Revista ORL

Thyroid and parathyroid surgery in the practice of otolaryngology and head and neck surgery

Differentiated thyroid cancer and pregnancy

RESUMEN: Introducción y objetivo: el presente trabajo de revisión pretende valorar la influencia mutua que puedan tener la gestación sobre la progresión del carcinoma diferenciado de tiroides así como la influencia que el carcinoma diferenciado de tiroides pueda tener sobre la gestación. Síntesis: El cáncer de tiroides aparece con frecuencia en mujeres en edad reproductiva y durante el embarazo. Dado que la presentación más común es en forma de nódulo tiroideo, el manejo adecuado de esta patología constituye una prioridad durante la gestación. La ecografía tiroidea y la PAAF guiada por ecografía son herramientas fundamentales tanto para el correcto diagnóstico como para el seguimiento de los nódulos tiroideos. Además, el carcinoma diferenciado de tiroides puede presentarse durante el embarazo en al menos tres escenarios diferentes (recién diagnosticado, microcarcinoma papilar de tiroides bajo vigilancia activa y carcinoma diferenciado de tiroides tratado previamente antes del embarazo) que deben abordarse de distintas maneras. Por lo general, el embarazo no presenta ningún riesgo adicional para el pronóstico de los carcinomas diferenciados de tiroides. Además, el carcinoma diferenciado de tiroides no parece tener una influencia negativa en la progresión del embarazo ni para la madre ni para el feto. El tratamiento de elección de los carcinomas de nueva aparición es la cirugía, que debe posponerse hasta después del parto siempre que sea posible o realizarse en el segundo trimestre en los casos más agresivos. Los microcarcinomas papilares no parecen estar significativamente influenciados por el embarazo y no requieren un seguimiento especial durante la gestación. Para los carcinomas tratados previamente, el embarazo tampoco empeora el pronóstico en la mayoría de los casos. Solo aquellos clasificados como de respuesta estructural incompleta requieren especial atención en su seguimiento. El tratamiento con las dosis correctas de levotiroxina para conseguir los niveles de TSH más adecuados a la situación de riesgo, constituye otro de los pilares fundamentales en el manejo del carcinoma diferenciado de tiroides. Finalmente, el tratamiento con I-131, si fuera necesario, está formalmente contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

SUMMARY: Introduction and objective: The present review work aims to assess the mutual influence that pregnancy may have on the progression of differentiated thyroid carcinoma as well as the influence that differentiated thyroid carcinoma may have on pregnancy. Synthesis: Thyroid cancer appears frequently in women at reproductive age and during pregnancy. Since the most common presentation is as a thyroid nodule, proper management of this condition constitutes a priority while pregnancy. Thyroid ultrasound and ultrasound guided FNA are fundamental tools for both correct diagnosis and monitoring thyroid nodules. Also, differentiated thyroid carcinoma can happen during pregnancy in at least three different settings (newly diagnosed, papillary thyroid microcarcinoma under active surveillance, and differentiated thyroid carcinoma previously treated before pregnancy) that must be approached in different ways. Usually, pregnancy does not present any additional risk for the prognosis of differentiated thyroid carcinomas. Furthermore, differentiated thyroid carcinoma does not appear to have a negative influence on the progression of pregnancy for either the mother or the fetus. The treatment of choice for new-onset carcinomas is surgery, which should be postponed after delivery whenever possible or carried out in the second trimester in the most aggressive cases. Papillary microcarcinomas do not appear to be significantly influenced by pregnancy and do not require special monitoring during gestation. For previously treated carcinomas, pregnancy does not worsen the prognosis in most cases either. Only those classified as having an incomplete structural response require special attention in their follow-up. Treatment with the appropriate doses of levothyroxine to achieve the most appropriate TSH levels for the risk situation is another of the fundamental cornerstones in the management of differentiated thyroid carcinoma. Finally, treatment with I-131, if necessary, is formally contraindicated during pregnancy and lactation.

