Revista de la Sociedad Española del Dolor

Neuropathic pain: a constant challenge

Does it decrease the efficacy or safety of covid-19 vaccines in patients with chronic pain?

Transcutaneous electrical nerve stimulation (tens) as effective pain and fatigue management in women with fibromyalgia

Results of an interdisciplinary psychoeducational intervention with EMDR in patients with fibromyalgia: a private center experience

RESUMEN Objetivo: Evaluar los efectos de un protocolo multidisciplinario (psicología, reumatología, medicina del deporte, unidad del sueño y nutrición) en pacientes con fibromialgia. Materiales y métodos: Se evaluaron los cambios en el estado de ansiedad (objetivo principal), la intensidad del dolor, su repercusión sobre las actividades cotidianas y su limitación subjetiva in situ. El abordaje psicológico incluyó un proceso psicoeducativo como marco general y técnicas de desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares (EMDR) como instrumento de regulación emocional. Se utilizó un diseño intrasujeto con medidas pre y postestudio, cuyos instrumentos fueron el inventario de ansiedad rasgo (STAI), la dimensión dolor del WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), un test específico de repercusión del dolor en la vida cotidiana (diseñado a propósito) y una escala subjetiva in situ de la intensidad de dolor (escala de Thierry). La utilización de prácticas EMDR (música bilateral y maniobra del abrazo-mariposa o similar) y el grado de satisfacción de las pacientes se valoraron en términos porcentuales al final del estudio. Resultados: Un total de 56 mujeres con una edad media de 51 (± 10) años y edades comprendidas entre los 30 a 73 años fueron estudiadas. Las participantes se distribuyeron desde el año 2016 hasta 2020 en 8 grupos sucesivos de no más de 10 integrantes cada uno. Cada grupo recibió 10 sesiones (una por semana) de una hora y media de duración que se distribuyeron en 6 sesiones de psicología y 1 sesión de reumatología, medicina del deporte, unidad del sueño y nutrición. Los resultados mostraron efectos positivos significativos después del programa, con mejoras post intervención en el estado de ansiedad rasgo (p = 0,0000/p < 0,005) (d = 0,427) intensidad del dolor (p = 0,0003) (d = 0,344), repercusión del dolor (p = 0,0000/p < 0,005) (d = 0,486) y en la sensación subjetiva de la intensidad del dolor (sin pacientes refiriendo "dolor muy importante"). Al final del estudio, 46 pacientes (83 %) habían adoptado EMDR (práctica autoadministrada) para reducir ansiedad y dolor y, además, se reportó un elevado grado de satisfacción post la intervención. Conclusión: Un abordaje multidisciplinar basado en una intervención psicoeducativa general y en técnicas de EMDR autoadministrado podría contribuir a suavizar el impacto sintomático de la fibromialgia.

ABSTRACT Objective: To evaluate the effects of a multidisciplinary protocol (psychology, rheumatology, sports medicine, sleep unit and nutrition) in patients with fibromyalgia. Material and methods: Changes in the state of anxiety (main objective), intensity of pain, its impact on daily activities and "in situ" subjective limitations, were evaluated. The psychological approach included a psychoeducational process as a general framework and eye movement desensitization and reprocessing techniques (EMDR) as an instrument of emotional regulation. An intra-subject design was used with pre and post-study measurements whose instruments were the trait anxiety inventory (STAI), the WOMAC pain dimension (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), a specific test measuring the impact of pain on daily life activities (designed on purpose) and a subjective "in situ" scale of pain intensity (Thierry scale). The use of EMDR practices (bilateral music, the butterfly-hug manoeuvre or similar) and the degree of patient satisfaction were assessed in percentage terms at the end of the study Results: A total of 56 women with a mean age of 51 (± 10) years and aged between 30 to 73 years were studied. The participants were distributed from 2016 to 2020 in 8 successive groups of no more than 10 members per group. Each group received 10 sessions (one per week) lasting an hour and a half that were divided into 6 sessions of psychology and 1 session of rheumatology, sports medicine, sleep unit and nutrition. The results showed significant positive effects after the program, with post-intervention improvements in the state of trait anxiety (p = 0.0000/p < 0.005) (d = 0.427) intensity of pain (p = 0.0003) (d = 0.344), impact of pain on daily activities (p = 0.0000/p < 0.005) (d = 0.486) and in the subjective sensation of pain intensity (no patients exhibiting "very significant pain"). At the end of the study, 46 patients (83 %) had adopted EMDR (self-administered practice) to reduce anxiety and pain and in addition, a high degree of satisfaction post- intervention was reported. Conclusions: A multidisciplinary approach based on a general psychoeducational intervention and a self-administered EMDR technique could help to soften the symptomatic impact of fibromyalgia.

