Medicina Intensiva

Utilización de la ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda: Estudio multicéntrico en unidades de cuidados intensivos

Objetivo. Estudiar el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria aguda, en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de España. Métodos. Se realizó una encuesta a 254 UCI. Al final de ésta se invitó a participar en un estudio multicéntrico retrospectivo, y proporcionar información detallada sobre pacientes ventilados. Resultados. Contestaron 123 UCI; 119 utilizaban la VNI, de manera muy variable. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la VNI fue de primera elección en el 89% de las unidades; en el edema agudo de pulmón (EAP), el 79%; en la insuficiencia respiratoria tras la extubación, el 53%; en la neumonía, el 53%, y en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el 17%. Su utilización en la EPOC fue ocasional o nula en el 11% de las unidades, y en el EAP, en el 21%. 18 hospitales enviaron información de 432 pacientes ventilados, de los que 232 (54%) recibieron VNI como primera elección. La neumonía o el SDRA fueron factores independientes en relación con el fracaso de la VNI (odds ratio ajustada [ORa] = 5,71; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,83-17,8; p = 0,003). La admisión en una unidad que ventilara de forma no invasiva a más de 50 pacientes/año (ORa = 0,22; IC del 95%, 0,07-0,63; p = 0,005) y una mayor razón PaO2/FIO2 tras una hora de ventilación (ORa = 0,98 por punto; IC del 95%, 0,97-0,99; p < 0,001) fueron factores protectores. Conclusiones. La VNI es ampliamente utilizada en las UCI de España, pero es posible que siga estando infrautilizada en la EPOC y el EAP. El diagnóstico de neumonía o SDRA fue un factor independiente en relación con el fracaso. Ventilar a más de 50 pacientes/año y una mayor PaO2/FIO2 tras una hora fueron factores protectores.

Objectives. Study the use of non-invasive ventilation (NIV) in patients with acute respiratory failure in intensive care units (ICUs) in Spain. Methods. A questionnaire was sent to 254 ICUs, after which, they were invited to participate in a multicenter, retrospective study, providing detailed information on ventilated patients. Results. Answers were received from 123 hospitals. Of these, 119 used NIV, although its use varied greatly. NIV is the treatment of choice in 89% of the units for chronic obstructive pulmonary disease (COPD), in 79% for acute pulmonary edema (APE), in 53% for postextubation failure, in 53% for pneumonia 53%, and in 17% for acute respiratory distress syndrome (ARDS). It was used occasionally in COPD in 11% of the units, and in 21% of the units for APE. Eighteen hospitals provided additional information on 432 ventilated patients, 232 (54%) of whom received NIV as first line therapy. Presence of pneumonia or acute respiratory distress syndrome (ARDS) was an independent predictive factor of NIV failure (ORa = 5.71; CI 95%, 1.83-17.8; p = 0.003). Admission in a unit with experience in NIV in > 50 patients/year (ORa = 0.22; CI 95%, 0.07-0.63; p = 0.005) and a higher PaO2/FiO2 ratio after one hour of ventilation (ORa = 0.98 per point; CI 95%, 0.97-0.99; p < 0.001) were protector factors. Conclusions. In Spain, NIV is widely used but it may continue to be underused in COPD and APE. The diagnosis of pneumonia or ARDS was an independent predictive risk factor. Admission in an ICU with NIV in more than 50 patients/year also have higher PaO2/FiO2 ratio after one hour of ventilation were predictive factors of success.

