Revista ORL

Vestibular rehabilitation guide

Symptoms and signs of unilateral and bilateral vestibular hypofunction

RESUMEN: Introducción y objetivos: La disfunción vestibular periférica implica a los órganos vestibulares o a los nervios vestibulares, produciendo una gran variedad de síntomas y signos clínicos. Material y métodos: Revisión narrativa. Discusión: El otoneurólogo es el encargado de realizar una evaluación exhaustiva para llegar a identificar el trastorno que presenta el paciente que acude con vértigo o desequilibrio. La clave diagnóstica es la anamnesis profunda completada con un cuidadoso examen otoneurológico. Además, las nuevas tecnologías de estudio que han surgido en este campo permiten un cambio en la definición, caracterización y tratamiento de estas patologías. Conclusiones: En la presente revisión narrativa se describirán los dos grandes grupos de deficiencia vestibular periférica: la vestibulopatía unilateral y bilateral.

SUMMARY: Introduction and objetive: Peripheral vestibular dysfunction involve the vestibular organs or the vestibular nerve producing a wide variety of symptoms and clinical signs. Method: Narrative revision. Discussion: The otoneurologist is responsible for conducting an exhaustive evaluation to identify the pathology presented by the patient who has vertigo or imbalance. The key to the diagnosis is the deep history completed with a careful otoneurological examination. Conclusions: In the present narrative review, the two large groups of peripheral vestibular deficiency will be described: unilateral and bilateral vestibulopathy.

Vestibular compensation

RESUMEN: Introducción y objetivos: La compensación vestibular es el conjunto de procesos que se ponen en marcha cuando tiene lugar una lesión a nivel vestibular sea cual sea el origen y la magnitud de la misma. Una vez establecida la lesión los mecanismos de compensación del daño son variados y se establecen diferentes líneas de actuación. Para conocer cómo mejorar el estado de nuestros pacientes es importante saber cómo funciona la compensación vestibular y a qué niveles podemos actuar para acelerar el proceso de recuperación. Conclusiones: Es importante conocer los mecanismos de compensación vestibular para adecuar la terapia a cada paciente y así mejorar su calidad de vida.

SUMMARY: Introduction and objective: Vestibular compensation is the term used to describe the mechanisms triggered when there is damage in the vestibular system regardless of its origin. When suffering from an injure in vestibular area there are a wide range of compensatory responses that will involve different approaches. In order to improve the quality of life for our patients and to correctly work with them to accelerate the restoration process it is important to become acquainted with how vestibular compensation works. Conclusions: Vestibular compensation mechanisms are important to adapt the therapy to each patient and thus improve their quality of life.

Evaluation of the patient before vestibular rehabilitation

RESUMEN: Introducción y objetivos: Para realizar una adecuada rehabilitación vestibular es fundamental llevar a cabo una minuciosa valoración previa. El objetivo de este trabajo es estandarizar la evaluación preterapéutica que permita una correcta comunicación entre el facultativo que indica la rehabilitación vestibular y el responsable de realizarla. Método: Revisión narrativa. Resultados: En nuestro trabajo describimos las exploraciones que consideramos imprescindibles para estudiar al paciente con inestabilidad, previa realización de una rehabilitación vestibular. Discusión y Conclusiones: La evaluación de los pacientes con mareo es un trabajo difícil debido a la imprecisión, tanto por parte del enfermo, a la hora de describir el síntoma, como por parte del médico en interpretar lo que éste le transmite. Por este motivo, debemos ser metódicos en el interrogatorio, meticulosos al realizar la exploración física y apoyarnos en las pruebas instrumentales tras haber establecido una sospecha diagnóstica. La correcta realización de esta evaluación de forma individualizada es el pilar fundamental para orientar un tratamiento rehabilitador.

SUMMARY: Introduction and objective: In order to achieve an adequate vestibular rehabilitation, it is fundamental to perform a meticulous evaluation, which must allow a correct communication between the person indicating the rehabilitation and the person responsible for carrying it out. Method: A bibliographic review of the symptoms, physical examination and tests performed in a vestibular evaluation. Discussion y Conclusions: The evaluation of patients with instability is a difficult task due to the inaccuracy when it comes to describe the symptom. For this reason, we should be methodical at the time of questioning the patient, meticulous when performing the physical examination and lean on instrumental tests after establishing a diagnostic suspicion. The correct realization of this individualized evaluation is the fundamental point to guide a rehabilitation treatment.

