Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Cirugía reconstructiva para residentes en urología

Comentario editorial de: Cirugía reconstructiva para residentes en urología

Desafíos quirúrgicos de las anomalías del desarrollo sexual

Las Anomalías del Desarrollo Sexual (ADS) siguen siendo un desafío fascinante para los pediatras, endocrinos, biólogos, psiquiatras, genetistas, radiólogos, cirujanos y para toda la sociedad. Este artículo busca destacar las controversias y cuestiones actuales de la reconstrucción genital en niños nacidos con genitales anormales. Se revisan las principales técnicas actuales de masculinización y feminización junto con sus progresos y sus problemas. Se discuten las herramientas de decisión utilizadas para asignar un género en algunos recién nacidos con ADS complejas mostrando que en el amanecer del tercer milenio, uno todavía no conoce por qué un niño es un niño y una niña es una niña.

Disorders of Sex Development (DSD) remain a fascinating challenge for the paediatricians, endocrinologists, biologists, psychiatrists, geneticists, radiologists, surgeons and for the whole society. This article aims at highlighting the current controversies and questions met with genital reconstruction in children born with abnormal genitalia. The main current techniques of masculinization and feminization are reviewed with their progress and their problems. The tools of decision used to assign a gender in some newborns with complex DSD are discussed showing that at the dawn of the third millenium, one still does not know why a boy is a boy, and a girl is a girl.

Comentario editorial de: Desafíos quirúrgicos de las anomalías del desarrollo sexual

Cistectomía radical laparoscópica: ¿Dónde estamos?

La Cistectomía Radical Laparoscópica (CRL) ha sido propuesta desde 1999 como una alternativa menos invasiva de la Cistectomía Radical Abierta (CRA). Los pioneros en esta técnica reclaman que la CRL tiene una recuperación más rápida, estancias hospitalarias más cortas y un retorno a las actividades diarias más rápido en comparación con la CRA a la vez que ofrece a los mismos resultados funcionales y oncológicos. Se han publicado unos 900 casos en revistas con sistemas de revisión por pares. La serie más larga está formada por una cohorte de 85 pacientes. La derivación urinaria preferida es el conducto ileal (46%) aunque en series recientes la adopción de la neovejiga ileal está aumentando. La derivación urinaria se realiza normalmente extracorpórea a través de la incisión abdominal de unos 5-10 cm utilizada también para extracción de la pieza. La media o mediana de seguimiento de las series de CRL no supera los 31 meses y hasta ahora el seguimiento más largo comunicado en las series examinadas es de 58 meses. La tasa de supervivencia global varía entre 72% y 95%. Aunque la viabilidad de la CRL ha sido demostrada, está lejos de haber demostrado el control oncológico, principalmente como consecuencia del seguimiento limitado en las series y de una inesperada baja tasa de supervivencia libre de enfermedad. Además, las ventajas defendidas de la CRL parecen estar más relacionadas con la selección del paciente que con una menor invasión. Realmente cuando las características del paciente y de la enfermedad son similares, los resultados de la CRL y la CRA en términos de hospitalización y de recuperación son comparables. La CRL es realmente un procedimiento experimental que no puede ser considerada como una alternativa concreta a la CRA en el momento actual.

Laparoscopic Radical Cystectomy (LRC) has been proposed since 1999 as a less invasive alternative to Open Radical Cystectomy (ORC). Pioneers of the technique claim that LRC led to faster recovery, shorter hospital stay and more rapid return to daily activities respect to ORC while offering the same functional and oncological results. About 900 cases are published in peer reviewed papers. The greatest series is formed by a cohort of 85 patients. The preferred urinary diversion is the ileal conduit (46%) although in recent series the ileal neobladder is increa-singly adopted. Urinary diversion is usually performed extracorporeally through an abdomen incision of about 5-10 used also for the extraction of the specimen. The mean or median follow up of LRC series does not exceed 31 months and the longest follow up reported up to now is 58 months in the series examined. Overall survival rate varies from 72% to 95%. While feasibility of LRC has been demonstrated, cancer control has far from been assured, mainly in consequence of limited follow-up of the series and an unexpected low disease free survival rate. Moreover the advocated advantages related to LRC seem to be related to patients' selection rather than to less invasiveness. Actually when characteristics of the patient and of the disease are similar, outcomes of LRC and ORC, in terms of hospitalization and recovery, are comparable. LRC is currently an experimental procedure which can not be considered at the present time a concrete alternative to ORC.

