Medicina Intensiva

Ausencia de beneficio con triple antiagregación en el síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST, en pacientes no sometidos a intervencionismo precoz

Objetivo. Valorar la eficacia y seguridad del tratamiento con clopidogrel cuando se asocia o no al tratamiento con tirofibán más ácido acetilsalicílico (AAS) en el síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) de alto riesgo, sin intervencionismo precoz. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en centro sin laboratorio de hemodinámica. Diseño. Ensayo clínico sin asignación aleatoria. Pacientes. Ciento veintitrés pacientes con SCASEST de alto riesgo, definido como dolor torácico y uno de los siguientes: descenso del segmento ST o ascenso transitorio o aumento de troponina I cardíaca (TropIc). Intervenciones. Estudio desarrollado durante veinticuatro meses. Los primeros doce meses el tratamiento incluía tirofibán y clopidogrel (grupo A); en los siguientes doce meses, el clopidogrel no se administraba (grupo B). El cateterismo cardíaco urgente se solicitó si aparecía dolor torácico recurrente con cambios en el segmento ST, fallo ventricular izquierdo o inestabilidad hemodinámica. Variables principales. Se evaluó una variable de eficacia, formada por la combinación de la aparición de dolor torácico con cambios en el segmento ST o muerte durante la estancia en la UCI, y una variable de seguridad, definida por la existencia de hemorragias intracraneales, digestivas o aquellas asociadas a una disminución de hemoglobina de al menos 3 g/dl. Se registró la frecuencia de realización de cateterismo urgente. Resultados. No hubo diferencias estadísticas significativas en la frecuencia de la variable de eficacia (19,6% en el grupo A y 19,4% en el grupo B; p = 0,97), ni en la de seguridad (3,5 y 2,9% en los grupos A y B respectivamente; p = 1). Tampoco existió diferencia estadística significativa en la realización de cateterismo urgente (19,6% en el grupo A y 13,4% en el grupo B; p = 0,35). Conclusiones. En el curso inicial del SCASEST de alto riesgo con una estrategia de tratamiento conservadora, la adición de clopidogrel al tirofibán no modifica la aparición de eventos isquémicos, muerte o necesidad de cateterismo urgente, ni se asocia a un incremento de complicaciones hemorrágicas.

Objective. To assess the efficacy and safety of a treatment with clopidogrel when associated or not to the treatment with tirofiban and aspirin for high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction (non-STEMI), without early angioplasty. Setting. Intensive Care and Coronary Unit (ICCU), in a center with no Hemodynamic Laboratory. Design. Non randomized clinical trial. Participants. One hundred and twenty-three patients admitted with the diagnosis of high-risk non-STEMI, defined as patients with chest pain and one of the following: ST segment depression or transient elevation or an elevation in cardiac troponin I (TropIc). Interventions. We included patients admitted in a 24-month period. During the first 12-month period, the patients received tirofiban and clopidogrel (group A). In the second one, clopidogrel was not administered (group B). Urgent cardiac catheterism was requested if recurrent ischemic chest pain with ST segment changes, left ventricular failure or hemodynamic instability were present. Primary variables. A composite of recurrent ischemic chest pain with ST segment changes or death during ICCU admission was evaluated as an efficacy variable. A variable of safety was defined as the occurrence of intracranial or gastrointestinal bleeding, or any hemorrhagic event accompanied by a drop of at least 3 g/dl of hemoglobin. The rate of urgent cardiac catheterisms was recorded. Results. Neither the rate of the efficacy variable (19.6 % in group A and 19.4% in group B; p = 0.97), nor the rate of the safety variable (3.5% and 2.9% of patients in groups A and B, p = 1) showed statistically significant difference. There was no statistically significant difference in the rate of urgent cardiac catheterism (19.6% in group A and 13.4% in group B; p = 0.35). Conclusions. In the early course of high-risk non-STEMI with a conservative management strategy, the addition of clopidogrel to tirofiban does not change the rate of ischemic events, death, need of urgent catheterism or hemorrhagic events.

Coste de oxígeno de la respiración y predicción del éxito de la desconexión de la ventilación mecánica

Objetivo. Determinar si el coste de oxígeno de la respiración (VO2 resp) puede ser útil para predecir el éxito de la desconexión de la ventilación mecánica. Diseño. Estudio clínico prospectivo. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente de un hospital universitario. Pacientes. Treinta pacientes no consecutivos que necesitaron ventilación mecánica y que cumplían los criterios estándar para hacer una prueba de desconexión. Se consideró como éxito de la desconexión si el paciente no requería reintubación en las 48 horas siguientes a la extubación. Intervenciones. Prueba de respiración espontánea con tubo en T. El VO2 resp se midió mediante el análisis de los gases inspirados y espirados con el método de la bolsa de Douglas. Resultados. El éxito de la desconexión ocurrió en 20 (67%) de los 30 pacientes. Ningún paciente extubado necesitó reintubación traqueal. Un valor del VO2 resp inferior o igual al 10% presentó el valor más alto del área bajo la curva ROC (0,96 ± 0,03) y de la razón de verosimilitud positiva (9,5; IC 95%: 1,5 - 61) y negativa (0,1; IC 95%: 0,01 - 0,4) para distinguir entre el éxito o fracaso de la desconexión. Hubo un error de clasificación del 7% en la predicción del éxito de la prueba de desconexión. Conclusión. El coste de oxígeno de la respiración es de escasa utilidad clínica para predecir el éxito de la desconexión.