Epidemiological profile of pain secondary to moderate diabetic peripheral neuropathy

RESUMEN Antecedentes y objetivo: La neuropatía diabética es una complicación de la diabetes tipo 2. Afecta el entorno individual, familiar y social. El objetivo es identificar el perfil epidemiológico del dolor secundario a neuropatía periférica moderada diabética. Materiales y métodos: Estudio transversal descriptivo del dolor utilizando como fuente de información el paciente con neuropatía periférica moderada secundaria a diabetes tipo 2. La severidad de la neuropatía periférica diabética fue establecida con la escala de Michigan. El tamaño de la muestra fue 145. El perfil epidemiológico del dolor evaluado con el cuestionario multidimensional de McGill, alfa de Cronbach de 0,88, evalúa la intensidad de dolor en tres categorías independientes (índice de valoración total -dimensión sensorial, afectiva y evolutiva-, intensidad total general e intensidad total actual) y al interior identifica las características específicas del dolor. El análisis estadístico incluyó promedios, desviación estándar, intervalo de confianza para promedios y porcentajes. Resultados: Índice de valoración total de dolor 9,74 ± 1,40 (IC 95 %; 9,51-9,97), dimensión sensorial 5,02 ± 0,84 (IC 95 %; 4,88-5,16), dimensión afectiva 3,75 ± 0,94 (IC 95 %; 3,59-3,90) y dimensión evolutiva 0,96 ± 0,18 (IC 95 %; 0,93-1,00). Las características de la valoración total de dolor identifican sacudida 35,2 %, ardiente/quemante 31,0 %, sofocante 40,0 %, agotador 33,1 %, deprimente 29,7 % y constante 35,2 %. Intensidad total general de dolor 7,70 ± 1,29 (IC 95 %; 7,49-7,91). Intensidad total actual 40,7 % "intenso". Conclusión: El perfil epidemiológico del dolor es de intensidad elevada, quemante, penetrante, tirante fijo o difuso, acompañado de picor generalmente constante, con repercusión emocional negativa, entre ellas sentimiento de ansiedad, secundario a dolor deprimente, agotador, sofocante y mortificante.

ABSTRACT Background and objective: Diabetic neuropathy is a complication of type 2 diabetes, it´s present in 95 % of patients, affecting the individual, family and social environment. The objective is to identify the epidemiological profile of pain secondary to moderate diabetic peripheral neuropathy. Materials and methods: Descriptive cross-sectional study of pain using as a source of information the patient with moderate peripheral neuropathy secondary to type 2 diabetes. The severity of diabetic peripheral neuropathy was established with the Michigan scale. The sample size was 145 patients. The epidemiological profile of pain evaluated with the McGill multidimensional questionnaire, Cronbach's alpha 0.88; it is assesses the intensity of pain in three independent categories (total pain assessment index [sensory, affective and evolutionary dimension], overall total intensity and current total intensity) and within each of them identifies the specific characteristics of pain. Statistical analysis included means, standard deviation, confidence interval for means, and percentages. Results: Total pain assessment index 9.74 ± 1.40 (95 % CI; 9.51-9.97), sensory dimension 5.02 ± 0.84 (95 % CI; 4.88-5.16), affective dimension 3.75 ± 0.94 (95 % CI; 3.59-3.90), and evolutionary dimension 0.96 ± 0.18 (95 % CI; 0.93-1.00). Specific characteristics of the total pain assessment Index identify shaking 35.2 %, burning 31.0 %, suffocating 40.0 %, exhausting 33.1 %, depressing 29.7 % and constant 35.2 %. Total general intensity of pain 7.70 ± 1.29 (95 % CI;7.49-7.91). Current total intensity 40.7 % "intense". Conclusion: The epidemiological profile of pain is of high intensity, burning, penetrating, fixed or diffuse, accompanied by generally constant itching, with negative emotional repercussions, including feelings of anxiety, secondary to depressing, exhausting, suffocating and mortifying pain.

