Medicina Intensiva

Competencias profesionales para la atención al paciente crítico: Más allá de las especialidades

Objetivo. Elaborar un documento de trabajo que incluya las competencias profesionales (conocimientos, habilidades y actitudes) que necesita un médico para atender a pacientes críticos, indistintamente de su especialidad y centrado en las necesidades del paciente. Método. El estudio se realizó mediante un trabajo de campo de base provincial, con metodología cualitativa. La elaboración del proyecto duró 12 meses, a lo largo del año 2004. La confección del documento de competencias profesionales se realizó en 4 etapas: 1) delimitación conceptual; 2) selección de definiciones y clasificaciones operativas; 3) identificación de conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para el manejo de los pacientes críticos, y 4) confección del documento de competencias. Resultados. Se definieron 146 competencias, de las cuales el 33% fueron conocimientos, el 52% fueron habilidades y el 15%, actitudes. Conclusiones. Nuestro trabajo pretende que el paciente crítico pueda contar con un médico a su lado, desde el primer momento, que pueda identificar su problema y actuar correctamente, indistintamente de su especialidad. Da respuesta a esta situación reconociendo la participación de diversos especialistas en la atención del paciente crítico, mediante el escalonamiento de los conocimientos necesarios en los distintos niveles asistenciales.

Objective. To elaborate a working document to describe the professional competence (knowledge, skills, and attitudes) required of a physician for the care of critical patients, regardless of the physicians specialty and centered on the patients' needs. Methods. This study was carried out through field work using qualitative methodology over the 12-month period comprising 2004. The document was elaborated in four stages: 1) conceptual delimitation; 2) selection of working definitions and classifications; 3) identification of knowledge, skills, and attitudes necessary for the management of critical patients; and 4) final draft of the competence document. Results. A total of 146 areas of competence were identified; of these, 33% were related to knowledge, 52% to skills, and the remaining 15% to attitudes. Conclusions. This study can help to ensure that critical patients will be cared for by physicians capable of identifying their problems and managing them appropriately, regardless of the physicians' specialty background. In responding to this situation, the document recognizes the participation of physicians trained in diverse specialties in the care of the critical patient by scaling the knowledge required at different levels of care.

Evaluación de un protocolo de perfusión continua de insulina en enfermos críticos

Objetivo. Analizar la eficacia y la seguridad de un protocolo de infusión continua de insulina para el control de la glucemia entre 100-140 mg/dl, evaluando los resultados mediante un método que considera todas las horas de tratamiento. Diseño. Estudio prospectivo observacional durante un período de dos meses y seguimiento hasta finalizar el tratamiento con insulina en perfusión. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos polivalente de 23 camas. Pacientes. Cincuenta pacientes consecutivos mayores de 18 años con dos glucemias > 140 mg/dl distanciadas 4-6 horas. Se excluyeron los pacientes con dieta oral. Intervención. La velocidad de perfusión y la frecuencia de monitorización de la glucemia se realizaron de acuerdo con las normas del protocolo por parte del personal de enfermería. Principales variables de interés. Días de perfusión de insulina y número y valor de las glucemias realizadas. Se estudiaron los episodios de hipoglucemia, la glucemia media, el porcentaje de glucemias y de horas que el paciente estaba en cada tramo de glucemia. Resultados. La duración media del tratamiento fue 15,6 días (DE 12). Se recogieron un total de 17.768 horas y 8.111 glucemias. El 55,5% de las glucemias estuvieron entre 100-140 mg/dl, lo que representa el 63,9% de las horas. La glucemia media fue 133 mg/dl. Sólo se produjeron dos episodios de hipoglucemia severa (< 45 mg/dl). Conclusión. El protocolo fue seguro y permitió mantener un control glucémico adecuado. El análisis de todas las horas de tratamiento podría aportar más datos que el simple estudio del porcentaje de glucemias en el rango de la normalidad y la glucemia media.

