Revista de la Sociedad Española del Dolor

¿Por qué las Unidades del Dolor deben ser multidisciplinarias?

Remifentanyl in neurosurgery: Impact on early extubation and implications for the early postoperative period

Objectives: To determine whether the use of a new opioid such as remifentanyl modifies the standard care provided to patients undergoing elective neurosurgery in our hospital. To assess the time of extubation and the length of stay in the Intensive Care Unit (ICU). Material and method: Retrospective study of a cohort of neurosurgical patients free from complications undergoing elective supratentorial tumor surgery through craniotomy. All consecutive patients between November 2003 and February 2004 were included in the study. Data were obtained from pre-anesthesia, anesthesia and intensive care medical records. Age, sex, ASA risk, anesthetic technique, length of the surgical procedure, intraoperative opiate use, time and place of extubation, as well as length of stay in the ICU, were recorded. In order to study the impact of intraoperative opiate use on the time of extubation and the postoperative stay, patients were divided in two groups: remifentanyl and fentanyl. The descriptive analysis of quantitative endpoints is shown with mean values, standard deviations and quartiles, and is graphically shown using box charts; for qualitative endpoints, contingency tables were used. Intergroup comparisons were performed using the chi-square test for qualitative endpoints and the Student´s t or Mann Whitney test for quantitative endpoints. Results: Thirty two elective craniotomies were performed for resection of supratentorial tumors in patients free from complications, and data were obtained from 31 patients. The statistical analysis did not show differences regarding sex, age or ASA classification between patients receiving remifentanyl (18) and patients receiving fentanyl (13) intraoperatively. When remifentanyl was used in 67% of patients, total intravenous anesthesia (TIVA) was provided for anesthetic maintenance, while sevoflurane was used in 77% of patients with fentanyl. Length of surgical-anesthetic procedure was greater in the fentanyl group, with a mean difference of almost one hour. Extubation was performed in the operating room in 67% of patients in the remifentanyl group and in the ICU in 100% of patients in the fentanyl group; however, this did not result in an earlier discharge from the Intensive Care Unit. Conclusion: Data suggest that remifentanyl facilitates the extubation. New pharmacological options allow variations of the clinical practice that can benefit our patients. However, these changes do not lead to a shorter stay in the ICU, since that does not only depends on clinical factors, but also on organizational factors.

Objetivos: Determinar si el uso de un nuevo opioide como remifentanilo modifica la actuación habitual en el manejo de los pacientes neuroquirúrgicos programados en nuestro centro. Valorar el momento de la extubación y la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Material y método: Estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes neuroquirúrgicos no complicados sometidos a cirugía tumoral supratentorial programada mediante craneotomía. La muestra consistió en todos los casos consecutivos entre noviembre de 2003 y febrero de 2004. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas de preanestesia, anestesia y de cuidados intensivos. Se recogió edad, sexo, riesgo ASA, técnica anestésica, duración quirúrgica, opioide intraoperatorio empleado, momento y lugar de la extubación, así como la duración de la estancia en UCI. Para estudiar la influencia del opioide intraoperatorio empleado sobre los resultados de momento de la extubación y estancia postoperatoria se dividen los casos en dos grupos: remifentanilo y fentanilo. El análisis descriptivo de variables cuantitativas se presenta mediante media, desviación estándar y cuartiles y gráficamente con diagramas de cajas; cara las variables cualitativas mediante tablas de contingencia. Las comparaciones intergrupo se realizaron con test Chi cuadrado en el caso de variables cualitativas y con t de Student o Mann-Whitney en las cuantitativas. Resultados: Se realizaron 32 craneotomías para resección de tumores supratentoriales programadas no complicadas, obteniéndose los datos de 31 casos. Tras el análisis estadístico no se objetivan diferencias respecto al sexo, edad ni clasificación ASA entre los pacientes que recibieron remifentanilo (18) y aquellos a los que se les administró fentanilo (13) intraoperatorio. Cuando se utilizó remifentanilo, en el 67% de los casos, se optó por realizar anestesia total intravenosa (TIVA) para el mantenimiento anestésico, mientras que el sevoflurano fue utilizado en el 77% de los pacientes con fentanilo. La duración quirúrgico-anestésica fue superior en el grupo de fentanilo, con una diferencia media aproximada de una hora. La extubación se realizó en quirófano en el 67% de los casos en el grupo remifentanilo y en UCI en el 100% de los casos en el grupo fentanilo; sin embargo, esto no se reflejó en un alta más precoz de la Unidad de Cuidados Intensivos. Conclusión: Los datos señalan una facilitación de la extubación con remifentanilo. Las nuevas opciones farmacológicas permiten variaciones en la práctica clínica de las que se pueden beneficiar nuestros pacientes. Sin embargo, estos cambios no se traducen en una menor estancia en UCI, ya que esta no está sólo condicionada por razones clínicas sino también organizativas.