Prescribing habits for neuropathic pain management in Spain: results of the survey of the neuropathic pain working group of the Spanish Pain Society

RESUMEN Objetivos: Hace más de diez años que salieron al mercado los últimos fármacos con indicación en las guías internacionales de dolor neuropático (DN). Estas recomiendan iniciar con monoterapia y sitúan el tratamiento combinado en el segundo escalón. Un considerable número de pacientes no alcanza un suficiente alivio del dolor o mejora de su calidad de vida con los fármacos disponibles. Bajo esta perspectiva, el Grupo de Trabajo (GT) de DN de la Sociedad Española del Dolor (SED) diseñó una encuesta para el abordaje del DN mediante fármacos, técnicas intervencionistas y tratamientos fuera de indicación en nuestro medio. En este artículo se analiza solo la parte de tratamientos farmacológicos. Material y métodos: Estudio descriptivo mediante un cuestionario autoadministrado difundido por correo electrónico a los socios de la SED en dos oleadas durante 2019. Al inicio del cuestionario se realizaba una pregunta de selección sobre si utilizaban o no tratamientos fuera de ficha técnica o fuera de indicación. Solo los que respondieron afirmativamente procedieron a todo el conjunto de preguntas. Este se dividió en los siguientes bloques: antiepilépticos, antidepresivos, antipsicóticos, anestésicos, anti-nmda, cannabinoides, naltrexona, tratamientos tópicos, toxina botulínica, polifarmacia y tratamientos fuera de ficha. Dentro de la sección de tratamientos tópicos se incluyó la toxina botulínica. Resultados: La tasa de respuesta fue del 13,82 %, siendo del 10,05 % una vez descartadas las no válidas. El 21 % comienzan el tratamiento del DN con polifarmacia y un 43 % lo hace cuando no responden a una primera línea. El 40 % de los encuestados opinan que no hay evidencia suficiente para el uso de polifarmacia. El 70 % de los participantes trataban hasta un 30 % de sus pacientes con DN con fármacos fuera de indicación. El 23,3 % utilizaban medicamentos fuera de ficha técnica entre el 40 % y el 60 % de los pacientes con DN y un 6,6 % lo hacía en un 70-90 % de los pacientes. Los tratamientos fuera de indicación más frecuentemente utilizados según las respuestas obtenidas son, por orden: lidocaína al 5 % en parche, toxina botulínica, lidocaína en perfusión intravenosa y venlafaxina. Este orden se altera si se añaden los usados ocasionalmente, siendo en esta ocasión la venlafaxina la más utilizada, seguida por los anteriores en el mismo orden. Conclusiones: Según nuestro conocimiento, esta es la primera vez que se realiza una investigación sobre el abordaje del DN con el objetivo de conocer la necesidad de polifarmacia y de utilizar fármacos fuera de indicación. A pesar de ser solo un estudio descriptivo, pone de manifiesto el gap entre las guías clínicas en DN, las publicaciones en revistas y la realidad en la práctica clínica diaria. Llama la atención que en varios grupos de fármacos existe discrepancia entre la utilización de alguno de ellos y el razonamiento sobre ese uso basado en publicaciones, versus a las publicaciones actualmente existentes. Así pues, creemos que la información obtenida, aun teniendo un peso relativo, es de suma importancia para poder entender el abordaje del DN en nuestro entorno.

ABSTRACT Objectives: Latest drugs with an indication for neuropathic pain (NP) in the international guidelines came onto the market more than ten years ago. They recommend starting with monotherapy and place the combined treatment in the second step. A considerable number of patients do not achieve sufficient pain relief or improvement in their quality of life with the available drugs. From this perspective, the NP Working Group (WG) of the Spanish Pain Society (SED) designed a survey to address how NP drugs, off-label treatments and interventional techniques are being used in our setting. In this article we will only discuss the pharmacological treatment options. Material and methods: Descriptive study using a self-administered questionnaire distributed by email to SED members in two waves during 2019. At the beginning of the questionnaire, a selection question was asked whether or not they used non-technical or off-label treatments. Only those who answered affirmatively proceeded to the entire set of questions. It was divided into the following blocks: antiepileptics, antidepressants, antipsychotics, anesthetics, anti-nmda, cannabinoids, naltrexone, topical treatments, botulinum toxin, polypharmacy and off-label treatments. Botulinum toxin was included in the topical treatments section. Results: The response rate was 13.82 %, being 10.05 % once the invalid ones had been ruled out. 21 % begin the treatment of NP directly on polypharmacy and 43 % do so when they do not respond to a first line. 40 % of those surveyed think that there is insufficient evidence for the use of polypharmacy. 70 % of the participants treated up to 30 % of their NP patients with off-label drugs. 23.3 % used off-label medications in between 40 % and 60 % of patients with NP and 6.6 % did so in 70-90 % of patients. The most frequently used off-label treatments according to the responses obtained are, in order: 5 % lidocaine patch, botulinum toxin, lidocaine intravenous infusion, and venlafaxine. This order is altered if those used occasionally are added, this time venlafaxine being the most used, followed by the previous ones in the same order. Conclusion: To our knowledge, this is the first time that research has been carried out on the approach to NP with the aim of knowing the need for polypharmacy and the use of off-label drugs. Despite being only a descriptive study, it highlights the gap between clinical guidelines in NP, publications in journals and the reality in daily clinical practice. It is noteworthy that in several groups of drugs there is a discrepancy between the use of some of them and the reasoning about that use based on publications, versus the currently existing publications. Thus, we believe that the information obtained, even having a relative weight, is of utmost importance in order to understand the approach to NP in our environment.