Pronóstico del paciente crítico según el sexo y la edad

Objetivo. Determinar si la edad y el sexo tienen relación con diferencias en la mortalidad de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Diseño. Estudio retrospectivo de datos recogidos prospectivamente durante 6 años consecutivos. Ámbito. UCI polivalente del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Pacientes. Todos los pacientes ingresados en la UCI, diferenciados según el sexo y la edad < o ≥ 65 años. Principales variables de interés. Se recogieron datos demográficos y diagnósticos de los pacientes al ingreso, el APACHE II, los días que precisaron de ventilación mecánica y depuración extrarrenal y la mortalidad. Resultados. Durante el período de estudio ingresaron 3.786 pacientes en la UCI, de éstos. 2.526 (66,7%) eran varones y 2.469 (65,2%), menores de 65 años. La mortalidad en UCI del grupo con trastornos coronarios fue mayor en las mujeres (el 11,1 frente al 6,7%; p = 0,02), a pesar de que no había diferencias significativas entre ambos sexos en el índice de gravedad APACHE II (p = 0,56). No encontramos diferencias significativas entre los sexos, según la edad < o > 65 años, en el APACHE II, la necesidad de ventilación mecánica o depuración extrarrenal ni en la mortalidad en la UCI. Tampoco encontramos diferencias en la mortalidad entre los grupos diagnósticos y el sexo, a pesar de tener incluso un APACHE II al ingreso significativamente mayor, como era el caso de las mujeres menores de 65 años del grupo con trastornos coronarios y traumatismos, y las mujeres del grupo quirúrgico de 65 años o más. Conclusiones. No hemos demostrado diferencias en el pronóstico relacionadas con el sexo, salvo en el grupo de trastornos coronarios, donde la mortalidad es mayor en las mujeres. La edad mayor o menor de 65 años no ha influido en la mortalidad de nuestros pacientes.

Objective. To determine if gender and age are associated with differences in mortality in patients requiring critical care. Design. Retrospective analysis of prospectively collected data over 6 consecutive years. Setting. Polyvalent intensive care unit (ICU) of a tertiary hospital in the Canary Islands. Patients. Adult patients who were hospitalized in the ICU, divided on the basis of gender and age (< or ≥ 65 years). Primary variables of interest. Demographic and clinical diagnosis data on ICU admission, APACHE II, days of mechanical ventilation, days of renal replacement therapy (RRT) and the mortality were collected. Results. During the study period, 3786 patients were admitted to the ICU, 66.7% male and 2469 (65.2%) < 65 years. Mortality in the ICU of the coronary group was greater in women (11.1% vs 6.7%; p = 0.02), even though there were no significant differences between both genders in the APACHE II (p = 0.56). No statistically significant differences were found according to gender in age (< or > 65 years), in the APACHE II, or in the need for mechanical ventilation or renal replacement therapy as well as in the ICU mortality. We also found no differences in the mortality between the diagnostic groups and gender even when the APACHE II was significantly greater on admission, as occurred for the women < 65 years of the coronary and traumas group and for women with surgery ≥ 65 years. Conclusions. No significant differences were demonstrated in the outcome in relationship with gender except for in the coronary group in which mortality was greater in women. Age above or below 65 years had no influence on mortality in our patients.

Valor pronóstico del aclaramiento de lactato en las primeras 6 h de evolución en medicina intensiva

Objetivo. Analizar la utilidad del aclaramiento de lactato a la sexta hora (CL6) del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Lugar. UCI quirúrgica. Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay. Diseño. Prospectivo, observacional, analítico. Pacientes mayores de 18 años ingresados entre el 1 de diciembre de 2004 y el 31 de marzo de 2006, cuya lactacidemia arterial inicial fue mayor de 2 mEq/l. Se calculó el CL6 como el cociente de la diferencia entre la lactacidemia inicial (L0) menos la lactacidemia a la sexta hora (L6) dividida por la lactacidemia inicial. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para diferentes valores de CL6. Se consideró el CL6 óptimo el que sumó mayores sensibilidad y especificidad. Resultados. Se incluyó a 108 pacientes, de los que fallecieron 64 en la unidad (mortalidad en UCI del 59,3%). Las variables relacionadas con la mortalidad en la UCI fueron el valor del CL6 (hazard ratio [HR] = 0,458; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,239-0,876), el valor de L0 (HR = 1,16; IC del 95%, 1,033-1,303) y el valor del SAPSII (HR = 1,019; IC del 95%, 1,006-1,034). El CL6 óptimo fue < 0,4, con un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 61% para la mortalidad en la UCI; también se relacionó con una menor supervivencia en la UCI ajustada por el valor de SAPSII y de L0. Conclusiones. En pacientes críticos quirúrgicos el CL6 puede ser una ayuda para discernir el pronóstico en la UCI.

