatizing: more than 40% in malignant meningiomas compared to 3.8% of brain tumors overall. The ability to metastatize seems to be linked to vascular or lifatic invasiveness. Metastases ocurr more frequently in angioblastic, papillary and meningothelial variants. Hematogenous (especially venous; Batson's perivertebral plexus), linfatic and cerebrospinal fluid are the main routes involved in the spreading of the tumor. Craniotomy itself may also play a role, for the majority of patients have been previously operated on repeatedly. The interval between the onset of the intracranial disease and the appearance of the metastasis varies from months to many years. The value of transpedicular biopsy is widely recognized (efficacy over 80%) and the suitability of the specimen for pathological examination improves when wide inner caliber trephines are used. In the case presented we applied the oncologic concept of vertebral en bloc resection. We believe this case represents a paradigmatic indication of this technique because it respects the concepts of radical resection and spinal stability, and offers an opportunity for the curation of the disease.

Introducción. Las metástasis distantes de meningioma intracraneal ocurren en uno de cada mil meningiomas. La mayor parte afectan a pulmón u órganos intraabdominales. Sólo un 7% aparecen en vértebras. Se han publicado en torno a una docena de casos. Presentamos la primera descripción hasta la fecha de una vertebrectomía completa por vía posterior para tratar una metástasis intraósea de meningioma benigno en el cuerpo de T11. Caso clínico. Varón de 37 años de edad, intervenido en otro centro en Marzo de 1996 de meningioma benigno intraventricular occipital izquierdo de tipo transicional (OMS tipo I). Precisó reintervención por recidiva local en Febrero de 2002. A finales de 2003 comenzó con dolor dorsolumbar intenso y el estudio de RM espinal evidenció una masa intrósea en T11. En Marzo de 2004 se realizó biopsia transpedicular y vertebroplastia acrílica. El resultado histológico fue de adenocarcinoma y el paciente comenzó a recibir quimioterapia. Una segunda opinión sobre las muestras histológicas sugirió el diagnóstico de meningioma. El estudio de extensión tumoral no evidenció otra neoplasia primaria. En Mayo de 2004 ingresó en nuestro servicio donde se repite la biopsia transpedicular que confirma el diagnóstico de meningioma. En Junio de 2004 se realizó vertebrectomía T11 completa por vía posterior, según técnica de Tomita, artrodesis intersomática con cajas apilables de fibra de carbono rellenas de injerto óseo y sustituto cálcico, y fijación transpedicular T9 a L1. La evolución postoperatoria fue satisfactoria y, actualmente, se encuentra libre de enfermedad primaria y secundaria. Anatomía patológica definitiva: meningioma benigno (OMS I). Discusión. Las metástasis distantes de meningiomas intracraneales son entidades raras que en más del 60% de los casos provienen de meningiomas benignos. Enam y cols diseñaron una gradación según parámetros histológicos para diferenciar los meningiomas benignos de los atípicos y malignos. Dicha gradación correlaciona con la probabilidad de producir metástasis distantes: más del 40% en los meningiomas malignos frente a una media del 3.8% de todos los tumores cerebrales. La posibilidad de metastatizar parece relacionarse con la capacidad de invasividad vascular o linfática. Las metástasis son más frecuentes en las variantes angioblástica, papilar y meningotelial. Se describen tres vías de diseminación: hematógena (sobre todo venosa; plexo perivertebral de Batson) linfática y por LCR. La craneotomía podría ser otra vía de diseminación pues la mayoría de los pacientes han sido previamente multioperados del tumor craneal. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico del meningioma intracraneal y la aparición de la metástasis vertebral puede variar entre meses y años. La rentabilidad diagnóstica de la biopsia transpedicular es mayor del 80% y mejora cuanto mayor es el diámetro interno de la trefina utilizada. En el caso descrito, aplicamos el concepto oncológico de resección en bloque de la vértebra afectada. Creemos que se trata de una indicación paradigmática de esta técnica pues respeta los conceptos de resección radical y estabilidad de la columna, y otorga una oportunidad de curación de la enfermedad.

Meningioangiomatosis: report of two cases and literature review

La Meningioangiomatosis (MA) es una lesión benigna intracraneal poco frecuente. La mayoría de los casos son aislados, pero también se han descrito casos asociados a Neurofibromatosis (NF) tipo 2. Los casos asociados a NF suelen ser asintomáticos. Los casos no asociados a NF son sintomáticos, se presentan en niños y adultos jóvenes, y en general afectan a leptomeninge y a corteza cerebral subyacente. En este trabajo se describen 2 casos no asociados a NF en niños de 1 y 7 años de edad, que se manifestaron por crisis, las cuales desaparecieron tras la extirpación de la lesión. Histológicamente las lesiones eran de predominio celular en un caso y de predominio fibro-hialino en el otro. De la revisión de la literatura se concluye que las meningioangiomatosis no asociadas a NF suelen ser lesiones únicas, clínicamente suelen presentarse con crisis convulsivas, y pueden verse asociadas a otras patologías, fundamentalmente a meningiomas. Histológicamente las lesiones corresponden a una proliferación celular de hábito meningotelial que se dispone alrededor de los vasos corticales. A pesar de que todos los casos tienen características comunes, existe un amplio espectro de formas histológicas, que abarca desde casos más celulares hasta casos más fibrosos con calcificaciones. Estas diferencias podrían corresponder a diferentes estadios evolutivos de la lesión. La extirpación de la lesión conlleva la desaparición de los síntomas.

