Revista de la Sociedad Española del Dolor

Personalised medicine: metaverse or reality?

Chronic gonalgia: in search of solutions

Our friend fat

Observational, prospective and multicenter study on the use of transmucosal fentanyl citrate in regular clinical practice for the control of breakthrough pain crises in cancer patients

RESUMEN Objetivo: Evaluar el grado de satisfacción de los pacientes y/o cuidadores con el tratamiento de citrato de fentanilo transmucosa en la gestión de las crisis de dolor irruptivo oncológico en términos de facilidad de uso. Métodos: Se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico con 48 pacientes sometidos a tratamiento de mantenimiento con opioides para el dolor crónico basal provocado por el cáncer y que, además, sufrían crisis de dolor irruptivo para las que estaban recibiendo tratamiento con citrato de fentanilo. La variable principal del estudio fue el grado de satisfacción de los pacientes y/o sus cuidadores con el citrato de fentanilo en el manejo de las crisis de dolor irruptivo oncológico, evaluadas mediante cuestionarios Escala Visual Analógica (EVA). Resultados: El 90,6 % de los pacientes/cuidadores muestran un elevado grado de satisfacción con el empleo de citrato de fentanilo en términos de facilidad de uso (valor medio EVA de 8,2). Por su parte, tanto la valoración general por parte de los pacientes/cuidadores como por parte de los sanitarios ha sido muy positiva (valor medio EVA 7,7). Conclusiones: El citrato de fentanilo es una terapia fácil de usar y eficaz para el tratamiento de las crisis de dolor irruptivo oncológico, con amplia aceptación tanto por parte de pacientes y cuidadores como de los profesionales sanitarios.

ABSTRACT Objective: To assess the degree of satisfaction of patients and/or caregivers with transmucosal fentanyl citrate treatment in the management of breakthrough cancer pain crises in terms of ease of use. Methods: An observational, prospective and multicenter study was carried out with 48 patients undergoing maintenance treatment with opioids for baseline chronic cancer pain and who, in addition, suffered breakthrough pain crises for those who were receiving treatment with fentanyl citrate. The main variable of the study was the degree of satisfaction of the patients and/or their caregivers with fentanyl citrate in the management of breakthrough cancer pain crises, evaluated by means of Visual Analogue Scale (VAS) questionnaires. Results: 90.6 % of patients/caregivers show a high degree of satisfaction with the use of fentanyl citrate in terms of ease of use (mean VAS value of 8.2). For its part, both the general assessment by the patients/caregivers and by the healthcare professionals has been very positive (mean VAS value 7.7). Conclusions: Fentanyl citrate is an easy-to-use and effective therapy for the treatment of breakthrough cancer pain crises, widely accepted by both patients and caregivers as well as health professionals.

Knowledge, attitudes, and beliefs towards the disease in women with fibromyalgia. A qualitative study based on a focus group

