Revista de la Sociedad Española del Dolor

Lights and shadows of treating pain with medical cannabis

Some preclinical results of cannabinoids and pain

RESUMEN El papel del sistema endocannabinoide en la modulación de la nocicepción y en la interpretación de estas señales se conoce desde mediados del siglo pasado. Los trabajos desarrollados desde entonces han permitido profundizar en los mecanismos de acción implicados y así poder sintetizar diversos fármacos capaces de modular estas señales. Estos fármacos pueden ser agonistas, dirigidos a activar directamente receptores cannabinoides, pero pueden igualmente ser sustancias que modulen las enzimas encargadas de las síntesis y degradación de los endocannabinoides. Farmacológicamente se están estudiando, además, otras sustancias presentes en la planta Cannabis sativa, así como derivados sintéticos obtenidos a partir de estas, que pueden unirse, además de a los receptores antes mencionados, a otros tipos de receptores implicados en la fisiología de la nocicepción. Los resultados obtenidos hasta el momento demuestran eficacia en múltiples modelos animales de dolor, tanto agudo como crónico, tanto nociceptivo como neuropático, y abren vías de investigación para el tratamiento farmacológico del dolor crónico.

ABSTRACT The role of the endocannabinoid system in the modulation of nociception and in the interpretation of those signals in known since the middle of the last century. The work carried out since then has made possible to better understand mechanisms of action involved and to synthesize different drugs able to modulate these signals. These drugs can be agonists, aimed at directly activating cannabinoid receptors, or substances that modulate the enzymes responsible for the synthesis and degradation of endocannabinoids. Pharmacologically, other substances present in the Cannabis sativa plant are also being studied, as well as synthetic derivatives obtained from these, which can bind, in addition to the aforementioned receptors, to other types of receptors involved in the physiology of the nociception. Results obtained to date demonstrate efficacy in multiple animal models of pain, both acute and chronic, both nociceptive and neuropathic, and offer new of research lines for the pharmacological treatment of chronic pain.

Current evidence of medical cannabis treatment in patients with chronic pain

RESUMEN El cannabis medicinal ha sido promovido por los medios de comunicación y por la opinión pública en general. La planta del cannabis y los medicamentos a base de cannabis (CbM) han pasado por alto los estudios tradicionales basados en la evidencia, y han sido legalizados en muchos países sin pasar por el camino habitual de aprobación de los medicamentos. La comunidad médica debe conocer la evidencia actual al respecto para poder asesorar de manera competente a los pacientes. Esta revisión explicará brevemente la situación actual de la evidencia, de los obstáculos encontrados y de los posicionamientos de las respectivas sociedades del dolor respecto a la utilización del cannabis medicinal para el tratamiento del dolor.

ABSTRACT Medical cannabis has been promoted by the media and by public opinion. The cannabis herb and cannabis-based medicines have bypassed traditional evidence-based studies, and have been legalized in many countries without going through the usual path of drug approval. The medical community must be aware of the current evidence in this regard in order to appropriately advise patients. This review will explain the current status of the evidence, the obstacles encountered to obtain evidence, and the positions of the respective pain societies regarding the use of medicinal cannabis for the treatment of pain.

Medical cannabis and cancer: benefits for cancer pain and other related symptoms

RESUMEN El cannabis tiene el potencial de modular algunos de los síntomas más prevalentes en el cáncer, ya sean derivados del propio tumor o de los tratamientos antitumorales. Sin embargo, la escasez de evidencia científica sobre su eficacia y el estigma histórico ocasiona un problema para que los profesionales médicos puedan elegirlo como una opción terapéutica para sus pacientes. Esta revisión refleja la influencia del cannabis medicinal en los síntomas más prevalentes y debilitantes en cáncer, incluyendo el dolor, las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia, la neuropatía periférica inducida por quimioterapia, y la anorexia y la pérdida de apetito. Asimismo, se repasa la evidencia actual del cannabis como agente anticanceroso.

ABSTRACT Cannabis has the potential to modulate some of the most common symptoms of cancer, either from the tumour itself or from its treatments. However, the paucity of scientific evidence for its effectiveness and the historical stigma causes a problem to clinicians for choosing it as a therapeutic option for their patients. This review reflects the influence of medical cannabis on the most common and debilitating symptoms in cancer, including pain, chemotherapy-induced nausea and vomiting, chemotherapy-induced peripheral neuropathy, and anorexia and loss of appetite. Additionaly we do a review of the medical cannabis as an anticancer agent.

