Revista de la Sociedad Española del Dolor

America against opioids: What about us?

Effectiveness of acupuncture in relieving pain refractory to conventional pharmacological therapy

Objetivos: Valorar la efectividad global de la acupuntura como terapia complementaria en la reducción del dolor crónico en grupos apareados (antes-después) de pacientes en condiciones de práctica clínica real. Conocer en qué proporción disminuye el consumo de analgésicos en estos pacientes tras un ciclo de acupuntura. Determinar las reacciones adversas debidas a acupuntura. Distinguir la efectividad de la acupuntura en la reducción del dolor en diversas patologías para averiguar en cuáles es más efectiva. Material y métodos: Estudio cuasi experimental en 225 pacientes ambulatorios con dolor refractario a tratamiento farmacológico convencional. Medición con una escala múltiple de valoración del dolor antes de iniciar el ciclo de tratamiento con acupuntura, después de realizar diagnóstico según la medicina tradicional china y al terminar el ciclo de tratamiento. Resultados: Se ha obtenido un nivel de significación p < 0,001 para el valor total de la escala de dolor y para cada una de sus variables (intensidad, frecuencia, consumo de analgésicos, discapacidad y sueño) antes y después del tratamiento con acupuntura. Tras la aplicación de un ciclo de acupuntura, el total de la escala de dolor disminuyó en un 60,6%; la intensidad en un 55,5%; la frecuencia en un 51,2%; el consumo de analgésicos en un 68,2%; la discapacidad en un 59,9%; el sueño mejoró en un 74,1%. Las patologías más frecuentes fueron lumbalgia, fibromialgia y cefalea. No se observaron efectos adversos de la acupuntura. El 11% de los sujetos presentaba intolerancia a fármacos. Conclusiones: La acupuntura es un procedimiento que consume escasos recursos y es altamente efectiva en el tratamiento complementario del dolor crónico. La reducción en la ingesta de fármacos en pacientes con dolor se traduce además en un incremento de la calidad de vida, disminución de efectos secundarios, reducción del coste para el sistema sanitario y aumento de la satisfacción del usuario. Es necesario realizar estudios más amplios para concretar cuáles son las patologías en las que se debería considerar la acupuntura como de primera elección.

Objectives: To evaluate the overall effectiveness of acupuncture as a complementary therapy in relieving chronic pain in paired groups (before-after) of patients in a real life clinical setting. To determine the extent to which analgesic consumption is reduced in these patients after an acupuncture cycle. To determine the adverse reactions due to acupuncture. To evaluate the effectiveness of acupuncture in reducing pain in distinct clinical entities in order to identify those in which this therapeutic modality is most effective. Material and methods: We performed a quasi-experimental study in 225 outpatients with pain refractory to conventional pharmacological therapy. Pain was measured with a multiple-item pain scale before the acupuncture cycle was started, after the traditional Chinese medicine diagnosis was made, and when the treatment cycle was complete. Results: Significant differences (p < 0.001) before and after acupuncture treatment were obtained for the overall pain score and for each of its variables (intensity, frequency, analgesic consumption, disability, and sleep). After the acupuncture cycle, the total pain score decreased by 60.6%, intensity by 55.5%, frequency by 51.2%, analgesic consumption by 68.2%, disability by 59.9%, and sleep improved by 74.1%. The most frequent disorders were low back pain, fi bromyalgia, and headache. No adverse effects of acupuncture were observed. Eleven percent of the patients showed drug intolerance. Conclusions: Acupuncture consumes few resources and is highly effective in the complementary treatment of chronic pain. The reduction in analgesic consumption in patients with pain increases quality of life and patient satisfaction and reduces adverse effects and healthcare costs. Larger studies are required to identify the disorders in which acupuncture should be considered a first-line option.

Introduction of supplementation with Vimang^® formulations in complex regional pain syndrome: Experience in 15 patients

