Anales del Sistema Sanitario de Navarra

On studies with medicines after commercialisation: obligations or prohibitions?

Can adverse effects related to hospital treatment be avoided?

El concepto de riesgo asistencial incluye cualquier situación no deseable o factor que contribuye a que se produzca, relacionado con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas. Comprende condiciones como sucesos adversos, errores, casi-errores, accidentes, incidentes, efectos adversos de medicamentos, negligencias y litigios. Una práctica clínica segura exige conseguir tres objetivos: identificar qué procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos son los más seguros y eficaces; asegurar que se aplican a quien los necesita, y realizarlos correctamente y sin errores. En este sentido son precisos, por un lado, sistemas de notificación y estudios epidemiológicos y por otro, actuaciones a distintos niveles del sistema sanitario. La máxima seguridad del paciente se consigue por un conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminación de los innecesarios, y la prevención y protección de aquellos que hay que asumir de forma inevitable. Porque seguridad no es igual a ausencia de riesgo.

The concept of care risk includes any undesirable situation, or any factor contributing to its occurrence, related to the health care received and which might have negative consequences. It includes conditions like adverse effects of medicines, negligence and litigation. A safe clinical practice requires that three objectives be obtained: to identify which diagnostic and therapeutic clinical procedures are the safest and most efficient; to assure that they are applied to those who need them; and to carry them out correctly and without mistakes. In this sense, what are needed, on the one hand, are systems of notification and epidemiological studies, and, on the other, actions at different levels of the health system. The maximum safety of the patient is obtained by a suitable knowledge of the risks, elimination of those that are unnecessary, and prevention and protection in those that must inevitably be assumed. This is because safety is not the same thing as absence of risk.

Influence of socio-health variables on the cognitive state of mind of the geriatric patients of a health centre

Fundamento. Conocer la influencia de la edad, la escolarización, ingreso en residencias y enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, ansiedad y depresión) en el estado cognitivo de la población mayor de 65 años. Material y métodos. Se estudia una población geriátrica ambulatoria con enfermedades crónicas (pacientes domiciliarios e institucionalizados), que presenta deterioro cognitivo y síntomas depresivos. Se utiliza el mini examen cognoscitivo (MEC) y la escala geriátrica de depresión (Yesavage). Resultados. Participaron 147 pacientes con una edad media de 71,4 años y una proporción similar de hombres (74; 50,3%) y mujeres (73; 49,7%). Treinta y cuatro sujetos (23,1%) estaban ingresados en residencia. Las enfermedades más prevalentes fueron hipertensión (50%), ansiedad-insomnio (30%), diabetes (22%), artrosis (22%), depresión (13%) e hipercolesterolemia (12%). La mitad de los pacientes (79; 53,7%) seguían tratamiento con más de tres fármacos; 60 (40,6%) entre uno y tres fármacos y sólo 8 (5,5%) no tomaba ninguna medicación. El porcentaje de sujetos que viven en una institución aumenta con la edad. El consumo de fármacos también es mayor entre los más ancianos. Las puntuaciones en la escala cognitiva (MEC) disminuyen con la edad y son también inferiores entre los sujetos que viven en instituciones (sobre todo si sufren depresión). Los pacientes que toman psicofármacos tienen rendimientos inferiores en el MEC. Aunque la puntuación en el MEC es menor entre los sujetos con baja escolaridad, las diferencias no alcanzan significación estadística. La presencia de hiperlipidemia también disminuye los resultados del MEC. Conclusiones. Los factores socio-sanitarios que alteran negativamente el rendimiento en el mini examen cognoscitivo son la edad avanzada y la institucionalización. Estos resultados se influyen también de forma significativa por la enfermedad depresiva, la hiperlipidemia y el consumo de fármacos que afectan el estado cognitivo.