Pediatric Thyroid Cancer

RESUMEN: El cáncer de tiroides es una enfermedad rara en la edad pediátrica que está aumentando en los últimos años, principalmente en mujeres adolescentes. Aunque guarda similitudes con el cáncer tiroideo del adulto tiene una serie de peculiaridades que lo diferencian. Nuestro objetivo es mostrar estas diferencias, resaltando las particularidades de esta enfermedad en la edad pediátrica frente a la del adulto. Los avances en las técnicas diagnósticas de genética molecular han permitido nuevos descubrimientos acerca de la génesis de tumores tiroideos en edades tempranas. También han supuesto un incremento de los diagnósticos de síndromes de predisposición genética, principalmente MEN2A, que ha producido un aumento significativo de tiroidectomías profilácticas. Los tipos histológicos más frecuentes son los cánceres diferenciados, principalmente el papilar. Al diagnóstico en edad pediátrica, suelen presentar un mayor tamaño, extensión, y probabilidades de multifocalidad y metástasis que en el adulto. A corto plazo el pronóstico es excelente; sin embargo, a largo plazo existe un número importante de recaídas y de aparición de segundos tumores. Para su tratamiento y seguimiento son necesarias unidades de alta especialización pediátrica que incluyan cirujanos expertos en tiroides. Se debe tender a la medicina personalizada estableciendo protocolos diagnósticos que caractericen correctamente el tumor y estratifiquen el pronóstico, adaptando la cirugía, la administración de yodo-131 y los nuevos tratamientos farmacológicos para buscar la máxima efectividad y supervivencia y minimicen los efectos secundarios.

SUMMARY; Thyroid cancer is a rare disease in paediatric age; however, it is increasing in the last few years, mainly in adolescent women. Although children and adult thyroid cancer are similar, they have some differences. The aim of this report is to analyse those differences, emphasizing the particularities of thyroid cancer in paediatric age. The development of molecular genetic testing has allowed a deeper understanding of genetic predisposition syndromes, such as MEN2A, which has led to a significant increase in prophylactic thyroidectomies. The most frequent histological group is differentiated cancer, specifically papillary type. At the time of diagnosis in children thyroid cancer presents a greater size and extension, and more probabilities of multifocality and metastasis than in adults. The short-term prognosis is excellent; however, in the long-term there are a significant number of recurrences and second tumours. It is important to carry out a personalized medicine, and to create diagnostic protocols. A Deep tumour characterization and the prognosis stratification will be essential to choose the correct treatment for each case, also to achieve maximum effectiveness, survival and to minimize side effects.

How to improve the precision of Bethesda System diagnostic categories I and III

RESUMEN: Introducción y objetivo: La punción aspiración con aguja fina es el método de elección para el diagnóstico del nódulo tiroideo, permitiendo discriminar entre lesiones malignas y benignas en un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, las categorías diagnósticas I (No diagnóstico o insatisfactorio) y III (Atipia o Lesión folicular de Significado Incierto) del Sistema Bethesda suponen un reto en el manejo de los nódulos tiroideos. El objetivo del presente trabajo es exponer las opciones de que se disponen en el momento actual para intentar incrementar la rentabilidad de estos diagnósticos. Síntesis: En primer lugar, el abordaje multidisciplinar de los casos, la posibilidad de seguimiento, la repetición de la punción aspiración, la complementación del diagnóstico incorporando técnicas inmunohistoquímicas o moleculares, y finalmente la posibilidad de realizar una biopsiacilindro. Conclusiones: Estas alternativas son especialmente útiles en la categoría diagnóstica III, mientras que se prefiere la opción de seguimiento o repetición de PAAF en la categoría diagnóstica I.

SUMMARY: Introduction and objective: Fine-needle aspiration (FNA) has a primary role in the diagnosis of thyroid nodules. FNA allows us to differentiate benign lesions from malignant ones in most of the cases. However, management of Bethesda System diagnostic categories I (Nondiagnostic or Unsatisfactory) and III (Atypia of Undetermined Significance or Follicular Lesion of Undetermined Significance) are a clinical challenge. The aim of this work is to expose the options we have to improve the diagnosis of those categories using a multidisciplinary approach, an active follow-up, repeating FNA, applying immunohistochemical and/or molecular technics or even perform a core needle biopsy. Synthesis: Conclusions: Some or all of these choices are especially useful to identify category III, but active follow-up or additional FNA are preferred to detect category I.