Objective. To determine whether the oxygen cost of breathing (VO2 resp) may predict successful weaning from mechanical ventilation. Design. A prospective clinical study. Setting. A polyvalent intensive care unit of a teaching hospital. Patients. Thirty non-consecutive mechanically ventilated patients ready to wean. Successful weaning was considered when reintubation was not needed for 48 h after extubation. Interventions. Spontaneous breathing test with a t-tube. VO2 resp was measured with the Douglas bag method. Results. Successful weaning was present in 20 (67%) of 30 patients. No patient with successful weaning needed tracheal reintubation. A cut-off value for VO2 resp ≤ 10% had the highest value for the ROC curve (0.96 ± 0.03) and +LR (9.5; 95% CI: 1.5 - 61) and -LR (0.1; 95% CI: 0.01 - 0.4) to distinguish between success or failure of weaning. A misclassification error of 7% was present to predict successful weaning. Conclusion. The oxygen cost of breathing has no clinical utility in predicting weaning outcome.

Sinusitis nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos: incidencia, características clínicas y evolución

Objetivo. Describir la incidencia, características epidemiológicas y clínicas, tomográficas, microbiológicas y la evolución de los pacientes con sinusitis nosocomial (SN). Diseño. Estudio retrospectivo y descriptivo. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital público con 24 camas. Pacientes. Pacientes ingresados en la UCI durante más de 48 horas que desarrollaron SN de acuerdo a los criterios de los Centers for Disease Control (CDC). Resultados. Dieciocho pacientes (1,1% del total de pacientes ingresados en la UCI) cumplieron los criterios de SN. La edad fue 46,3 ± 18,3 años, predominó el sexo masculino (89%), el APACHE II fue 20,2 ± 6,3. El 100% de los pacientes tuvo intubación orotraqueal y el 89% tuvieron sonda nasogástrica. El 100% tuvo fiebre y el 83% rinorrea o secreción oral purulenta. El seno maxilar fue el más comprometido (72%), seguido del etmoidal (67%). El 66% presentó complicaciones infecciosas asociadas a SN. La mortalidad en la UCI y hospitalaria fue de 5 y 33% respectivamente. Conclusiones. La incidencia de SN en nuestro estudio fue baja, pero el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas fue alto.

Objective. To describe incidence, epidemiologic characteristics, clinical manifestations, tomographic features, microbiologic findings and evolution of patients with nosocomial sinusitis (NS) in an Intensive Care Unit (ICU). Design. Retrospective and descriptive study. Setting. 24-bed ICU from a public hospital. Patients. Patients admitted to the ICU for more than 48 hours who fulfilled CDC criteria of NS. Results. We found 18 cases of NS, that accounts for an incidence of 1.1% of all admitted patients. Average age was 46.3 ± 18.3 years, with a predominance of males (89%): Average APACHE II was 20.2 ± 6.3. All the cases had endotracheal intubation and 89% had a nasogastric tube. All the patients had fever and 83% purulent rhinorrhea or oral secretions. The maxillary sinus was the most affected (72%) followed by ethmoidal sinus (67%). A total of 66% of the patients had other SN associated infectious complications. ICU mortality was 5% and hospital mortality was 33%. Conclusions. NS incidence in this study was low, but the risk of infectious complications was high.

Polimorfismos del ADN mitocondrial y mortalidad en la sepsis: ¿Hemos hallado la aguja en el pajar?

Formación en la asistencia al paciente crítico y politraumatizado: papel de la simulación clínica

La simulación clínica está surgiendo como un nuevo instrumento educativo para aprender y entrenar diferentes habilidades médicas. Está concebida como un novedoso método que integra conocimiento científico y factores humanos. La experiencia con estos sistemas es hasta ahora limitada, pero está siendo ampliamente aceptada, ya que parece acelerar la adquisición de habilidades y conocimientos en un ambiente seguro, es decir, sin riesgo para el paciente; si bien su efecto en el rendimiento clínico aún no ha sido validado. Hay dos tipos de simuladores para cuidados intensivos: de pantalla y simuladores de paciente a escala real (SER). Estos sistemas permiten simular distintas situaciones que requieren la aplicación de protocolos de actuación o el manejo de nuevos fármacos en la práctica clínica, fomentando el uso racional de recursos en la asistencia urgente del paciente crítico y politraumatizado. Los factores limitantes que impiden la expansión de la simulación para el entrenamiento clínico son su alto coste, los recursos humanos necesarios y las dificultades para valorar la efectividad del entrenamiento en situaciones reales.

