Pediatría Atención Primaria

Continuity of care in premature infants

Care of neonates born in 2009 and their mothers in an urban health care center in Zaragoza: An opportunity of improvement

Introducción: en los últimos años ha cambiado considerablemente la composición de la población y la procedencia de los usuarios del Centro de Salud (CS) Torrero La Paz de Zaragoza. Este trabajo pretende analizar los datos sociosanitarios y de atención de los recién nacidos y de sus madres correspondientes a la zona de salud de Torrero La Paz a lo largo del año 2009. Los autores están especialmente interesados interesa en analizar las tasas de prevalencia de lactancia materna (LM) y su evolución en el tiempo, así como su relación con otras variables. Otra cuestión es estudiar las oportunidades de mejora que se plantean a partir del análisis de estos datos y de proponer las medidas correctoras adecuadas. Finalmente, se pretende, si es posible, fijar algún criterio de calidad fácilmente mesurable que pueda servir de indicador de calidad de la atención prestada. Material y métodos: se analizan los datos de la atención sanitaria recibida por 105 recién nacidos nacidos a lo largo del año 2009 y por sus madres en un CS de la ciudad de Zaragoza (España). Se estudian las tasas de LM. Se describen las oportunidades de mejora estableciendo medidas correctoras. Resultados: la primera visita del recién nacido al CS se realiza a los diez días de vida de media. La tasa de LM o lactancia mixta cuando recibieron el alta del hospital fue del 85%, y del 51,9% a los seis meses de vida. En esta población se observó una tasa de cesáreas del 19,65% y el porcentaje de madres fumadoras durante el embarazo fue del 20,95% Las madres más jóvenes y las procedentes de países en vías de desarrollo tuvieron tasas de LM superiores a las de las madres españolas. Los niños de menor peso al nacimiento y menor edad gestacional tuvieron tasas comparativamente inferiores de LM. Conclusiones: se proponen medidas correctoras que se inscriben dentro del contexto de medidas denominadas CS "amigos de los niños".

Introduction: in recent years has significantly changed the composition of the population and the origin of users of Torrero La Paz Health Primary Care Center of Zaragoza This work aims to analyze the social data and attention of the RN and their mothers corresponding to area of health of Torrero La Paz and throughout the year 2009. Authors are especially interested on rates of prevalence of breastfeeding (LM), its evolution in time and its relationship with other variables. Another issue is to study the improvement opportunities that arise from the analysis of these data, as well as propose appropriate corrective measures. Finally authors pretend to set some criteria easily measurable quality which can serve as indicator of quality of care. Materials and methods: we analyzed data from the health care received by 105 newborns and their mothers born during the year 2009 in a primary care center in the city of Zaragoza (Spain). We studied breastfeeding rates. It describes the opportunities for improvement by establishing corrective actions. Results: the first visit of newborn care to health primary care were done within 10 days of age. The percentage of breastfeeding or mixed feeding when they were discharged from the hospital was 85% and 51.9% at 6 months. In this population there was a caesarean section percentage was 19.65% and the percentage of mothers who smoke during pregnancy 20.95% younger mothers and those from developing countries had higher rates of breastfeeding than spanish mothers. Children of lower birth weight and gestational age had comparatively lower rates of breastfeeding. Conclusions: corrective measures are proposed which fall within the context of measures called Baby friendly Iniciative for health primary care centers.

A survey on breastfeeding attitudes of health professionals

Introducción: la Iniciativa de Hospitales y Centros de Salud Amigos de los Niños (IHAN) pretende mejorar la calidad de la atención prestada por los distintos centros sanitarios, ya sean hospitales o centros de Atención Primaria con el objetivo de mejorar la calidad de la interacción madre-padre y recién nacido, mejorando asimismo las tasas de lactancia materna (LM) y el bienestar general de las familias. La mayor parte de estas medidas requieren para su implantación unas actitudes favorables por parte de los profesionales, ya que no siempre precisan de medios o utillajes complejos, por lo que su puesta en marcha en hospitales y centros de salud es más una cuestión de motivación que de medios costosos. Material y métodos: se realiza una encuesta dirigida a profesionales relacionados con la salud infantil para conocer sus actitudes respecto a la LM. Esta encuesta se distribuye vía Internet en el ámbito de las listas de distribución de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Resultados: se recogen 431 encuestas, de las cuales el 70% son de pediatras, el 11% de matronas, el 8% de médicos de familia y enfermeras y el 4% de otros profesionales. El 63% conoce la iniciativa IHAN. El 45% de los encuestados dispone de un documento escrito sobre LM, y aproximadamente el 58,7% conoce algún grupo de apoyo a la LM. El 32% realiza la primera vista del recién nacido en la primera semana de vida. El 62,5% aconsejan introducir la alimentación complementaria pasados los seis meses. El 82,5% recomienda el uso de medidas no farmacológicas para el tratamiento del dolor. El 37% conoce y usa las gráficas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud. El uso de estas gráficas se correlaciona con el consejo sobre alimentación complementaria pasados los seis meses. Discusión: no se apreciaron correlaciones entre un consejo de alimentación complementaria más precoz con el hecho de haber recibido ayudas de la industria de sucedáneos de LM.

