Neurocirugía

Surgical targets in Psychiatric disorders: From movement to emotions

La estimulación cerebral profunda para las enfermedades psiquiátricas que son refractarias a los distintos tratamientos convencionales, se está realizando actualmente debido en gran parte a los conocimientos adquiridos en la cirugía para los trastornos del movimiento, sobre todo la enfermedad de Parkinson (EP). La depresión, los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y el síndrome de Gilles de la Tourette son problemas córtico-estriato-tálamo-corticales relacionados con los circuitos límbicos de los ganglios basales. En esta revisión se analizan las distintas dianas quirúrgicas para las diferentes patologías neuro-psiquiátricas. Para el TOC actualmente existen dos dianas, el complejo estriado ventral (VS)-núcleo accumbens (Nacc) y el núcleo subtalámico (NST). Para la depresión refractaria, el área subgenual (área 25 de Brodmann) y el VS/Nacc. Para el Tourette, el ventralis oralis interno y centromediano parafascicularis (Voi, CM/Pf) del tálamo y el globo pálido interno (GPi). En la actualidad no existe una única diana específica en cualquiera de las patologías, ya que los resultados clínicos tras la estimulación pueden considerarse similares. Por otro lado, una misma diana quirúrgica puede mejorar diferentes patologías.

Deep brain stimulation (DBS) for psychiatric disorders refractory to conventional treatments are currently been performed based in the knowledgment obtained in the motor disorder surgery and mainly in Parkinson's disease. Depression, obsessive-compulsive disorder (OCD) and Tourette syndrome, all of them are cortico-striato-thalamo-cortical pathological process involved in the limbic loop of the basal ganglia. This review describes the different targets in these pathological neuro-psychiatric disorders. For OCD there are currently two targets, ventral striatum (VS) Accumbens nucleus (Nacc) and the subthalamic nucleus (STN). In refractory depression the subgenual area (25 Brodmann area) and VS/Nacc. For Tourette syndrome the ventralis oralis internus and centromedianum/parafascicularis of the thalamus (Voi and CM/Pf) and the internal part of the globus pallidus (GPi). Currently there are no specific surgical target for each pathological disorder because clinical results reported are very similar after stimulation surgery. In other point, a selected surgical target also may improve different pathologies.

Treatment of intrinsic brain tumors located in motor eloquent areas: Results of a protocol based in navegation, tractography and neurophysiological monitoring of cortical and subcortical structures

Objetivos: El papel actual del tratamiento microquirúrgico de los tumores cerebrales intrínsecos se basa en alcanzar la máxima resección volumétrica del tumor minimizando la morbilidad postoperatoria. El propósito del trabajo es estudiar los beneficios de un protocolo diseñado para tratar tumores localizados en áreas elocuentes motoras, en el que se incluye la navegación y la estimulación de tractos motores subcorticales. Material y métodos: Se han incluido 17 pacientes con tumores corticales y subcorticales de área motora tratados quirúrgicamente. Para la planificación preoperatoria se fusionaron en el sistema de navegación estudios anatómicos, de resonancia funcional motora (RNM-f) y los tractos subcorticales generados por estudios de tensor de difusión (DTI). La monitorización intraoperatoria incluía el mapeo motor por estimulación cortical y subcortical directa (ECD y EsCD) e identificación del surco central por inversión de la onda N20 con electrodos corticales multipolares. La localización de los puntos con respuesta positiva a la ECD o EsCD se correlacionaba con las áreas corticales o tractos funcionales motores definidos en los estudios preoperatorios gracias al navegador. Resultados: La resección volumétrica tumoral media fue del 89.1±14.2% del volumen tumoral calculado en los estudios preoperatorios, con resección total (≥100%) en doce pacientes. En el preoperatorio había focalidad neurológica deficitaria motora en el 58.8% de los pacientes, que aumentó al 76.5% a las 24 horas de la cirugía y se redujo a los 30 días al 41.1%. Hubo una gran correlación entre los datos anatómicos y funcionales, tanto a nivel cortical como subcortical. Sin embargo, en seis casos no se pudo identificar anatómicamente el surco central y en muchos pacientes la RNM-f ofrecía datos contradictorios. Se realizaron un total de 52 ECD con respuesta motora positiva que identificaba el área motora primaria, alcanzándose una correlación positiva del 83.7%. Se realizaron un total de 55 EsCD con respuesta motora positiva que identificaban tractos corticoespinales procedentes del área motora primaria. La distancia media entre los puntos de respuesta y la ubicación de los haces en el navegador era de 7.3±3.1mm. Conclusiones: La integración de estudios anatómicos y funcionales preoperatorios e intraoperatorios permite una resección funcional que amplía de forma significativa la resección tumoral de los tumores alojados en áreas elocuentes motoras. La navegación permite integrar y reconocer la correlación entre los datos preoperatorios y los hallazgos intraoperatorios. Las áreas funcionales motoras corticales se reconocen anatómica y funcionalmente en el preoperatorio mediante estudios de RNM y RNM-f y las subcorticales con TDI y la generación de la tractografía a partir del mismo, mientras que la confirmación intraoperatoria se consigue mediante la ECD y estudio de inversión de la onda N20 para las áreas corticales y con la EsCD para las subcorticales. El tratamiento microquirúrgico guiado por navegación y con la ayuda de los estudios descritos permite resecciones tumorales medias del 90% en lesiones tumorales de áreas motoras corticales y subcorticales elocuentes con una morbilidad neurológica alta en el postoperatorio inmediato que se reduce de forma significativa a las cuatro semanas. Los estudios en curso deben definir los márgenes de seguridad para la resección funcional que tengan en consideración el 'shift' cerebral operatorio. Finalmente, queda por demostrar el beneficio de estos protocolos en intervalo libre de enfermedad, de recidiva o en la supervivencia final de los pacientes.

