Actas Urológicas Españolas

Nuevos patrones epidemiológicos y factores de riesgo en cáncer renal

El carcinoma renal constituye una de las neoplasias sólidas más letales. En la sociedad occidental se ha producido un constante aumento de la incidencia de este tumor, además de un incremento en la detección de tumores en estadíos precoces. Como ocurre en la mayoría de los cánceres, las causas de la enfermedad permanecen en gran medida desconocidas. Sin embargo, el conocimiento sobre la patogenia última de este tumor avanza rápidamente, permitiendo nuevos tratamientos para la enfermedad avanzada. El conocimiento de la influencia de factores de riesgo fácilmente evitables puede permitir evitar miles de muertes causadas por el cáncer renal.

Incidence of renal carcinoma, one of the most fatal solid neoplasms, has steadily increased in Western society. Moreover, these tumors are being increasingly detected in their early stages. As with most cancers, the underlying causes of the disease remain unknown. However, understanding of pathogenesis of this tumor is rapidly advancing, and will allow for new treatments for advanced disease. Understanding of the influence of easily avoidable risk factors may allow for prevention of thousands of deaths caused by renal cancer.

Novedades etiopatogénicas en el carcinoma de células renales: carcinogénesis y vías de desarrollo tumoral

El cáncer renal representa el tercer tumor urológico más frecuente después del cáncer de próstata y vejiga. La incidencia anual se ha incrementado en los últimos años de forma notoria, en todos los estadios, lo cual implica un verdadero aumento del número de casos reales, no justificado plenamente por el uso masivo de pruebas de imagen diagnósticas. Este trabajo pretende ser una actualización de la carcinogénesis y vías de desarrollo tumoral implicadas en la génesis de esta neoplasia. El carcinoma de células renales (CCR) se origina del epitelio renal y representa más del 90% de todas las neoplasias malignas de este órgano. Aproximadamente el 2% de los CCR se asocian con síndromes hereditarios, oncogenes específicos o alteraciones de genes supresores tumorales. Todos los casos hereditarios presentan alteraciones del gen VHL. Este gen (que se localiza en el brazo corto del cromosoma 3:3p25-26), está también implicado en más del 60% de los casos esporádicos. En este trabajo desarrollamos de forma sistemática los últimos avances sobre las implicaciones del gen VHL en la angiogénesis y su posible relación con las nuevas moléculas implicadas en el tratamiento del CCR.

Renal cancer is the third leading urological tumor after prostate and bladder cancers. Annual incidence of renal cancer in all stages has markedly increased in recent years. This represents a true increase in the number of actual cases that is not fully accounted for by widespread use of diagnostic imaging tests. This article is intended to provide an update on the carcinogenesis and tumor development pathways involved in the genesis of this tumor. Renal cell carcinoma (RCC) arises in renal epithelium and accounts for more than 90% of all malignant kidney tumors. Approximately 2% of RCCs are associated to hereditary syndromes, specific oncogenes, or changes in tumor suppressor genes. Changes in the VHL gene exist in all hereditary cases. This gene (located in the short arm of chromosome 3:3p25-26) is also involved in more than 60% of sporadic cases. This paper systematically addresses the latest findings on implications of the VHL gene in angiogenesis and its potential relationship to new molecules involved in management of RCC.

Polimorfimos en genes de respuesta inflamatoria en cáncer renal metastásico

La inflamación se ha implicado como un factor etiológico en varios tipos de cánceres humanos. Las variaciones alélicas de los genes implicados en la inflamación son candidatos como determinantes genéticos del riesgo de carcinoma renal. El propósito de los estudios realizados fué investigar si los polimorfismos de genes que llevan a un incremento de los niveles de citoquinas proinflamatorias y quimioquinas están asociados con un aumento en el riesgo de carcinoma renal. Para ello diseñamos varios estudios caso-control para probar la asociación entre el carcinoma renal y los polimorfismos IL10-1082 A/G (rs 1800896), IL10-592 A/C (rs 1800872), IL10-819 C/T (rs 1800871), IL10-1082 A/G, IL4-590 C/T (rs 2243250), TNF-A -308 A/G (rs 1800629), RANTES -403 G/A (rs 2107538), IL1-A -889 C/T (rs 1800587), MCP-1 2518 G/A (rs 1024611) y CTLA-4/ +49 A/G (rs 231775) y CTLA-4 CT60 A/G (rs 3087243) en 127 pacientes de carcinoma renal, y como control 176 personas sanas. Los resultados obtenidos de los polimorfismos de la citoquina IL-10-1082 A/G fueron que el estado de heterocigosidad AG presenta el factor de riesgo principal en relación con estadio tumoral localmente avanzado o metastasico en el carcinoma renal. En el caso de la molécula de CTLA4 los resultados obtenidos en carcinoma renal fueron que se encontró una asociación entre los polimorfismos del gen del CTLA-4 y un incremento del riesgo de desarrollar RCC. Se descubrió una alta frecuencia genotípica de los polimorfismos CTLA4/CT60-AA y CTLA4/A49G-AA en pacientes de RCC frente a los controles. Se descubrió una asociación entre el polimorfismo CTLA4/CT60 y el grado tumoral en pacientes de RCC, un análisis logístico de la regresión confirmó los hallazgos, demostrando una alta frecuencia del genotipo AA en pacientes con grado tumoral alto. La conclusión apoya la hipótesis de que diversos factores genéticos implicados en la regulación de respuestas inmunes adaptativas, la composición de las células estromales y el nivel de producción local de citoquinas, pueden ser cruciales en la modificación de parámetros clinicopatológicos en el carcinoma renal.