Papillary thyroid microcarcinoma: current controversies and management

RESUMEN: Introducción y objetivo: El número de pacientes con microcarcinoma papilar de la tiroides (mPTC) cada vez es más elevado. Las guías de práctica clínica han respaldado tanto la vigilancia activa como la cirugía como opciones de tratamiento para el (mCPT). En esta revisión nos planteamos como objetivo describir las opciones actuales de manejo del mCPT. Síntesis: La evidencia acumulada en los estudios realizados ha permitido conocer la historia natural y el comportamiento biológico de estos tumores. Mediante las extensas experiencias, se ha evidenciado que la gran mayoría de estos tumores muchas veces no presentan una variación significativa de su tamaño, o presentan tasas de crecimiento muy lentas, e incluso algunos presentan disminución de éste. La mayoría de mCPT son tumores de bajo riesgo clínico que no generarán morbilidad o mortalidad a pesar de no ser tratados. En los últimos años, la práctica clínica ha evolucionado hacia un tratamiento menos agresivo de estos mCPT para evitar la morbilidad derivada del tratamiento activo mediante cirugía y/o radioyodo y/o supresión hormonal. Los pacientes con tumores de alto riesgo deben ser manejados siguiendo los protocolos de los carcinomas papilares. Sin embargo, la vigilancia activa (VA) de pacientes con tumores de bajo riesgo ha mostrado excelentes resultados oncológicos sin aumentar la morbilidad y la mortalidad. Cuando se indica un tratamiento quirúrgico, la lobectomía es una opción válida para estos tumores. Los criterios de selección inicial para la idoneidad de ser manejados mediante VA deben tener en cuenta muchos aspectos, incluidas las características de los tumores y pacientes. En caso de alto riesgo de progresión deben ser sometidos a una cirugía inmediata en lugar de VA. Conclusiones: La VA ha surgido como una nueva alternativa terapéutica para estos tumores de bajo riesgo, con excelentes resultados oncológicos y menores tasas de complicaciones. No obstante, a pesar de los alentadores resultados de la VA, su implementación en la práctica depende de muchos aspectos entre los cuales se encuentran las características del tumor, las características clínicas del paciente y factores psicosociales.

SUMMARY: Introduction and objective: The number of patients with micropapillary thyroid carcinoma (mPTC) is increasing. Clinical practice guidelines have endorsed both active surveillance and surgery as treatment options for mPTC. In this review we aim to describe the current options for the management of mPTC. Synthesis: The evidence accumulated in various studies has allowed us to know the natural history and biological behavior of these tumors. Through extensive experience, it has been shown that the vast majority of these tumors often does not present a significant variation in size, or have very slow growth rates, and even some have decreased in size. Most mPTC are low-risk tumors that will not generate morbidity or mortality despite being untreated. In recent years, clinical practice has evolved towards a less aggressive treatment of these mCPT to avoid morbidity derived from active treatment by surgery and/or radioiodine and/or hormonal suppression. Patients with high-risk tumors should be managed following papillary carcinoma protocols. However, active surveillance (AV) of patients with low-risk tumors has shown excellent oncologic outcomes without increasing morbidity and mortality. When surgical treatment is indicated, lobectomy is a valid option for unifocal mPTC Initial selection criteria for the suitability of being managed by VA should take into account many aspects, including tumor and patient characteristics. If there is a high risk of progression, they should undergo immediate surgery instead of VA. Conclusions: VA has emerged as a new therapeutic alternative for these low-risk tumors, with excellent oncological results and lower complication rates. However, despite the encouraging results of the VA, its implementation in practice depends on many aspects among which are the characteristics of the tumor, the clinical characteristics of the patient and psychosocial factors.

Diagnostic procedures of Nuclear Medicine in thyroid pathology: relationship with TI-RADS groups and Bethesda cytology

