Pediatría Atención Primaria

Are we pediatricians prepared to detect and prevent the psychological problems of our patients?

Study of pandemic A nH1N1 influenza (2009-2010): Guiding signs in primary care and comparison with hospitalized cases

Objetivos: analizar la capacidad de predicción clínica respecto al diagnóstico de gripe A nH1N1 de los síntomas que presentan los pacientes ambulatorios registrados en la base de datos de la Red Centinela de Aragón (RCA). Comparar la casuística ambulatoria con los pacientes ingresados durante la epidemia de gripe A nH1N1 (2009-2010). Pacientes y métodos: estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes que cumplían los criterios epidemiológicos de definición de caso, en los que de manera aleatoria se les realizó reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) de gripe A nH1N1, así como de los pacientes ingresados en el hospital de tercer nivel de referencia. Comparación de las características epidemiológicas y clínicas entre los pacientes ambulatorios y hospitalarios. Resultados: de los pacientes registrados por la RCA no se encontraron diferencias clínicas entre los niños con frotis (PCR-RT) positivo o negativo para el virus gripal nH1N1, por lo que no se ha podido encontrar un conjunto de síntomas que sean predictores de tener un frotis positivo con la PCR-RT. Los pacientes hospitalizados tenían menor edad que los de la RCA, así como mayor porcentaje de patología de base y comorbilidad asociada. Conclusión: según los datos analizados, la epidemia de gripe A se comportó como una enfermedad benigna, de sintomatología similar a la gripe estacional. Tan solo el hecho de encontrar clínica gripal en una semana epidemiológica de alta incidencia (semanas 43-48) resultaron moderadamente predictores de infección por gripe A.

Objectives: to analyze the prediction's capacity of clinical symptoms to diagnose nH1N1 Influenza in outpatients who were chosen by Aragon's Sentinel surveillance Network. To compare outpatients with hospitalized cases during influenza A virus pandemic (2009-2010). Methods: retrospective study of a randomized group of patients with symptoms of influenza who had laboratory-confirmation by PCR-RT and of all patients admitted to the reference hospital of Aragon. Comparison of epidemiological and clinical characteristics in outpatients and between outpatients and hospital cases. Results: there were no clinical differences between the laboratory-confirmed by PCR-RT cases and the other outpatients, so it was not possible to find defining symptoms of infection. Hospitalized patients were younger, with higher percentage of underlying disease and comorbidity. Conclusions: the epidemic of influenza A behaved as a benign disease, symptoms were similar to seasonal influenza. The clinical finding of having influenza symptoms in a high incidence week (weeks 43-48) was moderately predictive of influenza A infection.

Pharmaceutical expenditure derived from antibiotic prescription to the pediatric population in Castilla y León in the last ten years

Introducción: la crisis económica y sus consecuencias están suponiendo dificultades para la sostenibilidad de la prestación farmacéutica y del propio sistema sanitario. Entre los grupos terapéuticos de mayor consumo en población infantil se encuentran los antibióticos. Objetivo: descripción y análisis del coste del tratamiento en antibióticos prescritos a la población pediátrica de Castilla y León en la última década, en el ámbito extrahospitalario. Material y métodos: las bases de datos de gasto de antimicrobianos con cargo al Sistema Nacional de Salud provienen de Concylia. Indicadores de consumo: Euros (€)/dosis definida/día y €/1000 habitantes/día. Resultados: se ha registrado un gasto en antibióticos de 15 750 829,26 €. Las penicilinas asociadasa inhibidores de la betalactamasa (amoxicilina con clavulánico) son responsables del 32,62% del gasto, seguidas de las cefalosporinas y los macrólidos. En último lugar se encontrarían las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina), pese a ser las más prescritas. La evolución interanual refleja un llamativodescenso en el precio de la mayoría de los antibióticos, principalmente durante los últimos cinco años. El análisis del gasto disgregado por áreas de salud muestra también importantes diferencias. Conclusión: las variaciones en el gasto están motivadas principalmente por la frecuencia de uso y por modificaciones en los precios de venta al público. La amoxicilina-clavulánico es el antibiótico que supone más gasto. Los macrólidos son los antibióticos de mayor precio y la amoxicilina el de menor. Se observa una tendencia descendente del gasto en la mayoría de los antibióticos a lo largo del decenio.