Background. To determine the influence of age, education, admission in nursing homes and chronic diseases (arterial hypertension, diabetes, hyperlipidaemia, anxiety and depression) on the cognitive state of the population over 65 years of age. Material and methods. A study was made of a geriatric outpatient population (patients living at home or institutionalised) with chronic diseases, who showed cognitive deterioration and depressive symptoms. The cognitive mini-exam (CME) and the geriatric depression scale (Yesavage) were administered. Results. One hundred and forty-seven patients participated, with an average age of 71.4 years and a similar proportion of men (74; 50.3%) and women (73; 49.7%). Thirty-four subjects (23.1%) were living in nursing homes. The most prevalent diseases were hypertension (50%), anxiety-insomnia (30%), diabetes (22%), arthrosis (22%), depression (13%) and hypercholesterolaemia (12%). Half of the patients (79; 53.7%) were following treatment with more than three medicines; 60 (40.6%) with between two and three medicines, and only 8 (5.5%) were taking no medication. The percentage of subjects living in an institution increased with age. The consumption of medicines was also higher amongst the more elderly. The scores on the cognitive scale (CME) decrease with age and were also lower amongst subjects who live in institutions (above all if they suffer from depression). The patients who took psychotropics had lower scores on the CME. Although performances on the CME are lower amongst subjects with a low level of education, the differences do not reach statistical significance. The presence of hyperlipidaemia also decreased the results of the CME. Conclusions. The socio-health factors that altered performance negatively in the cognitive mini-exam are advanced age and institutionalisation. These results are also significantly influenced by depressive disease, hyperlipidaemia and the consumption of medicines that affect the cognitive state.

Is pre-operative treatment with ursodeoxycholic acid useful in reducing relapses in acute biliary pancreatitis?

En el presente trabajo se ha valorado la posible reducción de la tasa de recidivas en la pancreatitis aguda biliar mediante el tratamiento con ácido ursodeoxicólico (AUC) entre el episodio de pancreatitis y el momento de la colecistectomía. Se estudiaron 72 primeros episodios consecutivos de pancreatitis aguda biliar, en pacientes no colecistectomizados, seguidos hasta la cirugía. Los casos se dividieron en grupo A (n = 30), tratados al alta con AUC 10 mg/kg/día, hasta la cirugía, y grupo B o control (n = 42). Se evaluaron las diferencias entre ambos grupos en cuanto a características del paciente, gravedad de la pancreatitis, características de la litiasis y demora hasta la cirugía. Analizamos las recidivas de la pancreatitis entre los grupos con y sin AUC. En el grupo con AUC comparamos la duración del tratamiento entre los pacientes con y sin recidiva de la pancreatitis. Los dos grupos no mostraron diferencias significativas en cuanto a ninguno de los parámetros estudiados. Registramos 7/30 (23,3%) recidivas en el grupo AUC, frente a 9/42 (21,4%) recidivas en el control (p = 0,85). Dentro del grupo AUC, la duración del tratamiento fue similar entre los casos que recidivaron: 4,9±4,5 meses y los no recidivados: 4,4±1,9 meses (p = 0,78). En nuestra experiencia, el empleo de AUC hasta el momento de la colecistectomía no reduce la incidencia de recidiva en los pacientes tras un primer episodio de pancreatitis aguda biliar. La duración del tratamiento con AUC tampoco parece relacionarse con la aparición o no de recidivas.

In the present paper, we evaluate the possible reduction in the rate of relapses in acute biliary pancreatitis through treatment with ursodeoxycholic acid (UCA), between the episode of pancreatitis and the moment of cholecystectomy. We studied 72 consecutive first episodes of acute biliary pancreatitis, in patients who had not yet undergone colecistectomy, followed up until surgery. The cases were divided into group A (n=30), treated with ursodeoxycholic acid 10 mg/kg/day, until surgery, and group B or control (n=42). We evaluated the differences between both groups, regarding patient characteristics, pancreatitis severity, characteristics of the lithiasis and delay until surgery. We analysed pancreatitis relapses in both groups, with and without UCA. In the UCA group we compared the duration of treatment between patients with and without pancreatitis relapse. The two groups did not show significant differences regarding any of the studied parameters. We registered 7/30 (23.3%) relapses in UCA group, versus 9/42 (21.4%) relapses in the control group (p = 0.85). In UCA group, treatment duration was similar between relapsed cases: 4.9±4.5 months and those without relapse: 4.4±1.9 months (p = 0.78). In our experience, the use of UCA until the moment of cholecystectomy does not reduce relapse incidence in patients following the first episode of acute biliary pancreatitis. UCA treatment duration did not seem to be related with the occurrence of pancreatitis relapse.