The role of the neurologist in the Pain Unit?

Introduction: In the Multidisciplinary Chronic Pain Unit at the University Hospital "12 de Octubre" work a full-time anesthesiologist, a full-time specialist in internal medicine and a full-time rheumatologist. They are supported by an occupational therapist and a psychologist. We review the usefulness of a neurology support service, which was originally aimed to contribute to the management of patients with neuropathic pain, an specialty that in our hospital setting has traditionally not been involved in the care of these patients referred to pain units. Methods: We describe the activity of a neurology service over a six-month period. Such service is integrated in the Pain Unit and it is staffed by a neurologist that one day during the week assesses the patients referred to him by the Unit, issues an interconsultation report and discuss his/her opinion with the referring physician or with the whole Unit. Demographic data, source of referrals to the Unit, reason of the referral to the Unit, reason of the referral to the neurology service, prior treatment, pain severity, length of evolution, diagnosis, presence and severity of neuropathic pain, presence or absence of occupational or legal psychiatric disorders, and whether the etiological diagnosis changed after consultation, physiopathogenic mechanisms involved in pain, and study plan, treatment, follow-up and destination. Results: The analysis of our study population, compared to the overall population of patients referred to the Unit, shows that our subpopulation has a greater mean age compared to the population referred to the Unit and is of a high complexity, not only due to pain, but also to chronicity, severity and a long history of prior treatments. Interestingly, a significant percentage of the patients referred did not have neuropathic pain. Etiological diagnosis was changed in a few cases, but is most of them a better exploration of physiopathogenic mechanisms involved in neuropathic pain resulted in the variation of diagnosis study, therapeutic options and prognosis. Finally, when comparing the patients referred to our service with those of an outpatient neurology service, the absence of headaches and central pain conditions that could benefit from therapeutic options provided by a pain unit is surprising. Conclusions: We have shown how a consultant neurologist can be useful in a Pain Unit in order to contribute to the etiological diagnosis of complex patients, to confirm or discard the presence of neuropathic pain, to contribute to the study and description of several positive phenomena that are present and its potential relationship with specific physiopathological mechanisms, as the basis for ordering additional tests and treatments aimed to such mechanisms, to explain the patient the nature of his/her pain, and to help in the follow-up and prognosis. We believe that the model of a consultant neurologist integrated in a multidisciplinary chronic pain unit or working in parallel with an existing pain unit, improves the health care and the range of therapeutic options provided to patients with chronic pain.

