Medicina Intensiva

Actualidad y reto de los sistemas de estimación pronóstica en pacientes críticos

Discrepancias entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico en un Servicio de Cuidados Intensivos Polivalente

Objetivos. Analizar la frecuencia y espectro de las patologías más relevantes encontradas en el estudio necrópsico. Valorar la asociación entre estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) inferior a 24 horas y la tasa de errores diagnósticos. Material y métodos. Estudio retrospectivo observacional durante un período de 46 meses en una UCI polivalente. Las diferencias entre el diagnóstico clínico y anatomopatológico se establecieron en función de la clasificación de Goldman. Resultados. Se realizaron 85 autopsias de un total de 520 exitus (16,3%). Cinco pacientes fueron excluidos por información incompleta. De los 80 casos, encontramos 30 pacientes con errores mayores, 21 con repercusión terapéutica y pronóstica, y 9 en los que la estrategia terapéutica no se hubiera modificado. El diagnóstico más frecuentemente encontrado en el error tipo I fue la infección bacteriana seguida de la patología cardiovascular. La tasa de errores mayores con repercusión terapéutica fue superior en los pacientes con una estancia en UCI inferior a 24 horas (40% frente a 21%; p < 0,05). Conclusiones. La autopsia continúa siendo una herramienta útil para evaluar la calidad del diagnóstico clínico. Los errores diagnósticos con repercusión terapéutica son las infecciones bacterianas y la patología cardiovascular. Los pacientes con una estancia en la UCI inferior a 24 horas presentan una tasa mayor de errores diagnósticos tipo I.

Objectives. Analyze the frequency and spectrum of the most relevant diseases found in the necropsic study. Assess the association between stay in Intensive Care Unit (ICU) less than 24 hours and rate of diagnostic errors. Material and methods. Retrospective, observational study during a 46 month period in a polyvalent ICU. The differences between the clinical and pathological diagnoses were established based on Goldman's classification. Results. A total of 85 autopsies out of 520 exitus (16.3%) were done. Five patients were excluded due to incomplete information. Of the 80 cases, we found 30 patients with major errors, 21 with therapeutic and prognostic repercussion, 9 in which the therapeutic strategy had not been modified. The most frequently found diagnosis in type I error was bacterial infection followed by cardiovascular disease. Major error rate with therapeutic repercussion was superior in patients with a stay in the ICU less than 24 hours (40% vs 21%; p < 0.05). Conclusions. Autopsy continues to be a useful tool to assess quality of clinical diagnosis. The diagnostic errors with therapeutic repercussion are bacterial infections and cardiovascular disease. Patients with a stay less than 24 hours have a higher rate of type I diagnostic errors.

Estimación pronóstica en enfermos críticos: Validación de un nuevo y muy sencillo sistema de estimación pronóstica de supervivencia en pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos

Objetivo. Realizar la validación de un nuevo sistema de estimación pronóstica de supervivencia de enfermos críticos (EPEC) atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente. Diseño y ámbito. Análisis prospectivo de una cohorte de pacientes atendidos en la UCI de un Servicio de Medicina Intensiva polivalente de un hospital docente de referencia, dotado de 19 camas. Pacientes y método. Cuatrocientos ochenta y cuatro pacientes ingresados consecutivamente durante 6 meses de 2003. Recogida de datos de un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) propio que incluye datos de identificación de pacientes (género, edad, etc.), motivo de ingreso y procedencia del mismo, estimación pronóstica de supervivencia mediante EPEC, MPM II 0 y SAPS II (considerados estos dos como gold standard). La mortalidad fue evaluada al alta hospitalaria. La validación de EPEC fue realizada mediante análisis de su capacidad discriminante (curvas ROC); la calibración de su capacidad pronóstica (test de Hosmer Lemeshow C) y resolución de las tablas de contingencia 2 x 2 alrededor de distintos valores de probabilidad (20, 50, 70 y valor medio de la estimación pronóstica). Se calculó la tasa estandarizada de mortalidad (SMR) para cada uno de los métodos. Se estableció la regresión lineal de EPEC respecto de MPM II 0 y SAPS II y se realizaron análisis de concordancia (test de Bland-Altman) de la predicción de mortalidad por los tres sistemas. Resultados. A pesar de una aparentemente buena correlación lineal, una exactitud de predicción y una capacidad de discriminación similares, EPEC no está bien calibrado (ninguna probabilidad de muerte superior al 50%) y los análisis de concordancia demuestran que más del 10% de los pares están fuera del intervalo de confianza del 95%. Conclusión. A pesar de su sencillez de aplicación y cálculo y de incorporar como variable el retraso de ingreso en UCI, EPEC no ofrece ninguna ventaja predictiva sobre MPM II 0 o SAPS II, y sus predicciones se ajustan peor a la realidad.