RESUMEN: Introducción y objetivo: La medicina Nuclear, desde sus inicios, ha tenido un papel importante en el estudio y tratamiento de la patología tiroidea. El hallazgo de un nódulo tiroideo es una situación muy frecuente en la práctica clínica diaria. En la actualidad, el desarrollo de nuevas técnicas como son la ecografía de alta resolución y la punción por aspiración con aguja fina ha originado un importante avance en el diagnóstico y manejo de ésta patología. Estos procedimientos han facilitado el desarrollo de sistemas de clasificación según las características ecográficas de los nódulos (TI-RADS) y según sus características citológicas (Bethesda) que orientan sobre la actitud a seguir en los diferentes casos. EL objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las indicaciones y recomendaciones de la gammagrafía tiroidea y establecer su relación con los grupos TI-RADS y la citología Bethesda. Síntesis: Debido a que el iodo juega un rol importante en la fisiología y fisiopatología de la glándula tiroides, los radiofármacos del iodo o sus análogos son muy adecuados para el estudio de imágenes tiroideas. A pesar del desarrollo de nuevas técnicas muy precisas para el estudio del nódulo tiroideo, la gammagrafía de tiroides sigue siendo la única técnica capaz de correlacionar anatomía y función tiroidea y, por tanto, es el único examen capaz de demostrar la presencia de nódulos tiroideos autónomos, que raramente conllevan malignidad. Además, imágenes con trazadores específicos como el sestamibi-99mTc y 18F-fluorodeoxyglucosa pueden suministrar información del comportamiento biológico de nódulos citológicamente indeterminados. Conclusión: La gammagrafía de tiroides es el único método diagnóstico que proporciona información del estado funcional de la glándula. Su integración en los grupos TIRADS y Bethesda es de suma importancia para evitar biopsias innecesarias. Además, el uso de radiofármacos específicos, incluyendo la tomografía por emisión de positrones, proporcionan una información útil en el caso de nódulos citológicamente indeterminados.

SUMMARY: Introduction and objectives: Since its beginning, nuclear medicine has played an important role in the study and treatment of thyroid pathology. The finding of a thyroid nodule is a very frequent situation in daily clinical practice. Today, the development of new techniques including high-resolution ultrasound and fine-needle aspiration puncture has led to an important progress in diagnosis and management of the disease. These procedures have enabled the development of classification systems that allow to categorize the nodules by its ultrasound characteristics (TI-RADS) and its cytological characteristics (Bethesda), providing guidance on the attitude to follow in each case. The aim of this work is to conduct a review of the guidelines and recommendations for thyroid scintigraphy as well as to establish its relationship with the TI-RADS groups and the Bethesda cytology. Synthesis: Because iodine plays an important role in the physiology and pathophysiology of the thyroid gland, iodine radiopharmaceuticals or its analogues are very suitable for the study of thyroid imaging. Despite the development of new and very precise techniques for the study of the thyroid nodule, thyroid scintigraphy remains the only technique capable of correlating thyroid anatomy and thyroid function and, therefore, it is the only test capable of demonstrating the presence of autonomous thyroid nodules, which rarely result in malignancy. Furthermore, images with specific tracers such as sestamibi-99mTc and 18F-fluorodeoxyglucose can provide information on the biological behavior of cytologically indeterminate nodules. Conclusion: Thyroid scintigraphy is the only diagnostic method that provides information on the functional state of the gland. Its integration into the TIRADS and Bethesda groups is of the utmost importance to avoid unnecessary biopsies. In addition, the use of specific radiopharmaceuticals, including positron emission tomography, provides useful information in the case of nodules cytologically indeterminate.

Thyroid nodules in children

RESUMEN: Introducción y objetivo: Los nódulos tiroideos son poco frecuentes en la infancia (2% de niños tienen nódulos palpables y un 5% de niños tienen nódulos detectados por ecografía). La mayoría son benignos y asintomáticos. Pero a diferencia de lo que sucede en el adulto, el riesgo de malignización de los mismos es mayor, de modo que, dependiendo de las series la tasa de malignidad se sitúa entre 10-50%. De ahí la importancia de hacer un seguimiento clínico adecuado. Síntesis: La glándula tiroidea del niño es más sensible al efecto de determinados agentes carcinogénicos que la del adulto. Esto hace que el seguimiento de los nódulos tiroideos del niño que, en su mayoría son benignos y asintomáticos, cobre especial importancia. La American Thyroid Association (ATA) determinó que el criterio de tamaño utilizado en adultos para indicar punción aspiración con aguja fina (PAAF) podía no ser apropiado para la glándula del niño que está en crecimiento, por lo que recomendó también tener en cuenta las características ecográficas y el contexto clínico. Ante los nódulos tiroideos benignos, se recomienda seguimiento clínico y ecográfico y ante aumentos de tamaño significativos, reconsiderar PAAF o cirugía. Conclusiones: Es importante hacer un seguimiento clínico y ecográfico en el nódulo tiroideo del niño por su mayor riesgo de malignización.

