Revista de la Sociedad Española del Dolor

The multifaceted reality of adherence to analgesic treatment

Pulsed radiofrequency of the pudendal nerve: an effective technique in which we must advance in the approach

Fibromyalgia: possible autoimmune disease

Psychological factors associated with the adherence to analgesic treatment in patients with chronic pain: systematic review of the literature

RESUMEN Introducción: La falta de adherencia terapéutica es frecuente en pacientes con dolor crónico (DC) y la influencia de factores psicológicos sobre ella puede ser relevante. El objetivo del estudio es analizar los factores psicológicos relacionados con la adherencia al tratamiento analgésico en paciente con DC. Metodología: Se realizó una revisión sistemática donde se incluyeron artículos originales publicados en inglés y castellano entre junio de 2009 y junio de 2019 incluidos en Pudmed, Scopus, Web of Science y PsycINFO. Se incluyeron artículos con diseño transversal y longitudinal, llevados a cabo en una población > 18 años con dolor crónico no oncológico (DCNO) y que analizaban cualquier variable psicológica en relación con la adherencia al tratamiento analgésico. Los términos de búsqueda fueron "adherence", "compliance", "misuse", "analgesic", "chronic pain" y "psychology". La calidad de los artículos incluidos se analizó mediante la Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross-sectional studies de Joanna Briggs Institute para los estudios transversales y Newcastle-Ottawa Quality Assessment Form for Cohort Studies para los longitudinales. Resultados: Se identificaron 1184 artículos, de los cuales 14 fueron finalmente seleccionados. La depresión fue la variable más estudiada, incluida en 11 artículos, seguida de la ansiedad, que apareció en 6. Tanto la depresión como la ansiedad se asociaron de manera constante y significativa con una menor adherencia al tratamiento analgésico, y lo mismo fue cierto en dos de los artículos que miden conjuntamente la relación de ansiedad y depresión en la adherencia analgésica (efecto negativo alto 39,1 % vs. efecto negativo bajo 8,3 %, p = 0,013). Se encontró que las estrategias de afrontamiento activas se asociaban con infrauso (OR = 1,132, IC 95 %: 1,027-1,249, p = 0,013) y las pobres estrategias de afrontamiento se relacionaron con un mal uso de los opioides (p = 0,01). La asociación entre catastrofismo y adherencia analgésica se abordaba en 5 artículos, y aunque se encontró que el catastrofismo se relacionaba con una baja adherencia (r = 0,45, p < 0,01), este resultado dejó de ser significativo cuando se evaluaba junto a la ansiedad y a la depresión. Conclusiones: La identificación y control de los factores psicológicos en los enfermos que sufren DC es necesario, ya que podría servir para mejorar la adherencia al tratamiento analgésico en estos pacientes.

ABSTRACT Introduction: The lack of adherence is frequent in chronic pain (CP) patients and the influence of psychological factors may play a relevant role. The aim of this study was to analyze the psychological factors related to the adherence to analgesic treatment in patients with CP. Methodology: A systematic review was carried out, including original articles published in English and Spanish between June-2009 and June-2019 included in Pudmed, Scopus, Web of Science and PsycINFO. Articles with cross-sectional and longitudinal design were included, carried out in a population >18 years with chronic non-oncological pain (CNOP) and that analyzed any psychological variable in relation to adherence to analgesic treatment. The search terms were "adherence", "compliance", "misuse", "analgesic", "chronic pain" and "psychology". The quality of the articles included was analysed through the Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross-sectional studies of Joanna Briggs Institute for cross-sectional studies and the Newcastle-Ottawa Quality Assessment Form for Cohort Studies for the longitudinal studies. Results: A total of 1184 articles were initially identified, and 14 were finally selected. Depression was the most studied variable, being included in 11 articles, followed by anxiety, that appeared in 6. Both depression and anxiety were repeatedly associated with lower adherence to analgesic treatment, and the same was true in two of the articles that measured jointly the relationship of anxiety and depression on analgesic adherence (high negative affect 39.1 % vs. low negative affect 8,3 %, p = 0.013). Active coping strategies were found to be associated with underuse (OR = 1.132, 95 % CI: 1.027-1.249, p = 0.013) and poor coping strategies were associated with opioid misuse (p = 0.01). The association between catastrophizing and analgesic adherence was addressed in 5 articles, and although it was found that catastrophizing was related to low adherence (r = 0.45, p = 0.01), this result was no longer significant when evaluated alongside anxiety and depression. Conclusion: The identification and control of psychological factors in patients suffering from CP is necessary, as it could serve to improve adherence to analgesic treatment in these patients.

