Revista de la Sociedad Española del Dolor

Combinations of analgesics. Is it justified?

Paxiflas(r): a new combination of tramadol/paracetamol in disintegrating tablets for the treatment of moderate to severe pain

RESUMEN Introducción: Paxiflas(r) es la combinación de clorhidrato de tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg) en forma de comprimidos bucodispersables de sabor mentolado, comercializado por Laboratorios Gebro Pharma S.A. Los comprimidos bucodispersables se dispersan rápidamente en la boca sin necesidad de agua. Están destinados a pacientes activos que no dispongan de agua en todo momento, personas ocupadas o que viajen con asiduidad. Además, son adecuados en personas con problemas de deglución y ancianos, y favorecen el cumplimiento terapéutico. Además, esta combinación aúna la rapidez de acción del paracetamol con la acción más prolongada del clorhidrato de tramadol. Objetivos: Demostrar la bioequivalencia entre los comprimidos bucodispersables de Paxiflas(r), administrados con y sin agua, y los comprimidos de referencia, Zaldiar(r), administrados con agua, en voluntarios sanos en ayunas. Material y métodos: Estudio abierto, balanceado, aleatorizado, cruzado, de dosis única, de 3 tratamientos en 3 periodos y 3 secuencias, y con un tiempo de lavado de 7 días entre el periodo I y II y de 8 días entre el II y III. Los voluntarios fueron asignados al azar para recibir una dosis oral única (2 comprimidos) de Paxiflas(r), administrado sin agua (producto A) y con agua (producto B), y Zaldiar(r) con agua. Se consideró bioequivalencia cuando el intervalo de confianza del 90 % (IC 90 %) de la relación de la media geométrica de Cmax and AUC 0-t entre el producto en investigación A o B y el de referencia se encontró dentro del rango 80-12 % para (+) tramadol, (-) tramadol y paracetamol. El objetivo secundario consistió en evaluar la seguridad y tolerabilidad del producto en investigación A y B. Resultados: Se evaluó bioequivalencia en 38 voluntarios para el producto A y en 39 para el producto B. Se alcanzaron concentraciones plasmáticas óptimas de (+) tramadol a las 0,75-3 h, para el producto A, a las 0,5-4 h para el B, y a las 0,5-3 h para el de referencia. En el caso del (-) tramadol se alcanzaron a las 0,75-3 h, para el A, a las 0,5-4 h para el B, y 0,5-3 h para el de referencia. Finalmente, para el paracetamol, se alcanzaron a las 0,25-2,5 h para el A, a las 0,5-2 h para el B, y a las 0,25-2,5 h para el de referencia. El IC 90 % de los parámetros principales se situó dentro de los rangos de aceptación del 80-125 % en los 38 voluntarios que tomaron el producto A y en los 39 que tomaron el B. Se reportaron un total de 6 acontecimientos adversos (AA) durante el estudio (dolor de cabeza, mareo, dolor abdominal, picor en antebrazos y muslos, y elevado recuento de eosinófilos), de los que 3 eran esperados y posiblemente relacionados con el producto en investigación. La intensidad de los AA fue desde leve a moderada. No se observó ningún AA grave. Conclusiones: Los datos del presente estudio demuestran la bioequivalencia entre los comprimidos bucodispersables de Paxiflas(r), administrados con y sin agua en diferentes periodos, y los comprimidos de Zaldiar(r), administrados con agua, en términos de velocidad y magnitud de la absorción en condiciones de ayuno.