RESUMEN Objetivos: Explorar las creencias, conocimientos y actitudes hacia la enfermedad en mujeres que sufren fibromialgia (FM). Material y métodos: Se realizó un estudio cualitativo basado en una discusión de grupo focal. Los pacientes fueron identificados y reclutados en la sede de la Asociación de Fibromialgia y Fatiga Crónica de Tenerife (AFITEN) a través de un muestreo no probabilístico de tipo intencional de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: 1) mujeres usuarias de la asociación, 2) mayores de 18 años, 3) diagnosticadas con FM, 4) sin vinculación terapéutica, de parentesco y/o amistad con el personal investigador, 5) que comprendieran y hablaran fluidamente el español y 6) que dieran su consentimiento escrito para participar. Se llevó a cabo un análisis temático sobre las respuestas preguntas abiertas dirigidas a explorar las unidades temáticas: 1) conocimientos sobre la FM, 2) vivencias con la FM, 3) estrategias de afrontamiento, 4) expectativas sobre el sistema de salud y 5) expectativas sobre el profesional sanitario. Así, la muestra resultante fue de 12 mujeres con una edad promedio de 62,2 años (DE = 11,6). La edad media del diagnóstico fue de 31,8 años (DE = 12,0) mientras que el tiempo de evolución de los síntomas fue de 32,2 años (DE = 13,7). Resultados: El dolor en la vida de los pacientes con FM lleva a un deterioro en el nivel social, familiar y/o laboral que combaten con una actitud positiva. Enfatizaron la importancia de la información adecuada y los beneficios del tratamiento multidisciplinario por parte de profesionales capacitados. En este sentido, el asociacionismo es beneficioso, ya que puede brindar información sobre la enfermedad y acceso a tratamientos de bajo costo, así como apoyo emocional y social, que les ayude a romper su aislamiento y darles voz en la sociedad. Por último, la insatisfacción con el sistema y los profesionales de la salud alimenta la incomprensión y la sensación de impotencia ante el constante rechazo o burla. Conclusiones: El dolor inducido por la FM es considerado por las enfermas como una experiencia física y psicológica mediada por aspectos sociales. En estos casos contar con el apoyo del entorno es la clave para la aceptación de la enfermedad. Su resistencia para cuidar de ellas desafía la estabilidad del núcleo familiar. Aunque admiten amar su trabajo y querer reincorporarse, lo cierto es que la enfermedad las pone en franco riesgo de pobreza. En relación con el afrontamiento de la enfermedad, la necesidad de restaurar la identidad corporal se inserta en el discurso de la sociedad moderna sobre el culto al cuerpo y el rendimiento. Asimismo, los fracasos del tratamiento las llevan a recurrir a terapias alternativas. Para hacer frente a la FM asociarse les proporciona protección, acceso a tratamientos especializados que no pueden pagar por sí mismas y una mayor participación en la toma de decisiones políticas. Del sistema público de salud esperan poco, ya que no les permite afianzar una relación de confianza con sus médicos. Respecto a ellos se quejan de que recurran a aspectos físicos, como la obesidad o el género, para explicar sus dolencias. Esto lo atribuyen a la falta de formación de los profesionales sanitarios y, en algunos casos, a su falta de humildad, aunque reconocen su esfuerzo por encontrar soluciones y defienden la necesidad de seguir investigando.

ABSTRACT Objective: To explore the beliefs, knowledge, and attitudes towards the disease in women suffering from Fibromyalgia (FM). Material and methods: A qualitative study based on a focus group discussion was conducted. The patients were identified and recruited at the Association of Fibromyalgia and Chronic Fatigue of Tenerife (AFITEN) through an intentional non-probabilistic sampling according to the following inclusion criteria: 1) female users of the association, 2) over 18 years of age, 3) diagnosed with FM, 4) without therapeutic ties, kinship and/or friendship with the research staff, 5) who understood and spoke Spanish fluently, and 6) who gave their written consent to participate. A thematic analysis was carried out on the answers to open questions aimed at exploring the thematic units: 1) knowledge about FM, 2) experiences with FM, 3) coping strategies, 4) expectations about the management of health system and 5) expectations about the health professional. 12 women with a mean age of 62.2 years (SD = 11.6) were included. The mean age of diagnosis was 31.8 years (SD = 12.0) while the duration of symptoms was 32.2 years (SD = 13.7). Results: The pain in the life of patients with FM leads to a deterioration in the social, family and/or work level that they fight with a positive attitude. They emphasized the importance of adequate information and the benefits of multidisciplinary treatment by trained professionals. In this sense, associationism is beneficial, since it can provide information about the disease and access to low-cost treatments, as well as emotional and social support, which helps them break their isolation and give them a voice in society. Lastly, dissatisfaction with the health system and professionals' fuels misunderstanding and a feeling of impotence in the face of constant rejection or ridicule. Conclusions: The pain induced by FM is considered by the patients as a physical and psychological experience mediated by social aspects. In these cases, having the support of the environment is the key to accepting the disease. His resistance to taking care of them challenges the stability of the family nucleus. Although they admit to loving their job and wanting to rejoin, the truth is that the disease puts them at risk of poverty. In relation to coping with the disease, the need to restore body identity is inserted in the discourse of modern society on the cult of the body and performance. Likewise, treatment failures lead them to resort to alternative therapies. To deal with FM, joining an association provides them with protection, access to specialized treatments that they cannot afford on their own, and greater participation in political decision-making. They expect little from the public health system since it does not allow them to establish a relationship of trust with their doctors. Regarding them, they complain that they resort to physical aspects, such as obesity or gender, to explain their ailments. They attribute this to the lack of training in FM and, in some cases, to a lack of humility, although they acknowledge their continuous effort to provide solutions and defend the need to continue researching on the subject.