SUMMARY: Introduction and objective: Thyroid nodules in children are rare (2% of children have palpable thyroid nodules and 5% of children have thyroid nodules by ultrasonography). Most of these are benign and asymptomatic, but the percentage of nodules harboring cancer in children is higher than in adults: the rate of malignancy varies from 10 to 50% depending on published case series. For this reason, it is very important evaluating and monitoring the thyroid nodules in children. Synthesis: The thyroid gland in children is more susceptible to certain carcinogenic agents than the thyroid gland in adults. Thus, clinical following of the thyroid nodules in children is very important. The American Thyroid Association (ATA) recognized that size criterion for performing fine-needle aspiration (FNA) in adults may not be appropriate in a growing thyroid gland in children. For this reason, the ATA recommended that ultrasound characterization and clinical context should be used in the evaluation. Benign thyroid nodules must be monitored by periodic neck palpation and ultrasound examinations, so that if a significant increase in size is detected, it may lead to consider repeating FNA or performing a surgical excision. Conclusions: Clinical and ultrasonographic monitoring in thyroid nodule in children is very important due to its higher rate of malignancy than in adults.

Key points in thyroid gland surgery

RESUMEN: Nuestro objetivo es lograr una descripción de los puntos quirúrgicos clave en la cirugía tiroidea y paratiroidea que ayude al cirujano a conseguir intervenciones seguras. Una cirugía no se disfruta si el cirujano no tiene pleno conocimiento de la anatomía aplicada del área a operar. En la cirugía de tiroides tener un conocimiento básico de la embriología de ambas glándulas aporta una gran ayuda a la hora de la disección y tratamiento quirúrgico. La posición del paciente y el equipo de instrumentos que debemos tener antes de iniciar el acto quirúrgico es fundamental. Desanclar la glándula de sus sistemas de sujeción: fascia, ligamentos y pedículos vasculares, de manera eficaz y por el plano correcto de disección es un aspecto clave en el buen desarrollo de la cirugía. La identificación del tubérculo de Zuckerkandl nos señala la encrucijada entre arteria tiroidea inferior, glándula paratiroides superior y nervio recurrente. Consideramos necesaria la neuromonitorización del nervio recurrente, porque salvo en la excepción de un nervio recurrente no recurrente conocido, no se puede determinar a priori la complejidad en la localización de este nervio. Los instrumentos hemostáticos de los que disponemos en la actualidad obligan a su uso rutinario. El minucioso conocimiento de la cirugía de tiroides facilita al cirujano la realización de cualquier tratamiento quirúrgico de las glándulas paratiroides.

SUMMARY: The aim of this article is to achieve an account of the key surgical points in thyroid and parathyroid surgery that helps the surgeon to achieve safe interventions. A surgery is not enjoyed if the surgeon does not have full knowledge of the applied anatomy of the area to be operated on. In thyroid surgery, having a basic understanding of the embryology of both glands provides great help when it comes to dissection and surgical treatment. The position of the patient and the equipment that we must have before starting the surgical act is essential. Releasing the gland from its support systems: fascia, ligaments and vascular pedicles, effectively and through the correct dissection plane is a key aspect in the proper development of the surgery. The identification of the tubercle of Zuckerkandl indicates the crossroads between the inferior thyroid artery, the superior parathyroid gland and the recurrent nerve. We consider neuromonitoring of the recurrent nerve necessary, because except for the exception of a known non-recurrent recurrent nerve, the complexity in the location of this nerve cannot be determined a priori. The hemostatic instruments that we currently have require their routine use. Thorough knowledge of thyroid surgery makes it easier for the surgeon to perform any surgical treatment of the parathyroid glands.

Update on radiactive iodine treatment of differentiated thyroid cancer

RESUMEN: El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) con radioyodo (RAI) se viene realizando durante más de 70 años. Sin embargo, no existe consenso en cuanto a indicaciones, dosis y otros aspectos relacionados con el cuidado de los pacientes. Es más, en los últimos años se ha cuestionado la necesidad de terapia adicional con RAI en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) tras la cirugía, como lo ha hecho la guía ATA 2015. Cuestionamiento que no ha sido suscrito por las sociedades europea y americana de Medicina Nuclear (EANM y SNMIM, respectivamente), lo que ha dado lugar a se produzcan encuentros (Encuentros de La Martinica) entre la EANM, la SNMIM y las Sociedades Americana (ATA) y Europea de Tiroides (ETA). Se han celebrado dos encuentros, en 2018 y 2019, en los que se establecieron unos principios (Principios de La Martinica). Estos principios y los resultados de las publicaciones más recientes, en cuanto a la potencialidad de la terapia con RAI en pacientes con CDT, van a ser objeto de desarrollo en este trabajo para llevar a cabo una actualización del tratamiento del CDT con RAI.