Observational and prospective study on the effectiveness and safety of the dorsal root ganglion stimulation in patients with refractory neuropathic pain

RESUMEN Introducción: La estimulación del ganglio de la raíz dorsal forma parte del manejo terapéutico del dolor neuropático refractario en aquellos casos donde el tratamiento médico, intervencionista o la estimulación central no han podido dar solución al mismo. Metodología: Se presentan los resultados de un estudio observacional, prospectivo, en 10 pacientes a los que les ha sido implantado el sistema de estimulación del ganglio de la raíz dorsal (EGRD), según la práctica clínica habitual, para el alivio de dolores neuropáticos refractarios al tratamiento médico e intervencionista. Los objetivos principales del estudio fueron la valoración en los cambios de la intensidad del dolor, en la funcionalidad y en los niveles de ansiedad y depresión. El tiempo de seguimiento fue de 6 meses tras el implante del generador. Resultados: 8 pacientes superaron la fase de prueba al constatarse una disminución de la intensidad del dolor superior al 50 %: 5 de estos sufrían dolores secundarios a lesión nerviosa periférica traumática o postquirúrgica, los otros 3 padecían dolores neuropáticos de otros orígenes. Se constató una disminución de la intensidad del dolor del 63 % en la EVA, mejoría general subjetiva del 70 %, disminución de la toma de analgésicos, mejoría funcional en la escala Oswestry, así como en los niveles de ansiedad y depresión (Escala HAD). Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes en los que se les implantó un electrodo en el ganglio de la raíz dorsal L5 para el tratamiento de dolores en miembros inferiores y con sensación de alodinia. No se objetivaron cambios en la estimulación en relación con la postura y sí gran concordancia entre el área de parestesia y del dolor. Las complicaciones fueron escasas y en ningún caso graves. Conclusión: Se trata de una técnica eficaz, segura y que probablemente tendrá un gran futuro dentro del campo de la neuroestimulación para los dolores neuropáticos refractarios.

ABSTRACT Background: The Dorsal Root Ganglion Stimulation is a part from the treatment of the refractory neuropathic pain to a medical treatment, interventionism or central neurostimulation which have not work. Methods: This observational, prospective study show the results of 10 patients who has been implanted a Dorsal Root Ganglion Stimulation (DRGS) system following the clinical practice. All the patients suffer from refractory neuropathic pain to a medical and interventionism treatment. Eight of these patients passed the test phase due to an improvement of 50 %, 5 cases were patients who suffer from a traumatic or postsurgical peripheral nerve injury. The main objectives of the study were the assessment of changes in pain intensity, functionality and levels of anxiety and depression. The follow-up time was 6 months after the implantation of the generator. Results: Eight patients passed the test phase when a decrease in pain intensity was found to be greater than 50 %, 5 of these suffered pains secondary to traumatic or postsurgical peripheral nerve injury, the other three suffered neuropathic pains of other origins. We found a 63 % decrease in pain intensity in the VAS, a 70 % subjective general improvement, a clear decrease in analgesia, a functional improvement on the Oswestry scale, and an improvement in anxiety and depression levels (HAD scale). The best results were obtained in patients with electrode implanted at L5 root for the treatment of pain in the foot or ankle and allodynia. We found an absence of changes in stimulation in relation to posture and an area of stimulation similar with the area of pain. The complications were few and not severe. Conclusion: To conclude, this technique is an effective, safe and it will probably have a great future in the field of neurostimulation for refractory neuropathic pain.