Influence of the polymorphism 03826 A → G in the UCP1 gene on the components of metabolic syndrome

Fundamento. La proteína desacoplante UCP1 se ha relacionado con el desarrollo y/o mantenimiento de la obesidad a través de su implicación en la regulación del balance energético. El papel de esta proteína mitocondrial en humanos es incierto por la escasa presencia del tejido adiposo pardo en el individuo adulto. El polimorfismo -3826 A/G de la UCP1 solo o conjuntamente con la mutación Trp64Arg del receptor adrenérgico β3 se ha asociado con obesidad, diabetes mellitus y enfermedades relacionadas aunque con resultados contradictorios. Con objeto de conocer la influencia del polimorfismo -3826 A/G de la UCP1 sobre los componentes clásicos del síndrome metabólico en nuestra población, se han estudiado 159 individuos obesos y 154 en normopeso, con un diseño de casos y controles. A todos ellos se les ha determinado IMC, índice cintura/cadera, % de grasa corporal, TA, perfil lipídico, leptina, glucemia e insulinemia basales. Asimismo se les ha analizado la presencia de la mencionada mutación en el gen de la UCP1. Resultados. Se obtuvieron diferencias significativas en todas las variables estudiadas entre obesos (casos) y normopeso (controles) Dentro del grupo de obesos, el polimorfismo -3826 A/G del gen de la UCP1 (n=53) se asoció con un mayor IMC (p=0,03), mayor % de grasa corporal (p=0,04) y TA más elevada tanto sistólica (p=0,009) como diastólica (p=0,02) No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los demás índices evaluados. Conclusión. El factor fundamental que influye sobre los componentes del síndrome metabólico es la obesidad. No obstante, el polimorfismo -3826 A/G del gen de la UCP1 se asocia con un mayor grado de obesidad y unas cifras más elevadas de TA.

Background. The uncoupling protein UCP1 has been related to the development and/or maintenance of obesity through its involvement in regulating energy balance. The role of this mitochondrial protein in humans is uncertain due to the scarce presence of the brown adipose tissue in the adult individual. The polymorphism -3826 A/G of the UCP1 alone or in conjunction with the mutation Trp64Arg of the adrenergic receptor β3 has been associated with obesity, diabetes mellitus and related diseases although with contradictory results. With the aim of determining the influence of polymorphism -3826 A/G of the UCP1 on the classical components of the metabolic syndrome in our population, we studied 159 obese individuals and 154 of normal weight, with a study design of cases and controls. In all of them Body Mass Index (BMI), hip/waist index, % of body fat, arterial tension (AT), lipidic profile, leptine, basal glucemia and basal insulinemia were determined. Similarly, the presence of the above mentioned mutation of the UCPI gene was analysed. Results. Significant differences were obtained in all of the variables studied between obese (cases) and normal weight (controls). Within the obese group, polymorphism -3826 A/G of the UCP1 gene (n=53) was associated with a greater BMI (p=0.03), greater percentage of body fat (p=0.04) and higher AT both systolic (p=0.009) and diastolic (p=0.02). There were no statistically significant differences in any of the other indices evaluated. Conclusion. The fundamental factor that influences the components of the metabolic syndrome is obesity. However, the polymorphism -3826 A/G of the UCP1 gene is associated with a greater degree of obesity and very high figures of AT.

Should hernia operations be carried out on elderly patients?

