Revista de la Sociedad Española del Dolor

Postoperative epidural analgesia: what is its role in current anesthetic practice?

Declaration of Sant Joan d'Alacant in defense of open access to the scientific publications, from the publishers of Spanish journals group on (GERECS) health sciences

Prevalence of pain in patients hospitalized at the Metabolic Intensive Care Unit with endotracheal intubation and sedation, measured with COMFORT scale

RESUMEN Introducción: El dolor es un padecimiento frecuente en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, sin embargo es subdiagnosticado en aquellos pacientes que no tienen la capacidad para expresarlo. Diversas escalas se han validado a nivel mundial para determinar el nivel de dolor en dichos pacientes, pero existe poco personal entrenado para aplicarlas y escasos estudios sobre prevalencia de dolor en UCI. Objetivos: Se determina la prevalencia de dolor en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Metabólicos (UCIM) orointubados y bajo sedación. Material y métodos: Estudio de cohorte, descriptivo, observacional y prospectivo. Fueron incluidos todos los pacientes hospitalizados en UCIM que cumplen con los criterios de inclusión (pacientes orointubados bajo sedación). Resultados: Se incluyeron 36 pacientes, siendo el 77,7 % del sexo masculino. La edad osciló entre 18 y 71 años con media de 51 y desviación estándar de 14,05. El 86 % de los pacientes ingresó por patología quirúrgica y el 75 % se encontraba con politerapia analgésica. La prevalencia de dolor medido con escala COMFORT fue del 69,4 %. Conclusión: La prevalencia de dolor en pacientes intubados y bajo sedación endovenosa en la UCIM es similar a la reportada en la literatura, siendo el nivel de sedación el factor que más se correlaciona de manera significativa con una mayor intensidad de dolor.

ABSTRACT Introduction: Pain is common in hospitalized patients in intensive care condition; however, it is underdiagnosed in patients who are unable to express it. Multiple scales have been validated worldwide to determine the level of pain in these patients; however there are a few trained personnel to apply them as well as lack of medical information about prevalence of pain in ICU. Objectives: To determine prevalence of pain in hospitalized patients at the Metabolic Intensive Care Unit, with oral intubation and under sedation. Methods: Cohort study, descriptive, observational and prospective. Including all patients hospitalized in UCIM with oral intubation plus sedation, fulfilling inclusion criteria. Results: A total of 36 patients were included, 77.7 % were male. Age ranged between 18 and 71 years old with 51 in average and standard deviation of 14.05. 86 % of patients were admitted for surgical pathology and 75 % were treated with analgesic combination therapy. Prevalence of pain measured with COMFORT scale was 69.4 %. Conclusion: Prevalence of pain in our intubated patients under intravenous sedation is same to that reported in the literature, with level of sedation as a main factor associated to increase the presence of pain.

Epidural analgesia in laparoscopic radical prostatectomy

ABSTRACT Introduction: Epidural analgesia is an effective technique for postoperative pain relief. Our aim in this retrospective study was to assess the postoperative pain control and complications relating to epidural technique in laparoscopic radical prostatectomy (LRP). Material and methods: A retrospective analysis of 193 patients who underwent LRP, in which epidural analgesia was the postoperative pain approach, was performed. The procedure is generally performed under combined anesthesia. Data collected was postoperative pain data; appearance of neurological disorders (Bromage scale was used for motor weakness assessment); data related to the epidural technique and possible difficulties when performing it; data on epidural infusion; catheter-related complications; hospital stay, postoperative complications, and outcome. Results: Firstly, average VAS at rest was 1.2 ± 1.6; and upon movement, average VAS was 1.9 ± 1.8 during the hospital stay. Secondly, complications related to epidural technique appeared in 37 % of patients. There were 3 cases of hematic puncture; 3 accidental catheter disconnections; 1 dural puncture, and 1 subdural block. As for neurological secondary effects of local anesthetics in the epidural technique, 56 patients (30.1 %) presented with motor block of one or both lower extremities after surgery, and 5 (2.7 %) with paresthesia. Statistical analysis showed that motor weakness was not related to age, weight, type of local anesthetic used, infusion rate, level of epidural puncture nor length of catheter within the epidural space (p > 0.05). Conclusion: Postoperative epidural analgesia offers excellent analgesic quality but it can be associated with several complications secondary to the use of local anesthetics, which could disagree with the terms of Fast-track surgery. New techniques like the TAP block could offer the same analgesic quality, without the epidural´s technique potential complications.

