Medicina Intensiva

El diagnóstico de la muerte encefálica en Latinoamérica

Muerte encefálica en Iberoamérica

Objetivo: Analizar el diagnóstico de muerte encefálica (ME) en Iberoamérica. Fundamento: La ME se ha aceptado como la muerte del individuo desde hace décadas, pero existen diferencias legales y gran variabilidad en los criterios diagnósticos de cada país. Método: Encuesta sobre el diagnóstico médico y legal de la ME en los 21 países que forman la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante. Resultados: Todos los países iberoamericanos, excepto Nicaragua, reconocen legalmente la ME como la muerte de la persona. Para declarar el fallecimiento, en la mayoría se necesitan 2 o 3 médicos. En todos los países es obligatoria la presencia de un coma arreactivo, ausencia de reflejos de tronco y de respiración espontánea. Los niveles de presión parcial de dióxido de carbono requerida en el test de apnea oscilan entre 50-60mmHg. La temperatura mínima requerida para la exploración neurológica oscila entre 32-35°C. El test de atropina es obligatorio en 7 países (35%). El período de observación más recomendado es de 6h, pero hay gran variabilidad, que llega hasta 24h. En 8 países (40%) es obligatorio realizar siempre un test instrumental, en el resto solamente en circunstancias especiales. En algunos países, si no hay donación de órganos para trasplante no se retiran las medidas de soporte, este hecho es más frecuente en los niños. Conclusiones: Existe uniformidad en los criterios diagnósticos fundamentales, pero se observan diferencias en los prerrequisitos clínicos, la exploración neurológica, el tiempo de observación, los test instrumentales y las decisiones clínicas tras la declaración de ME. Sería recomendable la homogeneización de los criterios diagnósticos.

Objective: To examine the diagnosis of brain death (BD) in Latin America. Background: The term BD has long been used to define the death of an individual despite legal differences and variations in the diagnostic criteria applied in each country. Method: A survey was conducted to gain information on the medical and legal diagnosis of BD in the 21 countries that make up the Latin American Network/Council of Donation and Transplant. Results: All the Latin American countries except for Nicaragua legally recognize BD as the death of the person. To declare a person dead, 2 or 3 doctors are required in most countries. In all the countries, the requirements that must be fulfilled are unresponsive coma, lack of brainstem reflexes and of spontaneous breathing. Partial pressure of arterial carbon dioxide levels required in the apnea test vary from 50-60mm Hg. The minimum temperature required for a neurological examination ranges from 32°-35°C. The atropine test is mandatory in 7 (35%) countries. The most recommended observation period is 6h, but there is great variation and can be up to 24h. In 8 countries (40%), an instrumental test is obligatory, while in the remaining countries this is only undertaken under special circumstances. In some countries, when organs are not donated for transplant, support measures are not withdrawn, this being more frequent in children. Conclusions: There seems to be some uniformity in the main diagnostic criteria applied, with differences observed in clinical prerequisites, neurological exams, observation time, instrumental tests and the clinical decisions made following a declaration of BD. It is recommended that diagnostic criteria be standardized.

Discrepancias entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico anatomopatológico en la mortalidad temprana del trasplante pulmonar

Objetivo: Analizar la frecuencia y el espectro de las enfermedades más relevantes encontradas en las autopsias de los enfermos a los que se les realizó un trasplante pulmonar y en las autopsias de los fallecidos en el primer mes postrasplante. Valorar la concordancia de los diagnósticos pre mórtem y post mórtem, y compararlos mediante la escala de Goldman et al modificada por Battle et al. Material y método: Análisis retrospectivo y longitudinal de las historias clínicas y de los registros de autopsias de los enfermos trasplantados de pulmón en nuestro centro (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) desde 1997 hasta 2007 que fallecieron en el período postoperatorio temprano (primer mes postrasplante). La discordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico anatomopatológico se clasificó de acuerdo a la clasificación de Goldman et al (N Engl JMed: 1983) y Battle et al (JAMA: 1987). En la comparación de los grupos se utilizó el test de la t de Student para las variables cuantitativas y la prueba de la Chi cuadrado para las variables cualitativas. Resultados: Los 5 errores de clase I se circunscriben a enfermedades respiratorias: 2 rechazos agudos no diagnosticados, una tromboembolia pulmonar bilateral, una embolia grasa y un infarto hemorrágico del pulmón injertado. Encontramos una diferencia significativa (p=0,05) entre los días de supervivencia de los enfermos del grupo con errores de clase I (6±4,52 días) y los enfermos del grupo sin discrepancia (15,42±8,99). Conclusiones: El breve período de tiempo existente entre el trasplante y el fallecimiento del enfermo hace que se reduzca la posibilidad de llegar a un diagnóstico correcto. Este dato debe hacer extremar las posibilidades diagnósticas en las enfermedades potencialmente mortales en este período, de este modo la tasa de estudios necrópsicos en este período debería ser del 100%.