Introduction: the economic crisis and its consequences are posing difficulties for the sustainability of providing a pharmaceutical and health care system. Antibiotics are the therapeutic groups with the highest consumption in children. Objective: description and analysis of the cost of prescribed antibiotics in the paediatric populationof Castilla and Leon in the last decade, in the community setting. Methods: the databases of antimicrobials' expenditure financed by the NHS come from Concylia. Consume indicators: Euro (€)/DDD and €/1000 inhabitants/day. Results: there has been an antibiotic cost of € 15,750,829.26. Penicillins associated with beta lactamase inhibitors (amoxicillin with clavulanic acid) are responsible for 32.62% of spending, followedby cephalosporins and macrolides. In the last place are the broad-spectrum penicillins (amoxicillin),although they are the most prescribed antibiotics. The annual evolution reflects a sharp drop in the price of most antibiotics mainly during the last five years. Disaggregated analysis of spending by Health Areas also shows important differences. Conclusions: variations in spending are driven primarily by the frequency of use and changes in retail prices. Amoxicillin clavulanate is the antibiotic responsible for the highest expense. Macrolides are the most expensive antibiotics and amoxicillin the lowest ones. There is a downward trend in spending in most antibiotics along the decade.

Epidemiology of cow's milk allergy and its tolerance in children more than one year old

Introducción: la alergia a las proteínas de la leche de vaca (PLV) es una afección frecuente en el primer año de vida, cuya incidencia parece estar aumentando en los países desarrollados. Objetivos: estudiar, en el ámbito de la Atención Primaria, la prevalencia acumulada de alergia IgE-mediada a las PLV en niños mayores de un año de edad y la adquisición de tolerancia, y factores que pueden estar asociados a ella. Material y métodos: estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes menores de 14 años de un centro de salud en Palencia (2805 niños). Resultados: el 2,35% (66) presentó alergia a las PLV. El 57,6% consiguió tolerar las PLV, la edad media a la que se logró fue de 34,6 meses. No se encontró ningún factor asociado al hecho de alcanzar la tolerancia. Los niños que no presentaban manifestaciones respiratorias de atopia tendían a tolerar antes, pero no de forma estadísticamente significativa. Conclusiones: se encontró en el ámbito sanitario de la Atención Primaria, una prevalencia elevada de alergia a las PLV IgE-mediada. La probabilidad de alcanzar la tolerancia a las PLV disminuye con la edad y es máxima entre los dos y los tres años. Se necesita realizar un diagnóstico preciso, tanto para el bienestar de los pacientes y sus familias como para evitar gastos sanitarios innecesarios.

Introduction: allergy to cow's milk (CM) proteins is a frequent condition in the first year of life and its incidence seems to be increasing in the developed countries. Objectives: to study the accumulated prevalence of IgE-mediated cow's milk allergy (CMA) in children more than one year old at primary care, and tolerance development and factors that can be associated to it. Material and methods: retrospective study of (2,805) clinical histories of patients under 14 years in a primary health centre. Results: we found cow's milk allergy in 2.35% (66); 57.6% were able to tolerate CM at an average age of 34.6 months. We did not find any factors associated to the development of tolerance. Children who did not suffer respiratory symptoms tended to reach tolerance earlier but there was not statistical significance. Conclusions: we found a high prevalence of IgE-mediated CMA in primary care. The probability to develop tolerance to CM falls with age being the maximum in the second and third years of life. Carrying out an appropriated diagnosis is needed for patient and family comfort and for avoiding unnecessary health care expenditure.