Clinical recommendations for rehabilitation of people with fibromyalgia. A narrative review

Resumen Introducción: La evidencia actual sugiere como primera línea de tratamiento para personas con fibromialgia al manejo no farmacológico. Sin embargo, revisiones con énfasis en la aplicabilidad clínica son escasas. Objetivo: Describir recomendaciones clínicas basadas en evidencia para la rehabilitación de personas con fibromialgia. Métodos: Se realizaron búsquedas electrónicas en las bases de datos Medline, Web of Science y Scielo para cada uno de los apartados de esta revisión. Diferentes estrategias de búsqueda fueron realizadas con la combinación de términos MESH y claves. Se incluyeron estudios primarios y secundarios publicados en inglés o español en revistas revisadas por pares. Resultados: Los profesionales de la salud deben conocer aspectos teóricos contemporáneos del dolor crónico y de la fibromialgia con el fin de evitar el sobrediagnóstico, la estigmatización y la persistencia de los síntomas por instrucción profesional. Una evaluación clínica multidimensional en un contexto positivo, con énfasis en la construcción de alianza terapéutica, facilita la toma de decisiones compartidas y la selección de estrategias de intervención. La educación es el punto de inicio de la rehabilitación y su combinación con terapia psicológica, facilita el afrontamiento activo y la adherencia terapéutica. La actividad física y el ejercicio regular son las intervenciones no farmacológicas con mayor evidencia para mejorar el dolor, discapacidad, calidad de vida, función física, fatiga, fuerza muscular, rigidez, sueño y el estado de ánimo en personas con fibromialgia. Conclusión: Los abordajes no farmacológicos son prometedores en el manejo de la fibromialgia. Esta revisión aporta recomendaciones prácticas para la implementación clínica por equipos de salud interdisciplinarios.

Abstract Introduction: Current evidence suggests non-pharmacological management as the first line of treatment for people with fibromyalgia. However, reviews with an emphasis on clinical applicability are rare. Objective: To describe evidence-based clinical recommendations for the rehabilitation of people with Fibromyalgia. Methods: Medline, Web of Science and, Scielo databases were electronically searched for each of the sections of this review. Different search strategies were carried out with the combination of MESH terms and keywords. Primary and secondary studies published in English or Spanish in peer-reviewed journals were included. Results: Health professionals must know contemporary theoretical aspects of chronic pain and fibromyalgia to avoid overdiagnosis, stigmatization, and persistence of symptoms by professional instruction. A multidimensional clinical assessment with objective and subjective evaluations in a positive context with an emphasis on the construction of a therapeutic alliance facilitates shared decision-making and the selection of successful intervention strategies. Education is the starting point of rehabilitation and its combination with psychological therapy, facilitates active coping and therapeutic adherence. Physical activity and regular exercise are the most evidenced non-pharmacological interventions for improving pain, disability, quality of life, physical function, fatigue, muscle strength, stiffness, sleep, and mood in people with fibromyalgia. Conclusion: Non-pharmacological approaches are promising in the management of fibromyalgia. This review provides practical recommendations for clinical implementation by interdisciplinary health teams.

