Revista Clínica de Medicina de Familia

Citius, altius, fortius, simul

Clinical Journal of Family Medicine, one step further

Primary Care: an essential ally for research geared towards improving the health of the population

Impact of the financial crisis on health perception in the Spanish population

RESUMEN Objetivo: analizar el impacto de la situación económica en la percepción del estado de salud y la capacidad explicativa de las características individuales en esta percepción. Método: estudio transversal con enfoque analítico. Se extrajeron datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) publicada en 2011-2012 (crisis económica) y en 2017 (recuperación). La variable dependiente fue la percepción de la salud recogida en una escala Likert de 1 (muy bueno) a 5 (muy malo). Las variables independientes fueron: el momento de recogida (crisis/recuperación), sociodemográficas, relacionadas con el estilo de vida, relativas al estado «objetivo» de salud y relacionadas con el uso de servicios. Se construyeron modelos lineales generalizados para dar respuesta a los objetivos. Para valorar la magnitud del tamaño del efecto de las asociaciones se valoró la dispersión de las distribuciones según la relación existente entre el efecto y la desviación estándar de la media (DS). Resultados: se encontró una mejoría en la percepción del estado de salud de -0,066 (intervalo de confianza [IC] 95%: entre -0,080 y -0,052) puntos en el período de recuperación. Se hallaron asociaciones de tamaño del efecto «moderado» entre una peor percepción de salud y las variables relacionadas con el estado «objetivo» de salud; y «pequeño», con las variables relacionadas con el estilo de vida poco saludable y la clase social más desfavorecida. Conclusión: los períodos de crisis económica se asocian a una peor percepción del estado de salud, impactando más en aquella población perteneciente a una categoría social baja, con hábitos de vida poco saludables y especialmente en los pacientes crónicos.

ABSTRACT Objective: to analyse the impact of the economic situation on the perception of health status and the explanatory role of certain individual characteristics in its variability. Method: cross-sectional study with an analytical approach. Data from the Spanish National Health Survey (NHS) published in 2011/12 (economic crisis) and 2017 (recovery) were used. The dependent variable was self-perceived health measured on a Likert scale from 1 (very good) to 5 (very bad). Independent variables were: the time of collection (crisis/recovery), socio-demographic, lifestyle-related, related to “objective” health status and related to service use. Generalised Linear Models were constructed to tackle the objectives. To evaluate the magnitude of the effect size of the associations, the dispersion of the distributions was assessed according to the ratio of the effect to the standard deviation of the mean (SD). Results: an improvement in the self-perceived health of -0.066 (95%CI: -0.080/-0.052) points was detected for the recovery period. “Moderate” effect size associations were revealed between worse self-perceived health and variables related to “objective” health status and “small” with variables related to unhealthy lifestyle and most deprived social class. Conclusion: periods of the economic crisis are associated with worse self-perceived health with a greater impact on the population belonging to a low social category, unhealthy lifestyle habits and especially on chronic patients.

Utility of the Charlson Comorbidity Index in older people and concordance with other comorbidity indices