Introducción: La Unidad Multidisciplinaria de Dolor Crónico del Hospital Universitario 12 de Octubre está compuesta por una anestesióloga, una internista y un reumatólogo con dedicación absoluta. Con ellos colaboran una rehabilitadora y una psicóloga. Se analiza la utilidad de una consulta de apoyo de neurología, en principio destinada a contribuir al manejo de pacientes con dolor neuropático, especialidad que en nuestro medio tradicionalmente no ha participado en la atención a estos pacientes dentro de las Unidades del Dolor. Métodos: Se describe la actividad de la consulta de neurología durante seis meses. Dicha consulta está integrada en la Unidad, es desempeñada por un neurólogo que un día a la semana valora a los pacientes remitidos por la propia Unidad, emite un informe de interconsulta y discute con el médico remitente, o con toda la Unidad, su opinión. Se analizan las características demográficas, lugar de procedencia a la unidad, motivo de consulta en la unidad, motivo de consulta neurológico, tratamiento previo, intensidad del dolor, tiempo de evolución, diagnóstico, presencia e importancia del dolor neuropático, presencia o ausencia de patología psiquiátrica, laboral o judicial, y si hubo o no tras la consulta, modificación en el diagnóstico etiológico, de los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el dolor, en el plan de estudio, tratamiento, seguimiento y destino. Resultados: Al analizar nuestra población, en comparación con el conjunto de la población de la Unidad destaca que este subgrupo es de mayor edad que el atendido en la Unidad y es de gran complejidad, no sólo debido a su dolor sino también a su cronicidad, intensidad y larga historia de tratamientos previos. Llama la atención que en un porcentaje significativo de los pacientes remitidos no había dolor neuropático, se modificó el diagnóstico etiológico en una minoría, pero en la mayoría una mejor exploración de los mecanismos fisiopatogénicos del dolor neuropático contribuyó a la variación del estudio diagnóstico, opciones de tratamiento y pronóstico. Por último, al comparar los pacientes atendidos con los de una consulta de neurología ambulatoria sorprende la ausencia en esta no sólo de cefaleas sino también de pacientes con dolores centrales que se podrían beneficiar de las posibilidades terapeúticas de una unidad del dolor. Conclusiones: Demostramos cómo un neurólogo consultor en una Unidad del Dolor puede ser útil para contribuir al diagnóstico etiológico de pacientes complejos, confirmar o descartar la presencia de dolor neuropático, contribuir al estudio y disección de los diferentes fenómenos positivos presentes y su posible adscripción a mecanismos fisiopatológicos concretos, base de la indicación de pruebas complementarias, de tratamientos dirigidos a esos mecanismos, explicar al paciente la naturaleza de su dolor, ayudar al seguimiento y pronóstico. Creemos que el modelo de un neurólogo consultor integrado en una Unidad Multidisciplinar de Dolor Crónico, frente a otros modelos de consultas unidisciplinares o en paralelo con las unidades de dolor ya existentes, enriquece la atención y la gama de opciones terapéuticas de los pacientes con dolor crónico.

Association between chronic use of oral fentanyl citrate and teeth decay and loss

Objectives: The aim of this study was to determine whether the use of oral fentanyl citrate can be related to teeth decay and loss, and if so, whether such effect can be prevented or minimized. A case seen in our unit is reported. Patients and methods: We studied the case of a 53-years old male admitted in our Pain Clinic that was taking oral fentanyl citrate for the management of chronic pain caused by cervical and lumbar postlaminectomy syndrome and in which teeth decay and loss occurred. Seventy seven patients that were also receiving chronic treatment with the same drug were reviewed in order to determine the frequency and magnitude of this potential association. Results: Dental hygiene of patients did not changed throughout the treatment with oral fentanyl citrate. No other patient developed odontal disorders after the beginning of the treatment. This single patient had a poor dental hygiene. Conclusion: Chronic use of oral fentanyl citrate is a factor that may contribute, although in rare cases, to teeth decay and loss. An appropriate dental hygiene can prevent or at least minimize the impact of chronic use of oral fentanyl citrate on dental health.

Objetivos: El objetivo de este estudio ha sido conocer si el uso crónico de citrato de fentanilo oral puede guardar relación con la aparición de caries y con la pérdida de piezas dentales, y de ser así, si hubiera forma de evitar o minimizar este efecto, a propósito de la aparición de un caso en nuestra unidad. Pacientes y métodos: Se estudió el caso de un varón de 53 años en tratamiento por nuestra Clínica del Dolor, que tomaba citrato de fentanilo oral para el tratamiento de un dolor crónico en el contexto de un síndrome postlaminectomía cervical y lumbar, y en el que aparecieron varias caries y pérdida de piezas dentales. Se revisaron los 77 pacientes a los que en la actualidad, también tratábamos de forma crónica con este fármaco, para estudiar la frecuencia y magnitud de esta posible asociación. Resultados: La higiene dental de los distintos pacientes no varió durante el tratamiento con citrato de fentanilo oral. La existencia de trastornos odontógenos añadidos con posterioridad al inicio del tratamiento, no apareció en ningún otro caso. Este único paciente presentaba un aseo dental defectuoso. Conclusión: El uso crónico de citrato de fentanilo oral es un factor que puede contribuir, aunque de forma infrecuente, a la aparición de caries y pérdida de piezas dentarias. Una adecuada higiene dental podría evitar, o al menos minimizar, la repercusión del uso crónico de citrato de fentanilo oral sobre la salud dentaria.