Pharmacological osteonecrosis in maxillofacial surgery, period 2013-2019

ABSTRACT Introduction: The word osteonecrosis (ONC) means "dead bone"; it is a bone disease secondary to the loss of blood supply to the bone, causing its collapse and subsequent death. It can occur in any bone in the body, including those of the maxillofacial region, it is more common in the jaw. In recent years, the relationship of ONC with drugs such as bisphosphonates, antiresorptive, steroids for prolonged use, angiogenesis inhibitor agents, among others, has been found. However, despite the studies carried out by various authors, ONC continues to be an underdiagnosed entity with variable management and treatment, which is why the interest of this research arises with the main objective of reporting the cases of patients diagnosed with Pharmacological ONC. Material and method: A descriptive, retrospective, cross-sectional, observational study was carried out for approximately 6 years (January 1, 2013 - December 31, 2019), in the Maxillofacial Surgery service of the Specialty Hospital, of National Medical Center, "Siglo XXI", IMSS. Making a review of clinical records, collecting clinical and image controls, reporting the number of cases and the management of patients with ONC, as well as the number of cases of ONC that were related to drugs. Of 9 patients with a diagnosis of osteonecrosis (ONC), only 4 patients were Pharmacological ONC, from the Maxillofacial Surgery service. Results: From a universe of 9 patients with ONC, 4 representative cases of patients with pharmacological ONC were presented, with management based on the protocol used in the Maxillofacial Surgery service of the National Medical Center "Siglo XXI", IMSS; Likewise, the signs and symptoms with which the treatment was staged and determined are shown. The pharmacological treatment associated with ONC was: in 3 patients bisphosphonates (zoledronic acid) and only one patient with Denosumab. The most frequently affected site was the mandible and only one case was bimaxillary (maxilla and mandible). The treatment used as stipulated according to the case, in two ways: conservative and surgical, in both cases a 0.12 % chlorhexidine-based mouthwash was added, and only in case of the presence of infection amoxicillin-based antibiotic with clavulanic acid was given. Discussion: The present study was carried out only in the Maxillofacial Surgery service of the National Medical Center, "Siglo XXI", IMSS. The stages were differentiated according to the AAOMS, SICMF, and SIPMO, clinically imaging. The importance of carrying out a study exclusively of the Maxillofacial Surgery service will allow providing more specific information on the area to later study ONC jointly and in a multidisciplinary way, to later carry out more extensive reports of pharmacological osteonecrosis and/or bisphosphonates, in addition to later elaborating multicenter studies.

RESUMEN Introducción: La palabra osteonecrosis (ONC) significa "hueso muerto". Es una patología ósea secundaria a la pérdida de suministro de sangre al hueso, provocando su colapso y su posterior muerte. Puede presentarse en cualquier hueso del cuerpo, incluyendo los de la región maxilofacial; es más frecuente en la mandíbula. En los últimos años se ha encontrado la relación de la ONC con medicamentos tales como bifosfonatos, antirresortivos, esteroides por uso prolongado, agentes inhibidores de angiogénesis, entre otros. Sin embargo, pese a los estudios realizados por diversos autores, la ONC continúa siendo una entidad subdiagnosticada y con manejo y tratamiento variable; es por ello que surge el interés de esta investigación con el principal objetivo de reportar los casos de pacientes diagnosticados con ONC farmacológica. Material y método: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, observacional, durante aproximadamente 6 años (1 de enero de 2013- 31 de diciembre de 2019), en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Especialidades, del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS. Haciendo una revisión de expedientes clínicos, recabando controles clínicos y de imagen, reportando el número de casos y el manejo de pacientes con ONC, así como el número de casos de ONC que estuvieron relacionados a fármacos. Se obtuvo una muestra de 9 pacientes con diagnóstico de osteonecrosis (ONC) en el Servicio de Cirugía Maxilofacial. Resultados: No se encontró predominio por algun género en específico, la edad promedio fue de 63,44 años, aproximadamente el 50 % de la muestra obtenida fueron pacientes diagnosticados con ONC farmacológica, de los cuales solo uno estuvo asociado a denosumab y 3 fueron ONC relacionada con bifosfonatos. El tratamiento empleado se estipuló acorde el caso, por dos formas: conservadora y quirúrgica; en ambos casos se agregó colutorio a base de clorhexidina al 0,12 % y solo en caso de presencia de infección se dio antibiótico a base de amoxicilina con ácido clavulánico. Discusión: El presente estudio se realizó únicamente en el servicio de Cirugía Maxilofacial, del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS. Se clasificaron los estadios conforme a la AAOMS, SICMF and SIPMO, clínico-imagenológicamente. La importancia de realizar un estudio exclusivamente del Servicio de Cirugía Maxilofacial brindará información más específica del área para posteriormente abordar de manera conjunta y multidisciplinariamente la ONC y poder realizar reportes más amplios de la osteonecrosis farmacológica y/o en relación a bifosfonatos, además de dar pie a realizar posteriormente estudios multicéntricos. Es por ello que en este trabajo se partió de lo específico para posteriormente ampliar el campo de estudio.