Objective. Analyze the clinical usefulness of lactate clearance (CL6) immediately after admission to the intensive care unit (ICU) in the first 6 hours. Setting. Surgical-ICU. Centro de Asistencia del Síndicato Médico of Uruguay. Design. Prospective, analytic and observational study performed between December 1, 2004 and March 31, 2006 in patients over 18 years whose arterial lactate level is higher than 2 mEq/l on admission to the ICU. Lactate clearance (CL6) was defined as the quotient between admissions (L0) minus the six hour lactate level (L6) divided by the admission lactate level. Sensitivity, specificity, positive and negative prognostic value for different CL6 cutoff were analyzed. The optimal CL6 was considered as the cutoff with the highest sum of sensitivity plus specificity. Results. One hundred and eight patients were included; 64 patients died (mortality intra-ICU 59.3%). ICU mortality related variables, identified by Cox regression analysis, were CL6 (HR = 0.458; CI 95%, 0.239-0.876), L0 (HR = 1.16; CI 95%, 1.033-1.303) and SAPSII (HR = 1.019; CI 95%, 1.006-1.034). A CL6 equal to or lower than 0.4 was considered as optimal cutoff with a positive prognostic value of 74% and negative prognostic value of 61%. It was also associated with lower survival adjusted by the SAPSII value and L0. Conclusions. In critically ill surgical patients, whose CL6 on admission was over 2 mEq/l, lactate clearance in the first six hours could be useful to predict the ICU outcome.

Pronóstico de las secuelas tras la lesión cerebral

El daño cerebral adquirido (DCA) es un grave problema de salud pública por su gran incidencia y prevalencia, prolongados efectos, repercusión individual y familiar y enormes costes socioeconómicos. En nuestro país lo atienden con desigual equidad distintas instituciones y especialidades. La etiología es, por orden de incidencia, el accidente cerebrovascular, el traumatismo craneoencefálico y, a gran distancia, un grupo misceláneo, en el que destaca la encefalopatía hipóxica. El DCA se sitúa entre dos polos extremos: el coma profundo y, en su opuesto, la reintegración completa en la comunidad en un grado similar al que precedía a la lesión. Entre medio quedan los estados vegetativos, los estados de mínima consciencia y, cuando se produce una recuperación cognitiva, toda una gama de deficiencias, desde los estados de gran dependencia a diferentes déficit cognitivos, conductuales, emocionales, motores, con las subsiguientes discapacidades y minusvalías de muy difícil clasificación por su heterogeneidad. Su pronóstico evolutivo se establece midiendo la situación funcional a partir de escalas descriptivas y funcionales, que tienen importantes problemas de validez y fiabilidad. Unas escalas (GOS, GOSE, etc.) clasifican el deterioro funcional en la fase aguda y subaguda lesional. Otras analizan la planificación y la monitorización de la neurorrehabilitación (ERLA, Barthel Index, SRS). La clasificación ICIDH-2 describe las discapacidades y minusvalías. La eficacia de los tratamientos rehabilitadores depende de su individualización, precocidad, intensidad y que los realicen centros acreditados. Sus resultados son difíciles de cuantificar y, por lo tanto, de comparar, a causa de problemas metodológicos graves.

Acquired brain injury (ABI) is a major public health problem due to its high incidence and prevalence, long-term effects on patients and their families and enormous socioeconomical costs. In our country, this is treated unequally by the different institutions and specialities. Its etiology, by order of incidence, is due to stroke, traumatic brain injury and anoxic-ischemic encephalopathy and then, at a great distance, a miscellaneous group in which hypoxic encephalopathy stands out. ABI has two extreme poles: deep coma and full reintegration into the community with a similar level as prior to the lesion. Between these poles are the vegetative states, minimally conscious states and, when there is minimal cognitive recovery, a varying range of difficult-to classify impairments, disabilities and handicaps, due to their extreme heterogeneity. The long-term outcome is assessed by descriptive and functional scales, which usually have important feasibility and validity problems. Some scales (GOS, GOSE) classify functional deterioration during the acute and subacute lesional phase. Others analyze neurorehabilitation planning and monitoring (ERLA, Barthel Index). The International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH-2) describes disabilities and impairments. The efficacy of rehabilitation treatment depends on the how early they are done, their adaption to each patient's needs, intensity and performance by qualified rehabilitation centers. It is difficult to quantify their results in order to compare them because of the serious methodological difficulties.