SUMMARY: Radioiodine (RAI) therapy of differentiated thyroid carcinoma (DTC) has been used for more than seventy years. However, there is no consensus regarding indications, doses, procedures, and other aspects related to the clinical care of the patients considered for 131I therapy. Furthermore, in recent years the need for additional therapy with RAI in patients with DTC after surgery has been questioned, as has been done by the 2015 American Thyroid Association (ATA) guidelines. Guidelines that were not endorsed by the European and American Nuclear Medicine Societies (EANM and SNMIM, respectively), which led to meetings (Martinique Encounters) between EANM, SNMIM and the American (ATA) and European Thyroid (ETA) Societies. Two meetings have been held, in 2018 and 2019, in which some principles were established (Principles of Martinique). These principles and the results of the most recent publications, regarding the potential of RAI therapy in patients with DTC, will be the object of development in this work to carry out an update on the treatment of DTC with RAI.

Thyroid orbitopathy. Review of key points for diagnosis and treatment

RESUMEN: Introducción y objetivo: La orbitopatía tiroidea (OT) es una patología autoinmune de etiología desconocida. Se trata de una enfermedad edematosa e inflamatoria crónica y a veces subaguda o aguda, cuyas características principales son edema palpebral, úlceras corneales, hipertensión ocular, exoftalmos generalmente bilateral, estrabismo restrictivo, diplopía y neuropatía óptica. Realizar una revisión y actualización acerca del enfoque diagnóstico y terapéutico de la OT. Métodos: Revisión de la literatura publicada referente a la OT y manera actual de enfocar esta patología. Resultados: OT es una enfermedad inflamatoria orbitaria con un posible origen autoinmune y que suele asociarse a trastornos metabólicos de la glándula tiroidea. Fisiopatológicamente su mecanismo no está claro. Afecta mayormente a mujeres y está negativamente influenciada por factores como el tabaquismo, la edad, el sexo y la raza. Es imprescindible clasificarla en cuanto a su severidad y su actividad para un correcto manejo. Conclusiones: El conocimiento clínico de OT es esencial para el diagnóstico precoz de la enfermedad. El tratamiento médico, en caso de OT activa, debe ser precoz, agresivo y acorde a la fase en que se presente el paciente con el fin de evitar las graves consecuencias de la OT. El tratamiento quirúrgico deberá ser lógico y ordenado, pero a su vez rápido, con el fin de devolver al paciente al entorno laboral, social y familiar.

SUMMARY: Introduction and objective: Thyroid orbitopathy (TO) is an autoimmune disease of unknown etiology. It is a chronic and sometimes subacute or acute edematous and inflammatory disease, the main characteristics of which are eyelid edema, corneal ulcers, ocular hypertension, generally bilateral exophthalmos, restrictive strabismus, diplopia and optic neuropathy. To review and to update the current diagnostic and therapeutic approaches. To propose a practical, basic and precocious approach based in the knowledge of the TO. Methods: Literature review and exposition of our experience in the management of TO. Results: TO is an inflammatory orbital disease that probably has an autoimmune origin and most of the time is related to systemic disorders of the thyroid gland. Pathogenesis of the disease is not yet fully understood. Women are more likely to develop TO, and the disease is clearly affected by several factors such as smoking, age, sex and race. It is crucial to determine TO severity and activity for a correct management. Conclusions: Clinical knowledge is essential for the early diagnosis of this disorder, and it is the most important factor for the proper management of the disease. The medical treatment must be initiated promptly and should be aggressive and based in the current phase of the disease, in order to avoid the severe damage that follows TO. The surgical approach must be logical and sequential, but, on the other hand, must be rapid and aggressive in order to return the patient to his/her labour, social and familiar environment.