Dorsal root ganlion pulsed radiofrequency for lumbosacral radicular pain: a narrative review

RESUMEN Objetivo: La radiofrecuencia pulsada constituye la variante no destructiva de la termolesión por radiofrecuencia. Una opción terapéutica en pacientes con síndrome radicular lumbosacro refractario a esteroides epidurales es la aplicación de RFP en el ganglio de la raíz dorsal. Si bien el mecanismo íntimo de acción de la misma no está del todo esclarecido, se plantea como una técnica de neuromodulación. La evidencia de la eficacia de esta intervención es débil por diversos factores: insuficientes estudios clínicos randomizados, el bajo tamaño muestral utilizado en los mismos, las controversias sobre algunos aspectos técnicos en la aplicación de la RFP, la selección incorrecta de pacientes, la presencia o no de dolor neuropático, etc. Nuestro objetivo es presentar una revisión de la evidencia de la eficacia y el perfil de seguridad de la RFP del GRD en pacientes con SRLS refractario. Los aspectos clínicos relacionados con la técnica y sus posibles mecanismos de acción son también reseñados. Material y métodos: Realizamos una búsqueda bibliográfica en MEDLINE (Pubmed), Google Scholar, Scopus, CINAHL, Embase, Cochrane y Fisterra (guías clínicas) en inglés y español para todos los años disponibles con los términos "Dorsal Root Ganglion pulsed radiofrequency" y "lumbar" o "lumbosacral radicular pain" en idioma inglés y español. La evaluación fue realizada por los dos autores de manera independiente. Resultados: Presentamos el análisis de ocho estudios prospectivos randomizados y nueve de cohorte única de tipo antes y después, de pacientes con dolor radicular lumbosacro refractario cuyos objetivos fueron la evaluación de la eficacia y seguridad de la técnica. Conclusiones: La RFP del GRD podría ser una opción terapéutica útil en el SRLS refractario, pudiendo considerarse sus resultados como preliminares, y deberán ser confirmados por estudios prospectivos randomizados con criterios de selección homogéneos y mayor número de pacientes.

ABSTRACT Objective: Pulsed radiofrequency can be a non-destructive option compared with the thermical lesion produced by continuous radiofrequency. The application of PRF of the dorsal root ganglion is a therapeutic tool in patients with Lumbosacral Radicular Syndrome refractory to epidural steroids injections. The mechanisms of action are not clear yet and a neuromodulation process is proposed. The evidence of the efficacy of this intervention is of low quality, due to several factors. Our objective is to present a review of the evidence of the efficacy and safety profile of the DRG RFP. The clinical aspects related to the technique and its possible mechanisms of action are also reviewed. Material and methods: A bibliographic review was performed in MEDLINE (Pubmed), Google Scholar, Scopus, CINAHL, Embase, Cochrane and Fisterra (clinical guidelines) of articles in English and Spanish, during the available years with the terms: "Dorsal Root Ganglion pulsed radiofrequency" and "lumbar" or "lumbosacral radicular pain" in English and Spanish. Bibliographic review was carried out by the 2 authors independently. Results: We present the analysis of eight prospective, randomized studies and nine cohort studies, with a before and after type of design, in which the study of efficacy and safety was proposed as the main objective. Conclusions: This review suggested that PRF of the DRG can be a good therapeutic option in patients with refractory LRS. Larger, blinded, prospective and randomized controlled trials are needed to support this statement.

The unsolved problem of postoperative pain: critical analysis and prospects for improvement

RESUMEN Anualmente se ha observado un ascenso del 5 % en la intervenciones quirúrgicas realizadas mundialmente, junto con un incremento en la complejidad de las mismas, así como en la comorbilidades de los pacientes. No obstante, entre el 30-80 % de los pacientes experimentan dolor agudo postoperatorio (DAP) moderado-intenso tras las primeras 24 horas de postoperatorio, a pesar de un mejor conocimiento fisiopatológico, el empleo de nuevas técnicas y fármacos analgésicos, la publicación de nuevas guías y la creación de las Unidades de Dolor Agudo (UDA). Además, hemos de tener presente a los pacientes vulnerables (población pediátrica, gestantes, ancianos, etc.) y a los consumidores crónicos de opioides, que habitualmente son desviaciones de los protocolos analgésicos y, por tanto, nos sitúan en un escenario en el que el manejo del dolor postoperatorio es más difícil y obliga al diseño de estrategias personalizadas a cada paciente. Se ha de tener también presente que un inadecuado control del DAP puede dar lugar a una cronificación del dolor postoperatorio, suponiendo un auténtico reto terapéutico para las unidades de dolor crónico, junto con un deterioro de la calidad de vida del paciente debido a sus repercusiones físicas, psicológicas y económicas. A través de este manuscrito, pretendemos realizar un análisis crítico y proponer puntos de mejora en la forma en la que gestionamos actualmente el DAP, basándonos en la evidencia científica para la obtención de mejores resultados postoperatorios en los próximos años.