Comentario editorial de: Cistectomía radical laparoscópica: ¿Dónde estamos?

El inédito libro sobre terapéutica urológica del Dr. D. Victoriano Molina García (1899-1986)

Objetivo: Dar a conocer y resaltar la obra original inédita Terapéutica Urológica del Dr. D. Victoriano Molina, urólogo valenciano de gran talla y trazar su semblanza biográfica. Método: Lectura detenida de su tratado terapéutico y de sus publicaciones. Para componer su biografía recabamos información directa de sus descendientes y recogemos datos de compañeros que trabajaron a su lado. Resultado: Recluido en el Madrid asediado durante la Guerra Civil, dedicó su tiempo a redactar un manual de consulta terapéutica de uso personal, que, una vez ultimado, constituye un excelente tratado en el que se reúne toda la patología urológica con sus diferentes situaciones clínicas y que establece la pauta de tratamiento médico con indicaciones precisas, enriquecido con numerosas fórmulas magistrales y preparados de la época. El Dr. Molina, formado con el Dr. de la Peña y urólogo del Hospital de La Princesa con los Drs. Cifuentes, padre e hijo, fue incluido por el Dr. Jiménez Díaz en el Instituto de Investigaciones Médicas, como agregado de Urología, centro en el que ultimó su carrera profesional. Conclusión: El tratado de Terapéutica Urológica, escrito en 1938, representa un excelente e inédito texto urológico, sin parangón en la bibliografía por su contenido, prontuario que hubiese constituido un adecuado refuerzo como manual de consulta permanente en cualquier despacho de la especialidad. Su autor, recordado por su bonhomía, sus conocimientos y su dedicación a la especialidad, se descubre gracias a esta obra, como una de las personalidades relevantes de la Urología española.

Objectives: To present the unpublished original book on Urological Therapeutics of Dr. Victoriano Molina, a great urologist from Valencia, and to outline his biographical sketch. Methods: We read his treaty on therapeutics and his publications with detail. To elaborate his biography we obtained information from his descendants and the people who worked with him. Results: When he was locked in the besieged Madrid during the Civil war he dedicated his time to write a therapeutics manual for personal use, which when finished became an excellent treaty in which all the urological pathology was gathered with various clinical scenarios, establishing the medical treatment with precise indications, enriched with numerous magistral formulas and preparations from the time. Dr Molina trained with Dr de la Peña and worked in Hospital de la Princesa with Drs. Cifuentes, father and son, and he was included by Dr. Jimenez Diaz in the staff of the Medical Research Institute, center in which he completed his professional career. Conclusion: The treaty of Urological Therapeutics, written in 1938, represents an excellent unpublished urological text, without comparison in the bibliography due to its contents, a manual which could have bécame an adequate consultation manual in any urological office. The author, remembered by his goodness, his knowledge and his dedication to Urology, is discovered thanks to this work as one of the relevant personalities of the Spanish Urology.

Comentario editorial de: El inédito libro sobre terapéutica urológica del Dr. D. Victoriano Molina García (1899-1986)