Effect of therapeutic exercise in persons with sacroiliac joint dysfunction: a systematic review and meta-analysis

RESUMEN Antecedentes y objetivo: La disfunción de la articulación sacroilíaca puede explicar el 40 % de los casos de dolor lumbar inespecífico. El ejercicio terapéutico (ET) es una modalidad de tratamiento recomendada para la rehabilitación de estos casos. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del ET comparado con otras intervenciones, sobre la discapacidad y la intensidad del dolor en personas con disfunción o dolor sacroilíaco. Materiales y métodos: Revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorios en los que se comparara el efecto de cualquier modalidad de ejercicio terapéutico sobre la intensidad del dolor o la discapacidad. Se determinó el riesgo de sesgo con la escala PEDro y la calidad de la evidencia según GRADE. Resultados: Se analizaron ocho estudios con 422 participantes en total. El ET se comparó con la terapia manual, la fijación quirúrgica de la articulación sacroilíaca, las modalidades físicas, la educación y el uso de cinturón pélvico. En general, el riesgo de sesgo en las publicaciones fue moderado. En el análisis cuantitativo, se encontró baja calidad de evidencia de que el ejercicio y la terapia manual logran el mismo efecto sobre la intensidad del dolor (MD-0,25 [IC 95 % -2,60 a 2,09]); asimismo, se registró baja calidad de evidencia para el efecto superior estimado a favor del ET comparado con la terapia manual sobre la discapacidad (MD -8,74 [IC 95 % -10,92 a - 6,67]). Conclusión: Existe evidencia de calidad baja y muy baja que sugiere que el ET es efectivo para reducir el dolor y la discapacidad en personas con DASI o dolor sacroilíaco. Registro PROSPERO: CRD42021236580.

ABSTRACT Background and objective: Sacroiliac joint dysfunction can explain 40 % of the cases of non-specific low back pain. Therapeutic exercise (TE) is a recommended treatment modality for the rehabilitation of this cases. The objective was to assess the effect of TE versus another interventions, on disability and pain intensity in people with sacroiliac pain or dysfunction. Methods: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing the effect of any therapeutic exercise modality on pain intensity and/or disability. The risk of bias was determined with PEDro scale and the level of evidence according to GRADE. Results: Eight studies with 422 participants were analyzed. TE was compared with manual therapy, surgical fixation of the sacroiliac joint, physical modalities, education, and the use of a pelvic belt. Overall, the risk of bias was moderate. In the quantitative analysis, low quality of evidence was found about whether the exercise and manual therapy achieve the same effect on pain intensity (MD -0.25 [IC 95 % -2.60 a 2.09]); likewise, low quality of evidence was observed for the estimated superior effect in favor of ET compared to manual therapy on disability (MD -8,74 [IC 95 % -10.92 a - 6.67]). Conclusion: Low and very low-quality evidence suggests that TE is effective in reducing pain and disability in people with DASI or sacroiliac pain.

Superior hypogastric plexus block for the management of non-oncological chronic pelvic pain: effectiveness and safety

RESUMEN Introducción: El dolor pélvico crónico es un problema ginecológico común, incapacitante y que afecta a la calidad de vida. Se estima la prevalencia hasta del 26,6 % a nivel mundial y en el 30 % de los casos no tienen un desencadenante claro. Dentro del manejo analgésico se propone el uso de intervencionismo como herramienta de control efectivo; para eso se analizan los casos recolectados en el Instituto Colombiano del Dolor (Incodol) con el objetivo de determinar la efectividad y la seguridad del procedimiento. Materiales y métodos: En este estudio retrospectivo descriptivo, se analizaron 100 pacientes a los que se les realizó bloqueo del plexo hipogástrico superior guiado por fluoroscopia. Se obtuvo datos de dolor percibido y requerimiento de analgésicos a los 0, 1, 3 y 6 meses después el bloqueo, y se registraron las complicaciones como sangrado, infección, lesión neurológica, dolor persistente y toxicidad. La percepción del dolor se analizó mediante el modelo lineal generalizado con efectos mixtos para medidas repetidas. Resultados: Todos los pacientes presentaron dolor de tipo visceral con una percepción media basal de 8,4 (SD = 1,5). El dolor percibido presentó disminución clínicamente relevante (> 50 %) del 45 %, 36 % y 23 % para cada periodo y el descenso del requerimiento analgésico a los 1, 3 y 6 meses fueron de 20 %, 19 % y 9 %, respectivamente. Para el sexto mes percepción del dolor fue estadísticamente significativa, siendo mayor en quienes disminuyeron el requerimiento de analgésicos (-5,2; IC 95 %: -6,7, -3,8). No se registraron complicaciones. Conclusiones: Se documenta la reducción estadísticamente significativa a los seis meses en la media del dolor percibido en pacientes con bloqueo del plexo hipogástrico superior guiado por fluoroscopia, sin registrarse complicaciones asociadas. Se considera benéfico en términos de reducción del dolor desde la perspectiva de puntos absolutos con respecto al valor basal de EVA. Los resultados de seguridad dan pie para considerarlo como técnica complementaria y/o de rescate en poblaciones seleccionadas.