Indications of vestibular rehabilitation

RESUMEN: Introducción y objetivos: Desde la aplicación de la rehabilitación vestibular como tratamiento del paciente con mareo, las indicaciones han ido ampliándose en función del avance de los procedimientos aplicados, pasando de una terapia puramente física a otra en la que además, se usan instrumentos que aporta el avance tecnológico. En este capítulo, vamos a presentar las distintas indicaciones que hoy en día se han demostrado eficaces y aquellas que aún no han sido validadas a pesar de que muchos autores las defienden. Método: Revisión narrativa. Resultados: Además de la utilidad de la rehabilitación vestibular en el déficit vestibular agudo, también lo es en diferentes patologías crónicas, aunque siguen quedando pendientes algunas cuestiones como conocer el momento idóneo de su aplicación. Discusión/conclusiones: La rehabilitación vestibular es fundamental en el tratamiento de muchos tipos de patología vestibular. Es importante tener en cuenta todas las indicaciones posibles para poder ofrecer al paciente un tratamiento adecuado que conlleve un mejor resultado terapéutico.

SUMMARY: Introduction and objective: Since the application of vestibular rehabilitation as a treatment for patients with dizziness, the indications have been extended according to the progress of the procedures applied, going from a purely physical therapy to another in which, in addition, instruments that provide technological advancement are used. In this chapter, we will present the different indications that have proved effective today and those that have not yet been validated despite the fact that many authors defend them. Method: Narrative review. Results: In addition to the usefulness of vestibular rehabilitation in acute vestibular deficit, it is also useful in different chronic pathologies, although some issues remain pending, such as knowing the appropriate moment of its application. Discussion/conclusions: Vestibular rehabilitation is elementary in the treatment of many types of vestibular pathology. It is important to take into account all possible indications in order to offer the patient an appropriate treatment that leads to a better therapeutic result.

Physical therapy in unilateral and bilateral vestibular hypofunction

RESUMEN: Introducción: La rehabilitación vestibular (RV) basada en la terapia física, tiene el objetivo, en el caso de patología vestibular, de inducir la compensación del sistema nervioso central (SNC) a nivel de núcleos vestibulares y de otros niveles del SNC. Incluye ejercicios de habituación, adaptación y sustitución vestibular, ejercicios para mejorar el equilibrio y el control postural dinámico y ejercicios para el acondicionamiento general. En este capítulo discutimos los recientes avances sobre el adiestramiento del equilibrio y de la marcha, la estabilidad de la mirada y la habituación, en el contexto de los trastornos vestibulares uni y bilaterales. Método: Revisión narrativa. Resultados: Los ejercicios se prescriben para mejorar la función; fortaleciendo, y favoreciendo la flexibilidad y la resistencia, a través de la adaptación del RVO, la habituación, la sustitución sensorial, la marcha y el equilibrio postural. Son más eficaces los programas personalizados que los genéricos. El cumplimiento mejora con la personalización y las visitas de seguimiento a un fisioterapeuta. Discusión/Conclusiones: La RV permite mejorar el déficit funcional y los síntomas subjetivos derivados de la hipofunción vestibular periférica uni y bilateral, así como las alteraciones del equilibrio de origen central. Los objetivos de la RV consisten en reducir los síntomas para mejorar la estabilidad postural y de la mirada (particularmente durante los movimientos de la cabeza) y devolver al individuo a sus actividades normales, incluyendo la actividad física, la conducción y el trabajo habitual. Los médicos deben ofrecer la RV a quienes muestren limitaciones funcionales relacionadas con un déficit vestibular, pues actualmente se considera el tratamiento estándar en la disfunción vestibular periférica.

SUMMARY: Introduction: The vestibular rehabilitation is an exercise-based method, aiming to maximize central nervous system (CNS) compensation at vestibular nuclear and other CNS levels for vestibular pathology. Vestibular rehabilitation includes exercises to habituate symptoms, exercises to promote vestibular adaptation and substitution, exercises to improve balance and dynamic postural control, and exercises to improve general conditioning. Recent advances in balance and gait training, gaze stability training, habituation training, are discussed in this chapter in the context of unilateral and bilateral vestibular disorders. Method: Narrative review. Results: Exercises are prescribed that address VOR adaptation, habituation, sensory substitution, gait and posture, strengthening, flexibility, and endurance to maximize functioning. Customized exercise programs have been shown to be more effective than providing a patient with a generic exercise program. It is thought that compliance is enhanced with customization and with follow-up visits with a physical therapist. Discussion/ conclusions: VR therapy is effective in improving functional deficits and subjective symptoms resulting from unilateral and bilateral peripheral vestibular hypo function, as well as from central balance disorders. The goals of vestibular rehabilitation are to reduce subjective symptoms, to improve gaze and postural stability (particularly during head movements), and to return the individual to normal activities, including regular physical activity, driving, and work. Clinicians should offer vestibular rehabilitation to persons with impairments and functional limitations related to the vestibular deficit. Vestibular rehabilitation is now considered the standard of care for persons with peripheral vestibular dysfunction.

