Revista Española de Salud Pública

Contribute to public health from professional and scientific societies: the Working Group on Alcohol of the Spanish Society of Epidemiology

Methodological issues in the measurement of alcohol consumption: the importance of drinking patterns

Medir correctamente el consumo de alcohol es fundamental para investigar de forma fiable sus efectos en salud. Sin embargo, esta estimación resulta enormemente compleja, tanto por la diversidad de formas de consumo de alcohol existente como por la gran heterogeneidad en su clasificación. Además, cada patrón de consumo de alcohol puede asociarse a efectos muy diferentes sobre la salud, por lo que no tenerlos en consideración cuando estimamos la ingesta de alcohol puede ocultar o confundir su importancia en estos efectos. Todo ello dificulta las comparaciones entre estudios y el establecimiento de asociaciones consistentes que permitan comprender los verdaderos efectos del consumo de alcohol, tanto globales como específicos de cada patrón de bebida. Este trabajo revisa los principales métodos y fuentes de información disponibles en España para estimar los aspectos más relevantes del consumo de alcohol, así como las dificultades y problemas metodológicos más frecuentes en la medición y clasificación de cada uno de estos indicadores.

Measurement of alcohol consumption is essential for proper investigation of its effects on health. However, its estimation is extremely complex, because of the diversity of forms of alcohol consumption and their highly heterogeneous classification. Moreover, each form may have different effects on health; therefore, not considering the most important drinking patterns when estimating alcohol intake could mask the important role of consumption patterns in these effects. All these issues make it very difficult to compare the results of different studies and to establish consistent associations for understanding the true effects of alcohol consumption, both overall and specific to each drinking pattern. This article reviews the main methods and sources of information available in Spain for estimating the most important aspects of alcohol consumption, as well as the most frequent methodological problems encountered in the measurement and classification of drinking patterns.

Research methods on alcohol-related harm in the population

El objetivo de este trabajo es describir los principales métodos disponibles para cuantificar los daños sociales y sanitarios relacionados con el alcohol en la población y hacer recomendaciones para mejorar la investigación sobre estos aspectos. Se consideran los métodos para estudiar la naturaleza de la relación entre el consumo de alcohol y los daños a partir de datos individuales y agregados, señalando sus ventajas y limitaciones. Se describen los métodos para cuantificar la magnitud y las tendencias de los daños relacionados con alcohol en la población, incluyendo dependencia, intoxicación aguda, lesiones o conductas violentas, mortalidad, carga de enfermedad y costes sociales atribuibles. A menudo hay discrepancias entre los resultados de los estudios por la dificultad para medir adecuadamente el consumo y su relación con las condiciones de salud. Hay que potenciar la investigación sobre el efecto de patrones y contexto de consumo en las enfermedades crónicas utilizando grupos control adecuados, aclarar la relación de la dependencia alcohólica con otros trastornos mentales, mejorar la medida del grado de intoxicación alcohólica cuando se producen otros problemas agudos, cuantificar periódicamente la carga de enfermedad y los costes atribuibles a alcohol (usando fracciones atribuibles específicas de país) y desarrollar métodos e indicadores válidos y comparables para monitorizar los daños relacionados con alcohol.

The aim of this paper is to describe the available methods to quantify the main health and social harms related to alcohol consumption in the population and to provide recommendations to improve research on these issues. Methods using individual and aggregate level data for the study of the relationship between alcohol consumption and related harms are taken into account, highlighting their strengths and weaknesses. Methodological aspects to quantify the magnitude and trends of alcohol-related and alcohol-attributable mortality, including alcohol dependence, acute intoxication, injury, violent behavior, disease burden and social costs are widely considered. There are often discrepancies between the study results mainly due to the difficulty of adequately measuring alcohol consumption and its relationship to health conditions. In the future we must strengthen research on the effect of drinking patterns and context in chronic diseases using appropriate controls, clarify the relationship of alcohol use disorders and other mental disorders , improve the measurement of alcohol intoxication when acute problems occurs, periodically quantify the disease burden and social costs attributable to alcohol (using country- specific attributable fractions) and develop valid and comparable methods and indicators for monitoring alcohol-related harm.