RESUMEN Objetivos: La analgesia epidural es una técnica eficaz para el control del dolor postoperatorio. Nuestro objetivo en este estudio retrospectivo fue evaluar el control del dolor postoperatorio mediante la escala visual analógica del dolor (EVA) y las complicaciones relacionadas con la técnica epidural, en la prostatectomía radical laparoscópica (PRL). Material y métodos: Llevamos a cabo un análisis retrospectivo de 193 pacientes sometidos a PRL, en los que se realizó la técnica epidural analgésica para el control del dolor postoperatorio. El procedimiento se hizo bajo una anestesia combinada. Registramos los datos relacionados con el dolor postoperatorio; la aparición de sintomatología neurológica (la escala de Bromage se utilizó para evaluar la debilidad motora); datos relacionados con la técnica epidural y posibles dificultades al realizarla; datos sobre la infusión epidural, como tipo de anestésico local utilizado; complicaciones relacionadas con el catéter y complicaciones postoperatorias asociadas al mismo, estancia hospitalaria y resultado. Resultados: En primer lugar, durante la estancia hospitalaria de los pacientes, el EVA promedio en reposo fue 1,2 ± 1,6; y durante el movimiento, el EVA promedio fue de 1,9 ± 1,8. En segundo lugar, las complicaciones relacionadas con la técnica epidural aparecieron en el 37 % de los pacientes. Hubo 3 casos de punción hemática; 3 desconexiones accidentales del catéter, 1 punción dural y 1 bloqueo subdural. En cuanto a las complicaciones neurológicas debidas a los efectos secundarios de los anestésicos locales en la técnica epidural, 56 (30,1 %) pacientes presentaron bloqueo motor de una o ambas extremidades inferiores después de la cirugía y 5 (2,7 %) refirieron parestesias. No hubo ninguna complicación neurológica que persistiese tras el alta hospitalaria. El análisis estadístico mostró que la debilidad motora no estaba relacionada con la edad, el peso, el tipo de anestésico local utilizado, la velocidad de infusión, el nivel de punción epidural ni la longitud del catéter en el espacio epidural (p > 0,05). Conclusión: La analgesia epidural postoperatoria ofrece una excelente calidad analgésica, pero puede estar asociada a varias complicaciones secundarias al uso de anestésicos locales, lo que podría estar en contraposición con las tendencias actuales de cirugía fastrack. Las nuevas técnicas emergentes podrían ofrecer la misma calidad analgésica evitando las potenciales complicaciones de la técnica epidural.

Importance of specific orofacial pain diagnosis in a classic trigeminal neuralgia non-responsive to pharmacologic treatment. A case report