Introduction: baby friendly initiative for Hospital and Health Primary Care (IHAN) aims to improve the quality of care provided by different health centres either hospitals or centres of primary care with the aim of improving the quality of the interaction of mother and newborn also improving rates of breastfeeding (BF) and the general well-being of families. Most of these measures require for its implementation favourable attitudes from professionals already which do not always require complex tools or means so its launch in hospitals and health is more a matter of motivation that expensive media. Materials and methods: we performed a survey of health professionals related to child to learn their attitudes about BF. This survey was distributed by Internet in the area of distribution lists of the Spanish Association of Pediatrics Primary Care (AEPap). Results: 431 surveys were collected of which 70% are pediatricians, 11% Midwives and 8% Family Physicians and nurses and 4% other professionals; 63% know the Baby friendly health care centers. initiative; 45% Have a written document about BF; 58.7% know of a support group for BF; 32% Perform the first sight of the newborn in the first week of life; 62.5% Advised to introduce complementary foods at six months; 82.5% recommended the use of non-pharmacological pain management; 37% know and use the growth charts from the WHO. The use of these charts correlated with advice on complementary feeding after six months. Discussion: there were no correlations between complementary feeding advice earlier with having received industry support.

Analysis of pediatricians´ and residents´ knowledge of fever management in relation to established guidelines

Objetivo: evaluar el consejo dado a padres sobre la fiebre y conocer la incidencia estimada de fiebre sin foco (FSF) en consulta, la accesibilidad a exámenes complementarios (EC) y la aplicación de un protocolo (PF). Métodos: cuestionario sobre un total de 151 pediatras de Atención Primaria (PAP), pediatras de hospital (PH) y residentes de Pediatría (R). Se utiliza el paquete estadístico SPSS® 15.0. Para variables cualitativas el test de la X², siendo el valor significativo p < 0,05. Resultados: se han evaluado 109 cuestionarios: mujeres 65,4% y hombres 34,6%. El 44,9% definió como fiebre 37,5 ºC en axila y 38 ºC en recto. El 78,9% aconseja termómetro electrónico; el 93,6%, medidas físicas; el 79,8%, paracetamol, y el 76,1% alterna antitérmicos en casos seleccionados. El 56,2% diagnostica un 10% de FSF a la semana, el 19,3% codifica siempre; el 31,2% algunas veces, y el 45,9% no lo hace. En menores de seis meses, el 91,7% solicita tira de orina, y el 41,3%, urocultivo; En pacientes de 6-12 meses, el 96,3% solicita tira de orina, y el 11,9%, urocultivo. Los PAP reciben resultados el mismo día: hemograma (3%) y radiografía (68,6%), en menos de 72 horas: urocultivo (38,7%). Los PH y R reciben el mismo día: hemograma (88,3%) y radografía (85,7%); en menos de 72 horas: urocultivo (85,7%). El 74,6% de los PAP deriva al hospital a los menores de tres meses con FSF, el 64,7% de los PH y el 83,3% de los R hacen EC. Conoce el PF el 78,9%, de los cuales, el 69,8% cree que es aplicable y, a su vez, lo aplica un 65,4%. Conclusiones: consejo mayoritario de termómetro electrónico, uso de medidas físicas y paracetamol. Alternancia seleccionada de antitérmicos. Bajo diagnóstico y codificación de FSF. Limitado acceso a exámenes complementarios para PAP. Alto conocimiento del PF pero baja aplicación.