Effects of the Mediterranean traditional diet in overweight and obese children after one year of intervention

Introducción: la estrategia preventiva y terapéutica de la obesidad ofrece un escaso desarrollo en el sistema asistencial. No hay evidencia suficiente para determinar qué dieta es la más eficiente. El objetivo del estudio fue valorar el efecto de una intervención basada en una dieta mediterránea/tradicional. Pacientes y métodos: se realizó en niños de 2 a 14 años con sobrepeso y obesidad a partir de un programa nutricional denominado "Aprendiendo a comer". Se tomaron medidas antropométricas y se utilizaron test de calidad nutricional. No hubo restricción calórica, no se promovió actividad deportiva ni hubo tratamiento cognitivo-conductual. Se promocionó en todo el ámbito familiar. Se dio prioridad a los alimentos naturales, perecederos y de temporada. Resultados: noventa y ocho niños completaron el estudio. El 61,2% presentó normopeso al finalizar la intervención. Dejaron de ser obesos y de tener sobrepeso el 73,1% y el 82,6%, respectivamente. La pérdida de masa grasa fue del 18,7%, la masa magra aumentó adecuadamente y el índice de calidad nutricional KidMed fue óptimo en el 95% al finalizar la intervención. Conclusiones: frente a las dietas hipocalóricas y de bajo índice glucémico, proponemos una dieta basada en la dieta mediterránea/tradicional y desde Atención Primaria. La disminución observada en el percentil del índice de masa corporal es clínicamente relevante, con un descenso importante de niños con sobrepeso y obesidad. El porcentaje de masa grasa corporal disminuyó de forma significativa. La dieta que proponemos es fácil de cumplimentar y, junto con el programa de educación nutricional, consideramos que es el pilar fundamental del estudio.

Introduction: the preventive and therapeutic strategy for obesity offers a poor development in the health care system. There is not enough evidence to determine what diet is the most efficient. The purpose of the study was to evaluate the effect of an intervention based on a Traditional Mediterranean diet. Methods: the study was conducted in overweight and obese children aged 2 to 14 years through the nutrition education program "Learning to eat". Anthropometric measurements and Mediterranean diet tests were used. There was neither calorie restriction nor physical activity promotion nor was cognitive-behavioral therapy. Mediterranean diet was promoted throughout the family environment. Priority was given to natural, perishable and seasonal foods. Results: the study was completed by 98 children; 61.2% showed a normal weight at the end of the intervention. At the end of the study, 73.1% and 82.6% were no longer obese or overweight. The proportion of fat mass decreased 18.66%, lean mass increased properly, and KidMed diet quality index was optimal in 95% after the intervention. Conclusions: opposed to low-calorie and low glycemic index diets, we propose a diet based on the Mediterranean Traditional Diet and from Primary Care. The observed decrease in Body Mass Index is clinically relevant, with a significant decrease in the proportion of overweight and obesity. The percentage of body fat mass decreased significantly. The Traditional Mediterranean Diet is easy to complete and along with the nutritional education program proposed, we consider it as the main pillar of the study.

Nocturnal headache and fear of not awakening

Los quistes de la glándula pineal, habitualmente asintomáticos, suelen ser un hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otro motivo. Se han relacionado ocasionalmente con diversos síntomas como cefalea, crisis epilépticas o trastornos psíquicos, siendo el factor más importante para que se conviertan en sintomáticos su tamaño o la presencia de un sangrado intraquístico. Presentamos el caso de una mujer de 14 años de edad con quiste en la glándula pineal de pequeño tamaño y sangrado en su interior que consulta por cambios en las características de su cefalea habitual y manifestaciones psicoafectivas.

Pineal gland cysts usually asymptomatic are usually an incidental finding on imaging performed for another reason. They have occasionally been associated to various symptoms such as headache, seizures or mental disorders, being its size or the presence of intracystic bleeding the most important risk factors for becoming symptomatic. We report the case of a 14 years old woman with a small pineal cyst with intracystic bleeding that refers changes in the characteristics of her usual headache and psycho-affective manifestations.