Introducción: En la actualidad el estrés oxidativo, la neuroinflamación y la activación glial han adquirido relevancia en la fisiopatología del síndrome doloroso regional complejo (SDRC), de ahí que la terapia con agentes antioxidantes e inhibidores de la producción de citocinas proinflamatorias ha comenzado a ensayarse. El Vimang® es una marca comercial registrada que cubre varios tipos de formulaciones a partir del extracto de la corteza del árbol de mango con efecto inhibidor de la activación del factor de transcripción nuclear kB (NFkB), promotor de la expresión de mediadores y sistemas enzimáticos involucrados en la inflamación y el dolor, el estrés oxidativo y la plasticidad sináptica. Objetivo: El propósito del presente estudio fue determinar la actividad analgésica de la suplementación con formulaciones Vimang® en 15 pacientes con SDRC y la posible mejoría de la capacidad funcional postratamiento. Material y métodos: Los pacientes recibieron Vimang® tabletas 1.800 mg/día/8 h, crema 1,2% en el miembro afectado 3 veces/día y un bloqueo simpático semanal durante 4 meses. Se introdujo la fisioterapia al mes. Las variables evaluadas fueron las puntuaciones diarias medias de dolor (PDMD) mediante una escala de Likert, el área e intensidad de la alodinia mecánica dinámica, la alodinia al frío, somática profunda y la frecuencia del dolor paroxístico. Se aplicó la escala de Enneking et al. modificada para evaluar la funcionabilidad articular. Resultados: Las PDMD y el resto de las alteraciones sensoriales se redujeron significativamente desde la semana 2 a 3 de iniciado el tratamiento respecto a los valores iniciales. La funcionabilidad del miembro afectado aumentó de un promedio de 22,7 a 78,7%. Estas formulaciones pudieran introducirse en el tratamiento del SDRC, pero es necesario sistematizar los estudios.

Introduction: Currently, oxidative stress, neuroinflammation and glial activation are accepted as playing a pathophysiological role in complex regional pain syndrome (CRPS) and consequently antioxidant agents and proinfl ammatory cytokine inhibitors have begun to be assessed in the treatment of this disorder. Vimang® is a new phytodrug prepared from the stem bark of Mangifera indica L., registered in Cuba with inhibitory effect on nuclear transcription factor kB (NFkB), which induces expression of some mediators and enzymes involved in inflammation, oxidative stress, pain, and synaptic plasticity. Objective: To determine the analgesic effects of Vimang® tablets and 1.2% cream as a topical agent in 15 patients with CRPS, as well as possible improvement in post-treatment functional capacity. Material and methods: The patients received a daily dose of 1800 mg of Vimang® tablets for 120 days, 1.2% cream in the affected limb 3 times/day, and sympathetic blocks once a week for 4 months. Physiotherapy was introduced after 30 days. The variables evaluated were changes in average daily pain score through a Likert scale, the area and rate of dynamic mechanical allodynia, rate of cold allodynia, deep somatic allodynia and frequency of burning spontaneous pain. A modified scale of Enneking et al. was applied to evaluate functional capacity. Results: The average daily pain score and sensory abnormalities significantly improved from week 2-3. On average, the functional capacity of the affected limb increased from 22.7 % to 78.7%. Our results suggest that Vimang® formulations might be useful in CRPS treatment. However, further studies are required.

Recurrent postdural puncture headache in a woman with undiagnosed Chiari I malformation

Objetivo: Identificar el riesgo de complicaciones neurológicas de la anestesia espinal en los pacientes con un síndrome de Chiari tipo I preexistente y diferenciarlo del llamado "Chiari I adquirido" causado por un síndrome de hipotensión intracraneal, radiológicamente difícil de distinguir del anterior. Caso clínico: Mujer de 37 años, que tras recibir una punción dural durante la realización de una epidural analgésica para el parto, presentó cefalea pospunción dural (CPPD) recurrente. Se practicó resonancia magnética (RM) cerebral que puso de manifiesto malformación de Chiari tipo I (desplazamiento caudal de las amígdalas cerebelosas por el orificio magno) y engrosamiento difuso de las meninges. Aunque no lo había manifestado con anterioridad a la realización de la técnica epidural, la paciente presentaba cefaleas crónicas que se exacerbaban con las maniobras de Valsalva. La paciente fue tratada con analgésicos, cafeína y corticoides, y quedó asintomática. Tras 6 meses de seguimiento se realizó una nueva RM de control donde se observó la persistencia de los cambios anatómicos que definen el síndrome de Chiari tipo I, pero ausencia de las alteraciones meníngeas. Discusión: Tras una punción dural se puede producir el llamado "síndrome de hipotensión intracraneal", motivado por la alteración del flujo y presiones del líquido cefalorraquídeo entre los compartimientos craneal y espinal. La pérdida continua de líquido cefalorraquídeo por el orificio de la punción originaría un gradiente de presión negativa que "empuja" las amígdalas cerebelosas hacia el orificio magno. ¿Es más acusado el cambio de presiones en aquellos pacientes con alteraciones previas, como el síndrome de Chiari? ¿Justifica la persistencia de una CPPD, a pesar del tratamiento? Conclusión: Es preciso realizar una correcta evaluación clínica previamente a una anestesia espinal puesto que las complicaciones neurológicas pueden ser graves en los enfermos con malformaciones cerebelosas tipo Chiari no diagnosticadas.