Fundamento. Valorar si el tratamiento de la hernia inguinal en pacientes mayores de 70 años posee unas connotaciones distintas respecto a los pacientes de menor edad. Material y métodos. Estudio prospectivo sobre 299 pacientes intervenidos por hernia inguinal unilateral no complicada durante el año 2002. En el grupo 1, se incluyeron 90 pacientes con edad igual o superior a 70 años, y en el grupo 2 los 209 pacientes que no superaban esa edad. Las variables estudiadas en los dos grupos de pacientes fueron: tipo de hernia según la clasificación de Gilbert - Rutkow-Robbins, porcentaje de primarias-recidivadas, técnica de reparación, tipo de anestesia bajo la que se realizó la intervención, índice de sustitución en cirugía mayor ambulatoria y complicaciones postoperatorias. Resultados. Los dos grupos fueron similares en cuanto al tipo de hernia, técnicas quirúrgicas de reparación empleadas y tipo de anestesia bajo el que se realizó la intervención. A pesar de que el riesgo anestésico fue significativamente mayor en el grupo de pacientes de mayor edad (54,4% vs 7,6% de pacientes ASA III; p<0,0005), no se registraron diferencias significativas entre los dos grupos ni en el índice de sustitución en cirugía mayor ambulatoria (80,0% vs 81,8%), ni en el desarrollo de complicaciones (3,3% vs 1,4%). Conclusión. La edad no es un factor que altere los buenos resultados de la hernioplastia inguinal electiva. No debemos por tanto desaconsejar esta intervención en pacientes mayores.

Background. To evaluate whether treatment of the inguinal hernia in patients over 70 years has different connotations with respect to patients of a lower age. Material and methods. Prospective study of 299 patients who had undergone intervention for an uncomplicated unilateral inguinal hernia during the year 2002. Group 1 included 90 patients with an age equal to, or higher than 70 years, and group 2 included the 209 patients who did not exceed this age. The variables studied in the two groups of patients were: type of hernia following the classification of Gilbert - Rutkow-Robbins, percentage of first cases-relapses, technique of repair, type of anaesthesia employed in the intervention, index of substitution in outpatient major surgery and post-operational complications. Results. The two groups were similar with regard to type of hernia, surgical techniques of repair employed and type of anaesthesia employed in the intervention. In spite of the significantly greater anaesthetic risk in the group of patients of greater age (54.4% vs. 7.6% of patients ASA III; p<0.0005), significant differences were not registered between the two groups, either in the index of substitution in out-patient major surgery (80.0% vs. 81.8%) or in the development of complications (3.3% vs. 1.4%). Conclusion. Age is not a factor that alters the good results of the elective inguinal hernioplasty. We would thus not advise against this intervention in elderly patients.

Cystic pancreatic tumours and pseudo-tumoural lesions

Las lesiones quísticas de páncreas son infrecuentes, estimándose en sólo un 1% de todos los tumores pancreáticos y en un 10% de todos los quistes pancreáticos. El diagnóstico preoperatorio es importante para un adecuado tratamiento, existiendo en la actualidad valiosas técnicas radiológicas como son los ultrasonidos, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. A pesar de todo tenemos que aceptar que nos encontramos ante un grupo de tumores de difícil diagnóstico, debido a la gran variedad de tipos celulares que existen en los mismos.

Cystic lesions of the pancreas are infrequent, estimated at only some 1% of all pancreatic tumours and at some 10% of all pancreatic cysts. The pre-operational diagnosis is important for a suitable treatment, with valuable radiological techniques available today such as ultrasound, computerised tomography and magnetic resonance. In spite of this we have to accept that we are facing a group of tumours whose diagnosis is difficult, due to the great variety of cellular types existing within them.

Gastroesophageal reflux disease

En el presente trabajo se revisa el estado actual de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), entidad clínica de gran prevalencia en la población occidental. Se examinan los progresos realizados en el conocimiento de la patogenia de esta enfermedad, determinados en buena medida por la introducción de exploraciones funcionales que como la manometría esofágica y la pH-metría de 24 horas han aportado información de gran interés fisiopatológico. Se describen las manifestaciones clínicas típicas y atípicas o extraesofágicas a la vez que se realiza una puesta al día de la metodología diagnóstica. Finalmente, se revisa el momento presente del tratamiento en sus vertientes farmacológica, endoscópica y quirúrgica.