Health and social harm related alcohol

El alcohol afecta al cerebro y a la mayoría de los órganos y sistemas y se relaciona con numerosos problemas sanitarios, incluyendo enfermedades mentales, neurológicas, digestivas, cardiovasculares, endocrinas y metabólicas, perinatales, cáncer, infecciones y lesiones intencionadas y no intencionadas. Los mecanismos fisiopatológicos aún no se comprenden bien, aunque se ha postulado toxicidad directa del etanol y de sus metabolitos, déficits nutricionales y absorción de endotoxinas microbianas intestinales, todo modulado por los patrones de consumo y factores genéticos y ambientales. A nivel individual no puede predecirse con precisión quién tendrá o no problemas. A nivel poblacional para muchos problemas, como varios tipos de cánceres, hepatopatías, lesiones y probablemente conductas de riesgo, como relaciones sexuales sin protección, se suele observar una relación dosis respuesta lineal o exponencial. Para otros, como mortalidad general en mayores de 45 años, enfermedades isquémicas o diabetes mellitus la relación es en forma de J. Su impacto sobre la carga global de enfermedad es enorme, incluso después de descontar los efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular, con diferencias importantes según país, edad, género, posición socioeconómica y otros factores. Buena parte de los daños se relacionan con su capacidad para producir dependencia y con la intoxicación aguda. A menudo genera también consecuencias negativas para otras personas (violencia, incumplimiento de responsabilidades familiares o laborales, molestias) que no suelen considerarse al evaluar la carga de enfermedad. El objetivo de este trabajo es describir los principales daños sociales y sanitarios relacionados con el consumo de alcohol y los mecanismos que los generan a partir de fuentes secundarias.

Alcohol affects the brain and most organs and systems, and its use is related to a large number of health problems. These include mental, neurological, digestive, cardiovascular, endocrine, metabolic, perinatal, cancerous, and infectious diseases, as well as intentional and non-intentional injuries. Physiopathological mechanisms still remain unraveled, though direct toxicity of ethanol and its metabolites, nutritional deficit and intestinal microbial endotoxin absorption have been suggested, all of which would be further modulated by use patterns and genetic and environmental factors. Individually it is difficult to precisely predict who will or will not suffer health consequences. At population level several disorders show a linear or exponential dose-response relationship, as is the case with various cancer types, hepatopathies, injuries, and probably risky behaviors such as unsafe sex. Other health problems such as general mortality in people above 45 years of age, ischemic disease or diabetes mellitus show a J-shaped relationship with alcohol use. The overall effect of alcohol on the global burden of disease is highly detrimental, despite the possible beneficial effect on cardiovascular disease. Large differences are found by country, age, gender, socioeconomic and other factors. Disease burden is mostly related with alcohol's capacity to produce dependence and with acute intoxication. Often alcohol also produces negative consequences for other people (violence, unattended family or work duties, etc) which are generally not taken into account when evaluating burden of disease. The aim of this study was to describe the main alcohol-related social and health harms, as well as their generating mechanisms, using secondary data sources.

Population-based studies on alcohol-related harm in Spain

A partir de la revisión de los principales artículos científicos e informes así como del análisis de algunos datos secundarios, se evaluaron los problemas relacionados con el consumo de alcohol en España entre 1990 y 2011. En 2011 pudo ser atribuibles al alcohol el 10% de la mortalidad total y aproximadamente el 30% de la mortalidad por accidente de tráfico en la población de 15-64 años. En esta misma población al menos el 0,8% padecía trastornos por consumo de alcohol, el 5% adicional podía tener problemas que necesitaban evaluación y aproximadamente el 20% había tenido alguna intoxicación etílica aguda (IEA) en el último año. Las IEA supusieron aproximadamente el 0,5-1,1% de las urgencias hospitalarias. Los costes sociales totales del consumo de alcohol podrían representar el 1% del producto interior bruto. La probabilidad de daños relacionados con el consumo de alcohol es bastante mayor en hombres que en mujeres, con una razón hombre/mujer de mortalidad o daños graves relacionados con alcohol de 3/4, situación que apenas ha cambiado en los últimos 20 años. Los daños relacionados con alcohol han seguido una tendencia descendente, excepto la IEA. En el período 1990-2011 la tasa estandarizada de mortalidad relacionada con consumo de alcohol alcohol disminuyó a la mitad. Las grandes lagunas de conocimiento y las incertidumbres sobre los daños poblacionales relacionados con el alcohol en España justifican el apoyo institucional a su investigación y la puesta en marcha de un sistema integral de monitorización.