ABSTRACT Annually, a 5 % rise has been observed in surgical interventions performed worldwide, together with an increase in their complexity as well as in patient comorbidities. However, between 30-80 % of patients experience moderate-intense acute postoperative pain (APD) after the first 24 postoperative hours, despite better pathophysiological knowledge, use of new techniques and analgesic drugs, publication of new guidelines and the creation of the Acute Pain Units (UDA). In addition, we must bear in mind vulnerable patients (pediatric population, pregnant women, the elderly, ...) and chronic opioid users who are usually deviations from analgesic protocols and, therefore, place us in a scenario in which the management of Postoperative pain is more difficult and requires the design of personalized strategies for each patient. It must also be borne in mind that inadequate PDA control can lead to chronic postoperative pain, posing a real therapeutic challenge for Chronic Pain Units, together with a deterioration in the patient's quality of life due to its physical repercussions, psychological and economic. Through this manuscript, we intend to carry out a critical analysis and propose points for improvement in the way we currently manage DAP based on scientific evidence to obtain better postoperative results in the coming years.

Treatment by ultrasound-guided neurolysis with 6 % aqueous phenol of the pain component for post-amputation neuromas: report of a clinical case

RESUMEN Introducción: El tratamiento del dolor producido por neuromas es en sí complejo. Las opciones de tratamiento una vez se ha descartado la vía quirúrgica son pocas, si bien el impacto que dicho dolor produce en la vida de los pacientes obliga a buscar en estos casos alternativas que ofrezcan un control aceptable del mismo. El objetivo es presentar la neurólisis como una alternativa eficaz para el dolor por neuromas. Caso clínico: Reporte de caso, descriptivo y retrospectivo, de paciente perteneciente al Sistema Nacional de Salud, llevado a cabo por la Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Joan XXIII. Paciente de 59 años a quien, tras rechazar la cirugía, se le realizó neurólisis ecoguiada con fenol al 6 % acuososo para el tratamiento del dolor por neuromas derivados de la amputación de ambos miembros superiores. Discusión: La infiltración con fenol 6 % acuoso puede llegar a disminuir considerablemente el dolor durante un tiempo igual o superior a los 6 meses, otorgando una mejoría significativa en la calidad de vida de los pacientes.

ABSTRACT Introduction: Magement of pain caused by neuromas is in itself complex. The treatment options once the surgical route has been ruled out are few, although the impact that this pain produces in the lives of patients makes it necessary to look for alternative cases that offer acceptable control of it. The objective is to present neurolysis as an effective alternative for pain due to neuromas. Case report: Descriptive and retrospective case report of a patient belonging to the National Health System, carried out by the Pain Unit of the Anesthesiology and Resuscitation Service of the Hospital Universitario Joan XXIII. 59-year-old patient who, after refusing surgery, underwent ultrasound-guided neurolysis with 6 % aqueous phenol for the treatment of pain due to neuromas derived from the amputation of both upper limbs. Discusion: Infiltration with 6 % aqueous phenol can considerably reduce pain, for a time equal to or greater than 6 months, granting a significant improvement in the quality of life of patients.

Brachial plexus schwannoma and botulinum toxin: a case report

RESUMEN Los schwannomas de plexo braquial son tumoraciones desarrolladas a partir de las vainas neurales de rara presentación, pero evolución benigna. Pueden ocasionar clínica, generalmente de tipo neuropático, por crecimiento local con el consiguiente efecto compresivo de estructuras neurales nobles como las raíces del plexo braquial. La toxina botulínica es una neurotoxina sintetizada por la bacteria clostridium botulinum. Su mecanismo de acción consiste en bloquear selectivamente los receptores colinérgicos de la unión neuromuscular, produciendo una parálisis neuromuscular temporal y reversible, recuperando la función en aproximadamente tres a seis meses. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de schwannoma de plexo braquial con efecto compresivo creciente, a quien se le plantea tratamiento con toxina botulínica en los músculos escalenos.

ABSTRACT Brachial plexus schwannomas are tumors developed from the neural sheaths of rare presentation, but benign evolution. They can cause symptoms, generally of the neuropathic type, due to local growth with the consequent compressive effect of noble neural structures such as the roots of the brachial plexus. Botulinum toxin is a neurotoxin synthesized by the bacterium Clostridium Botulinum. Its mechanism of action consists of selectively blocking the cholinergic receptors of the neuromuscular junction, producing a temporary and reversible neuromuscular paralysis, recovering function in approximately three to six months. We present the case of a patient diagnosed with brachial plexus schwannoma with increasing compressive effect who was treated with botulinum toxin in the scalene muscles.