RESUMEN Objetivo: El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar la utilidad actual del índice de comorbilidad de Charlson (CCI) para predecir la mortalidad en personas mayores y la concordancia entre varios índices. Diseño: Estudio observacional, cohorte concurrente. Emplazamiento: Servicio de Medicina Interna de un hospital terciario, pacientes ambulatorios de un centro de salud y residentes de cuatro hogares de ancianos. Participantes: 375 individuos ≥ 65 años, con supervivencia esperada ≥ 6 meses, sin deterioro cognitivo. Mediciones principales: Se realizaron tres índices: CCI, el índice geriátrico de comorbilidad (GIC) y el índice de Kaplan-Feinstein (KF). A los 12 meses, se registró mortalidad. Los datos se analizaron con IBM SPSS Statistics® versión 23.0. Resultados: Edad media: 81,4 años. El CCI mostró comorbilidad baja-media en el grupo ambulatorio de 65-75 años (43 [75,4%]); moderada-alta más común en hospitalizados (19 [61,3%]) y en hogares de ancianos (5 [62,5%]). Al año fallecieron 59 (16,1%) individuos: con CCI: 10 (6,4%) comorbilidad baja-media y 49 (23,3%) moderada-alta, odds ratio (OR) 3,63 (intervalo de confianza [IC] 95% 1,76-7,51); con KF: 27 (13,3%) baja-media y 32 (19,5%) moderada-alta, OR 1,38 (IC 95% 0,78-2,44), y con GIC: 45 (14,1%) baja-media y 14 (29,2%) moderada-alta, OR 2,47 (IC 95% 1,21-5,06). La concordancia entre CCI-KF fue: 65-75 años: K = 0,62, 76-85 años: K = 0,396, y ≥ 86 años: K = 0,255. La concordancia entre CCI-GIC: 65-75 años: K = 0,202, 76-85 años: K = 0,069, y ≥ 86 años: K = 0,118. Conclusión: El CCI es el mejor predictor de mortalidad después de 1 año de seguimiento. Concordancia considerable entre CCI y KF en los individuos de 65-75 años, en el resto de las franjas etarias la correlación con GIC fue insignificante.

ABSTRACT Background: The main aim of our study was to evaluate the current usefulness of the CCI in predicting mortality in older people and the concordance between various comorbidity indices. Design: An observational, concurrent cohort study was performed. Location: Internal Medicine Service of a tertiary hospital, outpatients in a health centre and residents in four nursing homes. Participants: 375 individuals ≥65 years and with expected survival ≥6 months, without cognitive impairment. Main measurements: Three indices, the CCI, the Geriatric Index of comorbidity (GIC), and the Kaplan-Feinstein index (KFI), were administered in all participants. At 12 months, mortality was evaluated. The data were analyzed using the SPSS 23.0 statistical programme. Results: Average age 81.4 years. The CCI revealed low-medium comorbidity in the outpatient group aged 65-75: 43 (75.4%), moderate-high morbidity and more common in hospitalized patients: 19 (61.3%) and nursing homes: 5 (62.5%). At one year follow-up 59 (16.1%) individuals died: CCI: 10 (6.4%) low-medium and 49 (23.3%) moderate-high comorbidity, OR 3.63 (95% CI 1.76-7.51); KF: 27 (13.3%) low-medium and 32 (19.5%) moderate-high comorbidity, OR 1.38 (95% CI 0.78-2.44) and GIC: 45 (14.1%) low-medium and 14 (29.2%) moderate-high comorbidity, OR 2.47 (95% CI 1.21-5.06). The concordance between CCI-KF: 65-75 years K=0.62, 76-85 years: K=0.396 and ≥86 years: K=0.255. Concordance between CCI-GIC was: 65-75 years K=0.202, 76-85 years: K=0.069 and ≥86 years: K=0.118. Conclusion: CCI was found to be the best predictor of mortality after one year of follow up. There was considerable concordance between CCI and KF in the 65-75 years and remaining age groups. Correlation with GIC was low.

Description of the implementation and degree of development of primary care telecommunication and information technology in regional health services in Spain

RESUMEN Objetivo: Describir la situación, percepciones y opiniones de los profesionales sanitarios de Atención Primaria (AP) respecto a los sistemas de telecomunicación y telemedicina de este ámbito, así como determinar su grado de satisfacción. Método: Estudio descriptivo observacional transversal realizado en profesionales sanitarios de Atención Primaria mediante un cuestionario autocumplimentado con variables sociodemográficas, características laborales, opiniones y percepciones sobre desarrollo informático, sistemas de información, accesibilidad telemática, seguridad para pacientes y el grado de satisfacción de los profesionales respecto al desarrollo informático. Resultados: Los resultados muestran que se puede acceder a informes de alta hospitalaria y urgencias en el 89,2% (intervalo de confianza [IC] 95%: 86,4-92,0) y 87,2% (IC 95%: 84,2-90,2) de casos, respectivamente. Existe opción de teleconsulta con hospitalaria según un 95,1% de encuestados. Un 38,9% indicó disponer de alertas de recepción de informes de hospital, y el 73,3%, tener accesibilidad telemática para sus pacientes. El 34,8% señaló que no había ninguna mejora en general en las vías de comunicación, y el 51,7% y tampoco veía mejoras en los recursos tecnológicos en general tras la pandemia. Un 13,0% manifestó estar muy insatisfecho y el 27,3% dijo estar insatisfecho con el nivel de desarrollo informático en sistemas de telemedicina y telecomunicación en la AP de su área sanitaria. Conclusiones: La mayoría de los equipos de Atención Primaria de los Servicios Autonómicos disponen de historia clínica compartida con el hospital, mientras que solo una parte cuenta con sistemas de alertas de recepción de informar del ámbito hospitalario. El obligado cambio de la asistencia sanitaria no ha mejorado sustancialmente los recursos tecnológicos tras la pandemia y existe un considerable grado de insatisfacción de los profesionales.