Whooping cough: a case report and clinical review

La tos ferina es una enfermedad contagiosa que afecta en la actualidad a lactantes menores de seis meses y a adolescentes o adultos jóvenes, debido a una inmunidad vacunal limitada. Cursa clínicamente en varias fases, siendo el periodo de contagio la fase catarral inicial y las dos primeras semanas de la fase paroxística. En los lactantes pequeños puede presentarse de forma atípica, con pausas de apnea sin tos llegando a ser un cuadro potencialmente grave, por lo que pueden requerir ingreso. El diagnóstico es clínico, dadas las dificultades técnicas para la confirmación microbiológica. El germen responsable es Bordetella pertussis, aunque existen cuadros clínicos similares producidos por otros microorganismos, tanto virus como bacterias. El tratamiento antibiótico recomendado es con azitromicina tanto para el caso como para los contactos. No se ha demostrado que los tratamientos adyuvantes sean útiles.

Whooping cough is an infectious disease that affects currently to infants less than six months old and teenagers or young adults, due to a limited vaccine efficacy. The clinical course has several phases, being the period of infection the initial catarrhal stage and the first two weeks of the paroxysmal phase. Young infants can have an atypical presentation with apnoea pauses without cough, becoming a potentially serious disease that may require admission. The diagnosis is clinical due to the technical difficulties in the laboratory confirmation. The responsible organism is Bordetella pertussis, although similar clinical symptoms can be produced by other micro-organisms, both viruses and bacteria. The recommended antibiotic is azithromycin for both the case and contacts. Complementary treatments have not proven useful.

External otitis by Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an infant

Se presenta el caso clínico de un niño que presentó una otitis externa a los dos meses de edad. El cultivo ótico mostró un Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). Se realizó un estudio familiar en ambos padres resultando los cultivos nasales negativos. Posteriormente, estudiando la historia familiar se supo que la madre había tenido en el momento del parto un cultivo de herida quirúrgica positivo a SARM con el mismo antibiograma que el que presentaba el niño. Como en ese periodo de tiempo no se había hecho ningún tratamiento en el niño se volvió a repetir el cultivo para valorar la necesidad o no de tratamiento persistiendo el SARM. Se realizó tratamiento local con ciprofloxacino, siendo el cultivo de control negativo.

We reported the case of a child two months old, with external otitis by Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA). Nasal swabs were collected from the father and the mother with negative result. An intra-familial vertical transmission was identified later.

Walking disturbance in a two years old child: the importance of the well child program

La ataxia es un motivo de consulta relativamente frecuente en Atención Primaria. La mayor parte de las veces se presenta de forma aguda como consecuencia de causas banales. Sin embargo, en ocasiones como en el caso presente, es necesaria una exploración detallada y atenta en las revisiones sistemáticas del niño sano para ponerla de manifiesto, siendo generalmente en estos casos parte de un cuadro clínico más grave y larvado cuya detección y manejo precoz son los factores que más influyen en su mejor pronóstico. Se ofrece a continuación un caso clínico que pone de relieve la importancia de las revisiones sistemáticas y plantea el diagnóstico diferencial de la ataxia infantil.

Ataxia is a relatively common reason for consultation in primary care. Most often it presents acutely as a result of banal causes. However, sometimes, we need a detailed and careful examination in the systematic reviews of healthy children to observe it, being in these cases part of a more severe clinical disease. An early detection and management are the factors that powerfully influence the prognosis. We report a case that highlights the importance of systematic reviews and differential diagnosis of ataxia.