Observational study of epidural analgesia used in labour: Complications of this technique in 5,895 pregnant women

Objectives: a) To determine the incidence of complications related to regional analgesia technique during the procedure, during dilatation and after delivery; and b) to ascertain whether post-delivery complications related to the analgesic technique are more frequent when the combined epidural-subarachnoid (CES) technique is used, compared to epidural analgesia. Material and method: We conducted a descriptive and analytical observational study. The study population included all women that demanded regional analgesia at the Epidural Analgesia Unit of our Hospital (5,895 pregnant women) and fulfilled all the inclusion criteria, from January 1, 2002 to January 1, 2003. Techniques used for the management of labour pain were epidural analgesia and combined epidural-subarachnoid technique. Results: The most frequent complication associated to the technique was paresthesia (43.5%) followed by hematic puncture (5.9%). Unintentional dura mater puncture occurred in 0.6%. The most frequent complications during the dilatation period were itching (11.4%) and lateralized analgesia (9%). The most frequent complications during the post-delivery period were back pain (9.8%) and headache (2%). Complications were, in general, more frequent among pregnant women undergoing the CES technique compared to the standard epidural analgesia. Conclusions: Complications that can appear due to this type of analgesia range from rare but potentially dangerous complications if they go unnoticed (such as intravascular injection of local anesthetics or total spine blockade) to more common complications such as paresthesia with still unknown long-term effects. Other complications, such as back pain or urinary retention, require controlled and randomized prospective studies on a high number of patients in order to clarify their potential association with epidural analgesia. Post-dural puncture headache appears in half the cases of unnoticed dural puncture, this usually occurring in 1.5% of pregnant women undergoing epidural analgesia technique. In our study, however, it occurred with a less-than-expected frequency, despite being a teaching hospital in Anesthesiology. Further extensive studies are also required in order to determine the actual incidence of complications, such as epidural hematoma or epidural abscess.

Objetivos: a) Conocer la incidencia de las complicaciones relacionadas con la técnica de analgesia regional durante la realización de la técnica, durante la dilatación y en el postparto; y b) conocer si las complicaciones del postparto relacionadas con la técnica analgésica son más frecuentes cuando se realiza la técnica combinada epidural-subaracnoidea (CES) en comparación con la analgesia epidural. Material y método: Hemos realizado un estudio observacional descriptivo y analítico. Como sujetos del estudio hemos incluido a todas las mujeres que solicitaron la administración de analgesia regional a la Unidad de Analgesia Epidural de nuestro hospital (5.895 embarazadas) y cumplían los criterios de inclusión, en un periodo de tiempo que empieza en el 1 de enero del año 2002 y termina el 1 de enero del año 2003. Las técnicas empleadas para el control del dolor del trabajo del parto fueron la analgesia epidural y la técnica combinada epidural-subaracnoidea. Resultados: La complicación que más frecuentemente apareció durante la realización de la técnica fueron las parestesias (43,5%) seguido de la punción hemática (5,9%). La punción no intencionada de la duramadre ha ocurrido en el 0,6%. Las complicaciones que más frecuentemente aparecieron durante el periodo de dilatación fue el prurito (11,4%) y la analgesia lateralizada (9%). La complicación más frecuente del periodo postparto fue el dolor de espalda (9,8%) y la cefalea (2%). Las complicaciones en general han sido significativamente más frecuentes en las embarazadas a las que se les aplicó la técnica CES, en comparación con la analgesia epidural convencional. Conclusiones: Las complicaciones que pueden aparecer debido a este modo de analgesia van desde unas poco frecuentes y potencialmente peligrosas si pasan desapercibidas (como la inyección intravascular de anestésicos locales o el bloqueo espinal total) a otras más frecuentes como las parestesias, con una repercusión a largo plazo todavía desconocida. Otras complicaciones como el dolor de espalda o la retención urinaria, necesitan de estudios prospectivos controlados y aleatorizados con gran número de pacientes para aclarar la posible relación con la analgesia epidural. La cefalea postpunción dural aparece en la mitad de los casos de punciones durales inadvertidas, que suele ocurrir en el 1,5% de las gestantes a las que se les realiza la técnica de analgesia epidural, aunque en nuestro estudio ha ocurrido con una frecuencia menor a la esperada a pesar de ser un hospital docente en Anestesiología. También se necesitan estudios con muchos pacientes para conocer la incidencia real de complicaciones como el hematoma epidural o el absceso epidural.