Objective: To identify the risk of neurological complications of spinal anesthesia in patients with preexisting Chiari I malformation and to differentiate this entity from "acquired Chiari I malformation", caused by intracranial hypotension. These two entities can be difficult to distinguish radiologically. Case report: After undergoing dural puncture for epidural analgesia during delivery, a 37-year-old woman developed recurrent postdural puncture headache (PDPH). Cerebral magnetic resonance imaging (MRI) revealed Chiari I malformation (displacement of the cerebellar tonsils into the foramen magnum) and diffuse dural gadolinium enhancement. The patient had experienced chronic headaches exacerbated by Valsalva's maneuver before receiving epidural analgesia but had not reported these symptoms. She was treated with analgesics, caffeine and corticosteroids, which resolved the symptoms. After 6 months of follow-up, a second MRI scan revealed the persistence of the anatomical alterations characteristic of Chiari I malformation but without meningeal alterations. Discussion: After dural puncture, "intracranial hypotension syndrome" can occur, caused by alteration of cerebrospinal fluid (CSF) flow and pressure between the cranial and spinal compartments. Continuous CSF leak through the puncture site would cause a negative pressure gradient that would "push" the cerebellar tonsils toward the foramen magnum. Is the pressure change more marked in patients with prior alterations, such as Chiari malformation? Is the previous malformation the cause of the recurrent headache, despite treatment? Conclusion: Thorough clinical evaluation is required before spinal anesthesia is administered since severe neurological complications can occur in patients with undiagnosed Chiari malformations.

Treatment of epidural pain in peripheral vascular ischemia (I)

La isquemia arterial periférica puede ser el resultado de diversas enfermedades que afectan la vascularización de los miembros, generando dolor, discapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente, y en los casos de isquemia crítica produciendo una considerable morbimortalidad y dolor crónico. El objetivo ha sido realizar una revisión histórica de publicaciones científicas acerca de los distintos tipos de isquemia periférica, del dolor derivado, de su tratamiento analgésico por vía epidural y de las peculiaridades que hay que tener en cuenta en dicha patología. Se ha realizado una búsqueda en MEDLINE y se han recopilado los principales datos respecto a la evolución y las principales líneas de investigación científicas publicadas en las áreas de la analgesia epidural y el dolor en el contexto de la isquemia arterial periférica. Desde su introducción terapéutica en la isquemia periférica, la analgesia con perfusión de fármacos epidurales ha constituido un método eficaz analgésico, que en el caso de los anestésicos locales, además, aporta efectos hemorreológicos positivos a través de un bloqueo simpático. La neuroestimulación eléctrica epidural (NEE) medular es una modalidad analgésica crónica con indicaciones específicas dentro de la isquemia periférica, con potencial efecto trófico y capacidad de preservación de miembros, incluso en isquemia crítica aterooclusiva. El efecto, tanto analgésico como trófico de las distintas modalidades analgésicas epidurales, varía según sus características técnicas y según los distintos tipos de isquemia periférica. Se deben tener en cuenta las limitaciones y riesgos del tratamiento analgésico epidural en la isquemia de miembros. Se necesitan estudios científicos que evalúen la eficiencia y la efectividad de la NEE en la isquemia periférica de naturaleza no aterooclusiva, así como la investigación de parámetros clínicos vasculares que puedan actuar como predictores de preservación de miembros con isquemia crítica en el período de prueba de la NEE.

Peripheral arterial ischemia can result from various diseases that compromise limb vascularization, leading to pain, disability, and reduced quality of life; critical limb ischemia can cause substantial morbidity and mortality and chronic pain. The present article aims to provide a historical review of the scientific literature on the distinct types of peripheral ischemia, pain due to this disease, epidural analgesic treatment, and the particular features that should be taken into account in this disease. A MEDLINE search was performed and the main data on the evolution and main lines of research in epidural analgesia and pain in peripheral arterial ischemia were gathered. Since its introduction in peripheral ischemia, epidural infusion has been an effective analgesic method, which in the case of local anesthetics also provides positive hemorheological effects through sympathetic block. Epidural spinal cord stimulation is used to treat chronic pain and has specific indications in peripheral ischemia, with a potential trophic effect and limb salvage capacity even in critical limb ischemia due to atherosclerotic occlusive disease. Indeed, both the analgesic and trophic effects of the various epidural analgesic modalities vary according to their technical characteristics and the distinct types of peripheral ischemia. The limitations and risks of epidural analgesia in limb ischemia should be taken into account. Scientific studies evaluating the efficiency and effectiveness of epidural spinal cord stimulation in non-atherosclerotic occlusive peripheral ischemia, as well as research into the clinical vascular parameters that can act as predictors of limb preservation in critical limb ischemia during the test phase of spinal cord stimulation are required.