Clinical simulation is suggested as a new educational instrument to learn and train in different medical skills. It is conceived as a new method that integrates scientific knowledge and human factors. Experience with these systems has been limited up to now, but it is now being widely accepted since it seems to accelerate acquisition of skills and knowledge in a safe setting, that is, without risk for the patient. However, its effect on clinical performance has not been validated yet. They are two types of simulators for intensive cares: screen based and human patient simulator (HPS). These systems make it possible to simulate different situations that require the application of action protocols or the management of new drugs in the clinical practice, promoting the rational use of resources in urgent care of the critical and multiple-injured patients. The limiting factors that prevent the expansion of the simulation for clinical training are its high cost, human resources needed, and the difficulties to assess the effectiveness of the training in real situations.

La medicina crítica en el Hospital: una lección de los estudios EURICUS

We have performed a retrospective analysis of the EURICUS-studies using their database at the Foundation for Research on Intensive Care in Europe (FRICE) and other related documents, among which the various reports produced to the European Union which granted the studies, with the following purposes: a) to select and describe the most relevant observational and experimental results of the EURICUS studies; b) to inventory the main obstacles to the appropriate organization of intensive care medicine in the Hospital and c) to highlight amid the acquired knowledge those subjects which could have a direct and primary impact for improving the organization and management of intensive care units (ICUs). The EURICUS-studies have shown a rather non-systematic variation on the variables of the organization and management, resulting in a significant waste of resources and in a generally perceived insufficient performance of ICUs in Europe. Three major roadblocks were found: a) the lack of a clear concept of Critical Care Medicine; b) the lack of defined objectives both regarding the planning of the facilities and the activities to be developed in the ICU and c) the lack of a purposeful organization and management of work in the ICU. The further development and integration of each ICU in the Hospital should consider the following: a) the system approach to the analysis and standardization of processes of care; b) the redefinition of all jobs in each ICU; c) the definition of patient/nurse ratios in each ICU and sibling departments and d) to professionalize the organization and management of the ICU.

Hemos hecho un análisis retrospectivo de los estudios EURICUS, usando la base de datos de la Fundación para la Investigación en Medicina Intensiva en Europa (FRICE) y otros documentos relacionados, incluyendo los diferentes informes dirigidos a la Unión Europea, la cual financió los estudios, con los siguientes objetivos: a) seleccionar y describir los resultados más relevantes de los estudios tanto observacionales como experimentales EURICUS; b) hacer un inventario de los principales obstáculos a la organización óptima de la medicina intensiva en los hospitales y c) destacar los temas entre los conocimientos adquiridos que puedan tener un impacto directo y primario en la mejora de la organización y dirección de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los estudios EURICUS han revelado una variación considerablemente no sistemática en las variables relacionadas con la organización y dirección, con el resultado de un malgasto importante de recursos y un rendimiento de las UCI en Europa que generalmente se considera insuficiente. Se encontraron tres obstáculos mayores: a) la falta de un concepto claro de la medicina intensiva; b) la falta de objetivos definidos, tanto en la planificación de las instalaciones como en las actividades a desarrollar en la UCI y c) la falta de una organización y dirección decisiva del trabajo en la UCI. En el desarrollo y la integración de la UCI en los hospitales se debería considerar cada uno de los siguientes: a) el abordaje sistemático integrado (system approach) al análisis y estandardización de los procesos médicos; b) la redefinición de todos los trabajos de la UCI; c) la definición de la ratio paciente/enfermera en cada UCI y departamentos relacionados y d) la profesionalización de la organización y dirección de la UCI.

Tétanos tratado con perfusión continua de baclofeno intratecal

Tras realizar una búsqueda bibliográfica en nuestro país y constatar la ausencia de comunicaciones o artículos originales acerca del tratamiento con baclofeno intratecal para las formas generalizadas de tétanos, nuestro objetivo es dar a conocer dicho tratamiento, a través de la experiencia de un único caso clínico, con buen resultado. En relación con el caso, revisamos la farmacocinética y farmacodinamia del baclofeno y su posible utilidad en el tratamiento del tétanos.

After making a bibliographic search in our country and demonstrating the lack of original articles or communications on treatment with intrathecal baclofen for the generalized forms of tetanus, our objective is to present this treatment based on the successful experience of one clinical case. In relationship to the case, we review baclofen pharmacokinetic and pharmacodynamic effects and its possible utility in the treatment of tetanus.

Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón cardiogénico

Valoración de las necesidades de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos

Fibrilación ventricular tras la administración de succinilcolina

Modelo predictivo de muerte y/o infarto no fatal a los 6 meses en una población no sesgada de enfermos coronarios

Images in Intensive Medicine