ABSTRACT Introduction: Paxiflas(r) is the combination of tramadol HCl/paracetamol (37.5/325 mg) in fast disintegrating tablets (FDTs), commercialized by Laboratorios Gebro Pharma S.A. The FDTs are intended to be placed in the mouth, where they are rapidly disintegrated without the need of water. They are aimed to active patients who do not have access to drinking water all the time, busy individuals, or those who travel frequently. Moreover, they are especially indicated for individuals with difficulties in swallowing and the elderly and help to improve therapeutic compliance. In addition, the combination combines the rapid action of paracetamol with the longer action of tramadol hydrochloride. Objectives: To demonstrate the bioequivalence between Paxiflas(r), administered with or without water, and tablets of the reference product, Zaldiar(r), administered with water, in healthy subjects under fasting conditions. Material and methods: Open label, balanced, randomized, crossover, single oral dose, 3 treatment, 3 period, 3 sequence, with a washout period of 7 days for subsequent period I and II, and 8 days for period II and III. Subjects were randomized to receive single oral dose (2 tablets) of Paxiflas(r), administered without water (product A) or with water (product B), and Zaldiar(r) with water. Bioequivalence was considered if the 90 % confidence interval (90 % CI) of geometric mean ratio of Cmax and AUC0-t between test and reference product fell within the range of 80-125 % for (+) tramadol, (-) tramadol, and paracetamol. The secondary objective was to monitor the safety and tolerability of products A and B. Results: Bioequivalence was evaluated in 38 subjects for product A and in 39 subjects for product B. Optimal plasma concentration levels of (+) tramadol were achieved at 0.75-3 h for product A, at 0.5-4 h for product B, and at 0.5-3 h for reference product. In the case of (-) tramadol, plasma levels were achieved at 0.75-3 h for product A, at 0.5-4 h for product B, and at 0.5-3 h for reference product. Finally, plasma levels of paracetamol were achieved at 0.25-2.5 h for the product A, at 0.5-2 h for product B, and at 0.25-2.5 h for reference product. Bioequivalence (90 % CI lying within the acceptable range of 80.00-125.00 %) was met in 38 subjects receiving product A and 39 subjects receiving product B. Tramadol HCl/paracetamol FDTs were well tolerated. A total of 6 adverse events (AEs) were reported during the study (headache, giddiness, pain in abdomen, itching on forearms and thighs, and elevated eosinophil count), of which 3 were expected and possibly related to the study product. The AEs were mild to moderate in severity. No serious AE was observed during the study. Discussion: Data from the present study demonstrate the bioequivalence between Paxiflas(r) FDTs, administered with and without water in different periods, and tablets of Zaldiar(r), administered with water, in terms of rate and extent of absorption under fasting condition.

Comparison of two concentrations of bupivacaine by continuous paravertebral infusion after thoracotomy with pulmonary resection: a double-blind, randomized clinical trial

ABSTRACT Background and objectives: Post-thoracotomy pain management should be based on a multimodal approach that includes continuous regional analgesia. The objective of this study was to compare the analgesic efficacy of two concentrations of bupivacaine (0.2 % and 0.3 %) through a paravertebral catheter, both group plus fentanyl 2 mcg/ml. Methods: We conducted a randomized double-blind clinical trial to compare these two concentrations in patients undergoing pulmonary resection by thoracotomy in Donostia University Hospital between November 2010 and May 2011 (n = 59). The paravertebral catheter was placed prior to the surgical intervention, with the patient awake and sitting upright. Data were analyzed on an intention-to-treat basis. The Chi-squared test was used for qualitative variables and Student's t-tests or Mann-Whitney-Wilcoxon tests for quantitative variables, depending on the distribution of the variables. Statistical analysis was performed using IBM SPSS software (Version 17). Results: We did not find statistically significant differences in postoperative pulmonary function (p = 0.49), self-perceived pain (VAS; p = 0.28) or cumulative morphine consumption (p = 0.101) in the two groups. We observed adverse effects in 8 patients in group 1 (29.6 %) and in 12 patients (37.5 %) in group 2, the difference not being statistically significant (p = 0.52). Conclusions: Continuous thoracic paravertebral block for 48 hours is a good technique for the management of postoperative pain after pulmonary resection by thoracotomy. With moderate doses of local anesthetics (bupivacaine 0.20 %) we achieved good pain control and observed few systemic complications than major doses (bupivacaine 0.30 %).

RESUMEN Antecedentes y objetivos: El manejo del dolor post-toracotomía debe basarse en un enfoque multimodal que incluye la analgesia regional continua. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia analgésica de dos concentraciones de bupivacaína (0,2 y 0,3 %) a través de un catéter paravertebral, ambos grupos más fentanilo 2 mcg/ml. Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, para comparar estas dos concentraciones en pacientes sometidos a resección pulmonar por toracotomía en el Hospital Universitario Donostia entre noviembre de 2010 y mayo de 2011 (n = 59). El catéter paravertebral se colocó antes de la intervención quirúrgica, con el paciente despierto en posición sentada. Los datos se analizaron sobre la base de intención de tratar. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para variables cualitativas y la t de Student o pruebas de Mann-Whitney-Wilcoxon para las variables cuantitativas, en función de la distribución de las variables. El análisis estadístico se realizó utilizando el software de IBM SPSS (versión 17). Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la función pulmonar postoperatoria (p = 0,49), la percepción subjetiva de dolor (VAS; p = 0,28) o el consumo de morfina acumulada (p = 0,101) en los dos grupos. Hemos observado efectos adversos en 8 pacientes del grupo 1 (29,6 %) y en 12 pacientes (37,5 %) del grupo 2; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,52). Conclusiones: El bloqueo paravertebral torácico continuo durante 48 horas es una buena técnica para el manejo del dolor postoperatorio después de la resección pulmonar por toracotomía. Con dosis moderadas de anestésicos locales (bupivacaína 0,20 %) se logró un buen control del dolor y observamos un número menor de complicaciones sistémicas que el grupo de dosis mayores (bupivacaína 0,30 %).