Hidrocele reactivo tras Palomo laparoscópico en el varicocele pediátrico

Objetivo: Evaluar la incidencia de hidrocele reactivo tras la técnica de Palomo laparoscópico en pacientes menores de 19 años en nuestro centro. Métodos: Entre los años 1997 y 2009, 180 varones menores de 19 años diagnosticados de varicocele fueron incluidos en el estudio. Las variables registradas fueron edad, sintomatología, grado de Varicocele según la clasificación de Dubin-Amelar, tamaño testicular, estancia hospitalaria, complicaciones, recurrencia y formación de hidrocele tras la intervención .El seguimiento medio fue de 5 años (6 meses a 9 años). Resultados: La edad al diagnóstico fue de 9 a 19 años. 177 fueron varicoceles izquierdos (98%) y 4 casos fueron bilaterales. Todos tenían varicocele grados II o III y atrofia testicular un 45%; El 8.1% referían dolor testicular. Todos los pacientes se operaron mediante un procedimiento de Palomo laparoscópico. El tiempo medio de duración de la intervención fue de 38 minutos. Las últimas 63 cirugías se realizaron solo con 2 trocares y Ligasure para sellar los vasos, logrando disminuir el tiempo quirúrgico a 22 minutos. La estancia hospitalaria media fue de 31 h. 23 pacientes desarrollaron hidrocele reactivo (13%); 11 de los cuales precisaron una hidrocelectomía (procedimiento de Winkelman-Lord) como mínimo un año después de la primera intervención laparoscópica. De los restantes, en 2 casos se resolvió espontáneamente y 10 casos permanecen estables con un hidrocele leve tras 4 años de seguimiento. Conclusiones: Según nuestro estudio, la corrección laparoscópica del varicocele es una técnica segura, eficaz e idónea para su empleo en pacientes pediátricos y adolescentes. La complicación más indeseable y frecuente es el hidrocele reactivo, que a veces puede aparecer mas de un año después de la intervención. Debido a este hecho, la incidencia de hidrocele descrita en los estudios puede ser inferior a la real.

Objectives: To evaluate the incidence of hydrocele following laparoscopic Palomo varicocele ligation in pediatric and adolescents in our institution. Methods: Between 1997 and 2009, 180 boys diagnosed as having varicocele who underwent Palomo laparoscopic ligation were evaluated retrospectively. Outcome variables recorded for analysis were age at presentation, symptoms, varicocele grade (Dubin-Amelar classification), testicular atrophy, length of hospital stay, perioperative complications, recurrence and hydrocele formation after surgery. Mean follow up was 5.8 years (6 months- 9 years). Results: Age at diagnosis ranged between 9 and 19 years. Mean age at operation was 14.1 ± 1.8 years. There were 177 left-side varicoceles (98%) and four cases were bilateral. Testicular atrophy was noted in 45. Mean operative time was 38 min. The last 63 surgeries were performed on a two-trocar basis with Ligasure vascular sealing device and operative time decreased significantly to 22 min. Median hospital stay was 31h. Twenty-three patients developed hydrocele (13%); 11 of these underwent Winkelman-Lord's hydrocelectomy at least 1 year after Palomo (9% of total). Of the remaining 12, two resolved spontaneously and 10 were stable at mean 4-year follow up. Conclusions: Laparoscopic Palomo procedure is a safe successful method to correct varicoceles in pediatric and adolescent males. Reactive hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy is a worrisome problem particularly in cases with longer follow-up.

Uretroplastia dorsal según técnica de Barbagli: Análisis de resultados y factores de éxito

Objetivo: La uretroplastia dorsal descrita por Barbagli ha ganado amplia aceptación en el tratamiento de la estenosis de uretra, dada la simplificación que otorga la obtención del injerto libre frente a los pediculados. Presentamos una serie de 50 casos intervenidos en nuestro servicio de estenosis de uretra mediante uretroplastia dorsal con injerto libre (técnica de Barbagli), asociado o no a otras técnicas en estenosis mas complejas. Métodos: La edad media de los pacientes ha sido de 48.8 años (23-77), el tiempo de seguimiento medio de 42.9 meses (12-96) y la etiología más observada ha sido la estenosis uretral inflamatoria (50%). Resultados: La tasa global de éxito ha sido del 82% (41 casos) y la de fracaso 18% (9 casos). En el grupo de mayor seguimiento, se observa un leve descenso de la tasa de éxito del 80% (24 casos) sin que se aprecien diferencias entre ambos grupos (p=0.98). El análisis de las variables longitud del injerto (p=0.50; p>36=0.53), edad (p= 0.12; p>36=0.59), etiología de la estenosis (p=0.77; p>36=0.77) y tipo de injerto utilizado (p=0.24; p>36=0.38), no demostraron ejercer influencia alguna en el resultado final de la cirugía, tanto en el total de la muestra como en el subgrupo de seguimiento >36 meses. La localización de la estenosis en uretra bulbar ha demostrado mejor resultado funcional que los intervenidos por estenosis que afectaban además a otras zonas de la uretra (p= 0.001) manteniéndose dicho resultado en el grupo de mayor seguimiento (p>36=0.001). La ausencia de tratamiento previo a la cirugía uretral ha influenciado el éxito de la misma, ya que el 90.6% de pacientes sin tratamiento anterior a la uretroplastia han observado un buen resultado funcional frente al grupo de tratamiento previo a cirugía que lo ha obtenido en un 66.7% (p=0.03). Esta significación también se demuestra en el grupo de 36 meses (p>36 = 0.01). Conclusión: La uretroplastia dorsal con injerto libre es una técnica versátil y reproducible con unos resultados aceptables que permite su asociación a otras técnicas cuando la estenosis se extiende a la uretra peneana.