ABSTRACT Objective: To report Primary Care healthcare professionals’ circumstances, insight and points of view in regard to telecommunication systems and telemedicine as well as determine their degree of satisfaction. Method: Descriptive, observational, transversal study performed on primary healthcare professionals by means of a self-completion questionnaire with socio-demographic variables, job characteristics, views and perceptions in regard to IT development, information systems, online accessibility, patient safety and the degree of satisfaction of healthcare professionals with IT development. Results: The results showed that it is possible to access discharge reports from hospitalized patients and from the accident and emergency department in 89.2% (95%CI: 86.4-92.0) and 87.2% (95%CI: 84.2-90.2) of cases, respectively. According to 95.1% of people polled, there is an option for remote consultation with hospital care. A total of 38.9% of survey respondents pointed out that they receive e-notifications of hospital reports and 73.3% claimed to have online access to their patients’ information. A total of 34.8% and 51.7% of clinicians stated that, in general, there was no improvement in communication channels or technological resources after the pandemic, respectively. A total of 13.0% of respondents expressed that they are very unsatisfied and 27.3% unsatisfied with IT development in primary healthcare telemedicine systems and telecommunication in their health area. Conclusion: Most Primary Care healthcare teams in regional health services have access to medical histories shared with hospitals. However, just some of them have electronic notification systems for hospital reports. The mandatory change in healthcare has not substantially improved technological resources after the pandemic and there is a considerable level of dissatisfaction among professionals.

Vaccine coverage rates against human papillomavirus in Andalusian adolescents and their relationship with social risk and vaccination strategy

RESUMEN Objetivo: conocer las tasas de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) y su relación con la estrategia vacunal y la pertenencia a zonas necesitadas de transformación social (ZNTS). Diseño: estudio descriptivo, auditoría de historias clínicas. Emplazamiento: cuatro centros de salud urbanos (2015-2018). Participantes: adolescentes susceptibles de vacunación contra el VPH. Mediciones principales: tasas vacunales de acceso, cobertura y deserción. Resultados: 366 adolescentes (12-16 años). Tasas: acceso 85,5%; cobertura 77,6%; deserción 9,3%. A mayor edad, mejores tasas de acceso (odds ratio [OR]: 6,1) y cobertura (OR: 1,4). La vacunación en el centro de salud se relaciona con una mejor tasa de cobertura (OR: 12,7), pero aumenta significativamente la tasa de deserción (OR: 75,6). Vivir en ZNTS disminuye la tasa de deserción (OR: 0,6). Conclusiones: la vacunación en centros de salud mejora la tasa de cobertura, pero con mayor riesgo de no completar la vacunación. La tasa de deserción es menor en ZNTS.

ABSTRACT Objective: To ascertain the vaccination coverage rates against human papillomavirus (HPV) and its relationship with the vaccination strategy and belonging to poverty areas. Design: Descriptive study, audit of medical records. Setting: Four urban Primary Care centres (2015-2018). Participants: Adolescents susceptible to HPV vaccination. Main measurements: Vaccination Access, Coverage and Dropout Rates. Results: 366 adolescents (12-16 years). Vaccination Rates: Access 85.5%; Coverage 77,6% and Dropout 9,3%. The oldest adolescents had higher Access (OR 6,1) and Coverage Rates (OR 1,4). Vaccination at the Primary Care centre was associated with a better Coverage Rate (OR 12,7) but the Vaccine Dropout Rate (OR 75,6) significantly increased. Living in a poverty area led to a decrease in Dropout Rate (OR 0,6). Conclusions: Vaccination in Primary Care centres improved the coverage rate but with a higher risk of not completing the vaccination. Adolescents in poverty areas completed vaccination more frequently.

