Revista de la Sociedad Española del Dolor

Too many persons suffer too much pain for too long

Evaluation of methadone use in the treatment of neuropathic pain

Introducción: El dolor neuropático resulta de una lesión o disfunción del sistema nervioso. Su tratamiento es básicamente farmacológico e incluye el uso de antidepresivos y anticonvulsivantes, entre otros. Existe controversia en relación con la utilidad de los opioides en el manejo del dolor neuropático. La metadona es un opioide agonista mu, que además actúa bloqueando la recaptación de norepinefrina y serotonina en el asta dorsal, y es un antagonista del receptor de N-metil-D-Aspartato (NMDA). Objetivo: Valorar la respuesta analgésica obtenida en pacientes con dolor neuropático no oncológico tratados con metadona. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, transversal. Se revisaron expedientes clínicos y se realizó una entrevista directa a los pacientes con dolor neuropático en tratamiento con metadona, durante el período comprendido entre el 1 de enero y 31 de julio de 2006, para valorar mejoría en la intensidad del dolor, la dosis del fármaco y los efectos adversos. Resultados: Se incluyó a 31 pacientes con dolor neuropático en tratamiento con metadona. La dosis diaria varió entre 2,5 y 60 mg (moda 10 mg/día). La intensidad del dolor medida por escala analógica visual fue de 8,7 ± 1,2 y 4,3 ± 1,8, antes y después de tratamiento con metadona, respectivamente, con disminución promedio del 49%. El efecto adverso más común fue la constipación (65%). Conclusiones: La metadona puede ser de utilidad en el tratamiento del dolor neuropático cuando otros fármacos no lo controlan adecuadamente.

Introduction: Neuropathic pain results from nervous system injury or dysfunction. Medical treatment is the first line therapy, including antidepressants, anticonvulsants and other drugs. The analgesic efficacy of opioids in the treatment of neuropathic pain is controversial. Methadone is a Ì-opioid receptor agonist, which also acts by blocking norepinephrine and serotonin reuptake into the dorsal horn, and is an N-methyl-D aspartate (NMDA) receptor antagonist. Objective: To evaluate the clinical characteristics of patients with non-oncological neuropathic pain treated with methadone. Material and methods: We performed a retrospective, cross-sectional study. Medical records were reviewed and patients with neuropathic pain taking methadone were interviewed between January 1 and July 31, 2006 to evaluate reduction of pain intensity, dosing, and side effects. Results: We included 31 patients with neuropathic pain who received methadone treatment. The patients were taking between 2.5 mg and 60 mg per day of methadone (mode 10 mg per day). Pain intensity on the Visual Analog Scale was 8.7 ± 1.2, and 4.3 ± 1.8, before and after treatment with methadone, respectively, with a mean decrease of 49%. The most frequent adverse effect was constipation (65%). Conclusions: Methadone is a useful drug in the treatment of neuropathic pain when other drugs have failed.

Effective dose of hydromorphone in patients with chronic oncologic pain: **a four-year experience in the Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, a public hospital in Mexico**

Antecedentes: Aproximadamente 6,35 millones de nuevos casos de cáncer se diagnostican anualmente. El 90% de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor. El objetivo en el tratamiento del dolor oncológico es aliviar el dolor, interrumpiendo la transmisión o modulándolo a nivel cerebral o espinal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló una escala de tres escalones para manejar el dolor oncológico. En el escalón I se incluyen analgésicos no opiáceos + coadyuvantes; en el escalón II se incluyen opiáceos leves + coadyuvantes y en el escalón III se incluyen opiáceos potentes + coadyuvantes. Material y métodos: Se revisaron 72 expedientes, en un total de 4 años, de todos los pacientes con dolor crónico oncológico que hayan estado en tratamiento con hidromorfona. En este trabajo obtuvimos la dosis promedio en la que se logró un buen control del dolor (escala analógica visual [EVA] <; 4). También reportamos los efectos adversos que más se presentaron, así como si algún paciente abandonó el tratamiento, y sus causas. Se reportó el tipo de cáncer de cada paciente y el tiempo de tratamiento con hidromorfona. Resultados: La dosis promedio que se utilizó fue de 22 mg ± 16 mg en 24 h. De estos 72 pacientes, 7 no lograron llegar a un control del dolor y 1 abandonó el tratamiento, ya que no toleró los efectos adversos. Los efectos adversos que más comúnmente se presentaron fueron estreñimiento, náuseas, vómitos y somnolencia. El efecto adverso que más se presentó fue el estreñimiento, con una diferencia estadísticamente significativa respecto de los otros efectos adversos presentados. El estreñimiento es un efecto adverso que, si se controla con un fármaco, es muy tolerable. Conclusiones: El promedio de dosis efectiva de hidromorfona que encontramos es una dosis relativamente baja, a la que los efectos adversos son tolerables. El efecto adverso que más se presentó fue el estreñimiento, que es bastante tolerable con fármaco, lo que hace a la hidromorfona un fármaco efectivo y seguro para utilizarse aun en períodos prolongados.