ABSTRACT Introduction: Chronic pelvic pain is a common, disabling gynecological problem that affects patient's quality of life. Its prevalence is estimated to be up to 26.6 % worldwide and in 30 % of the cases there's no clear trigger. Within the analgesic management, the use of interventionism is proposed as an effective tool, for this reason the cases collected in the Colombian Institute of Pain (Incodol) are analyzed to determine the effectiveness and safety of the procedure. Materials and methods: In this retrospective descriptive study, 100 patients with superior hypogastric plexus block guided by fluoroscopy were analyzed. Data on pain perception and analgesic requirements were obtained at 0, 1, 3, and 6 months after the block, and complications such as bleeding, infection, neurological injury, persistent pain, and toxicity were recorded. Pain perception was analyzed using the generalized linear model with mixed effects for repeated measures. Results: All patients presented visceral pain with a mean baseline perception of 8.4 (SD = 1.5). The perceived pain presented a clinically relevant decrease (> 50 %) of 45 %, 36 % and 23 % for each period and the decrease in analgesic requirement at 1, 3 and 6 months was 20 %, 19 % and 9 % respectively; For the sixth month, the reduction of pain perception was statistically significant, being higher in those who reduced the need for analgesics (-5.2; 95 % CI: -6.7, -3.8). No complications were recorded. Conclusions: The statistically significant reduction at six months in the mean of perceived pain in patients with fluoroscopy-guided superior hypogastric plexus block is documented, without registering associated complications. It is considered beneficial in terms of pain reduction from the perspective of absolute points with respect to baseline VAS value. The safety results give rise to consider it as a complementary and/or rescue technique in selected populations.

Pharmacogenetics in analgesic response: towards a sex-differences personalized medicine

RESUMEN El dolor crónico supone una epidemia silenciosa que afecta a 1 de cada 5 personas adultas en Europa. Este hecho convive con el abuso que realizan algunos pacientes de los medicamentos analgésicos, circunstancia que está limitando su prescripción en el dolor crónico no oncológico. El reto sería poder seleccionar las personas que, a priori, tendrían una mejor respuesta analgésica en base a una serie de condicionamientos intrínsecos. La presente revisión analiza las diferencias en base al sexo y a la presencia de ciertas variantes en los genes que codifican el receptor opioide mu (OPRM1), la enzima metabolizadora del citocromo CYP2D6 y la catecol-O-metiltransferasa (COMT) que degrada catecolaminas. El objetivo es suministrar potenciales elementos explicativos que puedan orientar al profesional clínico en la selección de una analgesia más personalizada.

ABSTRACT Chronic pain is a silent epidemic, affecting 1 in 5 adults in Europe. This fact coexists with the abuse of analgesic drugs by some patients, a circumstance that is limiting their prescription in chronic non-cancer pain. The challenge would be to be able to select the people who, a priori, would have a better analgesic response based on a series of intrinsic conditions. This review analyzes the differences based on sex and the presence of certain variants in the genes that encode the mu opioid receptor (OPRM1), the cytochrome metabolizing enzyme CYP2D6 and the catechol-O-methyltransferase (COMT) that degrades catecholamines. The objective is to provide potentially explanatory elements that can guide the clinical professional in the selection of a more personalized analgesia.