Based on the review of scientific papers and institutional reports on the subject and analysis of some secondary data, we assess the alcohol-related harm in Spain between 1990 and 2011. In 2011 they could be attributable to alcohol, 10% of the total mortality of the population aged 15-64, and about 30% of deaths due to traffic accidents. Among the population aged 15-64 years at least 0.8% had alcohol use disorders, an additional 5% could have harmful alcohol consumption that would need clinical evaluation, and about 20% had had some acute alcohol intoxication (AAI) in the last year. The AAI accounted for approximately 0.5-1.1 % of hospital emergency visits. Social costs of alcohol could represent 1% of gross domestic product. The prevalence of alcohol-related harm was significantly higher in men than women, with a male/female ratio greater than three for alcohol-related mortality and serious injuries, and this situation has hardly changed in the last 20 years. Alcohol-related harm has followed a downward trend, except for AAI. In 1990-2011 the standardized mortality rates related to alcohol decreased by half. Large gaps in knowledge and uncertainties on alcohol-related harm in Spanish population, clearly justify the institutional support for the research in this field and the implementation of a comprehensive monitoring system.

Policies to prevent the harm caused by alcohol

El impacto del consumo de alcohol en la salud de una sociedad depende en buena parte del patrón y volumen de consumo, lo que está relacionado con aspectos individuales y ambientales. Las políticas públicas pueden favorecer o desincentivar el consumo de alcohol y, por tanto, tienen una notable capacidad preventiva. La efectividad de las políticas que pueden prevenir el daño causado por el alcohol se ha revisado en documentos recientes que proporcionan suficientes elementos para extraer recomendaciones. En este trabajo se revisan las políticas más efectivas para reducir los daños que causa el alcohol, con énfasis en el uso de los impuestos para elevar su coste, la regulación de su disponibilidad y las políticas sobre alcohol y conducción. Se repasa también la regulación de la promoción y publicidad del alcohol y la detección y tratamiento de los trastornos por abuso o dependencia del alcohol. Se analiza la situación en España respecto a las políticas relacionadas con el alcohol, así como los obstáculos para la adopción de políticas más preventivas, formulando algunas recomendaciones para el futuro.

The impact on health of alcohol in a given society is mainly related with the volume and pattern of drinking, and these are related with individual factors, but also with environmental factors, among which public policies are important determinants. Public policies may favour or reduce alcohol use, and thus have a substantial preventive capacity. The effectiveness of policies to prevent the harm caused by alcohol has been reviewed in recent documents, which provide evidence to extract recommendations. This paper reviews the most effective policies to reduce the harm caused by alcohol, with an emphasis in the use of taxes to increase its cost, availability regulation, and policies on drinking and driving. The regulation of alcohol promotion and publicity is also assessed, as well as the detection and treatment of alcohol abuse and dependence. The state of alcohol related policies in Spain is analysed, as well as the obstacles, for the adoption of policies more prone to prevention, and recommendations for the future are made.

Alcohol drinking patterns in Spain: a country in transition

Fundamentos: El modo en el que se consume alcohol en los países mediterráneos se encuentra en proceso de transición. El objetivo de este trabajo es describir los patrones de consumo en la población adulta española según las principales características sociodemográficas. Métodos: Estudio transversal con participantes de 15 años y más utlizando como fuente de información la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2011-2012 (n=20.608). Según la ingesta promedio de alcohol, se clasificó como de alto riesgo el consumo ≥40 g/día de alcohol en hombres o ≥24 g/día en mujeres. Se definió binge drinking el consumo de ≥6 bebidas estándar de alcohol (hombres) y ≥5 (mujeres) en 4-6 horas durante los últimos 12 meses. Se estimó la preferencia de bebida y la tendencia 1987-2012 (ENS respectivas). Se analizó su distribución con variables sociodemográficas mediante modelos ajustados de regresión logística. Resultados: El 1,3% de los sujetos encuestados fueron bebedores promedio de alto riesgo (2% de hombres y 0,7% de mujeres). En hombres fue más frecuente entre los 45-64 años (odds ratio (OR)=2,92 respecto a 15-29 años; IC 95%:1,59-5,38) y en los sujetos nacidos en España (OR=3,45; IC 95%: 1,59-7,69). En mujeres se observaron diferencias estadísticamente significativas según el nivel educativo, incrementándose a medida que aumentaba éste (p tendencia lineal <0,001). El 19,6% de hombres y 7,1% y de mujeres realizaron binge drinking en el último año. Este patrón disminuyó con la edad y se incrementó con el nivel de estudios en ambos sexos (p tendencia lineal <0,001). La prevalencia estandarizada de bebedores promedio de alto riesgo descendió desde un 18,8% en 1987 hasta el 1,3% en 2012. Conclusiones: El consumo de alcohol en España es compatible con el modelo de países en transición, donde el binge drinking es el que más contribuye al riesgo global. Se observa un importante descenso del consumo promedio de alto riesgo. La cerveza desplaza al vino como bebida preferente.