The present paper reviews the present state of gastro-oesophageal reflux disease (GERD), a clinical entity of great prevalence in the western population. We examine the progress made in the understanding of the pathogeny of this disease, determined to a large degree by the introduction of functional explorations, such as esophagic manometry and 24 hour pH-manometry, which have contributed information of great physiopathological interest.We describe typical and atypical or extra esophageal clinical manifestations, while bringing up to date the diagnostic methodology. Finally, we review the present state of treatment in its pharmacological, endoscopic and surgical facets.

Epidemiological surveillance of HIV/Aids infections in Navarra between 1985 and 2002

En el año 1985 se diagnosticaron en Navarra los primeros casos de sida. Desde entonces y hasta diciembre de 2002 según las notificaciones recibidas se han contabilizado 2.329 personas con infección por VIH, de las que 1.538 eran de Navarra y 791 residentes temporales en esta comunidad autónoma. La incidencia de nuevos diagnósticos de infección por VIH y casos de sida muestran una clara tendencia descendente en Navarra en los últimos años. La disminución de casos ha sido muy importante entre los usuarios de drogas de inyección, mientras que los casos entre los homo/bisexuales y los casos relacionados con la transmisión heterosexual se mantienen bastante estables. En el período 1999-2002, los casos de infección a través de una relación sexual son más numerosos que los casos registrados en usuarios de drogas de inyección. La proporción de casos en personas originarias de países de alta endemia está aumentando, llegando a suponer en torno al 25% de los nuevos casos de infección en el período 2000-2002. El seguimiento de los 1.538 pacientes VIH de Navarra ha mostrado que a finales del 2002, en el 39,5% se había registrado el fallecimiento y en el 55% se pudo constatar que seguían vivos. En cuanto a su relación con los servicios asistenciales, se ha encontrado que de los 847 pacientes que continúan vivos, una gran mayoría (80%) están siendo atendidos por el Servicio de Infecciosas del Hospital de Navarra y otro 9,4% en los Servicios de Medicina Interna de los Hospitales García Orcoyen y Reina Sofía.

In the year 1985, the first cases of Aids were diagnosed in Navarra. Since then and until December 2002, according to the notifications received, 2,329 persons with HIV have been counted, of whom 1,538 were from Navarra and 791 temporary residents in this autonomous community. In recent years, the incidence of new diagnoses of HIV infection and cases of Aids has shown a clear tendency to fall in Navarra. The decrease in cases has been very important amongst the users of intravenous drugs, while the cases amongst homo/bisexuals and cases related to heterosexual transmission have remained fairly stable. In the 1999-2002 period, the cases of infection through a sexual relationship have been more numerous than the cases registered in users of intravenous drugs. The proportion of cases in persons originating from countries with a high endemicity is increasing, coming to represent about 25% of the new cases of infection in the 2000-2002 period. The follow up of the 1,538 HIV patients of Navarra has shown that, at the end of 2002, death had occurred in 39.5% of cases, and it was possible to confirm that 55% were still alive. With regard to their relation to the health services, it has been found that of the 847 patients who are still living, the great majority (80%) are being attended to by the Infectious Services of the Hospital of Navarre and another 9.4% in the Internal Medicine Services of the Garcia Orcoyen and Reina Sofia Hospitals.