RESUMEN La neuralgia trigeminal clásica (NTC) es una cuadro clínico que se caracteriza por un dolor abrupto, generalmente unilateral, de paroxismos dolorosos breves y muy severos de distribución trigeminal en una o más de sus ramas. Actualmente, múltiples guías clínicas recomiendan a la carbamazepina y oxcarbazepina como la primera línea de tratamiento médico, logrando un adecuado control del dolor en aproximadamente en un 90 % de los pacientes. Cuando los pacientes no responden adecuadamente al tratamiento médico, comúnmente se comienza a considerar las intervenciones neuroquirúrgicas como la opción terapéutica a seguir. Descripción del caso: paciente de género femenino, de 70 años de edad, consulta al Servicio de Dolor orofacial del Hospital del Salvador por presentar un dolor facial severo en lado izquierdo. La paciente presentaba historia de haber sido diagnosticada con NTC posteriormente confirmado con neuroimagen. Al momento de la consulta se encontraba en tratamiento de carbamazepina sin lograr adecuado control del dolor, por lo que había ingresado a una lista de espera para procedimiento neuroquirúrgico. Al examen clínico se pudo corroborar la existencia de varios focos de dolor orofacial músculo-esqueléticos, identificables con el motivo de consulta y no correlativo a la NTC. En este caso clínico los autores presentarán cómo otras fuentes de dolor orofacial pueden coexistir con la NTC, complicando el manejo de la neuralgia; además, y más importante aún, se presentará cómo un adecuado diagnóstico y tratamiento de los cuadros de dolor orofacial puede contribuir al manejo a una NTC refractaria al tratamiento farmacológico.

ABSTRACT Classical Trigeminal Neuralgia (CTN) is a clinical condition characterized by a sudden, usually unilateral, brief, and recurrent excruciating pain paroxysms, with distribution in one or more division of the trigeminal nerve. Carbamazepine and oxcarbamazepine are often recommended as the first-line of medical treatment in many clinical guidelines, providing an adequate pain relief in about 90 % of the patients; of which those who are refractory to medical treatment should be considered for surgical treatment. Case description: The authors will present a clinical case of a 70-year-old female patient, who consulted to the Hospital del Salvador's Orofacial Pain Service for presenting a severe facial pain in her left side. The patient had a history of being diagnosed with CTN confirmed with a neuroimaging, not responsive at the time of consultation to pharmacological treatment with carbamazepine. The main complaint was a severe and diffuse facial pain with null response to CTN pharmacologic treatment, so consequently, the patient was put on a waiting list for a neurosurgical procedure. At examination, several sources of musculoskeletal orofacial pain were identified, which were consistent with the chief complaint of the patient and not correlative to the CTN paroxysms. The authors will present a clinical case, illustrating how comorbid regional orofacial pain syndromes can complicate management of a CTN, and most importantly how a well addressed orofacial pain treatment could be decisive in a CTN refractory to medical treatment.

Effectiveness of neurodynamic mobilization in pain and functionality in subjects with carpiano tunnel syndrome: systematic review

RESUMEN El síndrome del túnel del carpo (STC) es la neuropatía periférica más común y de mayor porcentaje, afectando principalmente más a mujeres que a hombres. La técnica de movilización neural es una intervención que está dirigida a las estructuras neurales mediante el posicionamiento y el movimiento de múltiples articulaciones, para descomprimir la zona y liberar la presión del nervio afectado. Se realizará una síntesis de la evidencia a través de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados que hayan comparado la técnica de movilización neural por sí sola con otros tipos de intervenciones. Nuestro objetivo es determinar si existe evidencia científica que avale la efectividad de la técnica de movilización neurodinámica en pacientes diagnosticados con síndrome del túnel carpiano. La estrategia de búsqueda incluyó ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos controlados. Las bases de datos usadas fueron: Medline, LILACS, Central, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro. Se obtuvieron cuatro artículos que cumplían con los criterios de elegibilidad. Se concluye que existe moderada evidencia, que la técnica de movilización neural en comparación con placebo, cuidados estándar y agentes físicos podría ayudar a disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad a sujetos con síndrome del túnel del carpo. La decisión de aplicar este tipo de tratamientos también debe basarse en costos, preferencias y seguridad del tratamiento.