Vestibular rehabilitation in older people with vestibular dysfunction

RESUMEN: Introducción y objetivos: El mareo y el desequilibrio son síntomas comunes en el anciano y tienen un gran impacto en su calidad de vida. Método: Revisión narrativa. Resultados: Se revisan los principales factores que condicionan la inestabilidad en el anciano, el impacto de las caídas y las exploraciones más rentables desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico en estos pacientes. Por último, se incide en la necesidad de un abordaje multidisciplinar destacando la importancia de la rehabilitación vestibular en el tratamiento de estos trastornos. Conclusiones: La inestabilidad en el anciano es de origen multifactorial y no obedece solamente a razones fisiológicas. De ahí la necesidad de identificar los factores precipitantes, tratarlos si es posible y realizar un abordaje multidisciplinar que minimice la morbimortalidad asociada a este proceso y mejorando su calidad de vida. La rehabilitación vestibular puede mejorar significativamente el equilibrio de los ancianos con inestabilidad lo cual conduciría a una reducción significativa de las caídas.

SUMMARY: Introduction and objective: Dizziness and imbalance are common symptoms in the elderly and have a great impact on their quality of life. Method: Narrative review. Results: Main factors that condition instability in the elderly and the impact of falls are reviewed, as well as the most profitable tests in diagnosis. Finally, the need to perform a multidisciplinary approach was discussed, highlighting the importance of vestibular rehabilitation in the treatment of these disorders. Conclusions: Instability in the elderly is multifactorial and not only due to physiological reasons. Hence the need to identify precipitating factors, treat them if possible and carry out a multidisciplinary approach that minimizes the morbidity and mortality associated with this process and improve their quality of life. Vestibular rehabilitation can significantly ameliorate balance in the elderly with instability which would lead to a significant reduction in falls.

Vestibular rehabilitation for visual and somatosensory dependency

RESUMEN: Introducción: En la disfunción vestibular crónica es frecuente que se incremente el mareo o el desequilibrio con el propio movimiento o con el de un ambiente visual sobrecargado, lo que se denomina dependencia visual, que forma parte del síndrome de vértigo/mareo inducido visualmente. En otras ocasiones, la dependencia es somatosensorial y el paciente pierde con facilidad el equilibrio al alterarse la superficie de soporte. El objetivo de esta revisión es describir las características de la dependencia visual y somatosensorial y el modo de tratarlas. Método: Revisión narrativa. Resultados: El vértigo visual se diagnostica clínicamente a través de los síntomas referidos por el paciente. Mediante la exposición a estímulos desencadenantes, el sistema nervioso central se habitúa, incrementando la tolerancia. El tratamiento utilizado se basa en la terapia física, la realidad virtual y la estimulación optocinética progresiva. Conclusión/Discusión: Aunque sigue siendo tema de discusión la naturaleza de las entradas visuales que determinan la estabilidad postural, el objetivo terapéutico consiste en desensibilizar al individuo del estímulo visual para mejorar su sintomatología.

SUMMARY: Introduction: In the patient with chronic vestibular dysfunction, it is very frequent to note more imbalance or dizziness produced by its own movement or the overloaded visual environment; this is called also visual dependence that is part of the visual vertigo syndrome. In other cases, like somatosensory dependence, the patient will lose balance easily when the support surface changes. The objective of this review was to describe the visual and somatosensory dependence patterns as well as how to treat them. Method: Narrative review. Results: Visual vertigo is currently a clinical diagnosis based on the patient's history of disease presentation. Through repeated exposure to trigger stimuli, the central nervous system is able to increase tolerance and improve functional results. Traditional treatments for this disorder involve vestibular rehabilitation therapy, virtual reality simulators of moving objects, as well as graded exposure to optokinetic stimulation. Discussion/Conclusion: Although the real nature of the visual cues for posture stabilization remains an open debate, the goal of therapy is to promote desensitization to visual stimuli and increase tolerance.