Genicular nerve radiofrequency in osteoarthritis-related chronic knee pain

RESUMEN Introducción: El uso de radiofrecuencia de los nervios geniculados para el tratamiento del dolor crónico de la rodilla secundario a osteoartrosis inició en 2011, y desde entonces se han realizado varios estudios con diferentes metodologías. Sin embargo, continúan generándose muchas dudas con respecto a las dianas anatómicas, los criterios de selección y la evidencia de su efectividad. Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda electrónica desde enero de 2011 hasta abril de 2020 en las siguientes bases de datos: PubMed(r), Embase(r), Google Académico y Web of Science (WoS). La búsqueda inicial encontró 106 artículos, de los cuales tomamos 33 para realizar la presente revisión. Resultados: Después de analizar cinco ensayos clínicos abiertos, un estudio de corte transversal, cuatro estudios prospectivos observacionales, ocho estudios de neuroanatomía, tres estudios retrospectivos, cuatro casos clínicos, dos series de casos, tres revisiones de la literatura y tres ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble ciegos; encontramos que la radiofrecuencia de los nervios geniculados disminuye el dolor asociado a la osteoartrosis de rodilla, consiguiendo una mejoría funcional con una duración variable del efecto analgésico entre tres y doce meses. A pesar del avance científico en esta área, aún no hay un consenso en cuanto a la neuroanatomía de la cápsula articular de la rodilla, la ubicación de las dianas, los parámetros empleados en radiofrecuencia y la utilidad de los bloqueos diagnósticos. Conclusiones: Se necesitan más ensayos clínicos que estandaricen los parámetros utilizados y confirmen los resultados positivos de los estudios realizados con radiofrecuencia de los nervios geniculados. Aunque son pocos los casos de eventos adversos asociados a la radiofrecuencia de los nervios geniculados, necesitamos más estudios que avalen la seguridad de esta técnica y sus efectos secundarios a largo plazo en el tratamiento del dolor crónico de la rodilla secundario a osteoartrosis que no responde a otros tratamientos.

ABSTRACT Introduction: The use of genicular nerve radiofrequency procedures to treat chronic knee pain due to osteoarthritis has surged in 2011, though many questions remain regarding anatomical targets, selection criteria, and evidence for effectiveness. Materials and methods: An electronic search was performed from January 2011 to April 2020. Databases searched included PubMed(r), Embase(r), Google Scholar and Web of Science (WoS). The initial search found 106 articles. Thirty-three articles were taken for this review. Results: After analyzing five open clinical trials, one cross-sectional study, four prospective observational studies, eight neuroanatomy studies, three retrospective studies, four clinical cases, two case series, three literature reviews and three randomized, double blind, controlled trials; we found genicular nerve radiofrequency achieves a pain reduction and functional improvement with a variable duration, between three and twelve months. There is no consensus regarding the neuroanatomy of the knee joint capsule, the location of the targets, the radiofrequency parameters used and the usefulness of diagnostic blocks. Conclusion: More clinical trials are needed to standardize the parameters used and confirm the positive results of genicular nerve radiofrequency. Although there are few cases of adverse events associated with radiofrequency of the geniculate nerves, more studies are needed to support the safety of this technique and its long-term side effects in osteoarthritis knee pain management associated that do not respond to other previous medical treatments.

Persistent hiccups after epidural injection of betamethasone: a case report

RESUMEN La analgesia epidural mediante inyección de corticoides es un procedimiento frecuente en las unidades de dolor. A pesar de ser una técnica con bajo índice de complicaciones, se ha descrito la aparición de hipo persistente tras la intervención. Se presenta como caso clínico el primer episodio publicado en España y sexto en el mundo de hipo persistente por betametasona administrada mediante inyección epidural, acompañado de una recapitulación sobre la definición de esta entidad y su etiología, fisiopatología, manejo e incidencia en pacientes a tratamiento con corticoides orales y epidurales. Debido a la duración, impacto en la calidad de vida y necesidad de tratamiento sintomático, se considera el caso más grave publicado hasta la fecha.

ABSTRACT Epidural analgesia by corticosteroid injection is a common procedure in pain units. Despite being a technique with a low rate of complications, the appearance of persistent hiccups after the intervention has been described. We present as a clinical case the first episode published in Spain and the sixth in the world of persistent hiccups due to betamethasone administered by epidural injection, accompanied by a summary of the definition of this entity and its aetiology, pathophysiology, management and incidence in patients treated with oral and epidural corticosteroids. Due to its duration, impact on quality of life and need for symptomatic treatment, it is considered the most severe case published to date.

Comment to the article "radiofrequency intraosseous ablation of the vertebral basicervical nerve. Solution in refractory discogenic pain?"