Inflammation has been implicated as an etiological factor in different human cancers. Allelic variations in the genes implicated in inflammation are candidates as genetic determinants or markers of renal carcinoma risk. The present study investigates whether polymorphisms of the genes that give rise to increases in the levels of proinflammatory cytokines and chemokines are associated with an increased risk of renal carcinoma. To this effect, a number of case-control studies were designed to assess the correlation between renal carcinoma and polymorphisms IL10-1082 A/G (rs 1800896), IL10-592 A/C (rs 1800872), IL10-819 C/T (rs 1800871), IL10-1082 A/G, IL4-590 C/T (rs 2243250), TNF-A-308 A/G (rs 1800629), RANTES-403 G/A (rs 2107538), IL1-A-889 C/T (rs 1800587), MCP-1 2518 G/A (rs 1024611), CTLA-4/+49 A/G (rs 231775) and CTLA-4 CT60 A/G (rs 3087243) in 127 renal carcinoma patients and in 176 healthy subjects. The results obtained in relation to cytokine polymorphism IL-10-1082 A/G indicate that AG heterozygosity status is the principal risk factor in relation to locally advanced or metastatic tumor stage and renal carcinoma. In the case of the molecule CTLA4, the results obtained in renal cancer reveal an association between the polymorphisms of the CTLA-4 gene and an increased risk of developing renal cell carcinoma. A high genotypic frequency of polymorphisms CTLA4/CT60-AA and CTLA4/A49G-AA is observed in patients with renal cell carcinoma versus the controls. An association has been established between polymorphism CTLA4/CT60 and tumor grade in patients with renal cell carcinoma. Logistic regression analysis has confirmed these data, demonstrating a high frequency of the AA genotype in patients with high-grade tumors. The results obtained support the hypothesis that different genetic factors implicated in the regulation of adaptive immune responses, stromal cell composition and local cytokine production levels may be crucial elements in the modification of the clinicopathological parameters of renal carcinoma.

Caracterización por la imagen de las masas renales: Atlas por la imagen

El estudio diagnóstico, análisis y caracterización de las masas renales y su comportamiento representa uno de los pilares maestros para la elaboración de una estrategia quirúrgica o terapéutica de otros órdenes, en la elaboración de un pronóstico y en el seguimiento de la eficacia terapéutica tanto en casos de patología benigna como maligna. La TC y la RMI representan, en la actualidad, los dos modos más fiables, eficaces y eficientes en tal tipo de análisis y caracterización con índices de sensibilidad y especificidad superiores el 87% y con una fiabilidad diagnóstica superior al 90% dentro de las masas renales, sean quísticas simples o complejas, de orden inflamatorio inespecífico o específico o de origen tumoral primario o secundario de la esfera renal. El propósito de este estudio es el demostrar los principales parámetros de estudio mediante TC y RMI de tales tipos patológicos y correlacionarlos con los datos clínicos, patofisiológicos e histopatológicos para obtener datos paramétricos en arquitectura, densidad, intensidad de señal y comportamiento biológico que nos ayuden a comprender los cambios que se producen en el área renal y retroperitoneal derivados de tales patologías.

The diagnostic study, analysis and characterization of renal masses and their behavior is one of the key elements for elaborating a surgical or therapeutic strategy, determining the prognosis, and for the follow-up of treatment efficacy in patients with benign or malignant disease. At present, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are the two most reliable, effective and efficient instruments in this context - offering sensitivity and specificity values in excess of 87%, with a diagnostic relaibility of over 90% in application to renal masses of a cystic or complex nature, with nonspecific or specific inflammatory characteristics, or of a primary or secondary neoplastic nature. The aim of this study is to present the principal CT and MRI parameters in relation to renal pathology of this kind, correlating them to the clinical, physiopathological and histopathological data with a view to affording architectural, density, signal intensity and biological behavior parametric information of help in understanding the changes occurring in the renal and retroperitoneal regions secondary to such pathologies.

