Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Uso de esponja de gelatina absorbible como complemento de la "nefrolitotomía percutánea sin catéter de nefrostomía"

Objetivo: Estudiar la eficacia y seguridad de la nefrolitotomía percutánea (NLPC) sin catéter de nefrostomía, utilizando como complemento una esponja de gelatina absorbible. Métodos: Desde enero de 2004 a marzo de 2009, 45 pacientes se sometieron a NLPC sin catéter de nefrostomía (sin drenaje interno ya sea con catéter doble-J o catéter ureteral). Los criterios de inclusión fueron hemorragia mínima procedente del trayecto de la nefrostomía o lesión del sistema pielocalicial (SPC), nefrostomía de un solo trayecto, punción infra-costal y eliminación completa en la fluoroscopia. El tamaño medio de los cálculos fue de 3 cm (diámetro máximo registrado). La vía de la NLPC fue conectada con la esponja de gelatina absorbible al final del procedimiento. Se documentó en todos los pacientes, el descenso del hematocrito, estancia hospitalaria, dolor por escala analógica visual, fugas de orina y colecciones perirenales mediante ecografía. Resultados: La edad media fue de 32 años (rango 18-57 años). La mediana de tamaño del cálculo (se tuvo en cuenta el de mayor dimensión) fue de 3 cm (de 1,8 a 4 cm). En la radiografía abdominal postoperatoria, todos los pacientes aparecieron completamente limpios de cálculos. La caída media en el valor del hematocrito fue de 2,4% y ninguno de los pacientes requirió transfusión sanguínea. La mediana en la escala de dolor fue de 3. El consumo medio de diclofenaco sódico fue de 200 mg (150 mg-300 mgj por vía oral e intravenosa. Se registraron colecciones peri-renales en 3 pacientes que fueron tratados conservadoramente. La estancia hospitalaria media fue de 3 días (2-5 días). Conclusión: La NLPC totalmente sin catéter de nefrostomía con esponja de gelatina absorbible como sellador del trayecto percutáneo parece ser segura y efectiva en el grupo escogido de pacientes.

Objectives: To study the efficacy and safety of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy (PNL) using absorbable gelatin sponge as an adjunct. Methods: From January 2004 to March 2009, 45 patients underwent totally tubeless PNL (no internal drainage either with double J stent or ureteric catheter). Inclusion criteria were no significant bleeding from the nephrostomy tract or injury to the pelvicalyceal system (PCS), single nephrostomy tract, infra-costal puncture and complete clearance on fluoroscopy. Median stone size was 3cm (longest diameter recorded). The PNL tract was plugged with absorbable gelatin sponge at the end of the procedure. Drop in hematocrit, hospital stay, pain score by visual analogue scale, urinary leak and perire-nal collection by ultrasonography were documented in all the patients. Results: Median age was 32 years (range 18-57 yrs). Median size of the stone (largest dimension was taken into consideration) was 3cm (1.8 to 4cm). All patients had complete stone clearance on postoperative X-ray KUB. Drop in mean haematocrit value recorded was 2.4% and none of the patients required blood transfusion. Median pain score was 3. Median value for oral and intravenous Diclofenac sodium was 200mg (150 mg-300mg). Perinephric collection was recorded in 3 patients who were managed conservatively. Median hospital stay was 3 days (2-5 days). Conclusion: Totally tubeless PNL using absorbable gelatin sponge as sealant of percutaneous nephrostomy tract appears to be safe and effective in select group of patients.

Resultados del uso en cancer de próstata del bloqueo androgénico completo en area de salud con hospital de referencia tipo 2 (1^a parte). Calidad de vida: aplicación del instrumento EORTIC QLQ-C30