Cannabinoids in neuropathic pain: lights and shadows

RESUMEN Objetivos: La inquietud sobre el grupo terapéutico cannabinoide ha ido creciendo en las últimas décadas, tanto a nivel de publicaciones como dentro de los socios de la Sociedad Española del Dolor. El interés sobre los cannabinoides en dolor neuropático (DN) es más reciente, siendo las primeras publicaciones desde el año 2001. El presente manuscrito recoge la información de la ponencia sobre DN y cannabinoides realizada para la Jornada del Grupo de Interés de Cannabinoides. Material y métodos: Se realizó una revisión narrativa no sistemática. El término de búsqueda fue "cannabis medicinal" Y "dolor neuropático". La base de datos utilizada fue PubMed Central sin límite de fechas, con idioma de búsqueda inglés. Se seleccionaron los artículos más destacados en las categorías: "metanálisis y revisiones sistemáticas", "revisiones de expertos" y "experiencia ajena" (experiencias en otros países, tras su aprobación). Resultados: Desde el año 2001 se han publicado 54 revisiones sistemáticas sobre cannabinoides y dolor con conclusiones contradictorias. Un análisis de las revisiones mostró una baja calidad de los propios ensayos clínicos y de las revisiones en sí. De 10 revisiones específicas sobre cannabinoides y DN, la mayoría ni definió el objetivo de dolor analizado, ni la vía de administración de los ensayos clínicos analizados, ni el tipo de agente analizado. Solo 1 cumplía criterios de alta calidad AMSTAR-2, mientras que 7 eran de calidad críticamente baja. Un metanálisis sobre la opinión de la impresión de cambio del paciente reveló un odds ratio de 2,0, (intervalo de confianza 1,37-2,94). Algunas sociedades científicas han publicado recomendaciones sobre su uso como terapias de 2ª o 3ª línea, pero con considerables precauciones y limitaciones. En la experiencia de otros países también se pueden observar datos contradictorios. En Tailandia el número de efectos secundarios aumentó significativamente, sobre todo con el aceite. En Israel disminuyó un 20 % la intensidad de dolor, y un 43 % de disminución de uso de analgésicos. La dosis equivalente de morfina (DEM) disminuyó un 42 %. La discapacidad mejoró un 19 %, y la calidad de vida otro 25 %. La ansiedad disminuyó un 40 % y la depresión otro 32 %, con una mejora en el catastrofismo del dolor del 17 %. Además, los pacientes reportaron una mejora del 33 % en las alteraciones del sueño, con un aumento de la duración del sueño del 14 %. Sin embargo, en Dinamarca los usuarios de tetrahidrocannabinol (THC) combinado con cannabidiol o THC puro usaron más dosis diaria de cualquier analgésico (incluyendo opioides), pero sí disminuyó el consumo de los medicamentos específicos para DN. Conclusiones: Las revisiones sistemáticas llegan a conclusiones divergentes sobre la eficacia. Las recomendaciones de las asociaciones científicas difieren para los medicamentos a base de cannabis y el cannabis medicinal. Esto se debe a que existen lagunas de investigación. Los médicos que decidan usar medicamentos a base de cannabis o cannabis medicinal para tratar el DN deben tener en cuenta la limitada evidencia sólida del efecto y las preocupaciones por los daños derivados.

ABSTRACT Objectives: The concern about the cannabinoid therapeutic group has been growing in recent decades, both at the level of publications and within the members of the Spanish Pain Society. The interest in cannabinoids in neuropathic pain (NP) is more recent, with the first publications dating back to 2001. This manuscript collects information from the presentation on NP and cannabinoids given for the Cannabinoids Interest Group Conference. Material and methods: A non-systematic narrative review was carried out. The search term was "medical cannabis" AND "neuropathic pain". The database used was PubMedâ Centralâ without date limits, with English search language. The most outstanding articles were selected from the categories: "meta-analyses and systematic reviews", "expert reviews" and "experience from others" (experiences in other countries, after approval). Results: Since 2001, 54 systematic reviews on cannabinoids and pain have been published with contradictory conclusions. An analysis of the reviews showed low quality of the clinical trials and of the reviews themselves. Of 10 specific reviews on cannabinoids and NP, the majority neither defined the objective of pain analyzed, nor the route of administration of the clinical trials analyzed, nor the type of agent analyzed. Only 1 met AMSTAR-2 high quality criteria while 7 were of critically low quality. A meta-analysis on the patient's impression of change opinion revealed an odds ratio of 2.0, (confidence interval 1.37-2.94). Some scientific societies have published recommendations on their use as 2nd or 3rd line therapies, but with considerable precautions and limitations. Contradictory data can also be observed in the experience of other countries. In Thailand the number of side effects increased significantly, especially with oil. In Israel, the intensity of pain decreased by 20 %, and the use of analgesics decreased by another 43 %. Morphine Equivalent Dose (DEM) decreased by 42 %. Disability improved by 19 %, and quality of life by another 25 %. Anxiety decreased by 40 % and depression by another 32 %, with an improvement in pain catastrophism of 17 %. In addition, patients reported a 33 % improvement in sleep disturbances, with a 14 % increase in sleep duration. However, in Denmark, users of tetrahydrocannabinol (THC) combined with cannabidiol, or pure THC used more daily doses of any analgesic (including opioids), but the consumption of NP-specific medications did decrease. Conclusions: Systematic reviews reach divergent conclusions about efficacy. The recommendations of the scientific associations differ for cannabis-based medicines and medical cannabis. This is because there are research gaps. Physicians who decide to use cannabis-based drugs or medical cannabis to treat DN should consider the limited robust evidence of effect and concerns about resulting harms.