Objectives: Dorsal urethroplasty as described by Barbagli has gained wide acceptance in the treatment of urethral stricture, given the simplification afforded by obtaining a free graft versus a flap. We present a series of 50 patients treated in our department of urethral stricture by dorsal onlay free graft urethroplasty (Barbagli's technique), in combination or not to other techniques in more complex strictures. Methods: The average age of patients was 48.8 years (23-77), the mean follow up 42.9 months (12-96) and the most frequently observed etiology has been the inflammatory urethral stricture (50%). Results: Overall success rate was 82% (41 cases) and failure 18% (9 cases). In the longer follow-up group, there was a slight drop in success rate of 80% (24 cases) without any significant differences between groups (p= 0.98). Analyzing the variables length of free graft (p= 0.50, p> 36= 0.53), age (p= 0.12, p>36= 0.59), etiology of stricture (p= 0.77, p>36 = 0.77) and type of graft used (p=0.24, p>36= 0.38) did not show any influence on the final outcome of surgery, both in the total sample and the subgroup with follow-up > 36 months. The location of the stricture in bulbar urethra has shown better functional outcome than those operated on for strictures affecting also other urethral locations (p= 0.001) maintaining that result in the group of longer follow up (p>36= 0,001). The lack of treatment prior to urethral surgery has influenced the success of it, since 90.6% of patients without prior treatment before urethroplasty have seen a good functional outcome, compared to treatment prior to surgery that obtained a 66.7% (p= 0.03). This significance is also demonstrated in the group of follow-up > 36 months (p>36= 0.01). Conclusion: The dorsal onlay free graft urethroplasty is a versatile and reproducible technique with acceptable results which allows combination with other techniques when the stenosis extends to the penile urethra. In exceptional cases of panurethral strictures secondary to lichen sclerosus when there is no significant spongiofibrosis and an acceptable urethral plate, can be applied to the whole urethra.

Neoplasia epitelial renal asociada a la enfermedad de Kimura: Presentación de un caso

Objetivo: Presentar un caso de enfermedad de Kimura asociada a la neoplasia de riñón. La enfermedad de Kimura se trata de una enfermedad inflamatoria rara, que se presenta comúnmente con linfonodos aumentados y masas en regiones de la cabeza y del cuello. El diagnóstico diferencial debe incluir linfomas, linfadenopatía reaccional a medicinas o parásitos. En masas y linfonodos aumentados se puede encontrar algún nódulo sugerente de neoplasia. Existe un caso en la literatura que describe a la Enfermedad de Kimura asociada a la neoplasia de riñón. Método: Se presenta el caso de una paciente joven, con nodulaciones intra y retroperitoneales, incluyendo una de ellas en el polo inferior del riñón izquierdo. Tras el período de tratamiento con corticoides, la tomografía computadorizada del abdomen confirmó la presencia de la lesión, con características de malignidad. Se realizó nefrectomía parcial izquierda y la evolución postoperatoria ha sido favorable. Resultado: La paciente se encuentra sin manifestaciones de la Enfermedad de Kimura y sin signos de recidiva de la neoplasia 18 meses después de la operación. Conclusión: La enfermedad de Kimura está asociada a algunas neoplasias que deben ser investigadas por el equipo médico. La nefrectomía parcial parece ser una buena opción terapéutica para nódulos neoplásicos bien definidos y ubicados en polos renales.