Biopsia de masas renales: resultados y seguridad en 2009

El papel de la biopsia de masas renales ha sido hasta ahora limitado por los resultados insatisfactorios en cuanto a fiabilidad diagnostica y por su escasa repercusión en las decisiones terapéuticas. Recientemente las BMR han recobrado interés entre los urólogos, debido al aumento de incidencia de tumores renales, la aparición de nuevas opciones de manejo y los avances en el diagnóstico histológico. Hemos revisado mediante una búsqueda en Pubmed, las publicaciones más relevantes sobre biopsias de tumores renales aparecidas en los últimos años. Los estudios clínicos más recientes demuestran un alto grado de fiabilidad diagnostica para diferenciar malignidad, tipo histológico y grado de las biopsias percutáneas de tumores renales, con una baja tasa de complicaciones asociadas. Sin embargo su utilización rutinaria continúa siendo controvertida y sus indicaciones limitadas dada la escasa capacidad de modificar la actitud terapéutica.

The role of renal mass biopsies has been limited by suboptimal results in terms of diagnostic reliability, and their scant repercussion upon therapeutic decision taking. Recently, however, renal mass biopsies have generated renewed interest among urologists, as a result of the increased incidence of renal tumors, the introduction of new management options, and advances in histological diagnosis. A review has been made, based on a PubMed search of the most relevant publications on renal tumor biopsies in recent years. The most recent clinical studies reveal a high degree of diagnostic reliability in differentiating malignancy, histological type and grade in percutaneous biopsies of renal tumors, with a low rate of associated complications. However, routine use of the technique remains controversial, and its indications limited, due to the scant capacity of the renal biopsy findings to modify treatment decision.

Tratamiento actual de las masas renales pequeñas

Cada día son diagnosticados con más frecuencia de manera incidental Carcinomas Renales (CR), debido al aumento del uso de las técnicas de Radiodiagnóstico para el estudio de otras patologías. Su incidencia en los países desarrollados es superior al 40%, siendo malignos el 80% de los tumores sólidos de riñón menores de 4cm. El tratamiento estándar de este tipo de tumores es la nefrectomía parcial con un índice de recidivas del 1-2%. El mayor incremento en el diagnostico de esta patología se ha producido en pacientes entre los 70 y 90 años, grupo de edad que se acompaña de gran numero de comorbilidades. En las dos ultimas décadas y acompañando al desarrollo de las técnicas radiológicas, se han establecido entre nosotros dos técnicas, ablativas, que a través del frío, la Crioterapia (CA), y a través del calor, la Radiofrecuencia (RFA), consiguen la necrosis del tumor. Los resultados oncológicos a corto y medio plazo alcanzan un 95% de remisiones en tumores menores de 4 cm. y al ser técnicas que se pueden realizar por vía percutánea, tanto las complicaciones como las estancias hospitalarias han disminuido. Ya en 1995 Bosniak basándose en la experiencia de la observación del crecimiento y conducta de los CR pequeños durante más de 8 años propugna la postura de Esperar y Ver o Vigilancia Activa(VA). Presentamos la CA, nuestra serie de RAF y revisamos la literatura de la VA. Conclusiones: En pacientes con edad avanzada, enfermedades concomitantes que desaconsejen la cirugía, monorrenos, con tumores renales múltiples o pacientes que rechacen la cirugía, las técnicas ablativas pueden ser utilizadas de manera segura y eficaz en manos expertas, alcanzando a medio plazo resultados oncológicos similares a la nefrectomía parcial, del mismo modo que en pacientes correctamente informados la vigilancia activa se ha demostrado como segura a medio plazo. Para mejorar las indicaciones, serán necesarias nuevas técnicas diagnósticas, que nos ayuden a diferenciar los tumores potencialmente más agresivos de los que no se van a desarrollar y series mayores y con más años de evolución para confirmar los resultados actuales.

Incidental diagnosis of renal carcinoma (RC) is increasingly common due to widespread use of radiodiagnostic techniques for other conditions. In developed countries, incidental tumor account for more than 40% of detected tumors, and 80% of solid kidney tumors less than 4 cm in size are malignant. Standard treatment for these tumors is partial nephrectomy, and their relapse rate is 1%-2% The higher increase in diagnosis of this disease has occurred in patients aged 70 to 90 years, a group where associated comorbidities are very common. In the past two decades, in parallel to development of radiographic techniques, two ablation procedures achieving tumor necrosis through cold, cryotherapy, and through heat, radiofrequency, have become established. These procedures achieve 95% short- and long-term remissions in tumors less than 4 cm in size. In addition, since these procedures may be performed percutaneously, both complications and hospital stay have decreased. As early as in 1995, Bosniak, based on observation of the growth and behavior of small RCs for longer than 8 years, advocated a watchful waiting or active surveillance attitude. This article reports cryotherapy, our radiofrequency series, and a literature review. Conclusions: In the event of elderly patients, concomitant diseases advising against surgery, multiple renal tumors, a solitary kidney, or patients who reject surgery, ablation procedures may be safe and effective when performed by expert hands, achieving mid-term oncological results similar to partial nephrectomy. Active surveillance has also been shown to be safe in the mid-term in adequately informed patients. To improve indications, new diagnostic procedures that help us differentiate the potentially more aggressive tumors will be required. Larger series and longer follow-ups are neede to confirm current results.