Objetivos: Analizar la influencia que ejerce sobre la calidad de vida el bloqueo androgénico completo (BAC) en los pacientes diagnosticados entre los años 2000-2005 de adenocarcinoma de próstata en el área de salud de Zamora y sometidos a dicha terapia. Métodos: Aplicación basal, al mes 12, mes 24 y mes 36, del instrumento de medición de calidad de vida relacionada con la salud EORTC QLQ-C30 a la muestra poblacional (n= 111) citada, así como a una muestra de sujetos control (n= 100). Estudio comparativo de los resultados entre ambos grupos; entre las diferentes determinaciones temporales para los pacientes con BAC; e inter-categorías/ -intervalos de determinadas variables en pacientes con terapia de deprivación hormonal (tercer año de seguimiento). Resultados: Las esferas cognitiva y sintomática resultaron afectadas de forma temporal puntual en los pacientes con BAC. No se aprecia ninguna esfera que mantenga un deterioro significativamente constante a lo largo del periodo de estudio en los pacientes con deprivación hormonal. Se verifica recuperación en la esfera sociofamiliar. El menor nivel de estudios cursados por los pacientes en tratamiento con BAC, constituye un factor de diferenciación de cara a la obtención de peores resultados en los parámetros de calidad de vida relacionada con la salud aquí analizados. Conclusiones: Repercusión negativa inicial del BAC sobre determinados aspectos calidad de vida, aunque matizable en función de cada esfera estudiada.

Objectives: To analize the influence that maximal androgen blockade (MAB) exerts on quality of life in patients from the health area of Zamora diagnosed of prostate adenocarcinoma between 2000-2005. Methods: Basal, 12-month, 24-month and 36-month application of the health-related quality of life measurement instrument EORTC QLQ-PR25 to the population sample (n= 111), as well as a control sample (n= 100). We performed a comparative study of the outcomes between groups; between various time measurements in MAB patients; and inter-categories/ intervals of some variables in patients with hormonal deprivation therapy (third year of follow-up). Results: Cognitive and symptomatic fields were affected in patients with MAB at some specific time points. No field showed a significant constant worsening through the period of study for hormonally deprivated patients. A recovery is seen in the sociofamiliar field. Less academic level in MAB patients represents a distinguishing factor leading to worse outcomes in the healthrelated quality of life parameters analyzed here. Conclusions: There is a negative initial repercussion of MAB on quality of life, although tinged according to the different fields studied.

Linfoma renal primario: aportación de tres nuevos casos y revisión de la literatura

Objetivos: Se presentan tres casos clínicos de pacientes con linfoma renal primario, su diagnóstico y posterior tratamiento. Métodos: Se realiza una revisión bibliográfica del origen, epidemiología, características clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta enfermedad. Resultados: En nuestro primer caso la paciente es diagnosticada tras una nefrectomía radical y tratada posteriormente con seis ciclos de CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). En el segundo paciente el diagnóstico se llevó a cabo mediante biopsia renal, administrándose seis ciclos de CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona). El último caso se trata de un linfoma secundario a la inmunosupresión en un riñón trasplantado en la que la realización de una trasplantectomía fue suficiente. Todos los casos fueron linfomas no-Hodgkin de células B descartándose el origen extrarenal con biopsia de médula ósea, estando libres de enfermedad tras 15, 7 meses y 6.5 años del diagnóstico respectivamente. Conclusiones: El linfoma renal primario es muy raro. El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal aunque con frecuencia se presenta como una masa simulando un cáncer renal y es diagnosticado tras nefrectomía radical. El tratamiento consiste en quimioterapia (CHOP) asociada a rituximab.

Objectives: We report the cases of three patients with primary renal lymphoma. Diagnosis and subsequent treatment are discussed. Methods: The literature on the origin, epidemiology, clinical presentation, diagnosis, treatment and prognosis of primary renal lymphoma was reviewed. Results: The first patient was diagnosed after radical nephrectomy and subsequently was given six cycles of CVP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone). The diagnosis of the second patient was established by renal biopsy, and the patient received six cycles of CHOP (cyclophosphamide, adriamycin, vincristine and prednisone). The last patient had a lymphoma, secondary to immunosuppression, in a transplanted kidney. In this case transplant nephrectomy sufficed to cure the patient's lymphoma. All patients had B-cell non-Hodgkin lymphoma (an extrarenal origin was ruled out by bone marrow biopsy), and were disease-free 15 months, 7 months, and 6.5 years after diagnosis, respectively. Conclusions: Primary renal lymphoma is rare. Diagnosis is established by renal biopsy, although it often presents as a mass simulating renal cell cancer and diagnosis is obtained after radical nephrectomy. Treatment consists of chemotherapy (CHOP) associated with rituximab.