The challenge of the COVID-19 pandemic for Primary Care

RESUMEN La COVID-19 ha provocado muchos cambios en el sistema sanitario y, por supuesto, en Atención Primaria. La pandemia ha marcado un antes y un después, tanto a nivel organizativo en los centros de salud como en la manera de abordar las demandas y necesidades de los pacientes, y en el desempeño de la Medicina Familiar. En marzo de 2020 todos veíamos con preocupación cómo la Atención Primaria era invisible para las administraciones. La forma inicial de abordar la atención a la pandemia con un enfoque hospitalocentrista ha condicionado probablemente el diseño organizativo a lo largo de las diferentes oleadas. Al comienzo de la pandemia, la Atención Primaria no disponía de pruebas para el diagnóstico de la COVID-19, y fuimos testigos de cómo la inquietud y el miedo se apoderaba de los médicos y médicas de familia, muy especialmente en aquellas comunidades autónomas (CCAA) en las que el virus azotaba con fuerza a la población. La Atención Primaria, como siempre, se mantuvo cerca de la ciudadanía, priorizando la atención telefónica y dando respuesta a las demandas de los pacientes, muy especialmente al abordaje de la COVID-19. La Atención Primaria trabajó no solo como un eficaz muro de contención de la epidemia, sino también gestionando y resolviendo en el domicilio los casos leves o moderados que no necesitaban ingreso hospitalario. Sin embargo, para seguir haciendo frente a la pandemia y a la nueva situación se precisaban cambios organizativos y de gestión, más profesionales y nuevos roles. Es importante constatar que, para el buen desempeño de la Medicina Familiar del siglo XXI, para que la Atención Primaria salga reforzada de esta pandemia, las soluciones pasan por una adecuada financiación y una apuesta firme por mantener la longitudinalidad.

ABSTRACT The COVID-19 pandemic has led to many changes in the healthcare system including of course in Primary Care. The pandemic has marked a before and after for primary care both on an organisational level in healthcare centres, how patient requests and requirements are tackled and how family medicine is conducted. In March 2020 we all worried at how primary care appeared to be invisible for administrations. How the pandemic was initially managed with a hospital-centric approach probably conditioned the organisational design over the different waves. At the onset of the pandemic, Primary Care did not have tests to diagnose COVID-19, and we witnessed how concern and fear took hold over family doctors, most especially in those autonomous communities in which the virus whipped the population hard. Primary Care as always, stayed close to citizens and priority was given to telephone attention and responding to patient requests, most especially when tackling COVID-19. Primary Care worked not only as an effective protective wall for the epidemic but also to manage and resolve mild or moderate cases at home that needed hospital admission. However, to continue managing the pandemic and the new situation organisational and management changes, more professionals and new roles were all required. It is important to observe that for family medicine to function correctly in the 21st century and so that Primary Care comes out of this pandemic stronger, solutions entail both correct financing and a firm commitment to upholding continuity.

Palliative sedation

RESUMEN Muchos enfermos, al final de su vida, padecen un sufrimiento intenso en el contexto de síntomas refractarios (aquellos que no pueden ser adecuadamente controlados con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos). La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de consciencia del enfermo, con el objetivo de evitar un sufrimiento insoportable causado por uno o más síntomas refractarios. Debe cumplir una serie de requisitos para ser considerada una práctica ética y lícita, como son: la intención de aliviar el sufrimiento, una valoración correcta del sufrimiento y síntomas que lo provocan, la obtención del consentimiento informado y el uso de los fármacos indicados y a las dosis adecuadas. Puede realizarse bien en ámbito hospitalario, bien en domicilio, según preferencias del enfermo, siendo en este último caso la vía subcutánea la de elección. El fármaco de primera línea es el midazolam, tanto intravenoso como subcutáneo, y en el caso de que el síntoma principal sea el delirium utilizaremos la levomepromacina. La sedación puede plantearse de forma intermitente o continua. Es imprescindible una monitorización del enfermo sedado, tanto del nivel de sedación adquirido como de signos o síntomas de sufrimiento, y un acompañamiento de la familia.