Is medical cannabis useful for the treatment of fibromyalgia?

RESUMEN La fibromialgia es una enfermedad crónica de etiología desconocida hasta la fecha, que asocia una sintomatología muy variada, condicionando severamente la calidad de vida de las personas que la padecen. Clínicamente se caracteriza por presentar dolor musculoesquelético generalizado, cansancio desmesurado para la actividad física realizada, mala higiene del sueño o alteraciones emocionales. Se trata de una patología prevalente, pudiendo llegar a afectar hasta un 2-3 % de la población, en su mayoría mujeres de edad media. El diagnóstico es clínico y habitualmente tardío. Según la literatura, existe una demora de aproximadamente dos años desde el diagnóstico hasta el inicio de un tratamiento adecuado. Durante este tiempo, el consumo de recursos derivados por pruebas innecesarias o pérdida de jornadas laborales la convierte en un problema de salud de primera índole. Condicionado por esa etiología desconocida, el tratamiento disponible para la fibromialgia no es curativo. Existen diversos tratamientos que han demostrado un efecto beneficioso en la evolución de la enfermedad como una educación del paciente, psicoterapia, ejercicio físico y tratamiento farmacológico. A pesar de su variedad, ninguno de estos tratamientos consigue de manera efectiva una mejoría permanente y duradera, lo que va a dar lugar a una búsqueda constante por parte de estos pacientes de tratamientos alternativos que les aporten nuevos resultados. En la actualidad, el cannabis medicinal es uno de esos posibles nuevos tratamientos que goza de una ilusión o esperanza como alternativa del tratamiento analgésico en estos pacientes. Se va a proceder a analizar la situación actual de la enfermedad de la fibromialgia, así como una revisión sistemática sobre la evidencia existente hasta la fecha, entre la fibromialgia y los cannabinoides.

ABSTRACT Fibromyalgia is a chronic disease of unknown etiology that severely conditions the quality of life of people who suffer from it. It is characterized by general musculoskeletal pain, excessive fatigue for the physical activity performed, poor sleep hygiene or emotional disturbances. It is a very prevalent pathology and can affect up to 2-3 % of the population, mostly middle-aged women. Diagnosis is clinical, based on physical examination and usually it is usually carried out late. According to the literature, there is a delay of approximately two years from diagnosis to the initiation of appropriate treatment. During this time, the consumption of resources derived by unnecessary testing or loss of working hours derivate from the fibromyalgia makes it a major health problem. Conditioned by that unknown etiology, the available treatment for fibromyalgia is not curative. There are several treatments that have shown a beneficial effect on the evolution of the disease, such as patient education or psychotherapy, physical exercise and pharmacological treatment. Despite their variety, none of these treatments achieves a permanent and lasting improvement. This will lead to a constant search by these patients for alternative treatments that bring them new results. Currently, medical cannabis is one of those possible new treatments that has a certain illusion or hope as an alternative to these patients. We will proceed to analyze the current situation of fibromyalgia disease, as well as a systematic review of the evidence existing to date between fibromyalgia and cannabinoids.

Medical cannabis treatment in patients with visceral chronic pain

RESUMEN El dolor visceral crónico es muy frecuente e incapacitante. El dolor visceral secundario crónico debe distinguirse de los estados de dolor visceral primario crónico, que se consideran enfermedades por derecho propio. El dolor visceral crónico primario es una categoría del dolor de tipo nociplástico, que se caracteriza por una nocicepción alterada sin evidencia clara de daño tisular real o potencial. El manejo del dolor visceral crónico primario es un desafío, ya sea por falta de eficacia farmacológica o por intolerancia de los efectos secundarios. En este contexto, el tratamiento con cannabinoides puede ser una alternativa útil en estos pacientes. En esta revisión, tras explicar brevemente los mecanismos fisiopatológicos implicados en el dolor visceral crónico y su relación con el sistema endocannabinoide, revisaremos la evidencia actual sobre la utilización de cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico visceral.