Evolución clínica en los pacientes con implante de prótesis peneana

Objetivos: 1) Evaluar la satisfacción y evolución clínica de los pacientes con prótesis peneana, como tratamiento de la disfunción eréctil biogénica severa. 2) Identificar las complicaciones más frecuentes asociadas a la intervención quirúrgica. 3) Comparar el comportamiento de la satisfacción sexual de los pacientes con implante de prótesis peneana y su pareja, antes y después de aplicado el tratamiento. Método: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal con metodología cuantitativa y cualitativa donde se evaluaron a 25 hombres a los cuales se les había insertado prótesis peneana en el Hospital Faustino Pérez de Matanzas. Resultados: Las complicaciones que se presentaron en nuestra casuística fueron la perforación de la albugínea, el dolor post operatorio, el pene fino y la expulsión de uno o dos cilindros, esta última en un paciente que presentó sepsis peri protésica. Conclusiones: El implante de prótesis peneana constituyó una opción de tratamiento efectiva que logró un 88% de satisfacción sexual en los pacientes implantados. Los pacientes tratados con la implantación de prótesis peneana y sus parejas refirieron incremento en el erotismo, la actividad sexual satisfactoria, mejoría en la auto estima, la comunicación de pareja, el rendimiento laboral, las relaciones personales y sociales y el fortalecimiento del vínculo de la pareja.

Objectives: 1). To evaluate the satisfaction and clinical outcome in patients with penile prosthesis implant as a treatment to Severe Biogenic Erectile Dysfunction. 2). To identify the most frequent complications associated with the surgical intervention. 3). To compare the behaviour of sexual satisfaction in partners and patients with penile prosthesis implant before and after the application of the treatment. Methods: A descriptive, (longitudinal) study with quantitative and qualitative methodology was done, where 25 men with penile prosthesis implants, performed at Faustino Perez Hospital, were evaluated. Results: The complications presented in the procedures were perforation of the tunica albuginea, postoperatory pain, thin penis and the expulsion of one or two cylinders, this latter case in a patient who presented periprosthetic sepsis. Conclusions: The penile prosthetic implant constitutes an option of effective treatment which achieves an 88 % of sexual satisfaction in patients. Both partners and patients treated with penile prosthetic implantation referred increase in erotism, satisfactory sexual activity, improvement of self-esteem, quality of communication with their partner, better labour results, interpersonal and social relationships and strengthening of couple's bonds.

Evolución de la litiasis residual post-LEOC en función del tipo de cálculo y de la composición de la orina

Objetivos: La eliminación de cálculos renales mediante ondas de choque (LEOC) suele dar buenos resultados, aunque no siempre se consigue la expulsión completa de los fragmentos generados, que pueden inducir nuevos episodios litiásicos. Así, se considera que entre el 10 y el 26% de los cálculos fragmentados pueden experimentar procesos de re-crecimiento. En este trabajo se presenta un estudio "in vitro" de la influencia de la composición del fragmento y de la orina en el crecimiento de los fragmentos post-LEOC, con la finalidad de conocer los efectos de ambos parámetros, valorar su importancia y así poder plantear medidas profilácticas efectivas. Métodos: Para ello se seleccionaron fragmentos post-LEOC de cálculos de oxalato cálcico monohidrato (24), oxalato cálcico dihidrato (48), hidroxiapatita (24) y ácido úrico (16). Todos los fragmentos utilizados fueron expulsados el mismo día de la aplicación de las ondas de choque. Resultados: En todas las situaciones, los fragmentos de cálculos estudiados presentaron una notable capacidad para inducir el crecimiento del oxalato cálcico o/y fosfato cálcico, de manera que en condiciones de normocalciuria se generaron cristales de oxalato cálcico monohidrato (COM), con hipercalciuria y pH inferior a 6.0 crecieron cristales de COM y oxalato cálcico dihidrato (COD) y en condiciones de hipercalciuria y pH superior a 6.0 crecieron cristales de hidroxiapatita (HAP) y brushita (BRU). Es de destacar que las velocidades de crecimiento más elevadas se observaron sobre fragmentos de COD, en condiciones de hipercalciuria y pH = 6.5, y le siguen en orden de magnitud las velocidades de crecimiento sobre fragmentos de COM y HAP en condiciones de hipercalciuria y pH = 6.5. Las demás velocidades de crecimiento son parecidas y del orden de 10 veces inferiores a las primeras. En cuanto al papel de los inhibidores de la cristalización, el fitato exhibió efectos muy notables en todas las condiciones ensayadas. El citrato, sin embargo, incluso para elevadas concentraciones (1000 mg/L), manifestó efectos inhibidores débiles. Conclusiones: Estos estudios demuestran la importancia de evitar la retención de nucleantes heterogéneos (micropartículas sólidas preexistentesj en las cavidades renales ya que actúan muy eficazmente como inductores de la formación de nuevos cálculos, cuya composición depende en gran medida de la composición de la orina.