Objective: To present a case of Kimura disease associated with kidney epithelial neoplasia. Kimura disease is a rare inflammatory disease, which usually presents with enlarged lymph nodes and masses in the head and neck regions. The differential diagnosis should include lymphomas, reaction lymphadenopathy to drugs or parasites. Amid the masses and enlarged lymph nodes a nodule suggestive of neoplasm can be found. There is a case, in the literature that describes Kimura Disease associated with kidney neoplasm. Method: We present the case of a young female patient who showed intra and retroperitoneal nodulations, including one in the lower pole of left kidney. After the period of treatment with corticoids, computed tomography of abdomen confirmed the permanence of the lesion with features of malignancy. A partial left nephrectomy was performed, and postoperative evolution was favorable. Result: The patient is without signs of Kimura Disease and no signs of recurrence of the tumor after a period of 18 months from surgery. Conclusion: Kimura disease is associated with some neoplasias that should be investigated by the medical team. Partial nephrectomy seems a good therapeutic option for well-defined neoplastic nodules located on renal poles.

Adenocarcinoma de uraco con metástasis cerebrales tardías

Objetivo: Describir un caso de adenocarcinoma uracal con metástasis cerebrales tardías en un paciente de 61 años que consultó por molestias abdominales y hematuria de 6 meses de evolución. Método: Con la sospecha clínica de tumoración vesical se realizaron pruebas diagnósticas (citología seriada de orina, cistoscopia, ecografía abdominal y TAC abdominopélvico). Se indicó tratamiento quirúrgico. Resultados: La citología de orina fué negativa. En la cistoscopia se observó una lesión infiltrante en la cúpula vesical. En la ecografía y la TAC se apreció una lesión redondeada de 5 cm, con densidad intermedia, ecos internos y calcificaciones en la línea media supravesical anterior, que infiltraba la vejiga. El estudio de extensión no mostró hallazgos. Se realizó cistectomía parcial y linfadenectomía. El diagnóstico histopatológico fué adenocarcinoma uracal mucosecretor. Tras 5 años libre de enfermedad el paciente desarrolló metástasis pulmonar y cerebrales. Conclusiones: El adenocarcinoma de uraco es un tumor que debe distinguirse del adenocarcinoma primario vesical. El tipo mucosecretor puede asociar calcificaciones detectables en las pruebas de imagen que deben hacer sospechar el diagnóstico. La presencia de metástasis tardías (tras 5 años libre de enfermedad) y sin signos de recidiva local es un hecho clinicopatológico infrecuente.

Objective: To describe a case of urachal adenocarcinoma with late brain metastases in a sixtyone year old man who presented abdominal discomfort and hematuria during six months. Methods: The clinical suspicion was bladder tumor and diagnostic studies were performed (urinary cytology, cystoscopy, abdominal ultrasound and abdominopelvic CT scan). Surgical treatment was performed. Results: Negative urinary cytology. Cystoscopy showed a lesion with infiltration of the bladder dome. Ultrasound and CT scan showed a five centimeter rounded lesion, with intermediate density, internal echoes and calcifications on the anterior supravesical middle line, that infiltrated the bladder. The extension study had not findings. Partial cystectomy and lymphadenectomy were performed. The histopathologic diagnosis was mucin-secreting urachal adenocarcinoma. After five years without disease the patient suffered lung and brain metastases. Conclusions: Urachal adenocarcinoma is a tumor which must be distinguished of primary bladder adenocarcinoma. The mucing-secreting adenocarcinoma can be associated with calcifications that can be demostrated on imaging studies. Late metastases without signs of local recurrence (after five years without disease) are an infrequent clinical-pathologic finding.

Esquistosomiasis vesical: A propósito de un caso y revisión de la literatura

Objetivo: Aportación de un nuevo caso de esquistosomiasis vesical. Métodos: Paciente de 21 años que acude a nuestra consulta con hematuria de varias semanas de evolución, observando en la cistoscopia la existencia de lesiones rojizas sobreelevadas que sugieren la existencia de un tumor vesical atípico. Resultados: Tras ser sometido a un análisis de sangre y orina rigurosos, pruebas de imagen y, posteriormente, resección transuretral vesical el paciente es diagnosticado en el estudio anatomopatológico de esquistosomiasis vesical. Conclusiones: Dada la elevada prevalencia de la esquistosomiasis en los países subsaharianos y sus posteriores implicaciones clínicoepidemiológicas, la aparición de una hematuria macro o microscópica en inmigrantes de raza negra, o incluso la aparición de cualquier sintomatología urológica, necesita una evaluación completa, al menos con un estudio parasitológico que considere la bilharziasis como la causa más probable. Los pacientes que han padecido esquistosomiasis urinaria severa deben someterse a un seguimiento a largo plazo para prevenir y detectar el desarrollo de carcinoma vesical.