Objective: to evaluate the advice given to parents about fever, determine the incidence of Fever Without Source (FWS) in the pediatrician´s office, availability of complementary examinations (CE) and the implementation of fever guidelines (FG). Methods: questionnaires distributed to 151 Primary Attention Pediatricians (PAP), Hospital Pediatricians (HP) and Residents (R). Statistical analysis SPSS 15.0. For qualitative variables the X² test was used. Significant value was p < 0.05. Results: 109 questionnaires analyzed: women 65.4% and men 34.6%. 44.9% defined fever 37.5 ºC axilar temperature and 38 ºC rectal temperature. 78.9% advise the use of electronic thermometer, 93.6% advice taking non-drug measures, 79.8% choose paracetamol and 76.1% alternate antipyretics in selected cases. 56.2% diagnosed 10% of FWS per week, 19.3% always encode it, 31.2% sometimes and 45.9% never. For infants < 6 m are required: 91.7% urine strips, 41.3% urine culture; from 6-12 months: 96.3% urine strips and 11.9% urine culture. PAP receive results the same day: CBC count 3%, radiology 68.6% and urine culture in less than 72h, 38.7%. HP and R the same day, CBC 83.3% and Rx 85.7% and urine cultures 85.7% in less than 72 hours. Infants from 1-3 months with FWS are sent to hospital by PAP 74.6% and HP 64.7% and 83.3% of residents ask for CE. 78.9% know the FG, 69.8% believe them applicable, and 65.4% apply them. Conclusions: in majority of cases it is recommended to use electronic thermometers, take non-drug measures and use paracetamol. Selected alternation of antipyretics. Underdiagnosis of FSF. Limited access to complementary exams by PAP. High awareness but low FG implementation.

Life style habits of overweight and obese adolescents: Obescat study

Objetivo: evaluar la eficacia de una intervención educativa sobre hábitos de estilo de vida para reducir el índice de masa corporal en adolescentes. Pacientes y métodos: ensayo clínico de un año de seguimiento realizado en 48 centros de Atención Primaria de Cataluña. Participaron 174 adolescentes entre 10 y 14 años con sobrepeso u obesidad; 87 aleatorizados al grupo intervención y 87 al grupo control. La intervención fue de carácter educativo (hábitos alimentarios y de ejercicio físico) y se realizó en la visita inicial, y a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses de seguimiento. Variables de resultados: cambios en hábitos alimentarios y ejercicio físico, cambios en el índice de masa corporal (IMC) y en el perímetro abdominal. Resultados: edad media 11,81 años (desviación estándar [DE]: 1,21) y 50% mujeres. Completaron el seguimiento 125 participantes (71,8%). Los Z-scores de IMC disminuyeron en ambos grupos (p < 0,001), de un valor medio inicial de 2,35 (DE: 0,46) a 2,06 (DE: 0,60). Los Z-scores de perímetro abdominal se redujeron en ambos grupos: en el grupo intervención de una media de 2,06 a 1,77, y en el grupo control de 2,06 a 1,82 (p < 0,001). La intervención educativa mejoró los hábitos alimentarios (aumento ingesta de fruta, disminución de dulces y de la ingesta de alimentos cuando se está aburrido). La actividad física disminuyó (p = 0,002). Conclusiones: la intervención educativa fue efectiva para reducir el IMC y el perímetro abdominal en ambos grupos. Hubo mejoría en los hábitos alimentarios, pero no en la práctica de ejercicio.

Objective: to assess lifestyle habits and efficacy of a lifestyle intervention to reduce body mass index (BMI) in adolescents. Methods: one-year randomized control trial, carried out in 48 pediatric primary care units of Catalonia. A random sample of 174 overweight and obese adolescents 10-14 years old was taken, 87 allocated to intervention group (IG) and 87 to control (CG). IG received baseline lifestyle counseling (food and exercise habits) plus 5 interventions at months 1, 3, 6, 9 and 12. CG received baseline intervention plus final control. Main outcome measures were: change in lifestyle habits, and of BMI and waist circumference (WC). Results: mean (SD) age was 11.81 (1.21) and 50% were female. A total of 125 participants (71.8%) completed follow-up at 12 months. Body mass index Z-scores showed a significant reduction in both study groups (p < 0.001), reducing from a mean (SD) initial value of 2.35 (0.46) to final value of 2.06 (0.60), which represents approximately 12% reduction of baseline Z-score, without showing differences between study groups. The waist circumference Z-score also was statistically reduced in both study groups: IG from mean 2.06 to 1.77; and CG from mean 2.06 to 1.82 (p < 0.001). Counseling improved many food habits (highlighting increase of fruit, decrease of candy and habit to pick-on food when bored) but physical activities decreased instead of increasing (p = 0.002). Conclusions: lifestyle counseling was effective to reduce body mass index and waist circumference in adolescents, regardless of intensity. Counseling improved food habits, but not exercise.