Ablación del cáncer renal por radiofrecuencia

Introducción: El tratamiento estándar de las masas renales de pequeño tamaño es la nefrectomía parcial, que ha demostrado unos resultados oncológicos semejantes a la nefrectomía radical. Recientemente se han desarrollado técnicas de ablación como la radiofrecuencia y la crioterapia, con el fin de minimizar los efectos secundarios de la resección quirúrgica convencional. En este artículo, revisamos la técnica de ablación mediante radiofrecuencia. Material y métodos: Para esta revisión se ha utilizado la base de datos Medline introduciendo los términos renal radiofrequency ablation. Resultados: Se analizan los diferentes sistemas que existen en el mercado para la aplicación de radiofrecuencia. Se describen las técnicas de aplicación (abierta, laparoscópica y percutánea), observando una tendencia clara a la aplicación de forma percutánea. En los estudios clínicos publicados existen ya series de pacientes con seguimientos a medio plazo (3 años) en los que se demuestra unos resultados oncológicos semejantes a los de las técnicas de resección clásicas y con un índice de complicaciones menor. Conclusiones: La ablación de tumores renales con radiofrecuencia ha demostrado ser un tratamiento eficaz y con mínimas complicaciones. Sin embargo, hasta que no existan seguimientos a largo plazo, se debe utilizar únicamente en pacientes seleccionados.

Introduction: Standard treatment for small renal masses is partial nephrectomy, which has shown oncological results similar to radical nephrectomy. Ablation procedures such as radiofrequency and cryotherapy have recently been developed in order to minimize the side effects of conventional surgical excision. This article reviews radiofrequency ablation. Materials and methods: For this review, a search was made in the Medline database using the term renal radiofrequency ablation. Results: The different currently marketed systems for delivery of radiofrequency energy are examined. The different delivery approaches (open, laparoscopic, and percutaneous) are described. A trend towards use of the percutaneous approach was seen. Published clinical studies already include patient series with mid-term follow-ups (3 years) showing oncological outcomes similar to conventional resection procedures with fewer complications. Conclusions: Renal tumor radiofrequency ablation has proved to be an effective treatment with minimal complications. However, it should only be used in selected patients until longer follow-up studies are available.

Tratamiento conservador del cáncer renal mediante HIFU: Técnica, indicaciones y resultados

En este artículo se revisan los mecanismos de acción de los ultrasonidos de alta intensidad HIFU, así como los trabajos tanto experimentales como clínicos en relación con el tratamiento de los tumores renales. Aunque hasta la actualidad la mayor parte de la experiencia oncológica en Urología con HIFU tiene relación con el cáncer de próstata, son cada vez más los trabajos que avalan su eficacia y seguridad en la destrucción de tumores renales, completando, junto con la crioterapia y la radiofrecuencia, el espectro de la cirugía mínimamente invasiva en el cáncer renal, tratamientos que pretenden disminuir la morbilidad operatoria alcanzando similares tasas de control oncológico. Es aún pronto para recomendar esta técnica en la práctica clínica diaria, ya que conocemos su seguridad y pocos efectos secundarios, pero es preciso que se completen muchos de los trabajos, en marcha en la actualidad, que confirmen su eficacia oncológica a medio y largo plazo.

This article reviews the mechanisms of action of high-intensity focused ultrasound (HIFU), as well as both experimental and clinical work related to renal tumor treatment. While most currently available experience in urological tumors with HIFU has been obtained with prostate cancer, an increasing number of studies support the efficacy and safety of this procedure for renal tumor destruction. HIFU completes, with cryotherapy and radiofrequency, the spectrum of minimally invasive surgery in renal cancer, intended to decrease surgical morbidity while achieving similar oncological control rates. It is still early to recommend this procedure for daily clinical practice because, while its safety and few side effects are known, many ongoing studies intended to confirm its mid- and long-term oncological efficacy should be completed.

Nefrectomía parcial abierta: Experiencia del Hospital Universitario 12 de Octubre