Objectives: The role of the microsurgical management of intrinsic brain tumors is to maximize the volumetric resection of the tumoral tissue minimizing the postoperative morbidity. The purpose of our paper has been to study the benefits of an original protocol developed for the microsurgical treatment of tumors located in eloquent motor areas where the navigation and electrical stimulation of motor subcortical pathways have been implemented. Materials and methods: A total of 17 patients operated on for resection of cortical or subcortical tumors in motor areas were included in the series. Preoperative planning for multimodal navigation was done integrating anatomic studies, motor functional MRI (f-MRI) and subcortical pathways volumes generated by diffusion tensor imaging (DTI). Intraoperative neuromonitorization included motor mapping by direct cortical and subcortical electrical stimulation (CS and sCS) and localization of the central sulcus using cortical multipolar electrodes and the N20 wave inversion technique. The location of all cortical and subcortical stimulated points with positive motor response was stored in the navigator and correlated with the cortical or subcortical motor functional structures defined preoperatively. Results: The mean tumoral volumetric resection was 89.1±14.2% of the preoperative volume, with a total resection (≥100%) in twelve patients. Preoperatively a total of 58.8% of the patients had some motor deficit, increasing 24 hours after surgery to 76.5% and decreasing to 41.1% a month later. There was a great correlation between anatomic and functional data, both cortically and subcortically. However, in six cases it was not possible to identify the central sulcus and in many cases fMRI gave contradictory information. A total of 52 cortical points submitted to CS had positive motor response, with a positive correlation of 83.7%. Also, a total of 55 subcortical points had positive motor response, being in these cases 7.3±3.1mm the mean distance from the stimulated point to the subcortical tract. Conclusions: The integration of preoperative and intraoperative anatomic and functional studies allows a safe functional resection of the brain tumors located in eloquent areas, compared to the tumoral resection based on anatomic imaging studies. Multimodal navigation allows the integration and correlation among preoperative and intraoperative anatomic and functional data. Cortical motor functional areas are anatomically and functionally located preoperatively thanks to MRI and fMRI and subcortical motor pathways with TDI and tractography. Intraoperative confirmation is done with CS and N20 inversion wave for cortical structures and with sCS for subcortical pathways. With this protocol we achieved a mean of 90% of volumetric resection in cortical and subcortical tumors located in eloquent motor areas with an increase of neurological deficits in the immediate postoperative period that significantly decreased one month later. Ongoing studies will define the safe limits for functional resection taking into account the intraoperative brain shift. Finally, it must be demonstrated if this protocol has any benefit for patients concerning disease free or everall survival.

Postoperative complications in Chiari I malformation: duroplasty and cerebrospinal fluid leak

El tratamiento quirúrgico de la malformación de Chiari tipo I consiste en realizar una descompresión ósea suboccipital. Está descrito que pueden producirse complicaciones derivadas de la cirugía, sobre todo si se realiza apertura dural y posterior cierre con injerto (duroplastia). Una de las más importantes por su difícil manejo, es la fístula de líquido cefalorraquídeo en la zona quirúrgica. Objetivo: Llevar a cabo una revisión postquirúrgica, donde analizaremos la evolución de los pacientes y la correlación de las complicaciones respecto al tipo de plastia dural usada. Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en nuestro centro entre el año 1997 y 2008, ambos inclusive, recogiendo un total de 36 pacientes. A todos ellos se les realizó un estudio pre y postoperatorio con resonancia magnética craneoespinal, así como un examen neurológico antes y después de la intervención. La intervención quirúrgica consistió en una descompresión ósea suboccipital, junto con la extirpación del arco posterior de C1 o C2 (dependiendo del descenso amigdalar), y duroplastia con injerto autólogo (pericráneo) o con injerto heterólogo (Gore-tex). Resultados: Tras un seguimiento medio de 2 años obtuvimos los siguientes resultados clínicos: excelente (55%), si hubo gran mejoría clínica; bueno (29%), si hubo leve mejoría; y malo (16%), si no hubo mejoría o hubo empeoramiento. En los 30 pacientes a los que se les realizó duroplastia (18 plastia artificial, 12 plastia autóloga de pericráneo occipital), aparecieron 6 casos de fuga de líquido cefalorraquídeo, no existiendo asociación significativa entre el tipo de plastia dural y la presencia de fístula. Conclusiones: Los síntomas que mejoran en mayor medida en los pacientes intervenidos en nuestro centro son la cefalea, el dolor cervical y el mareo. A pesar de existir mayor número de fístulas de líquido cefalorraquídeo en el grupo de pacientes con plastia artificial respecto al grupo con plastia de pericráneo, no es un hallazgo significativo.