Eyelid edema as an oligosymptomatic expression of infectious mononucleosis

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad frecuente en la edad pediátrica, cuya máxima incidencia se encuentra en la primera infancia y en la adolescencia o inicio de la edad adulta. El edema palpebral bilateral puede ser un hallazgo clínico sutil en el curso de dicha entidad, y aunque no forma parte de los síntomas característicos, puede estar presente al inicio del cuadro hasta en un tercio de los pacientes. Presentamos cuatro casos clínicos, en los cuales el edema palpebral bilateral es el síntoma guía que orienta el diagnóstico, reflexionando así sobre la necesidad de incluir la mononucleosis infecciosa dentro del diagnóstico diferencial planteado frente al edema palpebral.

Infectious mononucleosis is a common disease in children, whose incidence is highest in early childhood and adolescence or early adulthood. Bilateral eyelid edema may be a subtle clinical finding in the course of that entity, and although not part of the characteristic symptoms may be present at the onset of up to one third of patients. We present four cases in which bilateral eyelid edema is a symptom guide for the diagnosis, thus reflecting the need to include infectious mononucleosis in the differential diagnosis raised against the palpebral edema.

A rare and seldom diagnosed condition: Parsonage-Turner Syndrome (acute brachial neuritis)

El hombro doloroso es un motivo de consulta frecuente en centros de Atención Primaria y urgencias hospitalarias pediátricas. Establecer un correcto diagnóstico diferencial evitará la iatrogenia sobre el paciente. Presentamos un caso de Síndrome de Parsonage-Turner (también conocido como neuritis braquial aguda) que, aunque es causa infrecuente de hombro doloroso, presenta una clínica muy sugestiva caracterizada por dolor agudo seguido de síntomas neurológicos de instauración tórpida. Como pruebas complementarias (se trata de un diagnóstico de exclusión) son de utilidad el electromiograma y la resonancia magnética. Presenta una evolución favorable con resolución espontánea, aunque está demostrado el beneficio del tratamiento antiinflamatorio y rehabilitador.

The painful shoulder is a common condition for visiting in primary care and hospital emergencies. Establishing a correct differential diagnosis would prevent the iatrogenic patient. Therefore we consider appropriate presenting a case of Parsonage-Turner Syndrome (also known as acute brachial neuritis) which, although it is a rare cause of painful shoulder, it has a very suggestive clinical presentation: acute pain is followed by torpid onset of neurological symptoms. It is an exclusion diagnosis, although electromyogram and magnetic resonance imaging are useful tests. It presents a favourable prognosis with spontaneous resolution although anti-inflammatory treatment and rehabilitation show benefits.

Sagittal craniosynostosis: A case report

La craneosinostosis es el cierre precoz de una o más suturas craneales. Comprende un amplio espectro de malformaciones craneales, desde el cierre aislado de una sola sutura, al cierre de varias suturas, o asociado a otras malformaciones, constituyendo las craneosinostosis sindrómicas. El pediatra debe distinguir las deformidades posicionales o plagiocefalias posturales, más frecuentes, de las craneosinostosis, que requieren tratamiento quirúrgico y cuyo diagnóstico precoz mejora el pronóstico. Se presenta el caso de un lactante con escafocefalia debida a craneosinostosis aislada.

Craniosynostosis is premature fusion of one or more of the cranial sutures. It includes a wide spectrum of cranial malformations, from closing of an isolated suture to the closing of several sutures, or associated to other malformations, constituting syndromic craniosynostosis. The pediatrician must distinguish the positional deformities or postural plagiocephaly, more frequent, of the craniosynostosis, which need surgical treatment and which precocious diagnosis improves the prediction. We present a case of an infant with scafocephaly due to isolated craniosynostosis.

Mesenteric cystic lymphangioma: a case report presenting with acute abdomen

Los linfagiomas mesentéricos, en ocasiones asintomáticos, pueden presentarse como un hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otro motivo. El tumor también puede ser descubierto por sus complicaciones al comprimir estructuras vecinas, con signos inespecíficos de distensión abdominal o datos de abdomen agudo y obstrucción intestinal. Presentamos el caso de una niña de seis años de edad con clínica de abdomen agudo, compatible con cuadro de apendicitis aguda que no se descarta tras la realización de las pruebas de imagen. La laparotomía evidencia una malformación linfática intestinal con confirmación anatomopatológica de linfagioma quístico mesentérico.

Mesenteric lymphangioma, sometimes asymptomatic, may course as an incidental finding on imaging performed for another reason. Sometimes the tumour is discovered because of its complications, by compressing neighbouring structures, with nonspecific signs of bloating or data of acute abdomen and obstruction. We report a 6 year old girl with symptoms of acute abdomen, resembling acute appendicitis not discarded with imaging tests. The laparotomy shows an intestinal lymphatic malformation with anatomo-pathological confirmation of cystic mesenteric lymphangioma.