Crying, irritability and right abdominal mass are not always synonyms of intussusception

La retención urinaria aguda en niños está poco descrita en la bibliografía médica. No hay un claro predominio de afectación por sexo, y su mediana de edad es cuatro años. Puede ser primaria (si aparece en relación con problema nefrourológicos) o secundaria a diversos procesos (cirugía, inmovilidad, trastornos neurológicos crónicos, retraso mental, consumo de drogas, anticolinérgicos, estreñimiento). Clínicamente, puede recordar a una invaginación intestinal, y cursar con dolor abdominal intenso e irritabilidad. Su tratamiento consiste en la evacuación de la orina mediante sondaje. Conviene hacer esta por etapas, si el volumen de la vejiga es muy alto, para evitar la hematuria ex vacuo.

Acute urinary retention in children is seldom described in medical literature. There is no predominance of sex, and their median age is four years. It can be primary (nephrourological diseases) or secondary to different conditions (surgery, immobility, chronic neurological disorders, mental retardation, drugs abuse, anticholinergics, constipation). It can simulate an intussusception, with severe abdominal pain and irritability. The treatment is the evacuation of urine by catheterization. It should be done in stages if the bladder volume is very high, to avoid ex-vacuo hematuria.

Child vulvovaginitis

La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las niñas prepúberes, favorecido por la menor protección del introito vaginal a los agentes externos y la presencia de factores anatómicos (proximidad del ano, labios mayores y menores menos desarrollados, etc.) y hormonales (hipoestrogenismo). A esto se suma el efecto de productos irritantes locales y la coexistencia en ocasiones de malos hábitos higiénicos. La mayoría de las vulvovaginitis en las niñas son inespecíficas, aunque en un porcentaje variable pueden aislarse bacterias patógenas específicas (entéricas, respiratorias, o de transmisión sexual), o ser secundarias a otros procesos como oxiurasis o cuerpos extraños intravaginales. En el presente artículo analizaremos la etiología, la patogénesis, la clínica y el manejo de esta entidad en la infancia, y realizaremos algunas consideraciones clínicas y microbiológicas sobre distintos cuadros con etiología específica.

Vulvovaginitis is the most common gynecological problem in prepubertal girls, helped by lower introitus protection to external agents and the presence of anatomical (proximity of anus, minor and major labia less developed,...) and hormonal factors (low estrogen concentration) This is compounded by the effect of local irritants and sometimes co-existence of poor hygiene. Most vulvovaginitis in girls are nonspecific, although specific pathogenic bacteria (enteric, respiratory, or sexually transmitted) can be isolated and they can be also secondary to other causes as oxiurasis, or intravaginal foreign bodies. In this article we will analyze the etiology, pathogenesis, clinical features and management of this disorder in childhood, and we will have some clinical and microbiological considerations of different diseases with specific etiology.

Tuberculin screening: tuberculosis prevention

El cribado tuberculínico se utiliza para identificar, evaluar y poder tratar a las personas que tienen mayor riesgo de padecer una infección tuberculosa latente o de desarrollar la enfermedad tuberculosa una vez infectados por el M. tuberculosis. Se revisan los criterios, las indicaciones y la metodología del cribado tuberculínico para la detección de la infección tuberculosa y otras medidas disponibles en Atención Primaria para la prevención de la tuberculosis en la infancia y adolescencia, incluyendo el estudio de contactos de personas con infección tuberculosa y el tratamiento de la exposición a la tuberculosis y de la tuberculosis latente.

Tuberculin skin testing is used to identify, evaluate, and treat people who are at higher risk for latent tuberculosis infection or for developing tuberculosis disease after the infection by M. tuberculosis. We review the criteria, indications and methodology of tuberculin skin testing for the detection of tuberculosis infection and other measures available in primary care for the prevention of tuberculosis in childhood and adolescence, including the study of contacts of people with tuberculosis infection and the treatment of exposure to tuberculosis and of latent tuberculosis infection.

Is it necessary to perform an electrocardiogram in all children with attention deficit disorder before starting treatment with psychostimulants?