Objective. To analyze the efficacy and safety of a protocol for the continuous infusion of insulin to maintain blood glucose levels between 100 and 140 mg/dl, evaluating the results by a method that takes all of the hours of treatment into consideration. Design. Prospective observational study over a two-month period and follow up until the end of insulin perfusion. Context. Twenty three-bed polyvalent ICU. Patients. Fifty consecutive patients > 18 years of age with 2 episodes of glycemia > 140 mg/dl separated by 4-6 hours. Patients on an oral diet were excluded. Intervention. The perfusion rate and the frequency of glycemia monitoring were set according to the nursing staffs protocol. Main variables of interest. Days of insulin perfusion and number and value of the blood glucose measurements taken. Episodes of hypoglycemia, mean blood glucose level, the percentage of hyperglycemia episodes, and the number of hours that the patients blood glucose was in each range. Results. The mean duration of treatment was 15.6 days (SD 12). A total of 17,768 hours and 8,111 blood glucose measurements were collected. 55.5% of the blood glucose measurements were between 100-140 mg/dl, and this represents 63.9% of the hours. The mean blood glucose level was 133 mg/dl. Only 2 episodes of severe hypoglycemia (< 45 mg/dl) occurred. Conclusion. The protocol was safe and enabled adequate control of blood glucose levels. The analysis of all of the hours of treatment might provide more data than a simple study of the percentages of blood glucose measurements within the normal range and the mean blood glucose level.

PEEP alta frente a PEEP convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo: Revisión sistemática y metaanálisis

Objetivo. Evaluar, mediante revisión sistemática y metaanálisis, el efecto de presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta frente PEEP convencional sobre la mortalidad y riesgo de barotrauma de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Fuente de datos. Búsqueda electrónica en Medline, Embase, CINAHL, CANCERLIT, Pascal-Biomed, ACP Journal Club, biblioteca Cochrane (CDSR, DARE, CCTR), ISI Proceedings, Current Contents y Web of Science y búsqueda manual sobre las referencias seleccionadas. Selección de estudios. Ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados tras la NAECC (1994) que evaluaran el efecto de dos niveles de PEEP y que informaran sobre la mortalidad e incidencia de barotrauma. Extracción de datos. Independiente por dos investigadores y las discrepancias se resuelven por consenso en el grupo. Se realizaron las tablas de contingencia y se obtuvieron los riesgos relativos (RR) con los intervalos de confianza (IC) de cada estudio. Resultados. Se seleccionaron 4 artículos para el metaanálisis de mortalidad y 3 para el de barotrauma. No se encontró efecto de ninguno de los niveles de PEEP sobre la mortalidad (RR 0,73, IC 95%: 0,49 a 1,10) ni sobre la incidencia de barotrauma (RR 0,59, IC 95%: 0,14 a 1,73). Sin embargo, analizando los estudios en los que la PEEP se individualizó en función del punto de inflexión (Pflex), se objetiva una reducción significativa de la mortalidad (RR 0,59, IC 95%: 0,43 a 0,82) (p = 0,001). Conclusiones. El empleo de PEEP alta o convencional en función de la oxigenación no afecta a la mortalidad o a la incidencia de barotrauma en pacientes con SDRA. Sin embargo, es posible que exista una reducción de la mortalidad asociada al empleo de PEEP alta individualizada en función de la mecánica pulmonar de cada paciente.

Objective. To perform a systematic review and meta-analysis of the literature to evaluate the effects of high PEEP versus conventional PEEP on mortality and on the risk of barotrauma in patients with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Source of data. Computer search of Medline, Embase, CINAHL, CANCERLIT, Pascal-Biomed, ACP Journal Club, Cochrane library (CDSR, DARE, CCTR), ISI Proceedings, Current Contents, and Web of Science, as well as manual search of selected references. Selection of studies. Controlled random clinical trials published after NAECC (1994) that evaluated the effect of two levels of PEEP and that reported the mortality and incidence of barotrauma in the series. Data extraction. By two investigators working independently, with discrepancies resolved by group consensus. Contingency tables were elaborated and the RRs with corresponding confidence intervals were obtained for each study. Results. Four articles were selected for the meta-analysis of mortality and three for the meta-analysis of barotrauma. No effects of PEEP level on mortality were found (RR 0.73, 95% CI: 0.49 to 1.10) or on the incidence of barotrauma (RR 0.50, 95% CI: 0.14 to 1.73). However, an analysis of the studies in which PEEP was individualized in function of Pflex showed a significant decrease in mortality (RR 0.59, 95% CI: 0.43 to 0.82) (p = 0.001) Conclusions. The use of high or conventional PEEP in function of oxygenation does not affect mortality or the incidence of barotrauma in patients with ARDS. However, there might be a decrease in mortality associated to high PEEP individualized in function of the pulmonary mechanics of each patient.

Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): Estrategia de consenso para una reperfusión precoz. Empresa pública de emergencias sanitarias (EPES) y grupo ARIAM-Andalucía

El manejo adecuado de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) requiere, como elementos centrales, la accesibilidad inmediata a la desfibrilación y la instauración precoz de tratamiento de reperfusión. La empresa pública de emergencias sanitarias de Andalucía (EPES) y el proyecto análisis de los retrasos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (ARIAM), pretenden construir una estrategia básica común, sobre la cual adaptar aspectos locales, que facilite la toma de decisiones sobre el tratamiento de estos pacientes. Ámbito. Comunidad Autónoma de Andalucía. Período: marzo-mayo 2006. Participantes. Profesionales que atienden a pacientes con IAMEST: médicos del grupo de trabajo en procesos cardiológicos de la EPES, médicos de Servicios de Urgencias hospitalarios y médicos de las Unidades de Cuidados Intensivos de los hospitales del sistema sanitario público de Andalucía. Sistema de trabajo. Niveles de evidencia. Se emplearon los niveles de evidencia recogidos en la guía de práctica clínica ACC/AHA de 2004. Elaboración del consenso. Se mantuvo una reunión de discusión sobre los aspectos que debía abordar el documento. Se realizó un documento base que se distribuyó por correo electrónico entre los participantes. En una reunión final se elaboró el documento de consenso. Conclusiones. El consenso establece como prioritarios los siguientes aspectos: 1. Mantener una aplicación estricta y adecuada del conjunto de medidas generales aconsejadas en el proceso de asistencia al IAMEST. 2. Favorecer la realización de reperfusión precoz a la mayor cantidad de pacientes, promoviendo la extensión de la fibrinólisis extrahospitalaria y la derivación a centro útil para intervencionismo coronario percutáneo primario. 3. Monitorizar y evaluar el manejo realizado, con especial atención sobre los resultados y la seguridad de los pacientes.

The two pillars of the appropriate management of patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) are immediate access to defibrillation and early reperfusion. The Public Enterprise for Health Emergencies (EPES) and the Andalusian ARIAM (Analysis of the Delay in the Treatment of Acute Myocardial Infarction) Project aim to implement a common basic strategy that can be adapted to local situations in order to facilitate decision making about the treatment of these patients. Context. The Autonomous Community of Andalusia. Period: March-May 2006. Participants. Professionals that attend patients with STEMI: physicians in the EPES work group on cardiological processes, emergency department physicians, and physicians working in the intensive care units in the hospitals of the public healthcare system of Andalusia. Approach. Levels of evidence. The levels of evidence laid out in the 2004 ACC/AHA Clinical Practice Guidelines. Reaching a consensus. A meeting was held to discuss the aspects to be included in the document. A working document was drafted and distributed to the participants via email. The final consensus document was drafted at another meeting. Conclusions. The consensus document establishes the following priorities: 1. To apply the set of general measures recommended for the care of STEMI patients strictly and appropriately 2. To foster the use of early reperfusion in as many patients as possible, promoting the extension of fibrinolysis outside of hospitals and referral to a center with facilities for primary percutaneous coronary intervention. 3. To monitor and evaluate the management of these patients, with special attention placed on outcome and safety.

Aplicaciones del dúplex transcraneal codificado en color en la monitorización del enfermo neurocrítico

La sonografía transcraneal constituye una herramienta de monitorización habitual en el paciente neurocrítico. El dúplex transcraneal codificado en color permite un estudio hemodinámico y estructural del parénquima cerebral de estos pacientes. Sus ventajas sobre la sonografía convencional son evidentes, y se deben a una visualización directa del vaso que se quiere estudiar y a un correcto ajuste del volumen de muestra y del ángulo de insonación. La utilización de ecopotenciadores supone realizar estudios concluyentes prácticamente en el 100% de los casos, y permite estudiar de modo semicuantitativo la perfusión cerebral a la cabecera del paciente. El objetivo de esta revisión es exponer las aplicaciones del dúplex transcraneal codificado en color en la monitorización del enfermo neurocrítico en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Transcranial sonography is a common tool for monitoring neurocritical patients. Transcranial color-coded duplex ultrasonography enables hemodynamic and structural study of the cerebral parenchyma in these patients. Its advantages over conventional ultrasonography are evident and are derived from direct visualization of the vessel to be studied and appropriate adjustment of the sample volume and angle of insonation. The use of ultrasonographic contrast agents enables conclusive findings in practically 100% of cases and allows cerebral perfusion to be studied at the bedside using semiquantitative methods. This review aims to show the applications of transcranial color-coded duplex ultrasonography for monitoring neurocritical patients in intensive care units.