Background: Approximately 6.35 million patients are diagnosed with cancer annually. Around 90% of patients with advanced cancer have pain. Treatment of oncologic pain aims to relieve pain by modulating or interrupting transmission in the spine or brain. The World Health Organization (WHO) has developed a three-step ladder for cancer pain management. At step I, non-opioid plus adjuvant drugs are included. Step II includes opioids for mild to moderate pain plus adjuvants, and step III includes opioids for moderate to severe pain plus adjuvants. Material and methods: We reviewed 72 files corresponding to all the patients with chronic cancer pain that had been treated with hydromorphone during the previous 4 years in our hospital and calculated the mean dose at which the patients reported good pain control (Visual Analog Scale [VAS] < 4). We also studied the most common adverse effects, and whether any of the patients discontinued the treatment, and if so, the reasons for discontinuance. The type of cancer in each patient and the length hydromorphone treatment were also noted. Results: The mean dose used was 22 mg ± 16 mg in 24 hours. Of the 72 patients, seven did not achieve adequate pain control and one discontinued the treatment due to adverse effects. The most common adverse effects were constipation, nausea, vomiting and drowsiness. Constipation was significantly more frequent than the remaining adverse effects. Constipation is an adverse effect that is highly tolerable when controlled by medication. Conclusions: The mean effective hydromorphone dose is a relatively low dose at which the adverse effects are still tolerable. The most common adverse effect was constipation, which is fairly tolerable with medication. Hydromorphone is a safe and effective drug even for prolonged periods.

Iontophoresis in the approach to patients with chronic pain

Objetivos: Con este trabajo se pretende evaluar la técnica en los diferentes diagnósticos en los que se ha empleado durante un año en nuestra unidad. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo analizando las historias clínicas de 50 pacientes que, durante el año 2005, recibieron tratamiento con iontoforesis y que cumplían los criterios de inclusión/exclusión. Se evaluó la efectividad analgésica del tratamiento mediante la escala analógica visual (EVA) al inicio del tratamiento y una vez finalizado este. Para la evaluación de la técnica se calculó la media, con un intervalo de confianza (IC) del 95% pretratamiento y postratamiento, y se compararon los resultados, valorando su consistencia con la prueba de la t de Student (mediante el programa informático SPSS v.13.1). Resultados: Valorando la consistencia de los datos, comparando la EVA pretratamiento y postratamiento con la prueba de la t de Student para datos apareados, podemos afirmar que el tratamiento con iontoforesis consigue una reducción de la EVA estadísticamente significativa en las siguientes afecciones: osteoartritis (media ± desviación estándar [DE] pretratamiento 7,28 ± 1,69 y postratamiento 4,80 ± 2,64) y síndrome del túnel carpiano (media ± DE pretratamiento 7,57 ± 0,83 y postratamiento 6,35 ± 0,74). Conclusiones: La iontoforesis parece ser una técnica apropiada y muy segura para el tratamiento del dolor crónico en afecciones como la osteoartritis o el síndrome del túnel carpiano.

Objective: To evaluate the technique of iontophoresis in the distinct entities in which it was used during a 1-year period in our unit. Material and method: We performed a retrospective study. The medical records of 50 patients who received iontophoresis in 2005 and who met the inclusion and exclusion criteria were analyzed. The analgesic effectiveness of treatment was evaluated through a visual analog scale (VAS) at the beginning and end of treatment. To evaluate the technique, the pre-treatment and post-treatment means of VAS scores were calculated with 95% confidence intervals and the results were compared. Student's t-test was used to evaluate the consistency of the data (the SPSS v. 13.1 statistical package was used). Results: Evaluation of the consistency of the data by comparing pre-treatment and posttreatment VAS results through Student¿s t-test for paired data showed that treatment with iontophoresis produced statistically significant reductions in VAS scores for the following entities: osteoarthritis (pretreatment mean ± standard deviation 7.28 ± 1.69, post-treatment mean ± standard deviation 4.80 ± 2.64) and carpel tunnel syndrome (pretreatment mean ± standard deviation 7.57 ± 0.83, post-treatment mean ± standard deviation 6.35 ± 0.74). Conclusions: Iontophoresis seems to be an appropriate and highly safe technique for the treatment of chronic pain in diseases such as osteoarthritis and carpel tunnel syndrome.