Objectives: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) is one of the most commonly used procedures for removal of renal calculi from the upper urinary tract, but complete expulsion of the fragments generated is not always achieved. This can lead to new lithiasic episodes, and it is considered that 10-26% of fragmented calculi can undergo regrowth. This in vitro study investigated the influence of fragment and urinary composition on post-ESWL growth of fragments, with the aims of establishing the effect and importance of these parameters, and identifying effective prophylactic measures. Methods: Fragments collected from patients immediately following expulsion after ESWL treatment were selected for regrowth experiments. The particles included 24 calcium oxalate monohydrate (COM) fragments, 48 calcium oxalate dihydrate (COD), 24 hydroxyapatite (HAPj, and 16 uric acid. Results: In all treatments, calculi fragments showed a considerable capacity to induce growth of calcium oxalate and calcium phosphate. Under normocalciuria conditions, new COM crystals formed; both COM and COD crystals developed under hypercalciuria conditions at a urinary pH < 6.0; and in hypercalciuric conditions and urinary pH > 6.0 both HAP and brushite (BRU) crystals were formed. The highest growth rates were observed for COD calculi fragments under hyper-calciuria conditions and at a urinary pH of 6.5, followed by growth on COM and HAP fragments under the same conditions; growth rates under other conditions tested were similar but 10-fold lower. With regard to the role of crystallization inhibitors, phytate exhibited inhibitory effects under all assay conditions. However, citrate had little effect, even at the highest concentration tested (1,000 mg/L). Conclusions: This study demonstrates the importance of avoiding heterogeneous nucleant retention (preexisting solid microparticlesj in renal cavities, as these can act as very efficient inducers of the formation of new calculi, the composition of which is mainly dependant on the urine composition.

Gangrena perineal en mujer de 44 años: Hallazgos en Tomografía Axial Computarizada (TAC)

Objetivos: Mostrar los hallazgos característicos en TAC y su utilidad diagnóstica en la gangrena de Fournier en mujeres. Método/Resultado: Mujer con antecedentes de esfinterotomía lateral interna que acude a urgencias por intenso dolor en hipogastrio y en región perineal con endurecimiento del glúteo izquierdo. En la TAC se observa una colección abscesificada en el espacio rectovaginal y gas en músculos elevadores del ano, fosa isquiorrectal izquierda y en raíz del muslo izquierdo. Conclusiones: La TAC se considera un excelente método diagnóstico en el manejo de pacientes con gangrena de Fournier, mostrando no solo el origen de la infección sino la extensión de la misma.

Objectives: To show standard CT findings and their diagnostic usefulness in female patients suffering from Fournier's gangrene. Method/Result: A woman who had undergone a previous lateral internal sphincterotomy presented to the emergency department with severe pain in the hypogastrium and perianal region; physical examination revealed an induration in the left buttock. CT images showed an abscessed collection in the rectovaginal space and gas in the levator ani muscle, left ischiorectal fossa and the root of the left thigh. Conclusions: CT scan is considered an excellent diagnostic tool in the management of patients with Fournier's gangrene, as it shows both the origin of the infection and its extent.