Background: Alcohol consumption in Mediterranean countries is in a transition period. The objective is to describe in the Spanish adult population the pattern of alcohol consumption by major sociodemographic variables. Methods: A cross-sectional study among 20,608 individuals aged ≥15 years who participated in the Spanish Health Interview Survey (ENS) 2011-2012. According to average intake, people were classified as heavy drinkers if they drank ≥40 g/day of alcohol (men) or ≥24 g/day (women). Binge drinking was defined as the consumption of ≥6 standard drinks (men) and ≥5 (women) at any drinking occasion (4-6 hours) in the last year. The beverage preference and the trend for 1987-2012 (ENS of these years) were estimated. The relationship of the distribution of drinking patterns with sociodemographic variables was analyzed using adjusted logistic regression models. Results: The prevalence of heavy drinkers was 1.3% (2% in men and 0.7% in women). In men, heavy drinking was more frequent among 45 to 64 year olds (odds ratio (OR)=2.92 compared to men of 15-29 years; CI 95%: 1.59-5.38) and those born in Spain (OR=3.45; CI 95%: 1.59-7.69). In women, the only differences observed were those regarding education level, with heavy drinking increasing as the level of education increases (p linear trend <0.001). The prevalence of binge drinking during the last year was 19.6% in men and 7.1% in women. In both genders, the risk of binge drinking decreased with age and increased with higher education level (p linear trend <0.001). The standardized prevalence of heavy drinkers has declined from 18.8% in 1987 to 1.3% in 2012. Conclusion: Alcohol consumption in Spain is consistent with the model for countries in transition, where binge drinking is the most common pattern of excessive use of alcohol. A strong decline in heavy drinkers was observed and wine has been displaced by beer in beverage preference.

Specialised treatment for alcohol abuse or dependence

Fundamentos: El Plan Nacional sobre Drogas (PNSD) impulsó la prevención y el tratamiento de los trastornos por uso de drogas ilegales, y ahora abarca los trastornos por uso de alcohol. El objetivo de este trabajo es realizar una estimación de las personas en tratamiento especializado por alcohol en la red pública. Métodos: Se revisan documentos del PNSD, del sistema de información sobre drogodependencias de Cataluña y del de Barcelona. Para Cataluña y Barcelona se presentan datos de 1991 a 2010. Resultados: Para el conjunto de España hay información disponible desde hace pocos años, con exhaustividad y validez variable. En Catalunya, el número de admisiones a tratamiento por alcohol notificadas se incrementó: el alcohol causa anualmente más del 40% del total de admisiones a tratamiento en la red de drogodependencias; la edad media es de 44 años y el 23% son mujeres. En Barcelona las admisiones a tratamiento por alcohol superan las 2.000 al año, suponiendo 217 por 100.000 habitantes mayores de 15 años varones y 67 en mujeres. Conclusiones: Los datos disponibles sugieren que por lo que respecta al alcohol el sistema de información sobre drogas ha de desarrollarse más en España, resolviendo problemas metodológicos. Los datos disponibles para Cataluña sugieren que la red de atención a drogas ha permitido abordar la necesidad asistencial por dependencia al alcohol conjuntamente con la de drogas ilegales. Esta información es relevante, pues apenas existen datos de tratamiento referidos a la población.

Background: The National Plan for Drugs in Spain (PNSD) fostered the prevention and treatment of illegal drug use disorders, and now also covers alcohol use disorders. The goal of this paper is to estimate the number of persons in specialized treatment because of alcohol in public services. Methods: Review of the key documents of the PNSD, the drug information system of Catalonia, and the Barcelona drug information system. For Catalonia and Barcelona data from 1991 to 2010 are presented. Results: In recent years, there has been more information available for Spain as a whole, of varying validity and comprehensiveness. In Catalonia, the number of reported admissions to treatment for alcohol use disorders has risen: alcohol causes yearly over 40% of all admissions in the drug addiction treatment network; mean age is 44 years, and 23% are women. In Barcelona, admissions to treatment due to alcohol are more than 2.000 each year, relative frequency is 217 by 100.000 residents over 15 years for men and 67 for women. Conclusions: Available data shows that for alcohol, the drug information system needs further development in Spain, solving methodological issues. Available data for Catalonia suggests that the network of drug treatment centres has improved treatment for alcohol use disorders along with that of illegal drugs. This information is relevant, as there is almost no population based treatment data. This information should be completed for other Regional Administrations.