ABSTRACT Chronic visceral pain is very common and disabling. Chronic secondary visceral pain must be distinguished from chronic primary visceral pain states that are considered diseases in their own right. Primary chronic visceral pain is a category of nociplastic-like pain, characterized by impaired nociception without clear evidence of actual or potential tissue damage. Management of primary chronic visceral pain is challenging, either due to lack of pharmacological efficacy or intolerance to side effects. In this context, treatment with cannabinoids can be a useful alternative in these patients. In this review, after briefly explaining the pathophysiological mechanisms involved in chronic visceral pain and its relationship with the endocannabinoid system, we will show the current evidence on the use of cannabinoids in the treatment of chronic visceral pain.

Practical aspects of product selection and titration with medical cannabis for chronic pain management

RESUMEN Años de experiencia y multitud de estudios observacionales proponen la eficacia del cannabis medicinal (CM) para aliviar el dolor. La experiencia clínica no se ha podido correlacionar con la evidencia científica. De los países donde el CM se ha legalizado provienen guías basadas en consensos que proporcionan al clínico interesado un conocimiento mínimo esencial para responder a las necesidades de sus pacientes. Esta revisión proporciona aspectos básicos de la selección de pacientes y productos del CM para el especialista en dolor.

ABSTRACT Years of experience and multiple cohort studies suggest the efficacy of medical cannabis (MC) to relieve chronic pain. The clinical experience has not been linked with scientific evidence. In countries where CM has been legalized, guidelines based on consensus have been developed that provide the clinician with the minimum essential knowledge to respond to the needs of his or her patients. This review provides basic aspects of patient and product selection of MC for the pain specialist.

Attitudes and current knowledge of the spanish pain treatment specialist regarding medical cannabis

RESUMEN Introducción: En España la prescripción de cannabis medicinal está actualmente en proceso de ser regulada. Hasta la fecha no existen estudios respecto a cuál es la actitud y el conocimiento del especialista español en tratamiento del dolor respecto a la utilización del cannabis medicinal en el tratamiento del dolor. Métodos: Se llevó a cabo una consulta online que estuvo disponible en internet desde julio de 2020 a octubre de 2021. La encuesta constaba de 10 preguntas relacionadas con tres principales áreas de interés: 1) experiencia personal de los especialistas; 2) el papel del cannabis en la medicina del dolor; y 3) la necesidad de formación y legalización del cannabis medicinal. Resultados: 94 especialistas en tratamiento del dolor respondieron a la encuesta. El 38 % de los que respondieron tenía experiencia en el tratamiento del dolor con cannabis medicinal y lo consideraban eficaz. El 78 % creía que era seguro recetar cannabis medicinal. Las indicaciones comunes son dolor neuropático (72 %), dolor oncológico (56 %), fibromialgia (39 %), artralgias (30 %) y dolor visceral el 29 %. Las principales contraindicaciones son la esquizofrenia (73 %), el embarazo/lactancia (65 %), enfermedad cardiovascular (32 %) y la edad < 18 años (61 %). Solo el 35 % calificó al cannabis como más peligroso que los opiáceos. El 95 % consideró necesaria más formación específica. El 47 % consideró la necesidad de que la prescripción del cannabis medicinal se realizara a través de una unidad específica, mientras que el 34 %, por el contrario, piensa que la prescripción debería realizarla un especialista con formación específica. Conclusión: A pesar de la falta de experiencia clínica en el tratamiento del dolor con cannabis medicinal en nuestro país, el conocimiento, las actitudes y las creencias de los especialistas en dolor españoles están en línea con el conocimiento médico general actual de países con más experiencia clínica.

ABSTRACT Introduction: In Spain, the prescription of medical cannabis is currently in the process of being regulated. To date, there are no studies regarding the attitude and knowledge of the Spanish pain treatment specialists regarding the use of medical cannabis in the field of pain treatment. Methods: An online survey was carried out and was available on internet from July 2020 to October 2021. The survey consisted of 10 questions related to three main areas of interest: 1) personal experience of the specialists; 2; the role of cannabis in pain medicine; and 3) need for training and legalization of medicinal cannabis. Results: 94 pain treatment specialists responded to the survey. 38 % of those who responded had experience in treating pain with medical cannabis and considered it effective. 78 % believed that it was safe to prescribe medical cannabis. Common indications are neuropathic pain (72 %), cancer pain (56 %), fibromyalgia (39 %), arthralgia (30 %) and visceral pain 29 %. The main contraindications are schizophrenia (73 %), pregnancy/lactation (65 %), cardiovascular disease (32 %), and age < 18 years (61 %). Only 35 % rated cannabis as more dangerous than opioids. 95 % considered more specific training necessary. 47 % considered the need of an specific unit for the prescription of medical cannabis, while 34 %, on the contrary, think that the prescription should be carried out by an specialist with specific training. Conclusion: Despite the lack of clinical experience in the treatment of pain with medical cannabis in our country, the knowledge, attitudes and beliefs of Spanish pain specialists are in line with current general medical knowledge in countries with more clinical experience.