ABSTRACT Many patients who are nearing the end-of-life suffer from intense anguish in terms of refractory symptoms, those that cannot be adequately controlled with the available treatments provided by expert doctors. Palliative sedation is the deliberate lowering of the patient’s depth of consciousness to avoid unbearable anguish caused by one or more refractory symptoms. It must meet multiple requirements to be considered an ethical and legal practice, such as the intent to relieve anguish, proper evaluation of the agony and the symptoms that cause it, the obtaining of informed consent and the use of the indicated drugs at the appropriate dose. Depending on the patient’s preferences, this can be performed either in an inpatient environment or at home, where the subcutaneous route is the method of choice. The first-line drug is midazolam, administered both intravenously and subcutaneously. If the patient experiences delirium as the primary symptom, levomepromazine will be administered. Sedation may be considered intermittently or continuously. It is essential to monitor the patient under sedation, both the depth of sedation acquired and the signs or symptoms of anguish, and to support the family.

Peninsula

RESUMEN Estas historias de la LIBRETA DE VIAJE DEL MÉDICO DE FAMILIA, que forman una biblioteca del médico caminante o viajero emocional, son hojas sueltas en las que se escribe sobre paisajes y emociones; son un atlas de geografía emocional. La evocación de un paisaje ante la asistencia a un paciente —montañas, ríos, valles, playas, mares, desiertos, mesetas, islas, pantanos, cascadas, dunas, bosques, salinas, lagos, etc.—, con las sensaciones sentidas por el médico, de calor, frescor, humedad, dificultad, agobio, serenidad, inmensidad, soledad, etc. No es un diario, solo una libreta de apuntes con las vivencias del médico sobre los patrones y procesos de la consulta en un cierto caso clínico, que, a su vez, puede ilustrar un prototipo de esa clase de casos.

ABSTRACT These stories of the FAMILY PHYSICIAN’S TRAVEL NOTEBOOK, which form a library of the nomadic doctor or emotional traveller, are loose-leaf pages with writings about landscapes and emotions; they are an atlas of emotional geography. The evoking of a landscape prior to seeing a patient —mountains, rivers, valleys, beaches, seas, deserts, plateaus, islands, swamps, waterfalls, dunes, forests, salt marshes, lakes, etc.—, with the sensations felt by the doctor-heat, coolness, humidity, hardship, stress, serenity, vastness, loneliness, etc. It is not a diary but merely a notebook with the doctor’s experiences about the patterns and processes of consultation in a particular case study, which in turn may depict a prototype for these types of cases.

Zinner syndrome: special single kidney patients

RESUMEN El síndrome de Zinner es una rara entidad urológica caracterizada por la dilatación quística unilateral de una vesícula seminal junto con atrofia o agenesia renal ipsilateral. Los pacientes permanecen asintomáticos en la mayoría de los casos y su diagnóstico es incidental. El tratamiento de elección es quirúrgico cuando presentan sintomatología o se ve afectada la fertilidad del paciente. Presentamos el caso de un paciente de 13 años, monorreno de nacimiento, asintomático, sin otros antecedentes personales de interés, al que, durante un examen rutinario de su patología de base, se le realiza ecografía abdominal en la que se visualiza un probable quiste ureteral con una dilatación de la vesícula seminal compatible con un probable síndrome de Zinner.

ABSTRACT Zinner syndrome is a rare urological entity characterized by unilateral cystic dilation of a seminal vesicle together with atrophy or ipsilateral renal agenesis. Patients remain asymptomatic in most cases and their diagnosis is incidental. The treatment of choice is surgical when symptoms occur or affect the patient´s fertility. We report the case of a 13-year-old asymptomatic boy born with a single-kidney with no other personal history of interest. During a routine examination of his underlying pathology, abdominal ultrasound was performed where a probable ureteral cyst with seminal vesicle dilation compatible with probable Zinner syndrome was observed.