Punto y seguido

Diagnóstico de muerte encefálica

La muerte encefálica ha sido reconocida como la muerte del individuo por la comunidad científica y aceptada como tal en la legislación de diferentes países. La muerte encefálica se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo. Esta situación aparece cuando la presión intracraneal supera la presión arterial sistólica del paciente, lo que da lugar a la parada circulatoria cerebral. La etiología más frecuente es la hemorragia cerebral y el traumatismo craneoencefálico. El diagnóstico debe ser realizado por médicos expertos en el manejo de pacientes neurocríticos y se basa en una exploración neurológica completa y extremadamente rigurosa que constate un coma arreactivo y ausencia de reflejos troncoencefálicos y respiración espontánea. Las pruebas instrumentales pueden ser obligatorios en algunos casos y varían en cada país. Los de tipo electrofisiológico son el electroencefalograma y los potenciales evocados. En pacientes tratados con fármacos sedantes se utilizan pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral, como la angiografía cerebral, el Doppler transcraneal y la gammagrafía con 99Tc-HMPAO. En España, más del 92% de los trasplantes se realizan con órganos procedentes de donantes en muerte encefálica. La declaración de muerte encefálica es un acto de gran responsabilidad, con trascendencia médica, ética y legal, ya que exige retirar todas las medidas artificiales de soporte o realizar la extracción de órganos para trasplante. Un amplio conocimiento sobre su diagnóstico y una correcta toma de decisiones evitan el consumo innecesario de recursos y optimizan la obtención de órganos para trasplante.

Brain death has been recognized by the scientific community as the person's death, and accepted in the legislation of different countries. Brain death is defined as the irreversible ending of the functions of all the intracranial neurological structure in both the brain and brain stem. This clinical situation appears when intracranial pressure exceeds the patient's systolic blood pressure, leading to brain circulatory arrest. The most frequent are cerebral hemorrhage and cranioencephalic trauma. Clinical diagnostic must be done by doctors with expertise in neurocritical patient treatment. This diagnosis is based on a systematic, complete and extremely rigorous clinical examination that confirms a non-reactive coma, absence of brain stem reflex, and absence of spontaneous breathing. Instrumental tests may be obligatory in some cases, this depending on each country. Electroencephalogram and evoked potentials are the electrophysiological tests used. In patients treated with sedative drugs, cerebral blood flow evaluation tests, such as cerebral angiography, transcranial Doppler or 99Tc-HMPAO scintigraphy, will be used. More than 92% of the transplants performed in Spain are performed with brain death donor organs. Brain death confirmation is a high responsibility act, with medical, ethical and legal significance since it requires removal of all artificial support, or organs extraction for transplant. Extensive knowledge on its diagnostic and correct decision making avoid unnecessary use of resources and improves management of organs for transplant.

Infecciones bacterianas en el paciente crítico: revisión de los estudios publicados entre 2006 y 2008

Se ha realizado una revisión de las publicaciones médicas entre los años 2006 y 2008 sobre infecciones bacterianas que afectan a los pacientes críticos. Se han seleccionado cuatro temas: neumonía adquirida en la comunidad, neumonía asociada a ventilación mecánica, bacteriemia asociada a catéter y nuevos tratamientos antimicrobianos. En neumonía comunitaria se debe seguir las guías de práctica clínica adaptadas localmente, identificar a los pacientes con relacionados con los sistemas sociosanitarios e ingresar a los pacientes en UCI según criterios clínicos, por la ausencia de normativas completamente fiables. Es necesario aprovechar cualquier información microbiológica para el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica. Ante el riesgo de patógenos multirresistentes, hay que iniciar tratamiento combinado y luego pasar a monoterapia ajustada al antibiograma. Se debe implantar medidas de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica y bacteriemias relacionadas con catéter ya establecidas y que hayan resultado eficaces. El tratamiento empírico de la bacteriemia relacionada con catéter debe ir dirigido contra los patógenos más probables según el lugar de punción. Los nuevos antibióticos recientemente comercializados están dirigidos básicamente hacia bacterias grampositivas resistentes, mientras que para el tratamiento de los bacilos gramnegativos resistentes es necesario combinar el uso de los nuevos antimicrobianos con una nueva valoración de los antibióticos utilizados desde hace años y la posibilidad de elegir distintas formas de administración.