Objective. To make the validation of a new system of prognostic estimation of survival in critical patients (EPEC) seen in a multidisciplinar Intensive care unit (ICU). Design and scope. Prospective analysis of a patient cohort seen in the ICU of a multidisciplinar Intensive Medicine Service of a reference teaching hospital with 19 beds. Patients and method. Four hundred eighty four patients admitted consecutively over 6 months in 2003. Data collection of a basic minimum data set that includes patient identification data (gender, age), reason for admission and their origin, prognostic estimation of survival by EPEC, MPM II 0 and SAPS II (the latter two considered as gold standard). Mortality was evaluated on hospital discharge. EPEC validation was done with analysis of its discriminating capacity (ROC curve), calibration of its prognostic capacity (Hosmer Lemeshow C test), resolution of the 2 x 2 Contingency tables around different probability values (20, 50, 70 and mean value of prognostic estimation). The standardized mortality rate (SMR) for each one of the methods was calculated. Linear regression of the EPEC regarding the MPM II 0 and SAPS II was established and concordance analyses were done (Bland-Altman test) of the prediction of mortality by the three systems. Results. In spite of an apparently good linear correlation, similar accuracy of prediction and discrimination capacity, EPEC is not well-calibrated (no likelihood of death greater than 50%) and the concordance analyses show that more than 10% of the pairs were outside the 95% confidence interval. Conclusion. In spite of its ease of application and calculation and of incorporating delay of admission in ICU as a variable, EPEC does not offer any predictive advantage on MPM II 0 or SAPS II, and its predictions adapt to reality worse.

Nutrición gástrica frente a nutrición intestinal en el niño crítico

Ultrasonidos y «vida encefálica»

Tuberculosis miliar en paciente tratado con instilaciones intravesicales de bacilo de Calmette-Guérin

La tuberculosis miliar es una complicación muy infrecuente de la inmunoterapia con bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que se asocia a una elevada mortalidad, por lo que es imprescindible realizar un diagnóstico y tratamiento precoces. Actualmente se dispone de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que es un método de diagnóstico rápido con una elevada sensibilidad. El tratamiento con tuberculostáticos debe instaurarse lo más pronto posible, siendo aconsejable la asociación de corticoides y cicloserina en casos graves. Se presenta el caso de un paciente de 75 años, tratado con instilaciones de BCG intravesical tras una resección transuretral de carcinoma vesical, que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria aguda grave, evolucionando a síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Se identificó ADN de Mycobacterium bovis por PCR en muestras de sangre y broncoaspirado (BAS). El paciente fue tratado con tuberculostáticos y corticoides, hasta que causó exitus por insuficiencia respiratoria.

Tuberculosis miliar is a very rare complication of bacillus Calmette-Guérin (BCG) immunotherapy that is associated to high mortality. Thus, early diagnosis and treatment is essential. At present, there is a polymerase chain reaction technique (PCR) which is a rapid diagnostic method with elevated sensitivity. Treatment with tuberculostatic agents should be initiated as soon as possible, the combination of corticosteroids and cycloserine in serious cases being advisable. A case of a 75 year old patient with intravesical BCG instillations after a transurethral resection of bladder cancer is presented. He was admitted to the Intensive Care Unit (ICU) due to severe acute respiratory failure evolving to acute respiratory distress syndrome (ARDS). Mycobacterium bovis DNA was identified by PCR in blood samples and bronchoaspirate (BAS). He was treated with tuberculostatic agents and corticosteroids, dying due to respiratory failure.

Fístula aortoentérica como causa de hemorragia digestiva en tres pacientes adultos

El propósito de esta presentación es comunicar el caso de tres pacientes adultos con fístula aortoentérica, cuya forma de presentación inicial fue dolor abdominal y sangrado digestivo. Destacamos la muy baja incidencia de esta patología como causa de hemorragia digestiva, su elevada mortalidad y la necesidad de una alta sospecha clínica para el diagnóstico. Discutimos las diferentes localizaciones de las fístulas aortoentéricas, los probables mecanismos fisiopatológicos que las generan y su elevada asociación con la presencia de prótesis vasculares.

The purpose of this presentation is to report three adult patients with aortoenteric fistula whose initial presentation was abdominal pain and digestive bleeding. We stress the low incidence of this disease as a cause of digestive bleeding, its high mortality and the need of high clinical suspicion for its diagnosis. We discuss the different sites of the aortoenteric fistulas, probable physiopathological mechanisms that generate them and their elevated association with the presence of vascular prostheses.

Necrosis miocárdica y shock cardiogénico con coronarias normales: ¿cardiotoxicidad por 5-FU o miocardiopatía catecolamínica?

Bloqueo auriculoventricular completo tras infusión intravenosa de metoclopramida

Eficacia de la adición de clopidogrel a ácido acetilsalicílico en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Evaluación de la eficacia y seguridad clínica del metoprolol en el infarto agudo de miocardio