Introducción: La nefrectomía radical ha sido considerada clásicamente como el tratamiento estándar de los tumores renales. Desde hace ya dos décadas se comenzó a extender el uso de cirugía conservadora. Con el paso del tiempo los resultados oncológicos y funcionales han justificado su expansión. En nuestro centro la introdujimos en 1991. Presentamos nuestra serie de nefrectomía parcial abierta como tratamiento de neoplasias. Material y métodos: Realizamos una revisión de las 83 nefrectomías parciales abiertas, indicadas con fines oncológicos, desde el año 1991 hasta la actualidad. Describimos los resultados poblacionales, intraoperatorios, postoperatorios, oncológicos, funcionales, análisis de supervivencia y evaluación de la evolución de la función renal para el total de los enfermos y para las nefrectomías parciales no electivas. Resultados: De las 83 nefrectomías parciales abiertas, 34 (42%) han sido no electivas. El tamaño tumoral medio fue de 36 mm (12-120). La localización tumoral fue en el 52% exofítica y en el 38% endofítica. Las variables intraoperatorias más importantes fueron, mediana del tiempo de cirugía de 160 min; tiempo de isquemia 15 min; sangrado 500 ml y hospitalización 9 días. El 24% de los enfermos sufrieron algún tipo de complicación, la más frecuente fue fístula en 6 (8,8%) de los casos. El estudio anatomopatológico mostró un 57% de carcinoma renal de células claras y un 25% de tumores benignos. El 61% presentaron estadio pT1A , 27% pT1B, 3% pT2 y 9% pT3. El grado 2 de Furham fue el más habitual (40%). Un 4% mostraron márgenes positivos. La supervivencia cáncer específica a los 5 años fue del 94% y a los 10 años del 85 %. En cuanto a la función renal, se objetivó un escaso incremento del valor de la mediana de creatininemia post cirug de 0,04; 0,11; 0,08 y 0,03 a los 6, 12, 24 y 36 meses respectivamente. Se evidenció un aumento mínimo del valor medio de creatinina al evaluarlo pre y postquirúrgico a los 6, 12, 24 y 36 meses con significación estadística. Conclusiones: La NPA es una técnica factible e integrada en nuestro medio. Los resultados oncológicos alcanzados son satisfactorios y equiparables con los existentes en la literatura. La baja incidencia de complicaciones y el resultado funcional excelente, hace que hoy en día, en manos experimentadas, se deba elegir como técnica de elección en un amplio espectro de pacientes.

Introduction: Radical nephrectomy has traditionally been considered as the standard treatment for renal tumors. Nephron-sparing surgery was introduced two decades ago. Its excellent oncological and functional results have led to widespread use of this procedure. This procedure was first performed at our institution in 1991. Our experience with open partial nephrectomy is reported. Materials and methods: Our series of 83 open partial nephrectomies performed from 1991 to date for oncological purposes is analyzed. The demographic, intraoperative, postoperative, oncological, and functional results are reported. A survival analysis and renal function evaluation is also provided. Results: Thirty-four of the 83 open partial nephrectomies (42%) were non-elective. Mean tumor size was 36 mm (12-120). Fifty-two percent of tumors were exophytic and 38% endophytic. The most relevant intraoperative variables included a median surgery time of 160 min, an ischemia time of 15 min, a blood loss of 500 mL, and a 9-day hospital stay. Twenty-four percent of patients experienced complications, of which fistula was the most common, occurring in 6 patients (8.8%). The pathological study revealed clear renal cell carcinoma in 57% of patients and benign tumors in 25%. Stage at diagnosis was pT1A in 61% of patients, pT1B in 27%, pT2 in 3%, and pT3 in 9%. Grade 2 of Furham classification was most common (40%). Positive surgical margins were seen in 4% of patients. Cancer-specific survival rates were 94% at 5 years and 85% at 10 years. A slight increase was seen in median creatinine levels when preoperative and postoperative values were compared: 0.04, 0.11, 0.08, and 0.03 at 6, 12, 24, and 36 months respectively. A minimum, statistically significant increase was found in mean creatinine levels 6, 12, 24, and 36 months after surgery as compared to preoperative values. Conclusions: Open partial nephrectomy is a feasible procedure routinely used in our standard practice. Its oncological results are satisfactory and consistent with those reported in the literature. The procedure also has a low complication rate and an excellent functional outcome, and is therefore the procedure of choice for a wide spectrum of patients when performed by experienced surgeons.

Papel de la laparoscopia ante la masa renal menor de 4 cm

El incremento en el diagnóstico incidental de masas renales pequeñas (MRP) -menores de 4cm- ha obligado a considerar tratamientos mínimamente invasivos para las mismas, sobre todo por el alto porcentaje de patologías no malignas indistinguibles de las tumorales radiológicamente. El acceso laparoscópico ha cobrado por tanto una importancia capital en el manejo de dichas masas, en un intento de disminuir la morbilidad de la lumbotomía. La nefrectomía parcial laparoscópica (NPL) es una técnica en evolución en la mayoría de centros que por un lado compite con la nefrectomía parcial abierta como técnica de elección y por otro lado competirá en un futuro con las técnicas no exeréticas. Estas también se han podido desarrollar de una manera más precisa gracias a la laparoscopia. En este artículo pretendemos, basándonos en una revisión estandarizada de la prolífica literatura a cerca del tratamiento de la MRP, revisar las innovaciones tecnológicas y las mejoras técnicas que la vía de abordaje laparoscópica nos va deparando, no solo como técnica exerética, sino como vehículo de tratamientos mínimamente invasivos, remarcando también los requerimientos de los Servicios de Urología y las mejoras que podrían hacerse en los sistemas sanitarios para que la NPL ganara terreno en el tratamiento de la MRP. La progresiva depuración de la técnica y la mejora del arsenal laparoscópico y de agentes hemostasiantes van a incrementar la indicación de NPL en un futuro. La escasa frecuencia de la patología y la necesidad de optimizar la técnica, obligarían a los responsables sanitarios a centralizar esta patología en centros con experiencia en laparoscopia y en nefrectomía parcial abierta.