Retrospective analysis of complications associated with implantable intravascular devices

Objetivos: Presentar nuestra serie de pacientes a los que se ha implantado un reservorio subcutáneo permanente, el sistema elegido, la técnica y las complicaciones. Material y métodos: Entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2006, se colocaron 66 dispositivos. Los pacientes provenían desde los servicios de oncología médica y hematología. La colocación del reservorio se hizo en quirófano, bajo estrictas medidas de asepsia. Se canalizó la vena subclavia por vía infraclavicular, según la técnica de Seldinger. Una vez canalizada la vena, se realizó una incisión a unos 5 cm del punto de punción para permitir a un tunelizador guiar el catéter hasta el lugar donde se colocaría el reservorio de titanio. Posteriormente, se disecó el tejido celular subcutáneo en la zona infraclavicular hasta crear un lecho donde se deposita un pequeño depósito con una membrana de silicona que permite las inyecciones, perfusiones y extracciones sanguíneas. Se fijó el depósito y se cerraron las incisiones por planos anatómicos. Se diseñó un protocolo para la recogida de datos y seguimiento que incluía: datos de filiación, diagnóstico, indicación, tipo de catéter, vía de acceso venoso, profilaxis antibiótica, complicaciones tempranas y tardías, eventual retirada del catéter y motivo, y días de uso sin complicaciones. El seguimiento de los pacientes de realizó de forma retrospectiva hasta cierre del estudio (junio de 2007). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 11.0. Resultados: La indicación fue la administración de quimioterapia; la patología predominante fue el carcinoma de mama. Los catéteres utilizados fueron del tipo Celsite ST201. La vía de acceso elegida mayoritariamente fue la vena subclavia derecha (60,6%). Aparecieron complicaciones tempranas (menos de un mes de la colocación) en 2 (3%) pacientes, consistentes en funcionamiento anómalo del catéter y un neumotórax, que se resolvió con medidas conservadoras. En cuanto a las complicaciones tardías, aparecieron en 12 (18,2%) pacientes. La media ± desviación estándar de días de uso sin complicaciones fue de 309,5 ± 353,32. El promedio de complicaciones por 1.000 días de uso fue de 0,6, intervalo de confianza del 95%, 0,3-1. No se objetivaron diferencias significativas entre la aparición de infección y la administración de profilaxis antibiótica. Sí se observó una mayor incidencia de complicaciones, con significación estadística, en los dispositivos implantados por vena subclavia izquierda. Conclusiones: La tasa de complicaciones en nuestra serie es equivalente a las series publicadas por otros autores; asimismo, destacamos una mayor incidencia de complicaciones, estadísticamente significativa, en los reservorios implantados a través de la subclavia izquierda.

Objectives: To present our series of patients with a permanent subcutaneous reservoir and describe the system chosen, the technique used, and complications. Material and methods: Between January 1, 2005 and December 31, 2006, 66 devices were placed in patients from the Medical Oncology and Hematology Services. The reservoir was placed in the operating room, under strict aseptic conditions. The subclavian vein was canalized through the infraclavicular route, following Seldinger's technique. After the vein was canalized, an incision was made approximately 5 cm from the puncture point to allow a tunneler to guide the catheter to the area where the titanium reservoir would be placed. Subsequently, the subcutaneous cellular tissue of the infraclavicular area was dissected to create a bed where a small deposit was placed with a silicone membrane to allow injections, perfusions and blood extraction. The deposit was fixed and the incisions were closed by anatomical planes. A protocol was designed for data collection and follow-up, which included the following: affiliation, diagnosis, indication, catheter type, route of venous access, antibiotic prophylaxis, early and late complications, eventual catheter withdrawal and reason, days of use without complications. Patient follow-up was performed retrospectively until the end of the study (June 2007). The statistical analysis was performed with the SPSS 11.0 statistical package. Results: The indication was chemotherapy administration and the main disease was breast carcinoma. The type of catheter used was Celsite ST201. The most frequently chosen route of access was the right subclavian vein (60.6%). Early complications (less than 1 month after placement) occurred in two patients (3%) and consisted of catheter malfunction and pneumothorax, which were resolved with conservative measures. Late complications occurred in 12 patients (18.2%). The mean number of days of use without complications was 309.5 (±353.32). The mean number of complications per 1000 days of use was 0.6, 95% CI (0.3-1). No significant differences were found between the occurrence of infection and administration of antibiotic prophylaxis. However, the incidence of complications was significantly higher in devices implanted through the left subclavian vein. Conclusions: The complications rate in our series was similar to that in other published series. Importantly, the incidence of complications was significantly higher in reservoirs implanted through the left subclavian vein.