ABSTRACT Carpal Tunnel Syndrome (STC) is the most common peripheral neuropathy with a higher percentage, affecting mainly women than men. The technique of neural mobilization is an intervention that is directed at neural structures by positioning and moving multiple joints, to decompress the area and release the pressure of the affected nerve. A synthesis of the evidence was done through a systematic review of randomized clinical trials that was compared with the technique of neural mobilization with other types of interventions. Our objective is to determine if there is scientific evidence to support the effectiveness of the neurodynamic mobilization technique in patients diagnosed with carpal tunnel syndrome. The search strategy included randomized clinical trials and controlled clinical trials. The databases used were: Medline, LILACS, Central, CINAHL, SPORTDiscus and PEDro. Four items were obtained that met the eligibility criteria. We conclude that there is moderate evidence that the neural mobilization technique compared with placebo, standard care and physical agents, could help decrease pain and improve the functionality of subjects with carpal tunnel syndrome. The decision to apply this type of treatment should also be based on costs, preferences and treatment safety.

Potential use of mirtazapine in palliative care patients beyond from its antidepressant action

RESUMEN La evaluación y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos son cruciales en los padecimientos al final de la vida. La depresión y los trastornos de ansiedad son altamente prevalentes y no deben ser tomados como parte de la normalidad en los pacientes en cuidados paliativos, ya que están asociados a disminución de la calidad de vida, así como mayor morbilidad y mortalidad. Las herramientas de tratamiento farmacológico de estos padecimientos incluyen a los antidepresivos tricíclicos o a los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina que pudiesen no ser los más adecuados por sus efectos adversos e interacciones medicamentosas. Uno de los fármacos que se ocupa relativamente poco en estos contextos es la mirtazapina. La mirtazapina es un fármaco aprobado para el tratamiento de la depresión que se ha probado tiene un inicio de acción más rápido y mayor efectividad que diversos otros antidepresivos. Su mecanismo de acción es distintivo, pues tiene al antagonismo del receptor alfa-2 adrenérgico y el antagonismo del receptor 5-HT2a y c como sus principales actividades sin involucrar a la inhibición del transportador de serotonina. Además cuenta con el bloqueo del receptor 1 de histamina y del receptor 5-HT3 dentro de sus afinidades que le proporcionan actividad como hipnótico-sedante, antiemético y orexigénico. Por su mecanismo noradrenérgico y serotoninérgico también tiene efectos sobre el dolor crónico. Estos factores pueden ser potencialmente útiles en los pacientes tratados en unidades de cuidados paliativos y generarían una reducción de la polifarmacia o del uso de fármacos que pudiesen generar efectos adversos indeseables en esta población. Esta revisión tiene la finalidad de presentar la evidencia del uso de este fármaco en diversos contextos relacionados con la atención de los pacientes en cuidados paliativos, principalmente aquellos que se encuentran al final de la vida, así como establecer su perfil de seguridad en comparación con los antidepresivos clásicamente utilizados.

ABSTRACT Evaluation and treatment of psychiatric disorders is crucial in palliative care patients at the end of life. Depression and anxiety disorders are highly prevalent and should not have been taken as normal in palliative care patients, as they are associated with decreased quality of life and increased morbidity and mortality. The pharmacological treatment of these disorders include selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants that should not be the most suitable options because adverse effects and drug interactions associated with them. One of the drugs that is not used often in these contexts is mirtazapine. Mirtazapine is an approved drug for the treatment of depression that has proven to have a faster onset of action and greater effectiveness than several other antidepressants. Its mechanism of action is distinctive because alpha2 adrenergic receptor antagonism and 5-HT2a-c receptor antagonism are the main antidepressant mechanism without involving inhibition of the serotonin transporter. It also has activity as an antagonist of the histamine 1 and the 5-HT3 receptors which produce its hypnotic-sedative, antiemetic and orexigenic properties. By its noradrenergic and serotonergic mechanism also has effects on chronic pain. This factors may be potentially useful in patients treated in palliative care units and also, could reduce polypharmacy or the use of drugs that are likely to generate undesirable adverse effects. The purpose of this review is to show evidence of the use of this drug in various contexts related to palliative care patients, mainly those at the end of life, as well as to establish their safety profile in comparison with tipically used antidepressants.