Infarto renal segmentario y factor V de Leiden

Objetivo: El infarto renal es raro y la presentación clínica inconstante causa dificultades diagnósticas. Aunque la mayoría de los infartos renales son causados por factores tromboembólicos obvios, algunos sólo se explican por una trombofília hereditaria o adquirida. Los autores presentan un caso de infarto renal segmentario asociado al factor V de Leiden. Método/Resultados: Varón de 48 años que presenta síntomas sugestivos de cólico nefrítico pero la resistencia a analgesia llevó a la realización de un TAC renal que reveló un infarto segmentario del riñón derecho. El estudio fue solamente positivo para el Factor V de Leiden. A pesar del diagnóstico y tratamiento se apreció atrofia del área renal afectada. Conclusiones: El infarto renal puede ser la presentación de una trombofília y ésta debería ser sospechada en la ausencia de factor embólico evidente. La utilización del TAC renal facilita el diagnóstico e inmediato tratamiento.

Objective: Renal infarction is rare and has variable clinical presentations causing diagnostic difficulties. Although most renal infarctions are caused by an obvious thromboembolic factor some are only explained by hereditary or acquired thrombophilia. The authors present a case of segmental renal infarction associated with factor V Leiden. Methods/Results: A 48-year-old man presented with right flank pain that was unresponsive to analgesia for renal colic. CT scan was performed revealing a partial renal infarction. The etiologic study was only positive to factor V Leiden. In spite of the diagnosis and treatment it resulted in atrophy of the affected renal area. Conclusions: Renal infarction can be a presentation of thrombophilia that should be searched in the absence of an obvious embolic factor. Renal CT scan is the best way to a rapid diagnosis and treatment.

Linfoma testicular primario con afectación extranodal

Objetivos: Presentamos un caso de masa testicular derecha en varón de 65 años con afectación sincrónica de piel y anillo de Waldeyer, datos que nos orientan a que se trate de un linfoma testicular maligno por lo característico de la presentación del cuadro clínico. Material/Resultados: Se realiza una presentación y comentarios de las características del caso clínico, así como una revisión de la literatura. Conclusiones: El linfoma testicular primario es un tumor testicular infrecuente, suponiendo no más del 9% de los tumores testiculares en las series con mayor incidencia; a su vez el linfoma testicular como tumor hematopoyético es infrecuente, con una incidencia del 1% de los linfomas, pero debido a su histopatología en la mayoría de los casos de alta malignidad, les hace ser de los tumores testiculares más agresivos. La edad de aparición es por encima de los 60 años, convirtiéndose en el tumor más frecuente para este grupo de edad. En el momento del diagnóstico el 70% de los pacientes presentan estadios I y II de Ann Arbor. Cuando el debut es en forma de estadio avanzado, las localizaciones extranodales más frecuentes son el sistema nervioso central, la piel, el anillo de Waldeyer y el pulmón.

We report the case of a 65-year-old man who presented with a right testicular mass and synchronous involvement of skin and Waldeyer's ring. These facts led us to the working diagnosis of malignant primary testicular lymphoma. Material/Results: We present the case with comments and make a bibliographic review of the disease. Conclusions: Primary testicular lymphoma is an uncommon testicular tumour that accounts for not more that 9% of all testicular tumours in the series with higher incidence. Testicular lymphomas are also rare among haematopoietic tumours, accounting for just 1% of all lymphomas, but due to their highly malignant histopathology they may become highly aggressive tumours. Patient age at presentation is over 60 years which makes it the most frequent tumour for this age group. 70% of recently diagnosed patients show Ann Arbor stages I and II. Tumours in advanced-stage have a predilection for spreading to extranodal sites such as central nervous system, skin, Waldeyer's ring and lungs.

Angiomiolipoma epitelioide: una variante rara del angiomiolipoma renal

Objetivo: Presentar un caso de angiomiolipoma (AML) variante epitelioide, primario renal, su asociación con Esclerosis Tuberosa (ET) y revisión de la literatura. Métodos: Presentamos el caso de un paciente varón de 12 años con antecedente de retardo en el desarrollo psicomotor, crisis epilépticas tónico clónicas y estigmas cutáneos, todo esto compatible con ET. Debuta con hematuria macroscópica y dolor abdominal, encontrándose en la tomografía tumor que compromete dos tercios superiores del riñón izquierdo. Fue sometido a nefrectomía radical izquierda. La anatomía patológica, corroborada con estudios de inmunohistoquímica informó la presencia de AML, variante epiteliode. Se reviso la bibliográfica existente sobre esta variante poco común y su comportamiento maligno. Resultados: La presencia de la variante epitelial es poco frecuente pero debe tenerse en cuenta por su comportamiento maligno y por lo tanto diferente pronóstico y seguimiento comparado al AML clásico. Conclusiones: El AML renal es un tumor benigno, poco común, que representa un reto para el diagnóstico clínico e histopatológico. A pesar del gran tamaño que puede alcanzar, la bilateralidad, la multiplicidad de las lesiones y/o el compromiso linfático regional, no se ha demostrado su potencial maligno. Sin embargo, en los últimos años se ha descrito la variante epitelioide, entidad rara de comportamiento agresivo, difícil caracterización histológica y pobre pronóstico.