New Nuclear Medicine techniques in hyperparathyroidism surgery: PET and advances in radioguided surgery

RESUMEN: Introducción y objetivo: La cirugía radioguiada del hiperparatiroidismo (HPT) ha evolucionado en los últimos años, gracias a la aparición de nuevas herramientas intraoperatorias y al perfeccionamiento de las técnicas preoperatorias. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión actualizada del papel del PET-CT con colina como técnica preoperatoria, así como de las herramientas intraoperatorias, en la radiolocalización de adenomas de paratiroides. Síntesis: El PET-CT con colina es una técnica preoperatoria, alternativa a la gammagrafía con 99mTc-MIBI, para la localización prequirúrgica del HPT, en casos en que las pruebas convencionales sean negativas o dudosas. Esta técnica ha demostrado buenos resultados en dos metaanálisis publicados recientemente. La localización radioguiada mediante sonda gamma continúa siendo la técnica intraoperatoria de elección en los casos con glándulas paratiroides que muestran captación significativa de 99mTc-MIBI. La gammacámara portátil es una herramienta adyuvante a la sonda, que permite realizar una imagen intraoperatoria y asegurar la completa resección de los especímenes. El free hand SPECT ya se está aplicando en la cirugía radioguiada de paratiroides, pero aún su uso no está extendido, probablemente debido a que no se ha demostrado la superioridad de esta técnica frente al uso de la sonda y la gammacámara portátil. La radiolocalización de lesiones ocultas (ROLL) mediante inyección de 99mTc-MAA y la inyección de semillas de 125I son dos alternativas para la localización radioguiada de paratiroides 99mTc-MIBI negativas, y ya están siendo empleadas con éxito. Los trazadores híbridos, empleados ya en la cirugía radioguiada del ganglio centinela, aún no se han aplicado en el hiperparatiroidismo. Conclusiones: El PET-CT con colina es una herramienta exitosa y cada vez más utilizada en la localización preoperatoria del HPT. Aunque la sonda gammadetectora sigue siendo de elección en la cirugía del HPT, tanto por sus buenos resultados, como por la gran experiencia acumulada y bajo coste; la adición de la gammacámara portátil podría ser de ayuda en casos concretos y para asegurar la exéresis completa de los especímenes. La inyección de semillas con 125I y de 99mTc-MAA, guiada por ecografía, es de utilidad en casos 99mTc-MIBI negativos. La free hand SPECT y los trazadores híbridos aún requieren más experiencia en su aplicación a la cirugía del HPT para demostrar sus posibles ventajas frente al resto de herramientas utilizadas.

SUMMARY: Introduction and objective: Radioguided surgery of hyperparathyroidism (HPT) has substantially evolved in recent years, due to the development of new intraoperative tools and the improvement of pre-operative techniques. The aim of this work is to perform a review of the role of choline PET-CT as a preoperative technique, as well as of the use of intraoperative tools, in the radioguided localization of parathyroid adenomas. Synthesis: Choline PET-CT is a pre-operative technique, alternative to the 99mTc-MIBI scintigraphy, for the pre-operative localization of HPT in cases where convencional techniques give negative or doubtful results. This technique has showed good results in two recently published meta-analysis. The radioguided localization by means of gamma probe is still the intraoperative technique of choice in cases where parathyroid glands show significant 99mTc-MIBI uptake. Hand-held gammacamera is an adjuvant tool to the probe, which allows performing an intraoperative imagine and ensuring the complete resection of the specimens. Free hand SPECT is already applied in parathyroid radioguided surgery, but its use is still not widespread, probably because the superiority of this technique over the probe and hand-held gammacamera has not been demonstrated. Radioguided occult lesion localization (ROLL) by means of 99mTc-MAA injection and 125I seed implantation are two successfully used alternatives for the radioguided localization of negative99mTc -MIBI parathyroid glands. Hybrid tracers are being used in the radioguided surgery of the sentinel node but have not been applied yet in hyperparathyroidism. Conclusions: Choline PET-CT is an increasingly used tool in preoperative HPT localization. Although gammadetector probe remains of choice in HPT surgery —both for its good results at low cost and for the great accumulated experience—; the combined use of the hand-held gammaprobe could be helpful for particular cases as well as to ensure the total excision of the specimens. On the other hand, the injection of 125I seeds and 99mTc-MAA, guided by means of sonography, are useful in 99mTc-MIBI negative cases. Lastly, more experience is required on the application of free hand SPECT and hybrid tracers to HPT surgery on order to demonstrate their possible advantages compared to other widespread tools.