A systematic revision of medical publications between 2006 and 2008 regarding bacterial infections that affect the critical patients was performed. Four subjects were selected: Community-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia, catheter-related bloodstream infection and new antimicrobial treatments. When dealing with community-acquired pneumonia and due to the absence of completely reliable standards, it is necessary to follow the locally adapted guidelines of clinical practice, to identify patients related to the health-care system and admit patients to the ICU in accordance with the criteria. Regarding the etiological diagnosis of ventilator-associated pneumonia, any microbiological information available must be used. Due to the risk of multidrug bacteria, combined empiric therapy should be initiated immediately and then mono-therapy adjusted to the antibiogram should be established. Already established measures for mechanical ventilation associated pneumonia and catheter-related bacteriemias, which have been effective, should be implemented. The empirical treatment of catheter-related bacteremia must be directed towards the most probable pathogens according to the puncture site. The most recently sold antibiotics are basically directed towards multidrug gram positive resistant bacteria. However, for the treatment of gram negative resistant bacilli, the use of the new antimicrobials must be combined with a new evaluation of the antibiotics that have been used for years and the possibility of choosing different administration forms.

Experiencia preliminar en una unidad de cuidados intensivos con Impella Recover^®: Asistencia ventricular microaxial en pacientes con bajo gasto cardíaco

El síndrome de bajo gasto cardíaco tras cardiotomía se caracteriza por una mala contractilidad ventricular izquierda que requiere el apoyo de altas dosis de fármacos vasoactivos, el uso de balón de contrapulsación y en ocasiones imposibilita la desconexión de la circulación extracorpórea. Presentamos 5 casos en los que se implantó un dispositivo de «reciente creación» en la asistencia ventricular izquierda: Impella Recover® (Impella CardioSystems AG, Aachen, Alemania), por shock cardiogénico al final de la intervención. De estos pacientes, 4 recuperaron la función cardíaca y la asistencia ventricular se pudo retirar tras un promedio de 70 ± 55 h. En el quinto paciente, el dispositivo no mostró un resultado favorable y se evidenció insuficiencia ventricular derecha, por lo que fue necesario recurrir a una asistencia biventricular tipo Berlin Heart.

The low cardiac output syndrome following cardiopulmonary bypass is characterized by poor left ventricular contractibility that requires the support of high doses of vasoactive drugs, intra-aortic balloon pump, and sometimes makes it impossible to disconnect the extracorporeal circulation. We report 5 cases in which a «recently created» device in left ventricular support was inserted, the Impella Recover® (Impella CardioSystems AG, Aachen, Germany) due to cardiogenic shock at the end of the surgery. Four of these patients recovered their heart function and the ventricular support could be removed after 70 ± 55 h. In a fifth patient, the right ventricular failure warranted the use of Berlin Heart assist device.

Medicina Intensiva

Utilización de la ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda: Estudio multicéntrico en unidades de cuidados intensivos

Pronóstico del paciente crítico según el sexo y la edad

Valor pronóstico del aclaramiento de lactato en las primeras 6 h de evolución en medicina intensiva

Pronóstico de las secuelas tras la lesión cerebral

Punto y seguido

Diagnóstico de muerte encefálica

Infecciones bacterianas en el paciente crítico: revisión de los estudios publicados entre 2006 y 2008

Experiencia preliminar en una unidad de cuidados intensivos con Impella Recover^®: Asistencia ventricular microaxial en pacientes con bajo gasto cardíaco

Factor VII activado recombinante en la hemorragia cerebral espontánea

El riesgo de retrasar el ingreso de los enfermos críticos en la UCI

Réplica al Dr. Palencia Herrejón

Aneurisma y úlceras penetrantes de aorta torácica

Medicina intensiva respiratoria: Principios y práctica

Medicina Intensiva

Utilización de la ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda: Estudio multicéntrico en unidades de cuidados intensivos

Pronóstico del paciente crítico según el sexo y la edad

Valor pronóstico del aclaramiento de lactato en las primeras 6 h de evolución en medicina intensiva

Pronóstico de las secuelas tras la lesión cerebral

Punto y seguido

Diagnóstico de muerte encefálica

Infecciones bacterianas en el paciente crítico: revisión de los estudios publicados entre 2006 y 2008

Experiencia preliminar en una unidad de cuidados intensivos con Impella Recover®: Asistencia ventricular microaxial en pacientes con bajo gasto cardíaco

Factor VII activado recombinante en la hemorragia cerebral espontánea

El riesgo de retrasar el ingreso de los enfermos críticos en la UCI

Réplica al Dr. Palencia Herrejón

Aneurisma y úlceras penetrantes de aorta torácica

Medicina intensiva respiratoria: Principios y práctica

Experiencia preliminar en una unidad de cuidados intensivos con Impella Recover^®: Asistencia ventricular microaxial en pacientes con bajo gasto cardíaco