Have the concepts of obstetric analgesia changed in the last 100 years?

RESUMEN Objetivos: Comparar los conceptos y métodos de analgesia obstétrica actual con los existentes hace 100 años, cuando se publicaron por primera vez Anesthesia & Analgesia (1922) y British Journal of Anaesthesia (1923), que son las dos primeras revistas de anestesia publicadas de forma independiente. Material y métodos: Identificamos y analizamos todos los artículos relacionados con la analgesia obstétrica publicados en estas revistas durante los años 1922 y 1923, y los comparamos con la práctica clínica actual. También buscamos en estos números referencias indirectas a la atención prestada a la analgesia obstétrica en las reuniones científicas de la época. Resultados: En el primer número de Anesthesia & Analgesia que aparece en agosto de 1922, 3 de los 8 artículos publicados están relacionados exclusivamente con la anestesia y analgesia obstétrica, y entre 1922 y 1923 encontramos un alto número de artículos y referencias. El análisis de estos artículos publicados hace un siglo permite objetivar el interés de la época por los resultados, la comparación entre los diferentes métodos anestésicos, la seguridad y la divulgación del conocimiento científico. Son habituales las referencias a la mortalidad, a las complicaciones, al confort y la satisfacción de la paciente, a la influencia de la analgesia obstétrica en la duración del parto, así como al ahorro de tiempo y de gases anestésicos. Resulta obvio que la metodología de investigación actual no puede compararse con la de hace 100 años. Pero existen numerosos aspectos científicos que sentaron algunas de las bases de la investigación actual en obstetricia, entre los que destacan la recogida de amplias series de pacientes durante largos periodos de tiempo, la mención expresa a la publicación de resultados tanto favorables como desfavorables, las referencias no solo al coste sino también a la rentabilidad, así como la utilización de parámetros específicos para medir no solo resultados sino también la satisfacción de las pacientes. Conclusiones: Es evidente que con el paso de los años los resultados en la práctica de la anestesiología han mejorado, pero también que muchos conceptos siguen siendo los mismos 100 años después. El elevado número de artículos publicados entre 1922 y 1923 refleja el interés que existía hace un siglo por la analgesia obstétrica, y nos lleva a pensar que pudo ser una importante línea de investigación de la especialidad en aquella época.

ABSTRACT Objectives: To compare current obstetric analgesia concepts and methods with those existing 100 years ago, when Anesthesia & Analgesia (1922) and British Journal of Anaesthesia (1923), the first two independently published anesthesia journals, were first published. Methods: We identified and analyzed all articles related to obstetric analgesia published in these journals during the years 1922 and 1923 and compared them with current clinical practice. We also searched these issues for indirect references to the attention given to obstetric analgesia at scientific meetings of the time. Results: In the first issue of Anesthesia & Analgesia, appearing in August 1922, 3 of the 8 articles published are related exclusively to obstetric anesthesia and analgesia, and between 1922 and 1923 we found a high number of articles and references. The analysis of these articles published a century ago allows us to objectify the interest of the time in the results, the comparison between different anesthetic methods, safety and the dissemination of scientific knowledge. References to mortality, complications, patient comfort and satisfaction, the influence of obstetric analgesia on the duration of labor, as well as savings in time and anesthetic gases are common. It is obvious that today's research methodology cannot be compared with that of 100 years ago. But there are many scientific aspects that laid some of the foundations of current research in obstetrics, including the collection of large series of patients over long periods of time, the express mention of the publication of both favorable and unfavorable results, the references not only to cost but also to cost-effectiveness, as well as the use of specific parameters to measure not only results but also patient satisfaction. Conclusions: It is evident that over the years the outcomes in the practice of anesthesiology have improved, but also that many concepts remain the same 100 years later. The high number of articles published between 1922 and 1923 reflects the interest that existed a century ago in obstetric analgesia, and leads us to think that it may have been an important line of research in the specialty at that time.