Effectiveness of intra-articular injections of hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis: results of a series of patients treated in a pain unit

RESUMEN Objetivo: Valorar los resultados del tratamiento de la artrosis de rodilla mediante una inyección intrarticular de ácido hialurónico en lo que se refiere a reducción del dolor, mejoría de la función articular y duración de los efectos. Método: Pacientes con diagnóstico clínico y radiológico de artrosis en diferentes fases de evolución en una o ambas rodillas, tratados en la Unidad del Dolor de un hospital de tercer nivel. Se recogió prospectivamente la información facilitada por el paciente siguiendo la práctica clínica habitual: características sociodemográficas y clínicas. Se realizaron valoraciones pre y postratamiento del dolor en reposo, a la deambulación y al subir/bajar escaleras, rigidez matutina, tiempo caminando y las horas/calidad del descanso nocturno. En la visita postratamiento se registraron, además, el grado de mejoría experimentada, duración de la misma y la satisfacción del investigador. El tratamiento consistió en una única inyección de ácido hialurónico por vía intrarticular, con posibilidad de una dosis de recuerdo. Resultados: Se incluyeron 29 pacientes (52 rodillas); en 23 se trataron ambas rodillas (n = 46) y en 6 una rodilla. El 92,3 % corresponden a articulaciones artrósicas con un tiempo de evolución > 12 meses, con grado clínico 4-5 en el 61,6 % de las rodillas tratadas (n = 32) y grado radiológico III-IV de Kellgren y Lawrence en el 67,7 % (n = 35), por lo que un 55,8 % de los casos fueron calificados como severos por los investigadores. Hubo una mejoría significativa en todos los parámetros de dolor y funcionalidad considerados (p < 0,001). El tiempo caminando se incrementó en más del 100 % y el 67,3 % de los pacientes definieron su calidad de sueño como normal, frente al 38,5 % inicial. La mejoría fue valorada por el investigador como buena o muy buena en el 73,1 % de los casos. Conclusiones: Nuestro trabajo confirma la eficacia de una única inyección de ácido hialurónico para reducir la sintomatología en pacientes con gonartrosis en diferentes grados de severidad, con resultados que se mantienen entre 6 y 12 meses y son especialmente significativos en aquellos con artrosis leve y moderada.

ABSTRACT Objective: To evaluate the results of treatment of knee osteoarthritis with a single intra-articular injection of hyaluronic acid in terms of pain reduction, joint function improvement and duration of effects. Method: Patients with clinical and radiological diagnosis of osteoarthritis at different stages of evolution in one or both knees were treated at the Pain Unit of a tertiary hospital. Sociodemographic and clinical characteristics provided by the patient following the usual clinical practice were prospectively collected. Pain at rest, walking, up and down stairs, morning stiffness, time walking as well as time/quality sleep were recorded pre and post-treatment. At post-treatment visit the degree and duration of improvement experienced, as well as the investigator assessment were also recorded. The treatment consisted of a single intra-articular injection of hyaluronic acid, with the possibility of a booster. Results: A total of 29 patients (52 knees) were included. Both knees were treated in 23 of them (n = 46) and only one knee in the remaining 6. The 92.3 % were osteoarthritic joints with an evolution > 12 months, with clinical grade 4-5 in 61.6 % (n = 32) and radiological grade III-IV of Kellgren & Lawrence in 67.7 % (n = 35), making 55.8 % of cases were classified as severe by the investigators. There was a significant improvement in all parameters of pain and function considered (p < 0.001). Walking time increased by over 100 % and 67.3 % of patients defined their quality of sleep as normal, compared to 38.5 % at baseline. The improvement was assessed by the investigator as good or very good in 73.1 % of cases. Conclusions: Our study confirms the effectiveness of a single injection of hyaluronic acid to reduce symptoms in patients with knee osteoarthritis with different grades of severity, with results that remain between 6 and 12 months and are especially significant in those patients with mild to moderate osteoarthritis.