The increasingly common incidental diagnosis of small renal masses (SRMs)(measuring under 4 cm in size) has led to the consideration of applying minimally invasive techniques to deal with them - particularly in view of the high percentage of non-malignant conditions of this size that are radiologically indistinguishable from tumor lesions. Accordingly, laparoscopic access has gained great importance in the management of these masses, in an attempt to lessen the morbidity associated with lumbotomy. Laparoscopic partial nephrectomy (LPN) is an evolving technique in most centers; on one hand it competes with open partial nephrectomy as the technique of choice, and on the other it will compete in the future with the non-excisional management techniques. These latter procedures in turn have become more precise thanks to laparoscopy. Based on a standardized review of the abundant literature on the treatment of SRMs, the present study examines the technical innovations and improvements afforded by the laparoscopic approach, not only for excision purposes but also a vehicle for minimally invasive treatments. Likewise, the requirements of Services of Urology and the improvements that could be introduced in health systems for advancing the application of LPN in the management of SRMs are commented. Progressive fine-tuning of the technique, with improvement of the laparoscopic repertoire and availability of hemostatic agents, will contribute to increase the indications for LPN in the future. The limited frequency of the disorder and the need to optimize the technique will require health care supervisors to centralize this type of pathology in centers with experience in laparoscopy and open partial nephrectomy.

Nefrectomía radical laparoscopica: Técnica, resultados y complicaciones

El tratamiento de elección del carcinoma renal de células claras es un tratamiento quirúrgico, siendo un tumor que no responde a quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Dicho tratamiento quirúrgico ha ido variando a lo largo del tiempo en los últimos 40 años, debido sobre todo al desarrollo y universalización de los sistemas de diagnóstico como la ecografía y la TAC. Como consecuencia directa, la cirugía conservadora de parénquima deja de ser empleada solamente en pacientes monorrenos y comienza a extenderse sus indicaciones en pacientes con tumores de hasta 4 cm de diámetro, demostrando ser una alternativa segura y eficaz a la nefrectomía radical. El otro hito importante en el desarrollo del tratamiento quirúrgico del cáncer renal es sin duda la revolución iniciada en la década de los 90 con el inicio de la cirugía renal laparoscópica, que ha venido implantándose en los últimos 20 años aproximadamente. En unos comienzos dubitativos en lo que a seguridad oncológica se refiere, actualmente contamos con series lo suficientemente extensas en tiempo de seguimiento y tamaño muestral, como para pensar que se trata de una técnica lo suficientemente fiable. El desarrollo de la tecnología ha ayudado a que la técnica laparoscópica ya no se vea como una técnica de futuro, sino de absoluta actualidad que debería estar implantada en la mayoría de los servicios de Urología. Toda implantación de una nueva técnica suele acarrear una serie de complicaciones que debemos estar dispuestos a asumir y a intentar poner todos los medios a nuestro alcance para evitarlas. Ante esta situación, es fundamental desarrollar un programa de formación y de inicio en la técnica llevado a cabo con sentido común, en el cual la selección de los pacientes y de las patologías a abordar es primordial.

Surgery is the treatment of choice for clear cell renal carcinoma not responding to chemotherapy, radiotherapy, or immunotherapy. The surgical procedure used has evolved over time in the past 40 years, mainly because of the development and widespread use of diagnostic procedures such as ultrasonography and CT. As a direct consequence, parenchymal-sparing surgery was no longer only used for patients with solitary kidneys and its indication started to be extended to patients with tumors up to 4 cm in diameter, in whom it has been shown to be a safe and effective alternative to radical nephrectomy. The other important milestone in development of renal cancer surgery undoubtedly was the revolution started in the 90s with advent of laparoscopic renal surgery, which has become established over the past 20 years approximately. Laparoscopic surgery initially raised concern about oncological safety, but clinical series with sufficiently long follow-up times and large sample sizes are now available to consider the laparoscopic approach as a reliable procedure. Technological development has caused the laparoscopic technique to be no longer seen as a procedure for the future, but rather as an absolutely current technique which should be implemented in most urology departments. Implementation of any new procedure usually involves a number of complications which we should be prepared to assume, while making every effort to try and prevent them. It is therefore essential to develop, and to implement using common sense, a training program on the procedure. Selection of patients and conditions to be treated is a crucial part of such a program.

Límites de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del tumor renal

Actualmente se considera la nefrectomía radical laparoscópica como la técnica de elección en el tratamiento del cáncer renal en estadios T1 y T2, aunque el dominio de este tipo de alternativa quirúrgica han ido ampliando sus indicaciones. De todas formas existen límites a este tipo de técnicas que van ligadas a la propia idiosincrasia de la laparoscópica; límites que están en relación con las características del paciente, las características del tumor y la experiencia del cirujano. Se discuten las distintas indicaciones y se establecen los límites actuales de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del tumor renal, así como su papel en la terapia citoreductora en enfermedad metastásica y los métodos para disminuir el implante tumoral en los puertos de entrada.