Meningioangiomatosis (MA) is a rare benign intracraneal lesion. The majority of cases are sporadic although the association of this lesion with familial neurofibromatosis (NF) type 2 is well known. NF-associated MA may be multifocal and is often asymptomatic and diagnosed at autopsy. Non-associated cases are usually symptomatic, occurs in children and young adults and frequently arise in leptomeninges and underlying cerebral cortex. In the present work, we describe two new non-associated cases of MA in two boys, seven and one year old with seizures that disappeared after surgical excision. Histopathologically, the lesion was predominantly cellular in one case and more fibrous in the other. From the literature review we concluded that sporadic cases present as single lesions which manifest by seizures or persistent headaches. Rarely MA has been described to coexist with meningiomas. Histopathologically, MA is characterized by a plaque-like proliferation of meningothelial and fibroblast-like cells surrounding small vessels and trapping islands of gliotic cortical tissue. The lesion does not show significant atypia, mitosis or necrosis. Although all cases of MA share unifying features, there are different degrees of histological presentation with cases predominantly cellular and others more fibrous and calcified. This could correspond to different stages in the evolution of the MA. Symptoms disappear with the complete excision of the lesion.

Paraganglioma of the vagus nerve

Los paragangliomas del nervio vago son tumoraciones vasculares benignas muy infrecuentes, de origen neuroectodérmico. Se manifiestan clínicamente como masas cervicales asintomáticas, aunque a veces pueden provocar afectación de pares craneales. Rara vez se acompañan de niveles elevados de catecolaminas. El diagnóstico se basa en la clínica apoyada en pruebas de imagen, donde la TAC y la RNM juegan un papel importante. La angiografía no sólo permite el diagnóstico sino además la realización de una embolización preoperatoria. El tratamiento más aceptado es la extirpación quirúrgica. Otra opción terapéutica en función de la lesión y de la situación del paciente es la radioterapia. En este trabajo se presenta un nuevo caso de un paraganglioma del nervio vago de localización cervical, con clínica de crisis hipertensivas y niveles altos de catecolaminas. Se realiza una revisión de la literatura y se describen las formas de presentación clínica, el diagnóstico y el manejo terapéutico de esta rara entidad.

Paragangliomas of the vagus nerve are uncommon vascular benign neoplasms of neuroectodermic origin. Initial clinical manifestation is usually as an asymptomatic cervical mass, although sometimes may cause lower cranial nerve palsies. These paragangliomas seldom associate to high levels of circulating catecholamines. Diagnosis is based on the clinics aided by imaging, where CT and MRI play an important role. Angiography is not only diagnostic, but it also allows preoperative embolization of the mass. Most accepted treatment is surgical removal, even though some paragangliomas are suitable for radiation therapy in very specific patients. In this paper we describe a new case of paraganglioma of the vagus nerve in a cervical location, with hypertensive episodes and high catecholamine-levels. The authors review the literature describing the clinical presentation, the diagnosis and the treatment of this rare lesion.

Bilateral pure T11-T12 facet dislocation without neurologic residual deficit

La luxación bilateral pura de facetas articulares (LFA) a nivel de la columna torácica, es una entidad rara pero que da lugar a graves lesiones medulares en un alto porcentaje de casos. En la gran mayoría de los casos se produce por un mecanismo de flexióndistraccion. Presentamos el caso de un varón que sufrió un politraumatismo con importantes lesiones toraco-abdominales y esqueléticas, por lo que estuvo ingresado en un hospital comarcal, y al que, un mes después, se le diagnosticó una luxación bilateral de facetas articulares a nivel T11-T12, que en un principio pasó desapercibida. El diagnóstico se obtuvo mediante las radiografías simples y la TC con reconstrucción sagital. Fue intervenido quirúrgicamente para realizar la reducción de la luxación y fijación instrumentada a nivel T11-T12. La recuperación fue completa en la primera semana postoperatoria. La LFA pura a nivel torácico, en un elevado porcentaje, se asocia a lesiones toracoabdominales que agravan el proceso y pueden contribuir a que las LFA pasen inadvertidas inicialmente, sobre todo en pacientes sin afectación neurológica, con riesgo de provocar un daño neurológico secundario. La TC con reconstrucción sagital nos permite realizar un diagnostico adecuado y precoz. El tratamiento es quirúrgico, tanto para la reducción como para la fijación posterior, ya que se trata de una lesión altamente inestable. El pronóstico es malo en pacientes con lesiones medulares completas, mientras que la mejoría es frecuente en los casos de lesión incompleta.

Bilateral pure facets dislocation in the thoracic spine is rare, but when it does occur in almost every istance produces a severe spinal cord lesion. It is thought to be caused by a flexion distraction mechanisms in most of the cases. A case is presented of a male suffered a polytrauma with important thoracic, abdominal, and esqueletic injuries in a car accident. The patient was in a hospital during two weeks, and one month after the trauma a bilateral pure dislocation of T11-T12 facets was diagnosed. Diagnosis was made with radiographs and CT with sagittal reconstruction. After an open reduction and fixation, recovery was complete within the first postoperative week. Facet dislocation in the thoracic spine is associated in many cases with thoracic and abdominal injuries that worsen the clinical picture, and thus it may contribute to misdiagnosis of the facet dislocation, specially in the cases with no neurological symptoms, adding a risk of secondary spinal cord damage. High-resolution CT with sagittal reconstruction provides an adequate and rapid demonstration of the luxation and associated thoraco-abdominal damages. Facet dislocation are unstable injuries that require open reduction and fixation. Recovery of patients with incomplete lesions is frequent, however, recovery from complete lesions did not occur.