Pulsed radiofrequency of the thoracic dorsal root ganglion with epidural catheter-electrode. A new approach for an effective treatment

RESUMEN La radiofrecuencia pulsada (RFp) se ha utilizado para el tratamiento de nervios periféricos y del ganglio de la raíz dorsal (GRD). Comúnmente se ha aplicado para tratamiento de dolor lumbar, cervical y neuropatías con muy buenos resultados. El ganglio de la raíz dorsal es una estructura anatómica que se encuentra situada bilateralmente en el extremo distal de la raíz dorsal en el espacio epidural lateral. La mayor parte de los GRD torácicos se localizan en la parte craneal medial de los agujeros intervertebrales. Los pacientes con dolor torácico irradiado siguiendo un patrón segmentario, que no responden al tratamiento conservador, son susceptibles de tratamiento mediante RFp del GRD. Con el objetivo de salvar las dificultades técnicas en el acceso al GRD torácico y de minimizar las posibles complicaciones yatrogénicas derivadas de la técnica percutánea tradicional, decidimos realizar la técnica de RFp en GRD a nivel torácico con catéter epidural mediante abordaje del espacio epidural vía translaminar en dos pacientes afectos de radiculopatía torácica. El tratamiento del ganglio de la raíz dorsal a nivel lumbar es una terapia muy extendida en pacientes con dolor crónico lumbar radicular. Diversos estudios y revisiones avalan la realización de esta técnica. Sin embargo, el dolor radicular torácico no es un síndrome clínico típico como en el área lumbar. Existen diferentes patrones dolorosos: dolor constante o intermitente, dolor nociceptivo o neuropático o una combinación de estos. El cuestionario de dolor "Pain detect" fue específicamente desarrollado para detectar los componentes del dolor neuropático en adultos. El tratamiento del GRD mediante RFp con abordaje epidural realizado en los casos descritos ha demostrado ser efectivo. Hemos obtenido una buena tasa de éxitos con una disminución en la EVN de más del 50 % en los dos casos, con la práctica desaparición del componente neuropático del dolor. El abordaje a través del canal epidural vía translaminar aporta gran seguridad emergiendo como una opción adecuada para disminuir la tasa de complicaciones graves.

ABSTRACT Pulsed radiofrequency (pRF) has been used for the treatment of peripheral nerves and the dorsal root ganglion (DRG). It has been commonly applied for the treatment of low back pain, neck pain and neuropathies with very good results. The dorsal root ganglion is an anatomical structure that is located bilaterally at the distal end of the dorsal root in the lateral epidural space. Most of the thoracic GRDs are located in the medial cranial part of the intervertebral foramina. Patients with thoracic pain radiated following a segmental pattern, which do not respond to conservative treatment, are susceptible to treatment by pRF from the DRG. In order to overcome the technical difficulties in access to thoracic GRD and to minimize the possible iatrogenic complications derived from the traditional percutaneous technique, we decided to perform the pRF technique in GRD at the thoracic level with epidural catheter by approaching the epidural space via translaminar in two patients with thoracic radiculopathy. Treatment of the dorsal root ganglion at the lumbar level is a widespread therapy in patients with chronic low back pain. Various studies and reviews support the realization of this technique. However, thoracic radicular pain is not a typical clinical syndrome such as in the lumbar area. There are different pain patterns: constant or intermittent pain, nociceptive or neuropathic pain or a combination of these. The PAIN DETECT questionnaire was specifically developed to detect the components of neuropathic pain in adults. Treatment of DRG using pRF with an epidural approach performed in the cases described has been shown to be effective. We obtained a good success rate with a decrease in NRS of more than 50% in both cases, with the practical disappearance of the neuropathic component of pain. The approach through the epidural canal via translaminar provides great safety emerging as an adequate option to decrease the rate of serious complications.

Multidisciplinary education program in neuroscience and pain for neuropathic pain patients: pilot study

European Academy of Neurology guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions

Does the patellar taping in patients with chronic pain knee?

Udd distal myopathy, a case of differential diagnosis with fibromialgia

Fentanilo de liberación rápida: la punta del iceberg