Laparoscopic radical nephrectomy is considered to be the technique of choice in the mangement of stage T1 and T2 renal cancer, though increased mastery of this alternative type of surgery has served to expand its indications. In any case, these procedures have a series of limitations which are tied to the intrinsic characteristics of laparoscopic surgery, and which are associated with the patient and tumor characteristics, and the experience of the surgeon. The present study discusses the different indications and establishes the current limits of laparoscopic surgery applied to the management of renal tumors. Its role in cell-reducing therapy in metastatic disease, and the methods available for reducing tumor implantation in the surgical ports are also commented.

Papel actual de la linfadenectomía y la adrenalectomía en la cirugía radical del cáncer renal

El único tratamiento con intención curativa del cáncer renal es la cirugía. La nefrectomía radical inicialmente incluía la adrenalectomía ipsilateral y la linfadenectomía regional. En los últimos años el desarrollo de la cirugía conservadora renal así como el diagnostico en un estadio cada vez más precoz de los tumores renales han llevado a plantearse la conveniencia de realizar tanto la linfadenectomía como la adrenalectomía. En esta revisión se recogen las indicaciones tanto de la linfadenectomía como de la suprarrenalectomía en el tratamiento quirúrgico del cáncer renal obtenidas tras una revisión de la literatura.

Radical nephrectomy is the only curative treatment for renal cell cancer. Standard treatment includes ipsilateral adrenalectomy and lymph node dissection. In recent years, development of nephron-sparing surgery and early detection of small renal tumors has led to question this approach. The role of lymphadenectomy and adrenalectomy in surgical treatment of renal cancer is reviewed.

Carcinoma de células renales con extensión a vena cava: puesta al día y revisión de nuestra casuística

Objetivo:Valorar la situación actual en el tratamiento del carcinoma renal con extensión a vena cava inferior (VCI): Clasificación, diagnóstico, abordaje quirúrgico, terapia adyuvante, factores de pronóstico y supervivencia. Materiales y Métodos: Se revisan 19 casos de carcinomas renales con extensión a VCI intervenidos entre enero de 1988 y agosto de 2008. Se valoran la edad, el sexo, lateralidad y función renal de los pacientes. Con respecto al tumor se valoran: estadio según TNM y la clasificación de Neves-Zincke. Se describe el abordaje quirúrgico según el nivel del trombo. Resultados: Con una tasa de mortalidad perioperatoria del 10.5% y una media de seguimiento de 22,65 meses (rango 2-79), sobreviven 5 pacientes; 11 han fallecido por la enfermedad; uno por otra causa y 2 se han perdido. Los pacientes metastásicos han recibido tratamiento adyuvante con Inmunoterapia o inhibidores de las kinasas. La supervivencia media es de 15,1 meses. Existen diferencias significativas a tres y cinco años en la supervivencia de los pacientes estadiados como N0M0 vs resto (N+M0, N0M+, N+M+). No hay diferencias en función del nivel del trombo. Conclusiones: El carcinoma renal con trombo en VCI es un tumor con alta mortalidad. El abordaje quirúrgico del mismo es la opción más valida y precisa una correcta valoración prequirúrgica y el apoyo de un equipo multidisciplinar preparado y con experiencia. La supervivencia depende de la extensión de la enfermedad.

Objective: To assess current management of renal cell carcinoma (RCC) extending into the inferior vena cava (IVC): staging, diagnosis, surgical approach, adjuvant therapy, prognostic factors and survival rate. Materials and Methods: Nineteen cases of RCC extending into the IVC undergoing surgical resection from January 1988 to August 2008 were reviewed. TNM staging and Neves-Zincke grading of the tumor were also assessed. Surgical approach depended on thrombus level. Results: With a perioperative mortality rate of 10.5% and a mean follow-up of 22.65 months (range 2-79), 5 patients are still alive, while 11 patients died from the disease, 1 from an unrelated cause, and 2 were lost to follow-up. Patients with metastatic disease received adjuvant treatment with immunotherapy or kinase inhibitors. Mean survival was 15.1 months. Significant differences were found in 3- and 5-year survival rates in patients staged as N0M0 as compared to all other stages (N+M0, N0M+, N+M+). No differences were found depending on thrombus level. Conclusions: RCC with thrombus in the IVC is a tumor with a high mortality rate. Surgery continues to be the best option, and requires adequate preoperative evaluation and the support of an experienced and well trained multidisciplinary team. Survival depends on disease extension.

Factores pronósticos del carcinoma de células renales

El diagnóstico del cáncer renal ha aumentado en las últimas décadas. A esto hay que sumar la diversidad morfológica de las neoplasias renales, llegando a plantearse la existencia de una gran variedad de entidades bajo el concepto de carcinoma renal (CR). El estudio EROCARE-4, publicado recientemente, muestra una supervivencia global a los 5 años del 59,2%. En este contexto, y como ocurre en toda patología oncológica, la determinación adecuada de factores pronósticos ayudaría a plantear la estrategia terapéutica más apropiada en cada caso, dirigir futuros tratamientos y desarrollar esquemas específicos de seguimiento para nuestros pacientes. En la actualidad los diferentes factores pronósticos de CR podemos clasificarlos en cuatro grupos: anatómicos, clínicos, histológicos y moleculares. En este trabajo analizamos estos factores pronósticos y revisamos los nomogramas más extendidos en la actualidad.