Pregabalin for the management of peripheral neuropathic pain

The availability of pregabalin (PGBB), a new drug belonging to the group of neuromodulators with a better pharmacokinetic profile compared to its predecessors and effective for the management of peripheral neuropathic pain, opens up new horizons for the management of these patients. PGBB is a GABA analogue, although it does not bind to its receptors nor it shows gabaergic actions. Analgesic effects of PGBB are due to its binding to the proteic alpha-2-delta subunit of the voltage-dependant calcium channels at the CNS with greater affinity than gabapentin. In several animal pain models, PGBB has shown antihyperalgesic effectiveness and a better antiallodynia profile compared to morphine and amitriptilin; it is quickly absorbed when orally administered, with a 90% bioavailability, a highly predictable and linear pharmacokinetics with low interindividual variability and a long half life. Consequently, it can be administered in two daily doses. PGBB does not bind to plasma proteins and is mainly excreted unaltered in the urine, so its interaction with other drugs is rare. In this review, the results of five studies of postherpetic neuralgia (PHN) were assessed, with a total of 1,034 patients and other six studies in painful diabetic neuropathy (PDN) that included 1,628 patients. In all of them, PGBB administered in doses of at least 150 mg.day-1 was effective versus placebo in a dose-dependant way in terms of pain relief, improved sleep and improved parameters of quality of life. The most effective dose was 600 mg (p < 0.001 vs. placebo) and, with a flexible dosage, a mean dose of 457 mg.day-1 was also highly effective (p = 0.002 vs. placebo). Therapeutic doses of PGBB also showed high safety levels, with a low incidence of slight reversible adverse effects. The presence of severe adverse effects was the same as with placebo. In conclusion, PCBB was an effective and safe drug for the management of neuropathic pain in patients with PHN and DNP.

La aparición de pregabalina (PGBB), un nuevo fármaco del grupo de los neuromoduladores, con un perfil farmacocinético mejor al de sus predecesores y con indicación en dolor neuropático periférico abre nuevos horizontes en el tratamiento de estos enfermos. PGBB es un análogo del GABA aunque no se liga a su receptor ni es capaz de desarrollar acciones gabaérgicas. PGBB debe el efecto analgésico a su capacidad de ligarse a la subunidad proteica alfa-2-delta de los canales de calcio voltaje dependientes en el SNC, con una afinidad mayor a la de gabapentina. En varios modelos animales de dolor, PGBB ha demostrado eficacia antihiperalgésica y un perfil antialodínico superior a morfina y amitriptilina; se absorbe rápidamente por vía digestiva, con una biodisponibilidad del 90%, una farmacocinética altamente predecible y lineal con baja variabilidad interindividual y larga vida media, lo que permite su administración en dos dosis diarias. PGBB no se liga a las proteínas plasmáticas y se elimina inalterada por orina casi en su totalidad, por lo que presenta escasa interacción con otros fármacos. En esta revisión se evalúan los resultados de cinco estudios en neuralgia postherpética (NPH), en un total de 1.034 pacientes y otros seis en pacientes portadores de neuropatía diabética dolorosa (NDD) que incluyeron 1.628 pacientes. En todos ellos, PGBB en dosis de 150 mg.día-1 o superiores, ha demostrado eficacia frente a placebo de una forma dosis dependiente para controlar el dolor, mejorar el sueño y mejorar muchos de los parámetros de la calidad de vida de los pacientes. La dosis más eficaz demostró ser 600 mg (p < 0,001 vs. placebo) y en dosis flexible, con una dosis media de 457 mg.día-1 manifestó también alta eficacia (p = 0,002 vs. placebo). PGBB en dosis terapéuticas ha demostrado altos índices de seguridad, con efectos adversos leves, reversibles y con baja incidencia. La presencia de efectos adversos graves fue similar a la de placebo. En conclusión: PGBB demostró ser un fármaco eficaz y seguro en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes portadores de NPH y NDD.

Epidural analgesia for labour in a pregnant woman with Klippel-Trenaunay syndrome

Grupos terapéuticos y principios activos relacionados con el tratamiento del dolor cuyo consumo se ha incrementado en el año 2003