Pain paths among post-covid-19 condition subjects: a prospective cross-sectional study with in-person evaluation

RESUMEN Antecedentes: El dolor crónico de nueva aparición se considera que forma parte de la condición o afección post-COVID-19. Sin embargo, los datos detallados existentes sobre el fenotipo clínico, las trayectorias y las principales características asociadas siguen siendo escasos. Describimos las distintas evoluciones temporales del dolor post-COVID-19 y sus rasgos epidemiológicos y fenotípicos. Métodos: Estudio prospectivo y transversal de pacientes con afección post-COVID-19 (es decir, con síntomas persistentes relacionados con la COVID-19 durante 30 días desde la primera prueba positiva de laboratorio) cuyo diagnóstico de COVID-19 estuviera basado en la RT-PCR de un frotis oral/nasofaríngeo o una serología. Se sometieron a evaluaciones presenciales mediante una entrevista estructurada, cuestionarios de dolor y calidad de vida y una exploración física exhaustiva. El dolor crónico (DC) y el dolor neuropático (DN) probablemente se definieron conforme a los criterios IASP. Resultados: El presente estudio incluyó 226 individuos, 177 (78,3 %) de los cuales se presentaron pasados más de 3 meses desde el primer síntoma de COVID-19. Tenían dolor de nueva aparición 170 (75,2 %) de los participantes y dolor crónico 116 (68,2 %). El curso crónico se asociaba a hospitalización por COVID-19, fatiga de nueva aparición, menor rendimiento cognitivo, déficits motores y sensitivos térmicos, alteraciones del ánimo y el sueño, y niveles generalmente inferiores de calidad de vida. El DN probable afectaba a solo el 7,6 % de los pacientes con dolor de nueva aparición y se asociaba a cronificación del dolor, fatiga de nueva aparición, déficits motores y de sensación térmica, alodinia mecánica y tasas menores de vacunación frente al SARS-CoV-2. Referían DC previo 86 (38,1 %) individuos, y este había empeorado tras la infección en 66 (76,7 %) de ellos, lo que se asociaba a hipotensión ortostática. Conclusiones: Los fenómenos dolorosos post-COVID siguen diferentes trayectorias que se asocian a rasgos clínicos y epidemiológicos específicos, y posiblemente a distintos mecanismos de base y diferentes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Significado: El dolor relacionado con la COVID-19 sigue normalmente un curso crónico y no es neuropático. Los posibles cursos y fenotipos se asocian a rasgos clínicos y epidemiológicos distintos. Esto sugiere que los mecanismos de base difieren, lo que podría tener implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes.

ABSTRACT Background: New-onset chronic pain has been acknowledged as part of the post-COVID-19 condition. However, available fine-grained data about its clinical phenotype, trajectories and main associated characteristics remain scarce. We described the distinct temporal evolutions of post-COVID-19 pain and their epidemiological and phenotypical features. Methods: A prospective cross-sectional study enrolled post-COVID-19 condition patients (i.e. who had persisting COVID-19-related symptoms over 30 days since their first positive laboratory test), whose COVID-19 diagnosis had been supported by RT-PCR of oral/nasopharyngeal swab or serology. They underwent in-person evaluations with a structured interview, pain and quality-of-life-related questionnaires and thorough physical examination. Chronic pain (CP) and probable neuropathic pain (NP) were defined according to IASP criteria. Results: The present study included 226 individuals, 177 (78.3 %) of whom presented over 3 months since their first COVID-19 symptom. New-onset pain occurred in 170 (75.2 %) participants and was chronic in 116 (68.2 %). A chronic course was associated with COVID-19-related hospitalization, new-onset fatigue, lower cognitive performance, motor and thermal sensory deficits, mood and sleep impairments and overall lower quality-of-life levels. Probable NP occurred in only 7.6 % new-onset pain patients, and was associated with pain chronification, new-onset fatigue, motor and thermal sensory deficits, mechanical allodynia and lower rates of SARS-CoV-2 vaccination. Previous CP was reported by 86 (38.1 %) individuals and had aggravated after the infection in 66 (76.7 %) of them, which was associated with orthostatic hypotension. Conclusions: Post-COVID pain phenomena follow different paths, which are associated with specific clinical and epidemiological features, and possibly distinct underlying mechanisms, prognostic and therapeutic implications. Significance: COVID-19-related pain usually follows a chronic course and is non-neuropathic. Its possible courses and phenotypes are associated with distinct clinical and epidemiological features. This suggests differing underlying mechnisms, which may have significant prognostic and therapeutic implications.

Active learning as a teaching model in health sciences