Los autores de los estudios revisados en este artículo no encontraron diferencias en el riesgo de muerte o eventos cardiacos agudos graves entre pacientes con medicación psicoestimulante y sin ella. En conjunto, no consideran adecuada la realización de un electrocardiograma (ECG) o remitir al cardiólogo de forma rutinaria a pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) antes de iniciar tratamiento con medicación psicoestimulante. Consideran que la derivación debe basarse en factores de riesgo cardiovasculares detectados a través de la historia clínica o la exploración física. Comentario de los revisores: con los resultados disponibles no hay evidencia suficiente que justifique la realización de un ECG a todos los niños con TDAH antes del inicio del tratamiento con psicoestimulantes. En estos pacientes, lo prudente sería realizar una historia clínica y una exploración física (incluidas la tensión arterial y la frecuencia cardiaca) y derivar al cardiólogo solo los casos que presenten factores de riesgo cardiovascular o síntomas de enfermedad cardiaca.

The authors didn't find differences on the rate of cardiovascular events or death between children exposed and unexposed to stimulant medication. They don't find appropriate to perform an electrocardiogram (EKG) or referral to cardiology of all children with attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) before starting stimulant medication. Cardiology referral should be considered only if cardiac risk factors are detected. Reviewer's commentary: at present there isn't enough evidence to justify the performance of an EKG as screening previous to initiate medical stimulant medication in children with ADHD. It seems reasonable to perform a careful history and physical examination (blood pressure and cardiac frequency included) and referral to cardiology only when cardiac risk factors or cardiac diseases are detected.

Adoration, by Lorenzo di Credi: renaissance's realism and rickets

The psychiatric interview to children and adolescents

La prevalencia de trastornos mentales en niños y adolescentes varía entre el 5 y el 22%. El primer contacto suele ser con su pediatra o médico de familia. Por tanto, el médico de Atención Primaria va a tener la responsabilidad de detectar precozmente estos trastornos. Aunque la exploración psiquiátrica completa trasciende las posibilidades del pediatra de Atención Primaria, consideramos que su conocimiento es esencial para sensibilizarse con la complejidad de la misma y comprender los problemas de salud mental infantojuvenil desde una visión global. En este artículo nuestro objetivo es dar a conocer las consideraciones generales de la entrevista psiquiátrica en la infancia.

The prevalence of mental disorders in children and adolescents range between 5% and 22%. The first contact is frecuently make with Paediatricians and General Practicioners. Therefore, primary care physicians are going to have the responsibility to early detect and prevent them. Althought a complete psychiatric evaluation is not a priority task for them, we consider that performance of it could be esential for a global understanding of this complex problems in childhood and teenager mental health. The aim of this article is introduce general considerations of psychiatric interview in childhood.

Bullying

El bullying, acoso escolar o violencia entre iguales, produce mucho sufrimiento en quienes lo padecen. Aunque tradicionalmente se suele enfatizar la relación acosador-acosado, hay más actores. Tanto por la angustia que causa a la víctima, por el refuerzo que recibe el acosador cuyas conductas agresivas quedan impunes, como por la insensibilización o indefensión aprendida de los espectadores, debe ser abordado como un problema grupal y social. El mejor tratamiento es la prevención y se debe trabajar desde el colegio, incluyendo a los alumnos, las familias y en algunos casos al pediatra (en cuanto promotor de la salud física y mental en la infancia).

Bullying or peer violence causes much suffering. Although traditionally the relationship between bully-bullied is the most emphasized in literature, there are more players. Because of the distress caused to the victim, the reinforcement received by the stalker whose aggressive behavior goes unpunished, and the learned helplessness of spectators, it must be tackled as a group and social problem. Prevention is the best cure and we should work as a team in schools, including students, families and in some cases the pediatrician (as a promoter of physical and mental health in childhood).

The newborn child: George de La Tour, 1645-1648

Madonna of the Milk: Correggio, 1524-1525