The surgical treatment of Chiari I malformation is to carry out a suboccipital decompression. It is described that postoperative complications may occur, especially if the dura is open and closed using a graft (duraplasty). Among them, one of the most important events due to its difficult handling is cerebrospinal fluid leak through the suture line. Objective: To conduct a postoperative review to analyze the outcome of the patients and the occurrence of complications depending on the dural plasty used. Material and methods: A retrospective study was carried out between 1997 and 2008, both inclusive, where we assessed 36 patients. All of them were studied with preoperative and postoperative craneoespinal magnetic resonance, and by a thorough clinical examination performed before and after the surgery. The surgical procedure consisted of suboccipital decompression and resection of the posterior arch of C1 or C1 and C2 (depending on the extent of the caudal displacement of the tonsils), followed by duraplasty using either an autologous graft (pericranium) or a synthetic graft (Gore-tex). Results: After a mean follow-up of 2 years, the clinical results were: excellent (55%), if there was a great clinical improvement; good (29%), if there was slight improvement; and bad (16%), if there was no improvement or there was worsening. In the 30 patients given a duraplasty (18 with an artificial graft, 12 with an autologous pericranium graft), 6 cases of cerebrospinal fluid leak appeared, although no significant association between the type of dural plasty and the presence of leak was observed. Conclusions: The best results were obtained for headaches, cervical pain and dizziness. Despite the fact that there were more cases of cerebrospinal fluid leak in patients receiving an artificial graft compared to patients with pericranium graft, there was no significant difference.

Pituitary apoplexy: A review

La apoplejía pituitaria es un síndrome caracterizado por una necrosis o hemorragia en el seno de un tumor hipofisario. Clínicamente cursa con cefalea repentina, signos de irritación meníngea, alteraciones en la agudeza visual, incluso ceguera y en ocasiones disminución del nivel de conciencia. Para el diagnóstico es fundamental la realización de pruebas radiológicas, siendo la de elección la resonancia magnética. El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica sellar transesfenoidal urgente y terapia sustitutiva con altas dosis de corticoides.

Pituitary apoplexy constitutes a syndrome that is characterized by the ischemic infarction or hemorrhage into a pituitary tumour. Clinically the patient develops sudden headache, meningismus, visual disturbances, even blindness, and occasionally decrease in level of consciousness. To diagnose it is basic to perform a cerebral MRI. Treatment consists in urgent sellar decompression by transsphenoidal surgery and substitute therapy with steroids.

Intra-spinal clear cell meningioma: Case report and literature review

El meningioma de células claras es una variedad rara de meningioma, que se presenta con particular frecuencia a nivel del ángulo ponto-cerebeloso y el canal raquídeo. Se describe un caso de un paciente femenino de 28 años de edad con un síndrome de cauda equina completo. La resonancia magnética nuclear de columna lumbo-sacra reveló una lesión tumoral que ocupa el canal raquídeo desde L3 a S1. Se realizó una resección subtotal cuyo examen histopatológico reveló un meningioma de células claras. Fue indicada radioterapia complementaria, sin embargo, se descubrió que la paciente estaba embarazada, por lo que debió ser pospuesta La recidiva fue clínicamente evidente a los siete meses, requiriendo nueva resección y radioterapia complementaria. Se realizó una revisión sistemática de la literatura, exponiéndose el comportamiento del meningioma de células claras dentro del canal espinal.

Clear cell meningioma is a rare variety of meningiomas, occurring frequently at the cerebellopontine angle and spinal canal. A case of a female patient 28 years of age with a complete cauda equina syndrome was described. Magnetic resonance imaging of lumbo-sacral spine revealed a mass lesion occupying the spinal canal from L3 to S1. Subtotal resection was performed and pathological examination revealed a clear cell meningioma. Radiotherapy was indicated, however, it was delayed because we discovered that the patient was pregnant. The recurrence was clinically evident at seven months and a new surgical resection previous complementary radiotherapy was necessary. A systematic review of literature was performed, exposing the behavior of clear cell meningioma in the spinal canal.