Objective: To report a new case of bladder schistosomiasis. Methods: A 21-year-old patient came to our consultation with gross hematuria several weeks before, existing reddish lesions in the cystoscopy that suggested the existence of an atypical bladder tumor. Results: After intense blood and urine test, ultrasonography and intravenous urography, transurethral resection of bladder was performed and the diagnosis on histological examination was bladder schistosomiasis. Conclusions: Given the high prevalence of schistosomiasis in the sub-Saharan countries and later clinical epidemiologic implications, the appearance of macro or microscopic hematuria in black race immigrants, or even any urinary symptoms, it is necessary a complete evaluation, at least with a parasitological analysis (being the bilharziasis the most probably reason). The patients who have suffered severe urinary schistosomiasis must complete long-term follow-up to prevent bladder carcinoma.

Priapismo recurrente ("stuttering priapism"): presentación de un nuevo caso y revisión de la literatura

Objetivo: Revisar la forma de presentación, fisiopatología, diagnostico y alternativas terapéuticas del priapismo recurrente mediante la presentación de un nuevo caso. Métodos: Varón de 25 años, estudiado en otro centro por presentar episodios recurrentes de priapismo desde hace aproximadamente 18 meses. Estos episodios se producen a diario, interfiriendo de forma importante con la calidad de vida del paciente. Resultados: Se inicio tratamiento con Bicalutamida 50mg/24h sin mejoría. En la analítica, ecografía doppler peneana y arteriografía selectiva de arterias pudendas no se evidenciaron alteraciones. Se pautó Tadalafilo 5mg/ 24h durante dos meses sin respuesta. Posteriormente se instauró tratamiento con Diazepam 10 mg/24h y Terbutalina 5 mg/24h permitiendo el control de la enfermedad, quedando asintomático en la actualidad. Conclusiones: El priapismo recurrente es una forma poco común de presentación de esta enfermedad, producida por una alteración en los mecanismos de regulación de la erección mediados por la 5PDE y el GMPc. Se han propuesto varios fármacos en su tratamiento con eficacia variable, aunque no existen series suficientemente largas para poder recomendar ninguno como primera opción. El uso de inhibidores de la 5PDE de forma prolongada, ha sido utilizado con éxito por algunos grupos. El conocimiento de estas alternativas, es importante para el tratamiento de esta compleja e infrecuente patología.

Objective: To review the presentation, physiopathology, diagnosis and therapeutic alternatives of stuttering priapism with the contribution of a new clinical case. Methods: A 25 year old man, studied in another center for recurrent episodes of priaprism for about 18 months. These episodes occur daily, significantly interfering with patient's quality of life. Results: Initially he was treated with Bicalutamide 50mg/ 24h with no improvement. Blood test, penile Doppler ultrasound and selective arteriography of pudendal arteries showed no abnormalities. Tadalafil 5mg/24h was given for two months without response. Subsequently were treated with Diazepam 10 mg/24h and Terbutaline 5 mg/24h allowing control of the disease, remaining asymptomatic at present. Conclusions: Stuttering priapism is a rare form of presentation of this disease, caused by an alteration in the regulatory mechanisms of erection mediated by 5PDE and cGMP. Several drugs have been proposed in treatment with variable effectiveness, though there is no series long enough to recommend either as first choice. The use of inhibitors 5PDE so long, has been used successfully by some groups. Knowledge of these alternatives is important for the treatment of this complex and unusual pathology.

Ectopia renal cruzada fusionada con reflujo vesicoureteral masivo

Hernia vesical inguinoescrotal: reconstrucción con Uro-TC multidetector