Objective: We present a case of primary renal epithelioid angiomyolipoma, its association with tuberous sclerosis and review the literature. Methods: We present the case of a 12 year-old male with past medical history of tuberous sclerosis, characterized by developmental delay, tonic and clonic seizures, and cutaneous abnormalities. He presented with macroscopic hematuria and abdominal pain. CT scan of the abdomen showed the presence of a left renal tumor. He underwent left radical nephrectomy. Pathologic study of the specimen showed primary renal epithelioid angiomyolipoma, corroborated by immunohistochemistry staining. Review of the literature was performed for this rare variant and its malignant potential. Results: The presence of this epithelial variant is rare and must be taken into account because of its malignant potential and, thus, with different prognosis and follow up, compared to classical angiomyolipoma. Conclusions: Renal angiomyolipoma is an uncommon benign tumor, representing a challenge for clinical and pathological diagnosis. Despite the big size they can reach, as well as bilaterality, multiplicity of lesions and/or lymphatic regional involvement, its malignant potential has not been established. Nevertheless, the epithelioid variant has been described recently, a rare entity with aggressive behavior, difficult histological characterization and poor prognosis.

Neurofibroma de la túnica albugínea: hallazgos en ecografía y resonancia magnética con correlación patológica

Objetivo: Comunicar el segundo caso descrito en la literatura de neurofibroma solitario con origen en la túnica albugínea testicular y los hallazgos radiológicos. Método/Resultados: Presentamos un neurofibroma de la túnica albugínea en un paciente adulto no afectado por neurofibromatosis. Se describen los hallazgos de este tumor en ecografía-doppler y resonancia magnética (RM) con correlación histopatológica, así como una breve revisión de la literatura. Conclusión: La RM puede ser una técnica útil para ayudar en la caracterización prequirúrgica de las lesiones paratesticulares. El neurofibroma debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de masas escrotales cuando están bien delimitadas y muestran hiperintensidad de señal en T2 y realce intenso tras la administración de gadolinio.

Objectives: To report the second case of solitary neurofibroma arising from the tunica albuginea in the literature and to show its imaging findings. Methods/Results: We present a case of neurofibroma arising from the tunica albuginea in an adult patient not affected by neurofibromatosis. We describe the ultrasonographic and magnetic resonance imaging (MRI) features and the histopathological characteristics along with a brief bibliographic review. Conclusion: MRI may be useful to characterize paratesticular lesions. Neurofibroma should be included in the differential diagnosis when MRI depicts a well-circunscribed tumour with high-signal intensity on T2 and marked enhancement after gadolinium administration.

Cuerpos extraños en pene

Objetivo: Mostrar 8 casos de cuerpos extraños en pene. Métodos/Resultados: Realizamos una presentación fundamentalmente visual de variados artilugios o cuerpos extraños de ubicación peneana. Conclusiones: Raramente la existencia de cuerpos extraños peneanos se debe a accidentes. Los cuerpos extraños en pene son colocados por muy diversas razones, destacando principalmente dentro de actividades eróticas o autoeróticas, pudiendo tener consecuencias desde leves, a casos en los que puede acabar en amputación peneana.

Objective: To describe 8 cases of penile foreign bodies. Methods/Results: We provide an essentially visual overview of various objects or foreign bodies affecting the penis. Conclusions: The presence of penile foreign bodies is rarely due to an accident. These objects are placed for a wide variety of reasons, but primarily for erotic or self-arousal purposes. The consequences of penile foreign bodies can be mild or very severe, resulting in penile amputation.

Gangrena de Fournier en imágenes

Complicación infrecuente de una prótesis de pene