Multiple family trichoepithelioma. Case study

RESUMEN El tricoepitelioma es un tumor benigno poco frecuente que se origina en el folículo piloso, puede ser único o múltiple, siendo la forma múltiple de presentación esporádica o familiar. El tricoepitelioma múltiple familiar se inicia durante la adolescencia y se presenta como neoformaciones múltiples progresivas, confluentes y deformantes sobre el rostro, suelen desencadenar trastornos ansiosos en los jóvenes afectados. El diagnóstico se realiza mediante historia clínica y examen físico, el abordaje siempre debe ser médico quirúrgico. Se informa el caso de una joven portadora de tricoepitelioma múltiple familiar que se trató de forma conjunta con el servicio de psiquiatría.

ABSTRACT Trichoepithelioma is a rare benign tumour originating from the hair follicle. It can take a single or multiple form. The multiple form has a sporadic or family presentation. Multiple family trichoepithelioma appears during adolescence and presents as gradual multiple neoformations that are confluent and deforming on the face, which could trigger anxiety disorders in the young people affected. Diagnosis is by medical history and physical examination and the strategy must always be both medical and surgical. We report the case of a teenage girl diagnosed with familial multiple trichoepithelioma treated together with the psychiatry service.

COVID-19 pneumonia in a girl with Down syndrome

RESUMEN Actualmente, no existe información estadística ni evidencias sobre cómo está afectando el SARS-CoV-2 en el síndrome de Down. Sin embargo, es frecuente que estas personas tengan comorbilidades asociadas a su síndrome como cardiopatías, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, diabetes u otras patologías que les hacen ser un colectivo más vulnerable. Presentamos el caso clínico de una niña de 7 meses con diagnóstico de síndrome de Down con una comunicación interauricular asociada, que padeció una neumonía por COVID-19 con una evolución tórpida y que requirió ingreso hospitalario. Es pertinente tenerlo en cuenta en nuestras consultas, dado el ambiente epidemiológico del SARS-CoV-2, puesto que son pacientes con múltiples comorbilidades que determinan factores de riesgo y mal pronóstico para esta infección.

ABSTRACT Currently, there is no statistical information or evidence on how SARS-CoV-2 is affecting Down syndrome. However, it is common for these people to have comorbidities associated with their syndrome such as heart disease, chronic lung disease, hypertension, diabetes, or other pathologies that make them a more vulnerable group. We report the case study of a seven-month-old girl with a personal history of Down syndrome with an associated interatrial communication, who suffered from COVID-19 pneumonia with torpid clinical course and who required hospital admission. It is relevant to take this into account in our consultations, given the epidemiological environment of SARS-CoV-2, since they are patients with multiple comorbidities that determine risk factors and a poor prognosis for this infection.

Chest pain and fever. There is life beyond COVID-19

RESUMEN El timoma es un tumor infrecuente que se presenta habitualmente con clínica secundaria a compresión local como dolor torácico, tos o disnea y que en ocasiones puede manifestarse con síntomas sistémicos como la fiebre. Es un desafío para el médico de familia el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síntomas respiratorios en la época de la COVID-19. Presentamos el caso clínico de una paciente con timoma y la atención que le prestamos durante la pandemia mundial.

ABSTRACT Thymoma is a rare tumour. It usually appears with symptoms related to local compression such as chest pain, cough or dyspnoea and sometimes systemic symptoms such as fever. Diagnosis and treatment of patients with respiratory symptoms becomes a challenge for Primary Care physicians during the COVID-19 period. We report a case study of a patient diagnosed with thymoma and the treatment provided during the global pandemic.

Uncertainty principle

Family Practice specialist in emergencies health care

Research skill and Primary Care teaching units: the journey to Ithaca

Beliefs of patients with cardiovascular risk on the efficacy and safety of hygienic and dietary measures and pharmacological treatments

Muscular and articular manifestations of coronavirus disease 2019 (COVID-19)