PRP into the epidural space for the management of intervertebral disc degeneration and axial pain. Preliminary report

RESUMEN La enfermedad discal degenerativa es un proceso crónico que produce importante discapacidad y dependencia y que genera un alto coste en la sanidad. Es la causa más común de dolor de espalda, que puede comprometer cualquier segmento del eje axial, siendo la región lumbar el sitio más frecuentemente afectado. Es uno de los motivos de consulta más frecuente en la población general, sólo superado por la cefalea, que afecta al 80-85 % de las personas a lo largo de la vida. El manejo realizado hasta el presente es usualmente de tipo conservador, incluyendo la terapia física y los antinflamatorios. Las técnicas quirúrgicas tienen como objetivo sólo el de estabilizar la columna y/o descomprimir el canal medular o foraminal, buscando el alivio del dolor; sin embargo, para nada corrigen la enfermedad de base asociada al desgaste de los discos intervertebrales, e incluso estas técnicas se han asociado con una aceleración del proceso de desgaste osteocondral. El conocimiento de los fundamentos biológicos del plasma rico en plaquetas (PRP) ha llevado a la investigación de su uso como regenerador del tejido condral en general, y en este caso como regenerador del disco intervertebral, siendo la terapia PRP una estrategia que se presenta hoy como una alternativa muy prometedora de tratamiento (biológico) de la enfermedad discal. Son muy pocos los estudios realizados in vitro, y menos aún los estudios clínicos que relacionan el PRP con el manejo de la enfermedad degenerativa discal. No existe al presente ningún documento que emplee el PRP en inyección en el espacio epidural como vía de regeneración del disco intervertebral en los casos de patología discal. Presentamos nuestro estudio preliminar de manejo del dolor crónico en los pacientes con enfermedad discal degenerativa, mediante el uso de PRP inyectado en el espacio epidural, cervical o lumbar.

ABSTRACT Intervertebral disc degeneration is a chronic disease that causes significant disability and dependence and exerts a high cost on society. It is the most common cause of back pain, and may involve any segment of the spine, being the lumbar the most frequently affected area. It is one of the most frequent reasons for consultation in the general population, second only to headache, affecting 80-85 % of people throughout life. Current therapeutic strategies are primary conservative, including physical therapy and anti-inflammatory medication. Surgical techniques are intended only to stabilize the spine and/or decompress the spinal or foraminal canal, searching for relieve of symptoms; however, do not address the cause of the degeneration and even accelerate the degeneration of adjacent segments. Understanding of the biology of platelet-rich plasma (PRP) and its effect on condral repair has led to the use of PRP as a promising biological therapeutic strategy for enhance the regenerative process and healing of the intervertebral disc. Very few studies have been conducted in vitro and there are even fewer clinical studies which link PRP with the management of degenerative disc disease. At present, there is no document linking PRP used in injection into the epidural space as a method of intervertebral disc regeneration in cases of disc disease. This is a preliminary study of pain management in patients with degenerative disc disease and axial pain, by using PRP injected into the epidural space, cervical or lumbar.

Review of qigong as an alternative therapy in the treatment of fibromyalgia

RESUMEN La fibromialgia es una patología reumatológica crónica, cuyo síntoma principal es el dolor crónico, existiendo otros síntomas secundarios como son la ansiedad, la depresión, la fatiga, el insomnio, etc. Predomina en mujeres entre 40-55 años, siendo desconocida su etiología, aunque existen varias teorías para su explicación. Ha sido reconocida recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y clasificada dentro de las Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud (SNS). Es una patología compleja, ya que no presenta un diagnóstico y tratamiento específico. El diagnóstico enfermero que prevalece es el dolor crónico, que da lugar a otros diagnósticos, entre los que destacan la intolerancia a la actividad y la desesperanza. Para tratarla es necesario un abordaje interdisciplinario e integral del paciente, teniendo en cuenta los aspectos físicos y psicológicos. Existen numerosas terapias, tanto farmacológicas como no farmacológicas que, asociadas, mejoran la sintomatología dando lugar a una mejor calidad de vida de estos pacientes. Qigong se presenta como una posible terapia para reducir el dolor y el estrés en pacientes con fibromialgia.

ABSTRACT The fibromyalgia is a chronic rheumatologic pathology, whose principal symptom is chronic pain. There are other secondary symptoms like anxiety, depression, fatigue, insomnia, etc. Fibromyalgia is more frequently in females between 40-55 years old; the etiology is unknown, although there are some theories to explain it. It has recently accepted by the World Health Organization (WHO) and classified like Weird Disease of the Spanish National Health System. It is a complex pathology because it doesn't present a specific diagnosis and treatment. The most important nursing diagnosis is chronic pain, which produce others as they are activity intolerance and hopelessness. It is necessary an interdisciplinary and integral raised of the patient, taking into account all physical and psychological aspects. There are many therapies, both pharmacological and not pharmacological, that associated improve symptoms, leading to a better quality of life for patients. Qigong is presented as a possible therapy in reducing the sensation of pain and stress in fibromyalgia patients.

Prescribing long-acting opioids and mortality in patients with chronic noncancer pain

Trigeminal neuralgia: new classification and diagnosis grading for clinical practice and research

Role of opioids in the treatment of fibromyalgia

Alpha2delta ligands: past, present and future