Vestibular rehabilitation with dynamic posturography

RESUMEN: La rehabilitación vestibular es fundamental en el tratamiento de la inestabilidad puesto que actúa sobre la compensación, mejorando el equilibrio y la calidad de vida del paciente. El objetivo de este artículo es presentar la utilidad y aspectos prácticos de la posturografía dinámica computarizada en el diseño de un programa de rehabilitación vestibular.

SUMMARY: Vestibular rehabilitation is essential in the treatment of unsteadiness as it works on compensation improving patient balance and quality of life. The objective of this article is to introduce the usefulness and practical aspects of computerized dynamic posturography in the vestibular rehabilitation program design.

Review on the application of virtual reality to vestibular rehabilitation

RESUMEN: Introducción y objetivos: Las nuevas tecnologías nos conceden nuevas fórmulas para analizar y modificar la relación del sujeto con el medio. La realidad virtual sería su máxima expresión. Explicaremos los fundamentos básicos que se aplican en estas tecnologías, las cuales poseen muchos elementos en común con la organización de nuestro sentido del equilibrio. Método: Revisión narrativa. Resultados: Expondremos las características técnicas y los mecanismos de compensación aplicados en los dispositivos de rehabilitación vestibular. Discusión: Revisaremos algunos estudios que analizan las ventajas e inconvenientes de la realidad virtual frente a la terapia física convencional. Conclusiones: Los sistemas de seguimiento ocular, postural o de giro cefálico aplicados a la realidad virtual, pueden emplearse en el desarrollo de dispositivos diagnósticos o de rehabilitación vestibular. Se necesitas más estudios que comparen su eficacia respecto a la terapia física tradicional.

SUMMARY: Introduction and objective: New technologies grant us new formulas to analyze and modify the subject's relationship with the environment. Virtual reality would be its maximum expression. We will explain the basic foundations that are applied in these technologies, which have many elements in common with the organization of our sense of balance. Method: Narrative review. Results: We will present the technical characteristics and compensation mechanisms applied in vestibular rehabilitation devices. Discussion: We will review some studies that analyze the advantages and disadvantages of virtual reality compared to conventional physical therapy. Conclusions: The ocular, postural or head turn monitoring systems applied to virtual reality can be used in the development of diagnostic or vestibular rehabilitation devices. More studies are needed that compare their effectiveness with respect to traditional physical therapy.

Vestibular rehabilitation outcomes and follow-up

RESUMEN: Introducción y objetivo: La rehabilitación vestibular (RV) consiste en la realización de un programa de ejercicios orientado hacia las necesidades específicas del paciente. La colaboración y el apoyo psicológico son también elementos clave para conseguir una óptima recuperación. Las técnicas han evolucionado en las últimas décadas y disponemos del suficiente conocimiento para avalar su eficacia, que intentaremos ir presentando a lo largo de este capítulo. Método: Revisión narrativa. Resultados: La RV es un tratamiento seguro y eficaz. Es recomendable una intervención temprana a fin de prevenir las caídas y aliviar los síntomas cuanto antes; pero los pacientes con alteraciones crónicas también se benefician. La RV es efectiva en trastornos vestibulares periféricos y centrales. Se desconoce la frecuencia, duración óptima y número total de visitas necesarias para obtener los mejores resultados, pero dependerá de la respuesta del paciente. No hay un programa único que pueda ser eficaz a todo el que sufra de un trastorno vestibular. Conclusion: La RV es actualmente el estándar de tratamiento para muchos tipos de patología vestibular y creemos que debe ser proporcionado por fisioterapeutas especializados en esta terapia.

SUMMARY: Introduction adn objective: Vestibular rehabilitation (VR) typically consists of the provision of a customized exercise program targeted toward the patient's specific needs. Patient education and psychological support are also key elements to optimal recovery. The techniques have evolved over the past few decades, and there is reliable research into the efficacy of vestibular exercises, wich we will try to present throughout this chapter. Method: Narrative review. Results: VR is a safe and effective treatment. Early intervention is advised for falls prevention and symptom management; however, symptomatic patients with chronic vestibular disorders may still demonstrate benefit. Persons with both central and peripheral vestibular disorders improve with VR. The frequency, optimal treatment duration, and total number of physical therapy visits for best results are unknown. Exercise programs must be regulated and dosed based on the response of the patient. No one-exercise program is effective for all persons with vestibular disorders. Conclusion: Vestibular rehabilitation now is the standard of care for many types of vestibular pathology and we believe should be provided by physical and occupational therapists who have specialized training beyond the entry-level degree.