Objective: To analyze the prevalence and frequency spectrum of the most relevant diseases found in the autopsies of patients who underwent a lung transplant and died in the first month after transplantation. To evaluate the consistency of the pre-and post-mortem diagnoses, comparing them with the Goldman et al. scale modified by Battle et al. Material and methods: Retrospective and longitudinal analysis, comparison of the medical records and records of autopsies of patients who received a lung transplant in our center (University Hospital Marques de Valdecilla) from 1997 to 2007, who died in the early postoperative period (first month post-transplant). The discordance between clinical and pathological diagnosis was classified according to the classification of Goldman et al. and Battle et al. The Student t test for quantitative variables and chi-square for qualitative variables were used for the comparison of the groups. Results: The five class I errors are limited to respiratory diseases: 2 undiagnosed acute rejection, 1 bilateral pulmonary thromboembolism, 1 fat embolism and 1 hemorrhagic infarction of the lung graft. We found a significant difference (p=0.05) between days of survival of patients with group Class I errors (6±4.52 days) and patients from the group with no discrepancy (15.42±8.99). Conclusion: The short time between transplant and death of the patient reduces the possibility of reaching a correct diagnosis. Because of this information, diagnostic possibilities must be maximized in life-threatening diseases during this period. Therefore, the rate of autopsy studies in this period should be 100%.

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Muerte encefálica: repercusión sobre órganos y tejidos

La muerte encefálica se acompaña de una serie de efectos sistémicos, hemodinámicos, hormonales e inflamatorios que tienen una repercusión relevante en los órganos y los tejidos de la economía. Cada vez hay más evidencias de que los órganos provenientes de donantes fallecidos en muerte encefálica presentan un grado de respuesta inflamatoria secundaria al daño encefálico y, en ocasiones, proporcional a la intensidad y a la velocidad de progresión de éste. Tanto estudios clínicos como estudios experimentales han mostrado que el resultado de los órganos de donantes fallecidos en parada cardíaca o donantes vivos tienen iguales o mejores resultados clínicos que los obtenidos en donantes en muerte encefálica que han presentado el proceso inflamatorio secundario a ésta. Hay pruebas de que esta respuesta inflamatoria acontece en el pulmón, el corazón, los riñones, el hígado y el intestino, e igualmente se incrementan también las pruebas de que el grado de respuesta inflamatoria observada en los órganos tiene una influencia importante en el resultado final del trasplante. En consecuencia, el desarrollo del conocimiento de las vías que interrelacionan el daño encefálico con la respuesta orgánica inflamatoria abre una importante área de conocimiento y posibilita que futuras estrategias terapéuticas encaminadas a modular la respuesta sistémica al daño encefálico permitan mejorar la calidad de los órganos obtenidos para trasplante, así como incrementar la supervivencia del injerto y de los receptores de trasplantes de órganos sólidos.

Brain death is accompanied by a series of hemodynamic, hormonal and inflammatory systemic effects that have an important repercussion on the economy of the organs and tissues. There is increasing evidence that the organs from brain death donors have an inflammatory response grade secondary to brain death and sometimes proportional to the intensity and rate of its progression. Both clinical and experimental studies have shown that the result of organs from heart arrest deceased donors or live donors have the same or better clinical results than those obtained in brain death donors and who have suffered the inflammatory process secondary to it. There is proof that this inflammatory response occurs in the lung, heart, kidneys, liver, intestine. Furthermore, the evidence also shows that the grade of inflammatory response observed in the organs has an important influence on the final outcome of the transplant. Consequently, the development of the knowledge regarding the pathways that interrelate brain death with the inflammatory organ response provides us with an important area of knowledge, which allow for future therapeutic strategies aimed at modulating the systemic response to brain death to improve the quality of the organs obtained for transplant and also to increase graft survival of the solid organ transplant recipients.

Cateterización venosa femoral: ¿realmente hay que evitarla?

En las guidelines para la prevención de la bacteriemia relacionada con catéter venoso central (BCVC) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2002, de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias/ Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEMICYUC/SEIMC) de 2004, y en las recientemente publicadas guidelines de la Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America (SHEA/IDSA) de 2008 se recomienda utilizar preferentemente la vena subclavia y evitar la femoral, y considerar el uso de CVC impregnados en antisépticos o antimicrobianos en unidades hospitalarias o grupos de pacientes que tienen una alta incidencia de BCVC. A la hora de la implantación de estas guidelines podrían plantearse dos preguntas: 1) ¿el abuso de la vena subclavia y el desuso de la femoral podrían conllevar una disminución de la incidencia de BCVC pero un aumento de la tasa de complicaciones mecánicas como neumotórax o hemotórax?, y 2) ¿no se podrían utilizar catéteres impregnados en antimicrobianos para prevenir la BCVC cuando se utilice la vena femoral?