Interrupción precoz de los ensayos clínicos: ¿Demasiado bueno para ser cierto?

La interrupción de un ensayo clínico aleatorizado cuando existe una clara superioridad del tratamiento experimental constituye una exigencia ética. Sin embargo, la realización de múltiples análisis estadísticos intermedios y la interrupción precoz del ensayo aumentan la posibilidad de error alfa, favorecen la sobreestimación del efecto y facilitan la introducción de tratamientos ineficaces. Actualmente se dispone de evidencia empírica que sugiere que los ensayos clínicos interrumpidos precozmente sobreestiman el efecto de los nuevos tratamientos y frecuentemente adolecen de una insuficiente especificación de las razones que justifican la interrupción del ensayo. Todo ello subraya la necesidad de unos comités de monitorización de los datos verdaderamente independientes, y aconsejan la utilización de reglas restrictivas predefinidas para la interrupción del ensayo. Por su parte, los clínicos deberían proveerse de la adecuada dosis de escepticismo y de habilidades de lectura crítica para explorar algunos aspectos clave de estos estudios.

The interruption of a randomized clinical trial when the experimental treatment is clearly superior is an ethical obligation. However, performing multiple intermin statistical analyses and the early interruption of the trial increase the possibility of alpha error, favor the overestimation of the effect, and facilitate the introduction of ineffective therapies data monitoring. Currently available empirical evidence suggests that early interrupted clinical trials overestimate the effects of new treatments and that the reasons used to justify interrupting the trial are often not sufficiently specified. This underlines the need for truly independent data monitoring committees and recommends the use of predefined restrictive rules for the interruption of a trial. Furthermore, clinicians should provide themselves with an adequate dose of skepticism and critical reading skills to enable them to explore some key aspects of these studies.

Sobredosis de metformina secundaria a insuficienciarenal aguda: A propósito de 6 observaciones

La metformina es una biguanida utilizada en el tratamiento de pacientes adultos obesos afectos de una diabetes mellitus tipo 2 que reduce un 36% la mortalidad cuando se compara con el tratamiento convencional. Su administración tiene determinadas contraindicaciones que limitan su utilización y, cuando se hace caso omiso de ellas, especialmente la insuficiencia renal aguda, la metformina se acumula y aparece una acidosis láctica que puede ser fatal. Se presentan 6 pacientes con insuficiencia renal aguda que tuvieron una acidosis metabólica aguda extrema (pH < 6,90 y bicarbonato < 5 mEq/l) e hiato aniónico aumentado mientras recibían tratamiento antidiabético con metformina. El ácido láctico sérico, analizado solamente en los 4 pacientes que sobrevivieron, estuvo elevado. Dos pacientes fallecieron tras presentar una parada cardíaca evitable. En conclusión, la acidosis láctica que aparece durante el tratamiento antidiabético con metformina exige un rápido diagnóstico y tratamiento que permitan retirar el fármaco e iniciar rápidamente una hemofiltración continua o hemodiálisis prolongadas con bicarbonato.

Metformin is a biguanide used in the treatment of obese adults with type 2 diabetes mellitus; metformin decreases mortality by 36% in comparison to conventional treatment. Metformin administration has certain contraindications that, when ignored, especially in the case of acute renal insufficiency, leads to the accumulation of the drug and consequent lactic acidosis that can be fatal. We present 6 patients with acute renal insufficiency that experienced extreme acute metabolic acidosis (pH < 6.90 and bicarbonate < 5 mEq/l) and increased anion gap while receiving metformin for the treatment of diabetes. Serum lactic acid, only evaluated in the 4 patients that survived, was high. Two patients died after cardiac arrest that could have been avoided. In conclusion, lactic acidosis appearing during metformin treatment for diabetes requires rapid diagnosis and treatment to enable the drug to be withdrawn and prolonged continuous hemofiltration or hemodialysis with bicarbonate to be initiated.

Posición inusual de cables de marcapasos a través de vena cava superior izquierda

Presencia de onda J. de Osborn en situación de hipotermia sin bradicardia asociada

Utilización de azul de metileno en el tratamiento del síndrome vasopléjico del posoperatorio de cirugía cardíaca: Otras perspectivas al caso

Factores predisponentes en la vasoplejía posoperatoria: Azul de metileno (réplica)