Preventive and health promotion activities for premature children less than 32 weeks of gestational age or less than 1500 g. From discharge from hospital to seven years of age (1^st part)

La prematuridad es uno de los problemas de salud más prevalentes en la población infantil. La frecuencia de niños prematuros está aumentando en los países desarrollados y se ha conseguido incrementar la supervivencia, por tanto cada vez hay más niños prematuros en las consultas de los pediatras de Atención Primaria. En general, los niños con peso menor de 1500 g o una edad gestacional inferior a 32 semanas están incluidos en programas de seguimiento hospitalarios, pero la mayoría de las consultas que generan estos niños las atienden los pediatras de Atención Primaria. El pediatra de Atención Primaria deberá conocer el programa de seguimiento en el que está incluido el niño y deberá asegurarse que se realizan todos los controles. Casi el 20% de los menores de 1500 g abandona los programas de seguimiento y, por tanto, el único pediatra que valorará a estos niños es el de Atención Primaria. El crecimiento y la nutrición son dos de los aspectos a los que hay que prestar más atención, sobre todo en los primeros meses tras el alta. Hoy en día se sabe que los niños que crecen mejor tienen una evolución neurológica mejor. La leche de madre proporciona múltiples beneficios a los niños prematuros, por lo que apoyar la lactancia materna en Atención Primaria será una de las tareas más importantes. También se deben conocer las características de los sucedáneos de leche de madre disponibles para los niños prematuros.

Prematurity is one of the most prevalent health problems affecting the infant population. The frequency of premature infants in the developed world is on the rise, and the increased survival rates that have been achieved mean that there are now more premature infants being seen in primary care pediatricians´ consults. In general, children with birth weights under 1500 g or a gestational age under 32 weeks are included in hospital follow-up programs, but the majority of the consultations required by these children are with primary care pediatricians. The primary care pediatrician should be aware of the follow-up program in which the child is enrolled and should ensure that all controls are being carried out. Nearly 20% of the infants under 1500 g abandon the follow-up programs; therefore, the only pediatrician who will evaluate these children is the primary care physician. Growth and nutrition are two of the areas where greater attention should be paid, especially during the first months after hospital discharge. Today we know that children who grow better have a better neurological evolution. Mother´s milk affords multiple benefits to premature babies; therefore, it is very important that breastfeeding be supported in primary care. Information should also be known on the characteristics of mother´s milk substitute products available for premature infants.

How can melatonin be useful to school age children and adolescents with sleep onset delay?

Conclusiones de los autores: la melatonina demostró eficacia (parámetros de sueño) en escolares y adolescentes con retrasos de fase, adelantando el inicio, acortando la latencia y otros. Parece mayor el efecto administrando el fármaco en horas tempranas. Hubo pocos efectos adversos, ninguno de importancia. En vigilia (cognición, estado general, ánimo...), se encontraron pocas mejoras. Comentario de los revisores: los resultados prueban que la melatonina superó al placebo. Podría usarse, en casos seleccionados, con retrasos crónicos de la hora de inicio del sueño. Beneficio pequeño (dudosa significancia clínica) y desaparece tras periodos cortos de tratamientos. Faltan datos específicos para retrasos elevados de la hora de inicio del sueño. Aún no queda probado lo siguiente: tratamientos prolongados (seguridad, etc.), beneficios en vigilia, recomendar administración temprana. Las evidencias proceden de pocos estudios con muestras pequeñas; muchas procedentes de niños no sanos (elevados porcentajes de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, comorbilidades y tratamientos estimulantes).

Authors´ conclusions: melatonin demonstrated efficacy (sleep parameters) in school aged children and adolescents whit delayed sleep phase disorders: advancing sleep onset time, delayed latency, and others. An earlier time of administration could increase the effect. The adverse events rates were: low (none serious). Results in waking hours (cognition, general health, mood...): few improvements. Reviewers' commentary: the results evidenced that melatonin did better than placebo. It could be used in selected cases of chronic sleep onset insomnia. Small benefit (doubtful clinical significance) that disappears after short-term treatment periods. Remain unproved: prolonged treatments (safety...); benefits in waking hours; recommendation of earlier time of administration. Patients with longer times of delay: not specifically investigated. Evidences coming from few studies of small sample size, most of them not from healthy children (high percentages of: ADHD, comorbidities and stimulants drugs).

***The last moments of John Brown*. Thomas Hovenden, 1884**

***Paying the Harvesters*. León-Agustin Lhermitte, 1882**

Co-sleeping and sudden infant death risk