The guidelines to prevent central venous catheter related bloodstream infections (CVCBSI) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) of 2002, Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias/ Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEMICYUC/SEIMC) of 2004, and the recently published guidelines of the Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America (SHEA(IDSA) of 2008 have recommended using the subclavian vein and avoiding the use of the femoral vein. They also recommend considering the use of antiseptic- or antimicrobial-impregnated CVCs for hospital units or groups of patients with a high incidence of CVCBSI. When implementing these guidelines, two questions could be asked: 1) Could the abuse of the subclavian vein and avoiding the use of the femoral vein imply a decrease in the incidence of CVCBSI, but an increase in the rate of mechanical complications as pneumothorax and/or hemothorax? 2) Couldn't antimicrobial-impregnated CVCs be used to prevent CVCBSI when the femoral venous access is used?

Consideraciones generales sobre la muerte encefálica y recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su diagnóstico

El objetivo de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes es desarrollar la cooperación entre los países miembros en todos los aspectos relacionados con la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células. Considerando que el diagnóstico de muerte encefálica (ME) es una de las claves fundamentales en la obtención de órganos para trasplante, uno de los objetivos prioritarios de la Red/Consejo es contribuir a la divulgación y a la formación del concepto y el diagnóstico de ME entre los profesionales sanitarios. En el presente trabajo se presentan las consideraciones generales sobre la ME y las recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su diagnóstico que la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes elaboraron y aprobaron en su sexta reunión celebrada en mayo del año 2008 en La Habana, Cuba. Aunque existen diferencias legales y variabilidad en los criterios diagnósticos de ME en los países miembros, la ME se acepta como la muerte del individuo a efectos legales, éticos y científicos. El diagnóstico debe ser independiente de si existe o no donación de los órganos para trasplante. Una vez confirmado el diagnóstico de ME, se debe considerar siempre la posibilidad de donación de los órganos e iniciar las medidas oportunas de mantenimiento. Si la donación de órganos estuviera contraindicada, se procederá a la retirada de todas las medidas de soporte, incluida la ventilación mecánica. La decisión de retirar todas las medidas de soporte es consecuente con el diagnóstico clinicolegal y diferentes sociedades científicas y bioéticas la apoyan.

The objective of the Latin American Network/Council of Donation and Transplant is to develop cooperation among its member states in all aspects related to donation and transplant of organs, tissue and cells. Given that diagnosing brain death (BD) is one of the key issues for the procurement of organs for transplant, the Network/Council seeks to contribute to defining the accepted concept of BD and its diagnosis and to disseminate this information among healthcare workers. In this report, we present the general guidelines on brain death and recommendations for clinical decisions after its diagnosis established and approved by the Latin American Network/Council of Donation and Transplant at its sixth meeting held in La Havana, Cuba, in May 2008. Although there are legal differences and variations in the diagnostic criteria used to define BD among its member states, brain death is accepted as the death of an individual for all legal, ethical and scientific effects. The diagnosis of BD should be independent of the decision of whether to donor or not donate organs for transplant. Once a diagnosis of BD has been confirmed, the possibility of organ donation should always be considered and the appropriate organ maintenance measures initiated. If organ donation is contraindicated, all support measures should be withdrawn including mechanical respiration. The decision to withdraw all support measures is consistent with the clinical-legal diagnosis and supported by several scientific and bioethics societies.

Neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo producido por el virus influenza A (H1N1)

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la lesión pulmonar aguda son parte de un síndrome de elevada morbimortalidad caracterizado por un inicio agudo, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales. El SDRA es la respuesta del pulmón a una agresión local o sistémica, en la que se genera una inflamación local y una alteración de la coagulación, que conduce a un edema inflamatorio pulmonar. La causa más común es la sepsis. Presentamos un caso de SDRA secundario a una infección viral por el virus influenza A (H1N1). El virus influenza A (H1N1) provocó hace 91 años una pandemia global, presentó posteriormente nuevos brotes y vive actualmente una nueva situación de pandemia, transmitida del cerdo a los humanos. La infección por el virus influenza A (H1N1) puede dar lugar a infección respiratoria grave, a SDRA y a infecciones secundarias en el personal sanitario.

The acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury (ALI) are part of a devastating syndrome characterized by acute onset, hypoxemia, and bilateral infiltrates on chest x-rays. ALI/ARDS is the response of the lung to a local or systemic aggression, resulting in local inflammation and coagulation disorders, which lead to increased inflammatory pulmonary edema. ARDS is a major cause of morbidity, death, and cost in intensive care units. The most common cause is sepsis. We present a case of ARDS secondary to infection with the influenza A (H1N1) virus. The influenza A (H1N1) virus caused a global pandemia 91 years ago, with sporadic outbreaks afterward. The new influenza A pandemia was transmitted from swine to humans. Infection by the influenza A (H1N1) virus can cause severe respiratory illness, the acute respiratory distress syndrome, and secondary infections among healthcare workers.

Comentario sobre la controversia acerca de la utilidad de las maniobras de reclutamiento

Respuesta a la réplica del Dr. Rollin Roldán

La cuarta edad ante la medicina intensiva

Esofaguectomía: Dilatación gástrica