Intramyocardial dissecting haematoma: an unusual form of cardiac rupture

El hematoma disecante intramiocárdico es una complicación mecánica del infarto agudo de miocardio que consiste en la formación de una neocavitación causada por la disección hemorrágica entre las fibras espirales miocárdicas y que se encuentra contenida dentro del miocardio. Es una rotura de pared libre que aparece en el 9% de las autopsias de roturas cardíacas postinfarto. Su diagnóstico es complejo y aparece en la mayor parte de los pacientes "postmortem". Comentamos el caso de un paciente de 69 años que sufrió un infarto posterolateral y fue tratado con angioplastia primaria/ stent en las primeras horas así como con ácido acetil salicílico, clopidogrel, heparina sódica y antagonistas de GPIIb-IIIa. En las siguientes horas presentó esta rara forma de rotura cardíaca que le llevó al shock cardiogénico y le causó la muerte. Se revisa la fisiopatología, diagnóstico y manejo de esta entidad que presenta una alta letalidad (90% en los pacientes tratados médicamente) y cuyo único tratamiento es la cirugía.

The intramyocardial dissecting haematoma is an unusual rupture of the left ventricular wall, complicating acute myocardial infarction. The mechanism is an hemorrhagic dissection among the spiral myocardial fibres creating a neocavitation limited by the myocardium. It appears in 9% of left ventricular wall ruptures, complicating acute myocardial infarction. Diagnosis is often difficult and in most of the cases it is post-mortem. We present the case report of a 69 year old patient who suffered a posterolateral acute myocardial infarction treated with primary PTCA/Stent plus AAS, clopidogrel, unfractioned heparin bolus and GP IIb- IIIa inhibitors. In the following few hours he suffered this unusual form of cardiac rupture that took him into cardiogenic shock and finally led to his death. The pathophysiology, diagnosis and management of this lethal complication of acute myocardial infarction (90% mortality in the medically treated group) which is only effectively treated by surgery are also reviewed.

Acute local reaction to intra-articular infiltration with Synvisc (Hylan GF20): About two cases

Un segundo escalón en el tratamiento de la artrosis después de los antiinflamatorios no esteroideos son los denominados condroprotectores y la viscosuplementación intraarticular con ácido hialurónico empleado generalmente en la rodilla. Aunque poco frecuente hay descritos casos de artritis inflamatoria transitoria tras su administración intraarticular. El principal problema es el diagnóstico diferencial con una artritis séptica secundaria y sus consecuencias. Se trata de un proceso generalmente benigno y transitorio de etiología aún desconocida con diversas hipótesis pero que conlleva la suspensión del tratamiento. Presentamos dos casos que resolvieron sin secuelas con diferentes momentos de aparición, el primero en las tres horas siguientes a la infiltración y el segundo cuatro días después.

A second stage in the treatment of arthrosis following the non-steroid anti-inflammatories is formed by the so-called chondroprotectors and intraarticular viscosupplementation with hyaluronic acid, generally in the knee. Although infrequent, cases have been described of transitory inflammatory arthritis following intra-articulary administration. The main problem is differential diagnosis with a septic secondary arthritis and its consequences. This is a generally benign process with a still unknown transitory aetiology with different hypotheses, but which involves suspension of the treatment. We present two cases that resolved the sequels with different moments of appearance, the first in the three hours following infiltration, and the second four days later.

PANDAS following amygdalectomy

Se denomina PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) al trastorno que se presenta en un subgrupo de pacientes con síntomas obsesivos y/o tics que aparecen relacionados con infecciones por estreptococo beta- hemolítico del grupo A. El caso clínico que se presenta corresponde a una niña de 5 años que desarrolla un trastorno obsesivo-compulsivo en relación temporal con una amigdalectomía. Dicha paciente cumple los criterios diagnósticos y la evolución longitudinal correspondiente a este tipo de trastornos.

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) is the denomination for the disorder shown by a subgroup of patients with obsessive symptoms and/or tics that appear in relation to infections by group A beta-hemolytic streptococci. The clinical case that we present corresponds to a girl of 5 years who developed a compulsive-obsessive disorder in temporal relation to an amygdalectomy. This patient fulfilled the diagnostic criteria and the longitudinal evolution corresponding to this type of disorder.

The specialisation of Family and Community Medicine in 2004 with the application of a new training program

Resúmenes de trabajos científicos publicados en otras revistas

Comunicaciones presentadas a congresos

Resúmenes de proyectos de investigación concedidos por el Departamento de Salud