Manual therapy in lateral epicondylalgia (systematic review)

La epicondilalgia lateral (EL), o mal llamada "codo de tenista", es una condición músculoesquelética difícil de tratar debido a la falta de pruebas basadas en evidencia para abordar un tratamiento exitoso. En vista de ello, el éxito en la rehabilitación de la EL se basa en la experiencia del clínico y en los tratamientos que aborden físicamente los impedimentos encontrados durante el examen clínico. Teniendo presente que el principal impedimento físico en la EL es un déficit en la fuerza de prensión debido al dolor y esto lleva a un déficit en la función motora. Hay muchísimos tratamientos propuestos en la bibliografía (terapias complementarias, fisioterapia, medidas farmacológicas, terapia manual, cirugías), de los cuales la mayoría no presenta evidencia científica para tratar esta condición. El objetivo de este trabajo ha sido seleccionar las intervenciones clínicas que hay en terapia manual que presenten los mayores niveles de evidencia para el tratamiento de la epicondilalgia lateral. Se buscaron metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos en las bases de datos Pubmed, Cochcrane, National Guideline Clearinghouse, Guidelines finder de NHS, CMA infobase. A dichos estudios se les aplicó la escala de PEDro para evaluar la validez interna de cada uno de los trabajos seleccionados y, posteriormente a esto, se clasificó el nivel de evidencia según la escala del centro de medicina basada en evidencia de Oxford. Se incluyeron un ensayo clínico aleatorizado y un estudio piloto aleatorizado que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Hay evidencia 1b con recomendación A para utilizar las técnicas de deslizamiento lateral y la movilización de muñeca para el tratamiento de la epicondilalgia unilateral crónica.

Lateral epicondylalgia (LE), or tennis elbow, is a musculoskeletal disorder that is difficult to treat due to the poor evidence base for intervention measures. The success of LE rehabilitation is based on clinical experience and on the treatment of the physical limitations found during the clinical examination. The main physical limitation in LE is lack of grip strength due to pain, leading to motor function impairment. Multiple treatments have been proposed in the literature (complementary therapies, physiotherapy, drug treatment, manual therapy, surgery) but most are lacking an evidence base to support their use. The aim of the present study was to select the clinical interventions in manual therapy with the highest level of evidence for the treatment of LE. A search was made of Pubmed, Cochcrane, National Guideline Clearinghouse, NHS Guidelines Finder, and CMA infobase for meta-analyses, randomized clinical trials and clinical trials. To evaluate the internal validity of each of the selected studies, the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale was applied and the level of evidence was subsequently classified according to the scale of the Centre for Evidence-Based Medicine in Oxford. One randomized clinical trial and one randomized pilot study met the inclusion and exclusion criteria. There is level 1B evidence with level A recommendation for the use of the lateral glide and wrist manipulation techniques for the treatment of chronic unilateral epicondylalgia.

Diagnostic-therapeutic cervical facet joint blocks

El 66% de los adultos experimenta dolor cervical a lo largo de su vida y el 54% lo ha experimentado durante los pasados 6 meses. Sólo el 5% presentará dolor crónico intenso acompañado de incapacidad funcional. El 80% del dolor cervical se produce por lesiones óseas o musculares como consecuencia de la degeneración discal y facetaria, a lo que se pueden sumar agentes externos, como traumatismo, sobrepeso, sobrecargas laborales, estrés, etc. El diagnóstico del dolor cervical se basa, fundamentalmente, en la exploración física y en la clínica del paciente. Ante la presencia de dolor cervical irradiado a nuca, cintura escapulohumeral y miembro superior derecho sin patrón radicular con exploración positiva en carillas articulares, están indicados los bloqueos diagnóstico-terapéuticos de éstas. En el trabajo se describe la anatomía de la región cervical, cuyo conocimiento es imprescindible tanto para garantizar los buenos resultados, como para minimizar los riesgos, así como las indicaciones y práctica de la técnica.

Cervical pain is experienced by 66% of adults during their lifetime and by 54% in the previous 6 months. Only 5% will experience intense chronic pain with functional disability. Eighty percent of cervical pain is produced by skeletal or muscular lesions as a result of disc and facet degeneration. External causative agents include trauma, overweight, occupational demands, stress, etc. Diagnosis of cervical pain is mainly based on physical examination and clinical findings. In cervical pain radiating to the neck, scapulohumeral girdle and upper right arm without a radicular pattern and positive examination of the facet joints, diagnostic-therapeutic facet joint blocks are indicated. The present article describes the anatomy of the cervical region. Knowledge of this region is essential to guarantee good results and to minimize risks. The indications and practical features of the technique are also discussed.