Lumbar pain as an uncommon manifestation of valvular disease: an example of the difficulty of etiologic diagnosis of chronic low back pain

La patología más frecuente en las unidades de dolor crónico es la lumbalgia. El diagnóstico diferencial entre las diferentes etiologías que pueden causarlo es, a menudo, difícil. Las comúnmente llamadas banderas rojas (red flags) de la lumbalgia son una serie de "signos-síntomas" que deben alertarnos acerca de la posibilidad de la gravedad del síntoma y han motivado múltiples trabajos. De la misma forma, nosotros, con la exposición de este caso clínico, queremos remarcar la necesidad de la realización de una detallada historia clínica y la revaluación de aquellos pacientes que vienen derivados de otras consultas con un diagnóstico previo, puesto que nos puede evitar errores de diagnóstico y tratamiento. Presentamos el caso de un enfermo de 55 años, remitido a la unidad de dolor crónico por medicina interna, con el diagnóstico de lumbalgia crónica, en tratamiento con analgésicos, sin respuesta eficaz. Durante los dos últimos años el paciente refería dolor en la zona dorsal baja y lumbar, de intensidad moderada/severa. Como antecedentes patológicos de interés había sido intervenido de una afección mitral, con la implantación de una válvula mecánica 17 años antes. Los episodios de dolor crónico se exacerbaban con crisis de dolor agudo en la zona dorsal baja irradiado a la región lumbar e inguinal. Aunque las crisis de anemia hemolítica aguda pueden cursar con dolor lumbar, este antecedente no se tuvo en cuenta como probable origen del dolor. En la resonancia magnética (RM) lumbar se apreciaban cambios degenerativos con polidiscopatía L4-L5, L5-S1 y signos de artrosis interapofisaria. El remplazo de la válvula protésica malfuncionante por una nueva finalizó con la hemólisis y el dolor lumbar. El paciente permanece asintomático un año después.

Low back pain is the most frequent complaint in chronic pain units. The differential diagnosis among the distinct causes is frequently difficult. The "red flags" of low back pain consist of a series of "signs and symptoms" that should warn clinicians of the possibility of the severity of the symptom and have been the subject of numerous publications. The present case report aims to highlight the need to take a detailed clinical history and to reevaluate patients with a prior diagnosis referred by other services in order to avoid diagnostic and treatment errors. We present the case of a 55-year-old man, who was referred to the chronic pain clinic by the internal medicine service, with a diagnosis of chronic low back pain unresponsive to analgesics. For the previous 2 years, the patient had reported moderate-severe pain in the lower dorsal and lumbar region. Seventeen years previously, a prosthetic mitral valve had been implanted. The patient's chronic pain episodes were exacerbated by crises of acute pain in the lower dorsal region radiating to the lumbar and inguinal areas. Although acute hemolytic anemia is described as an etiology of low back pain, this antecedent was not taken into account as a probable cause of the pain. Lumbar magnetic resonance imaging showed degenerative osteoarthritis. Replacement of the prosthetic valve resolved the lumbar pain and hemolysis. One year later, the patient remains asymptomatic.

Perioperative pain management in patients receiving chronic opioid therapy

Históricamente, el consumo de opioides se ha circunscrito al manejo del dolor agudo mientras que su administración crónica se ha reservado para los pacientes con enfermedades malignas o terminales. Sin embargo, recientemente se ha producido un mayor énfasis en abordar el dolor como un importante problema de salud. Como resultado, los opioides desempeñan hoy día un mayor papel en el tratamiento del dolor crónico de diversos orígenes, lo que ha conllevado a un rápido aumento en el consumo de analgésicos opioides en todos los países desarrollados. Cada anestesiólogo está en la situación de enfrentarse con el difícil manejo del dolor agudo perioperatorio en estos pacientes debido a que pueden experimentar un mayor dolor postoperatorio junto con un incremento de los requerimientos de fármacos opioides. Por tanto, debemos adquirir los conocimientos y las habilidades necesarias para proporcionar una analgesia efectiva a este grupo de pacientes.

Historically, opioids have been used for the transient management of acute pain, whereas chronic administration has been reserved for patients with malignancy or terminal disease. Recently, however, greater emphasis has been placed on pain as an important health problem. As a result, opioids now play a greater role in the treatment of chronic pain of various causes, resulting in a rapid increase in the annual sales of opioid analgesics in all developed countries. All anesthesiologists are likely to be confronted with the difficult acute perioperative pain management in these patients, since they can experience greater postoperative pain and have markedly increased opioid requirements. Therefore, anesthesiologists must acquire the necessary skills and understanding to effectively treat these patients.

Considerations in pain treatment