Renal cancer has been increasingly diagnosed in recent decades. In addition, morphological diversity of renal neoplasms has led to consider that the concept of renal cell (RC) carcinoma encompasses a wide variety of conditions. The recently publshed EROCARE-4 study showed a 5-year overall survival rate of 59.2%. In this and any other neoplastic disease, determination of adequate prognostic factors would help decide the most appropriate therapeutic strategy in each case, guide future treatments, and develop specific follow-up schemes for our patients. The diferent prognostic factors for RC may currently be classified into four groups: anatomical, clinical, histological and molecular. This paper analyzes these prognostic factors and reviews the nomograms most commonly used.

Tratamiento del cáncer renal metastásico: vigencia de la inmunoterapia

Objetivo: Evaluar la importancia y efectos de la inmunoterapia clásica en el tratamiento del cáncer renal diseminado. Material y métodos: Se revisan los datos históricos de los estudios realizados con citocinas, interferon e interleukina, evaluando sus combinaciones, y comparando los diferentes estudios relevantes existentes. Comentarios: Aunque diversos, los resultados son pobres en cuanto a respuesta objetivable y en cuanto a duración de la misma, observando series ya históricas que empleando interleukina2 lograron, pesar de graves efectos secundarios, remisiones incluso completas de la enfermedad. Conclusiones: En la actualidad y tras el advenimiento de los nuevos fármacos, el empleo de la inmunoterapia clásica puede encontrar indicación en pacientes concretos, con buen estado general, con nefrectomía previa por carcinoma de células claras, al menos 12 meses antes de la aparición de metástasis en un solo órgano, preferentemente pulmón, y con niveles normales de hemoglobina, calcio y lactodehidrogenasa, buscando ese pequeño porcentaje de respuestas estables y mantenidas.

Objective:To assess the significance and effects of conventional immunotherapy for management of disseminated renal cancer. Materials and methods: Historical data from studies conducted with cytokines, interferon, and interleukin are reviewed, their combinations are evaluated, and the different relevant studies available are compared. Discussion: While diverse, results are poor in terms of objective response and its duration. Historical series using interleukin-2 achieved, despite severe side effects, disease remissions, some of them complete. Conclusions: Currently, after the advent of new drugs, use of conventional immunotherapy may be indicated for specific patients with a good general condition undergoing previous nephrectomy for a clear cell carcinoma at least 12 months before occurrence of metastasis in a single organ, preferably the lung, and with normal levels of hemoglobin, calcium, and lactate dehydrogenase, looking for that small percentage of stable and sustained responses.

Tratamiento quirúrgico de las metástasis del cáncer renal

La extirpación completa de lesiones metastásicas pueden contribuir a mejorar el pronóstico clínico del cáncer renal. Hoy en día, se acepta que la extirpación quirúrgica de las metástasis solitarias para los pacientes con cáncer renal es la única posibilidad de supervivencia a largo plazo. Siempre que las metástasis puedan ser técnica y funcionalmente resecadas. Esta revisión se refiere a la evidencia actual sobre metástasis resecables del cáncer renal a nivel de pulmón, hígado, hueso, riñón y otros órganos. Los criterios para considerar a un paciente como candidato a la resección de metástasis son: control de tumor primario, extirpación quirúrgica de viabilidad y la falta de enfermedad sistémica. En pacientes con metástasis sincrónicas, la extirpación quirúrgica debe realizarse al mismo tiempo que la nefrectomía. El pronóstico clínico es peor cuando las metástasis son asíncronas. Tras la introducción de las nuevos agentes anti-angiogénicos, también se justifica la cirugía en pacientes con buena respuesta. Si bien, este enfoque sigue estando en el ámbito de la investigación.

Complete removal of metastatic lesions can contribute to improve clinical prognosis of renal cáncer. Nowadays, it is accepted that surgical extirpation of solitary metastases for patients with renal cancer is the only potential for long-term survival. Provided that the metastases could be technical and functionally resected. This review addresses the current evidence about resecable renal cancer metastases at lung, liver, bone, kidney and other organs. The criteria to consider a patient as candidate for resection of metastases are: control of primary tumor, surgical extirpation feasibility and lack of systemic disease. In patients with synchronous metastases, the surgical extirpation should be performed at the same time than nephrectomy. The clinical prognosis is worse when metastases are asynchronous. After the introduction of novel anti-angiogenic agents, surgery is also justified in patients with good responses. Although, this approach remains in the field of investigation.

Recidiva local del tumor renal

Nuevas terapias de diana celular: indicaciones, resultados y tolerabilidad